Glykémie stejný přístup u diabetiků jako u nediabetiků? MARTIN PRÁZNÝ 3. INTERNÍ K L INIKA 1. LF U K A VFN, PRAHA

Transkript

1 Glykémie stejný přístup u diabetiků jako u nediabetiků? MARTIN PRÁZNÝ 3. INTERNÍ K L INIKA 1. LF U K A VFN, PRAHA

2 Přehled prezentace úvod co víme: vyšší mortalita u DM mortalita závisí na HbA 1c mechanizmy adaptace hypoglykémie autonomní selhání moderní pohled na léčbu odklon od glukocentrismu nové možnosti monitorace uzavřené okruhy dávkování inzulínu

3 Cíle jasné: hyperglykémie škodí... Glukocentrický přístup: hyperglykémie je škodlivá, vede ke komplikacím akutním i chronickým, je nutné ji léčit za každou cenu NICE SUGAR, NEJM 2009

4 Cíle jasné: hyperglykémie škodí. Vždy? Glukocentrický přístup: hyperglykémie je škodlivá, vede ke komplikacím akutním i chronickým, je nutné ji léčit ale ne za každou cenu NICE SUGAR, NEJM 2009

5 Mortalita a kompenzace DM průměrná glykémie přeživších za hospitalizace zhruba odpovídá jejich odhadované průměrné premorbidní glykémii podle HbA 1c Egi et al., Crit Care Med 2011

6 Mortalita a kompenzace DM hyperglykémie je asociovaná se zvýšenou mortalitou pouze u nediabetiků nebo diabetiků s výbornou kompenzací Plummer et al., Intensive Care Med 2014

7 Mechanizmy vyšší mortality hypoglykémie HAAF (hypoglycemia-asociated autonomic failure) relativní hypoglykémie inzulín

8 Hypoglykémie pořád se o nich mluví, v praxi se asociace hypoglykémie s mortalitou často nepozorují protože při bodovém měření nejsou často zachyceny a CGM je ještě mladá CGM by mohlo pomoci lépe intravaskulární než intersticiální

9 Hypoglykémie: CGM x BGM

10 Relativní hypoglykémie pohyblivý glykemický práh pro spuštění kontraregulace u dlouhodobé dekompenzace nižší práh (na úrovni vyšší glykémie) u obtížně léčitelných DM2, ale i u DM1 s obavami z hypoglykémie

11 HAAF hypoglycemia-asociated autonomic failure u DM1 časté agresivní léčba inzulínem, opakované hypoglykémie u DM2 po 20 letech 60% pacientů autonomní neuropatie poruchu hormonální odpovědi lze pozorovat už po jedné hypoglykémii

12 Epinephrine (pg/ml) Glucose (mg/ml) Glucagone (pg/ml) HAAF Time (min) Time (min) Segel et al, Diabetes den 2. den opakováno Time (min)

13 Inzulín jako rizikový faktor? vazodilatační účinky zvýšení cévní permeability různé efekty na vazodilataci závislou/nezávislou na endotelu tj. v různých mikrovaskulárních oblastech

14 basal perfusion at fasting fingertip (PU) max perfusion PORH - fingertip (PU) Inzulín a mikrocirkulace r=0.52 p<0.02 r=0.47 p<0.036 insulin (mu/l) insulin (mu/l)

15 PORHmax T60 (PU) TH T180 (PU) Inzulín a mikrocirkulace PORHmax T THmax T * * * LOW MED HIGH CON 0 LOW MED HIGH CON LOW vs. HIGH *p<0.02 HIGH vs. CON + p< /14 LOW vs. HIGH *p<0.05 MED vs. HIGH *p<0.05 HIGH vs. CON + p<0.05

16 Protektivní mechanizmy beta-hydroxybutyrát? bhb indukuje autofagické procesy ovlivněním histondeacetyláz signalizace FOXO aktivuje protistresové děje včetně indukce antioxidačních enzymů Rojas-Morales et al. Cellular Signalling 28 (2016)

17 Protektivní mechanizmy histondeacetylázy ovlivňují genovou expresi v buněčném jádře FOXO3 indukuje antioxidační enzymy katalázu a superoxiddismutázu-2 Rojas-Morales et al. Cellular Signalling 28 (2016)

18 Agresivní léčba hyperglykémie Nefunguje prakticky nikde. studie ACCORD syndrom časného zhoršení retinopatie inzulinová neuritida otok mozku u ketoacidózy (možná neosmotický)

19 Léčebný přístup glukocentrický primárním cílem je léčba hyperglykémie preferenčně mortalitní primárním cílem je zabránit předčasnému úmrtí

20 Nová data ze studií KV bezpečnosti Studie EXAMINE 1 SAVOR-TIMI-53 2 TECOS 3 ELIXA 4 EMPA-REG 5 lék alogliptin saxagliptin sitagliptin lixisenatid empagliflozin poměr rizik 1. White et al. N Engl J Med 2013;369(14): Scirica et al. N Engl J Med 2013;369(14): Green et al. N Engl J Med 2015;16;373(3): Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373: Zinman B et al. N Engl J Med. 2015;373(22): Marso SP et al. N Engl J Med 2016; DOI: /NEJMoa Hirshberg B, Raz I. Diabetes Obes Metab 2011;34(Suppl. 2):S101 S106. LEADER 6 liraglutid

21 Empagliflozin EMPA-REG Outcome Kardiovaskulární mortalita Cumulative incidence function. HR, hazard ratio Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 N Engl J Med 2015; 373:

22 Empagliflozin renální data Mixed model repeated measures analysis in the treated set (OC-AD) HR, hazard ratio Wanner Ch. et al. N Engl J Med 2016; 375:

23 Lepší metody monitorace glukózy DM1: výrazné zlepšení kvality života lepší integrace do běžného života pro monitoraci i léčbu vylepšená spolehlivost

24 Lepší způsob podávání inzulínu

25 Pozor na DM1 a algoritmy pro DM2 DM1 je jiný než DM2 pacienti mají velmi proměnlivou (časně zlepšenou a finálně většinou výbornou) citlivost k inzulínu často se liší se absencí chronicity nelze spoléhat na klasické algoritmy vyžadují zvýšenou pozornost lékaře, riziko prudké korekce hyperglykémie a fatálních komplikací je příliš vysoké

26 Závěr úvod nelze uplatňovat stejný přístup, DM je jiný mechanizmy nejasné moderní pohled na léčbu odklon od glukocentrismu vyšší cílové hodnoty pro DM nové možnosti monitorace bezpečnější uzavřené okruhy dávkování inzulínu 1 2

27 Děkuji za pozornost. MARTIN PRÁZNÝ 3. I N T E R N Í K L I N I K A 1. LF U K A V F N