Kromě klinických aspektů vyšetření uropoetického traktu, je při vyšetřovacím algoritmu nutno přihlížet nejen k efektivnímu zjištění nebo potvrzení

Transkript

1 Uroradiologie

2 Kromě klinických aspektů vyšetření uropoetického traktu, je při vyšetřovacím algoritmu nutno přihlížet nejen k efektivnímu zjištění nebo potvrzení klin. dg. ale také k ionizační zátěži pacienta a k invazivitě vyšetřovacího postupu.

3 Přehled zobrazovacích dg.metod 1. Ultrasonografie / UZ / 2. Vylučovací urografie / IVU / 3. Retrográdní asc. pyelografie /RAP/ 4. Ureterocystografie / UCG / 5. Počítačová tomografie / CT / 6. Magnetická rezonance / MR / 7. Angiografie / AG / 8. Scintigrafické vyš.

4 Ultrazvukové vyšetření, význam UZ spočívá v : - neinvazivitě, - neškodnosti, - minmálním vyšetřovacím dyskomfortu, - významném diagnostickém přínosu Proto je při zobrazování uropoetického traktu obvykle používané jako vyšetření první.

5 Ultrasonografie

6

7 Provedení: - UZ sondou 3,5 MHz vleže na zádech nebo na boku v několika různých skenovacích rovinách - dokumentace /termoprint, DICOM/ Hodnocení: - nález hypo, hyper. anechogenních nebo smíšeně echogenních struktur v ledvinném parenchymu, KPS, ureterech a moč. měchýři

8 Vyšetření ledvin: - sonda 3,5 MHz - vleže na zádech nebo boku - velikost ledvin cm v průměru, šíře 6 cm - centr. echokomplex, parenchym zóna, ren.index 2:l - Dopplerovské vyš. - vyš.nadledvin a retroperitonea

9 Vyšetření moč. měchýře: - naplněný moč. měchýř - posouzení stěn, obsahu,okolí - prostata /výška,šíře,délka x 0,5/ - semenné váčky

10 Ejekce ureteru

11 Nativní nefrogram - zvětšení jater a ledvin - kontura psoatů - kalcifikace - kalcif. děložní myomy - konkrementy - pooperační změny

12 Nativní nefrogram - traumatické změny na pánvi,obratlech a žebrech - osteoporoza - vrozené anomalie skeletu (dysplazie kyčlí) - skolioza a deformační spondyloza - pooper. změny ( náhrady kyčelního kloubu)

13 Vylučovací urografie informuje o funkčních i morfologických změnách - prostý snímek břicha - urogramy

14 Vylučovací urografie - VUG Indikace: - funkční vyš. /vylučovací a koncentr. schopnost ledvin/ - zobrazení dutých systémů ledvin, močovodů a moč. měchýře

15 Kontraindikace: - alergie na jodovou kontr.látku - renální insuficience (kreatinin nad 35Oumol/l/) - těžká kard.insuficience - hypertyreoza - plazmocytom - dehydratace nebo celkově těžký stav pacienta - akutní kolika - aplikovat jen neionickou, neosmolární k.l.

16 Provedení: - 1 den před vyš.dieta,projímadla a deflatulencia - podání Dithiadenu 2 hod před vyš.?! - i.v.aplikace jodové k.l. 0,5-1 ml/ kg - po dobu vyš. ponechána jehla v žíle - snímky v 7, l5, 30 min. - nakonec sn. moč. měchýře před a po vyprázdnění

17 Premedikace JKL Premedikace rizikového pacienta (polyvalentní alergie, astma bronchiale, alergie na JKL): Prednison tbl: 40 mg (12-18 hodin před aplikací JKL) a 20 mg (6-9 hodin před aplikací JKL) v akutním případě, kdy není možné pacienta předem řádně připravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum i.v. (např. methylprednisolonum 40 mg a 1mg bisulepinum) u závažných případů alergie se doporučuje premedikovat po dobu hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný při vyšetření s aplikací JKL.

18 IVU nativní snímek

19 Vylučovací urografie

20 Hodnocení: - symetričnost vylučování - posouzení velikosti a tvaru ledvin - zobrazení kalichopánvičkových systémů - uretery a pyeloureterální a vezikoureterální junkce - tvar,velikost a homogenita kontr.naplněného moč.měch.

21 Zátěžová urografie: VUG s podáním 10 mg Furosemidu u průkazu urodynamicky významné stenozy

22 3.Retrográdní ascendentní pyelografie Indikace: - nedostatečné zobrazení ledvin a močovodů při VUG - stenozy, striktury močovodu - cytologie Provedení: - pod kontrolou cystoskopu zavedení cévky do ústí ureteru

23 4. Mikční cystouretrografie Indikace: - chronické infekce moč. cest - subvezikální obstrukce - stresová inkontinence

24 Provedení: - naplnění moč měchýře a/ retrográdně 16 CH cévkou b/ následně po VUG c/ suprapubickou punkcí - v šikmé nebo bočné proj. je pac. vyzván k mikci kterou zobrazujeme rychlou seriografií nebo videem ve stoje

25 Hodnocení: - tvar a velikost močového měchýře - posouzení rakce zahájení,trvání mikce a ev. Rezidua - detekce nízkotlakého refluxu /pasívní/ nebo vysoko tlakého refluxu /aktivní/ - posouzení šíře močové trubice /striktury,obstrukce/

26 MCG

27 5. CT Princip: - RTG záření - libovolná rovina (ne jen axiálnířezy) - VRT, MIP, MPR,.

28 Indikace: - lithiasa - určení stagingu tu ledvin, moč.měchýře, prostaty - retroperitoneální tumory - nejasný UZ nález Kontraindikace: - vzhledem k podání k.l.stejné jako u VUG - klaustrofobie?

29 Hodnocení: - cystické expanze ledvin /cysty, polycytoza, hydronefroza/ - solidní expanze / tu, angiomyolipom, Tbc / - retroperitoneální hematom, absces,meta v lymf. uzlinách - tu moč. měchýře,extravezik tu - prostata / velikost, tu /

30 Výpočetní tomografie

31 Pigtail - CT topogram

32 MDCT

33 CT vylučovací urografie VRT

34 CT IVU VRT

35 CT IVU MIP

36 6. MR Princip: - Silné magnetické pole 1,5-3 Tesla (0,5 T) - RF cívky

37 Indikace: - podobné jako u CT - lepší zobrazení nádorové trombozy - posouzení nádorů měkkých částí Hodnocení: - obdobné jako u CT

38 7.AG Princip: Zobrazení arterií ledvin a močového měchýře v arterielní, parenchymové a venozní fázi pomocí aplikace bolu k.l. do katetru zavedeného do vyš. tepny.v současnosti se je zobrazení cév používá technika digitální subtrakční angiografie /DSA/.

39 Oproti klasické AG je u DSA kvalita zobrazených tepen lepší, protože je odečtená maska t.j. nativní obraz org. včetně všech sumujících se tkání, takaže na sn. zůstává jen kontr. nápln cév

40 Indikace: - zobrazení tu - zobrazení stenot. renálních tepen - průkaz poranění ledvin - terapie Kontraindikace: - alergie na k.l - koagulopatie

41 Angiografie

42 Speciálníčást

43 Kongenitální abnormity Počet Poloha Fúze Cévní anomálie Ureteropelvický přechod

44 Oboustranná ageneze ledvin Neslučitelná se životem Oligohydramnion Plicní hypoplázie syndom Potterové

45 Jednostranná ageneze Sdružená s uterus unicornis

46 Nezkřížená Dystopie - podle polohy je thorakální, lumbální, iliakální, sakrální. Zkřížená ( většinou spojená se spojením ledvin) -uretery ústí na správném místě. -je většinou spojená se spojením ledvin. -podle tvaru S,L,koláčovitá,podkovovitá Zobraz. algoritmus: US,VUG / průkaz vazivového nebo parenchym. můstku/, CT, MR

47 Nonrotace ledviny Kalichy lokalizované mediálně od pánvičky Abnormální orientace kalichů a pánvičky Deviovaný ureter

48 Nonrotace ledviny Pánvička je ventrálně, místo mediálně

49 Podkovovitá ledvina

50 Podkovovitá ledvina UZ

51 Pánevní ledvina Oboustranně pánevně uložené ledviny, srostlé

52 Zkřížená renální ektopie

53 Zdvojená ledvina: ren duplex, uretery bud spojeny, nebo ustí do moč. měchýře separátně Weigert-Meyerovo pravidlo Ureter kraniální ledviny ústí v moč. měchýřem distálně. Zobrazovací algoritmus: UZ, VUG

54 Pelvis et ureter duplex

55 Anomálie tepen 25 % lidí - anomálie počtu renálních tepen Anomálie často sdruženy s ektopickými ledvinami Podkovovitá ledvina, téměř vždy anomální tepny

56 Anatomie Renální tepna - odstupuje po SMA z aorty - pravá a. renalis pod DDŽ

57 Renální tepny, žíla

58 Anatomie

59 Ledvina

60 Varianty odstupu!

61 Varianty

62 Cystická onemocnění Cysty ledvin obecně vznikají na principu proliferace epiteliálních buněk nefronu s následnou akumulací tekutiny. v řadě forem rozdílné histogeneze, heredity, klinické symptomatologie i prognózy. Některé asymptomatické; objeveny náhodně. AD nebo AR a dříve či později se projeví tím, destruují ledviny a vyústí v ledvinnou nedostatečnost.

63 Kongenitální cystická onemocnění Multicystická dysplasie ledviny (MDK) Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin (AR PKD) Multilokulární cystický nefrom (MLCN) Divertikl kalichu

64 ARKD Infantilní typ Charakteristika projevuje se časně po porodu, nejpozději do 1/2 roku života oboustrannou polycystózou, zvětšením ledvin, hypoplázií plic a renální insuficiencí. Juvenilní typ Charakteristika dominuje postižení jaterního parenchymu s fibrózou, portální hypertenzí. Četné jsou cysty ledvin. Diagnostika ultrasonografie (USG), IVU, počítačová tomograrfie CT Dif. dg. jiná hereditární onemocnění provázená cystami, Wilmsův nádor u juvenilního typu. Terapie chronická dialýza, transplantace ledviny. Prognóza u infantilního typu je infaustní, u juvenilního typu vzniká renální insuficience v pubertě.

65 Polycystické ledviny

66 Anomalie močovodu Atrézie, stenóza, prim a sekundární megaurter, retrokavální ureter, ureterokéla Ureterokéla - vyhřezne periureterální sliznice balonovitě do moč. měchýře, často spojená s ureter duplex Zobraz. algoritmus: VUG + cystografie - obraz hadí hlavy, dilat. ureter a KP systém UZ - okrouhlý hyperech.útvar v moč. měchýři CT- okrouhlá denzita v oblast uretero-vezik. junkce po podální k.l.

67 Ureterokéla

68 D. Městnání v ledvině Hydronefróza -rozšíření kalichopánvičkového systému na podkladě obstrukce /kámen,tu,truama, operační zákrok, koagula/ Sy. hor. kalichu - izolované rozšíření hor kalichu na podkladě vazivově-cévního pruhu/ zánět,vznik konkr./ Zobraz.algorytmus: UZ - dilatace KS systému, nález konkrementu VUG - " " " " " Asc. pyel.- když selžou neinvaz. metody

69 E. Urolithiáza 10% morbidita, 3/4 všech kalciumoxalátové Zobraz.algoritmus: UZ - hyperechogenní ložisko s akust. stínem VUG- nativ - 80% všech je kontrastních Spirální CT - 98 % specificita, odhalí všechy konkrementy

70 UZ Konkrementy VUG CT

71 Lithiasa, dislokovaný stent

72 Lithiasa

73 F. Zánětlivé postižení ledvin Pyelonefritis - většinou bakteriálně podmíněný zánět pánvičky a intersticia Zobraz. algoritmus u akutní pyelonefr.: UZ- dilatace kalichopánvičkového systému, zvětšení ledviny, konkrementy

74 Absces - příčinou je většinou obstrukce močový cest UZ - pseudocyst. okrsky někdy spojené s kalichy VUG - zvětšná ledvina, deformace dutého systému, nález podobný tu CT - při nejasném UZ nálezu

75 Absces ledviny UZ vyšetření

76 Tbc ledvin - 30% extrapulm. případů UZ - kaverny mají vzhled cyst.expanzí, dilat.def. kalichy,destrukce parenchymu VUG - kalcifikace, zůžení krčků, dilat.kalichů - obraz kopretiny

77 Nádory benigní vzácné /adenom, hemangiom, fibrom, myom, angiomylipom/ maligní - 80 proc.všech /nejčastější adenoca., u dospělých, nefroblastom u dětí, papiloca/

78 Adenokarcinom ledviny UZ CT

79 Adenokarcinom ledviny invaze do renální žíly CT vyšetření

80 Zobraz. algoritmus: UZ - expanze různé echogenity,stanovení rozsahu a infiltrace, vrůstání do cév VUG - kalcifikace,deformace nebo amputace kalichů, zvětšení ledviny, později němá ledvina

81 CT - operabilita nádoru, prorůstání do okolí, uzliny,angiomyolipom NMR - operabilita nádoru, prorůstání do okolí,uzliny, nádorová trombóza AG - pathologická vaskularizace,vývrtkovité tepny,a-v zkraty,hemangiom Kavografie - nádor trombus, komprese DDŽ

82 Tuberózní skleróza 80 procent angiomyolipomy Bilaterálně, mnohočetné AD Adenoma sebaceum, záchvaty epilepsie, mentální retardace

83 Tuberózní skleróza

84 H. Poranění uropoetického traktu v 95% uzavřené poranění * Grade 1 o Hematuria, zobrazovací metody - 0 o Neexpandující subkapsulární hematom * Grade 2 o Povrchová kotikální alcearce; do 1 cm * Grade 3 o lacearce nad 1 cm, vývodný systém intaktní * Grade 4 o postižení vývodného systému o postižení renální tepny či žíly o segmetální infarkt o expandující heatom subkapsulárně * Grade 5 o devaskularizace ledviny o ureteropelvická avulze

85 Avluze renálního pediklu

86 Poranění ledviny CT vyšetření

87 Zobraz. algoritmus: -UZ - hypoechogenní lož.intra nebo extraren. -CT - posouzení nejasných nálezů -AG - při lézích cév nebo sdruž. poraněních -Asc. pyelogr. - při poranění močovodu

88 Moč.měchýř a moč. trubice Zobrazení moč. měchýře je indikováno pro : vrozené anomálie záněty poruchy mikce nádory traumata pooperační stavy

89 Patholog. změny v obl dol. moč. cest: VUR - / aktivní, pasivní, mezinárodní klasifikace / Postmikční reziduum - / obstrukce,zánět,neurog.porucha/ Infravezikální obstrukce - / stenoza,chlopen u dětí, hy prostaty u dospělých/

90 Vezikoureterální reflux - nízkotlaký reflux (pasívní) - vysokotlaký reflux (aktivní)

91 MCG

92 Renovaskulární hypertenze Obtížně kontrolovaná medikamenty Spojená s renálním selháním Těžká hypertenze (diastolický tlak >120 mm Hg) Nástup před 30 či po 50 Náhlý nástup Povšechná ateroskleróza Negativní rodinná anamnéza Břišní šelest

93

94

95 Angiografie, stent