Swan-Ganzův katétr z pohledu sester intenzivní péče

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Michaela Veselá Swan-Ganzův katétr z pohledu sester intenzivní péče Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Brno 2016

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Olgy Sukové a uvedla jsem všechny použité zdroje informací. V Brně dne Bc. Michaela Veselá 2

3 Děkuji PhDr. Olze Sukové za odborné vedení diplomové práce, poskytnutí cenných rad a připomínek a také za trpělivý přístup. Dále děkuji Mgr. Ivaně Petříkové za pomoc se statistickým zpracováním diplomové práce, rovněž děkuji všem respondentům za spolupráci při dotazníkovém šetření. V neposlední řadě chci poděkovat své rodině a přátelům za podporu a trpělivost po celou dobu studia. 3

4 OBSAH ÚVOD OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ Vzdělání sester pracujících v intenzivní medicíně Kompetence sester pracujících v intenzivní medicíně Monitoring v intenzivní medicíně Úvod do hemodynamiky Neinvazivní metody hemodynamického monitorování Semiinvazivní metody hemodynamického monitorování Invazivní metody hemodynamického monitorování Specifikace Swan-Ganzova katétru Historie Swan-Ganzova katétru Současné využití Swan-Ganzova katétru v intenzivní péči Indikace pro zavedení Swan-Ganzova katétru Kontraindikace zavedení Swan-Ganzova katétru Způsob zavedení Swan-Ganzova katétru Komplikace spojené se zavedením Swan-Ganzova katétru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE ZAVEDENÝM SWAN-GANZOVÝM KATÉTREM Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta v kritickém stavu Ošetřovatelské postupy při zavádění Swan-Ganzova katétru Hygienická dezinfekce rukou Příprava sterilního stolku

5 2.2.3 Pomůcky k zavádění Swan-Ganzova katétru Příprava pacienta před výkonem Monitorace u zavádění Péče o zavedený katétr Aseptické převazy Extrakce katétru Možnosti použitých krycích materiálů Správné použití jednotlivých vstupů Swan-Ganzova katétru Záznam do dokumentace SPRÁVNÝ POSTUP PŘI KALIBRACI PŘÍSTROJE VIGILANCE II CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Charakteristika výzkumné metody Kritéria pro výběr výzkumné populace Pilotní šetření Realizace šetření Metodika statistického zpracování dat ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ Vyhodnocení prvního cíle Vyhodnocení druhého cíle Vyhodnocení třetího cíle Vyhodnocení čtvrtého cíle Vyhodnocení pátého cíle DISKUZE DOPORUČENÍ PRO PRAXI

6 ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY SOUHLAS K ZAPŮJČOVÁNÍ PRÁCE

7 ÚVOD Swan-Ganzův katétr (dále jen S-G katétr), který se též označuje jako plicnicový katétr, byl vyvinut v sedmdesátých letech dvacátého století dvěma významnými lékaři a dlouhá léta představoval v intenzivní medicíně (dále jen IM) nejpoužívanější metodu měření hemodynamických parametrů, především monitoraci tlaků v arteria (dále jen a.) pulmonalis neboli plicní tepně. V posledních desetiletích je trendem vyvíjet přístroje a metody, pomocí kterých je možno s nižšími riziky získat podobné informace o hemodynamice, jako poskytuje plicnicový katétr. Tyto metody se vyznačují menší invazivitou, tedy i menšími, především infekčními riziky. Proto je v dostupné literatuře uváděno, že se od používání S-G katétru v IM ustupuje. Nicméně jeden hemodynamický parametr nelze získat jiným způsobem než zavedením plicnicového katétru tedy pravostrannou katetrizací. Tento důležitý hemodynamický parametr je tlak zaklínění v plicnici (lze používat PCWP i PAOP), jehož znalost je důležitá pro posouzení hydrostatického tlaku v plicních kapilárách, a také ke zhodnocení dostatečného plnění levého srdce tzv. preload. Vzhledem ke specifitě výkonu a péči je nutné, aby sestry, kterých se to týká, byly orientované v dané problematice, dodržovaly správné postupy při asistenci lékaři u zavádění tohoto katétru, znaly specifika péče o zavedený plicnicový katétr a poskytovaly správnou ošetřovatelskou péči pacientovi, který má tento katétr zaveden. I přes to, že v dnešní době je používání plicnicového katétru značně diskutováno, na některých pracovištích i nadále patří ke zlatému standardu používanému při monitoraci hemodynamiky. Jedním z důvodů pro volbu témata diplomové práce je to, že pracuji na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, kde se setkávám s pacienty, kteří mají zavedený S-G katétr. Znám postupy v péči o zavedený katétr prováděné na oddělení, kde pracuji, ale vím, že moje znalosti mohou být ovlivněny zvyklostmi prováděnými na pracovišti. Proto bych v diplomové práci ráda zmapovala znalosti ostatních sester pracujících v intenzivní péči (dále jen IP), kde se vyskytují pacienti se zavedeným S-G katétrem. 7

8 Teoretická část diplomové práce obsahuje objasnění základních pojmů týkajících se daného tématu. Je zde vysvětlen pojem IM a IP, protože se zde vyskytuje S-G katétr a zkoumaný soubor respondentů pochází z tohoto typu pracoviště. V teoretické části jsou také specifikovány vyhlášky a zákony týkající se vzdělání a kompetencí sester pracujících na těchto pracovištích. Dále jsou zde objasněny parametry, které jsou získávány pomocí zavedeného katétru. Tyto hodnoty by měly sestry nejen ovládat, ale měly by také znát smysl a význam naměřených hodnot vzhledem ke klinickému stavu pacienta. Cílem empirické části je zjistit a analyzovat odborné znalosti respondentů o dané problematice a aplikovat tyto znalosti v ošetřovatelském procesu. Jako podklad pro zpracování empirické části jsem použila dotazníkové šetření, které bylo provedeno ve třech nemocnicích v Brně. Dotazníky byly určeny pro sestry pracující na jednotkách intenzivní péče (dále jen JIP) a anesteziologicko resuscitačních odděleních (dále jen ARO), kde se používá S-G katétr. 8

9 1 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V INTENZIVNÍ MEDICÍNĚ IM poskytuje léčbu a ošetřovatelskou péči pacientům, kteří jsou ve vážném, život ohrožujícím stavu a u nichž hrozí nebo již došlo k selhání jedné nebo více vitálních funkcí. Na pracovištích tohoto typu je pacientům poskytována vysoce specializovaná, kontinuální a multidisciplinární péče. Role sester je zde nezastupitelná a nároky na jejich odborné znalosti a dovednosti jsou velmi vysoké (Zadák, Havel, 2007, str. 11 Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str. 19 Adamus, 2010, str ). V rozvinutých zemích se pracoviště IM (dále jen PRIM) rozdělují do čtyř kategorií. PRIM III. stupně je pracoviště, kde je komplexní IP poskytována lékaři specializovanými v IP, vědeckými pracovníky, sestrami se specializací v IP a pomocným zdravotnickým personálem. Zdravotnická péče včetně zobrazovacích i laboratorních metod je pro pacienty dostupná v nepřetržitém provozu. Pracoviště tohoto typu by měla být ve výukových nebo fakultních nemocnicích. PRIM II. stupně poskytují pacientům i dlouhodobou umělou plicní ventilaci (dále jen UPV). Péči poskytují lékaři specializovaní v IP a je zde možnost spolupráce s jinými obory nepřetržitě po celý den. Pacientům zde není poskytnuta komplexní podpora orgánů. Tento typ pracoviště by měl být ve větších všeobecných nemocnicích. PRIM I. stupně je někdy označována jako totožná s jednotkami intermediární péče. Poskytují nepřetržité sesterské sledování, neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci (dále jen KPR), základní monitoraci fyziologických funkcí i krátkodobou UPV do 24 hodin. Tento typ pracoviště by měl být v menších nemocnicích. Jednotka intermediární péče je mezistupeň péče na úrovni mezi standardním oddělením a PRIM. Pacienti jsou zde monitorováni a je zde poskytnuta podpora nemocným, kteří jsou ohroženi rozvojem orgánového selhání. Je zde možnost krátkodobé UPV a neodkladné KPR (Ševčík et al., 2014, str. 3 4). 9

10 1.1 Vzdělání sester pracujících v intenzivní medicíně Vzdělávání všeobecných sester a všech nelékařských zdravotnických pracovníků v České republice bylo v roce 2004 upraveno zákonem č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti, která souvisí s poskytováním zdravotní péče, V Hlavě II., dílu 1., 5. je jasně definováno, že odbornou způsobilost k výkonu povolání všeobecné sestry lze získat buď absolvováním nejméně tříletého akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu všeobecných sester, nebo nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná všeobecná sestra na vyšších zdravotnických školách. Další možnosti pro získání odborné způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry jsou absolvování vysokoškolského studia v programech specifikovaných tímto paragrafem, tříletého studia v oboru diplomovaná dětská sestra nebo diplomovaná sestra pro psychiatrii na vyšších zdravotnických školách, jestliže bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, nebo dokončení studijního oboru všeobecná sestra na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004, studijního oboru zdravotní sestra, dětská sestra, sestra pro psychiatrii, sestra pro intenzivní péči, ženská sestra nebo porodní asistentka na střední zdravotnické škole, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1996/1997, nebo absolvování tříletého studia v oboru diplomovaná porodní asistentka na vyšších zdravotnických školách, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004. Sestry pracující v IP, dále mohou absolvovat specializační vzdělávání, které je v zákoně č. 96/2004 Sb., v Hlavě XI. 96 odstavec 2 specifikováno tak, že za specializační vzdělávání se považují pomaturitní specializační studia a speciální průprava, které zdravotničtí pracovníci nebo jiní odborní pracovníci absolvovali podle dosavadních právních předpisů. Sestry, které po získané odborné způsobilosti absolvovaly vysokoškolské studium ošetřovatelského zaměření, nebo které získaly specializovanou způsobilost podle 96 odst. 3 tohoto zákona, mohou pracovat bez odborného dohledu. 10

11 V IP pracují i zdravotničtí záchranáři, jejichž vzdělávání také specifikuje zákon č. 96/2004 Sb., jehož název je v plném znění uveden výše. V Hlavě II., dílu 1., 18 je jasně definováno, že odbornou způsobilost k výkonu povolání zdravotnického záchranáře lze získat absolvováním střední zdravotnické školy v oboru zdravotnický záchranář, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 1998/1999. Dále by měl absolvovat nejméně tříleté studium v oboru diplomovaný zdravotnický záchranář na vyšších zdravotnických školách, nebo akreditovaný zdravotnický bakalářský studijní obor pro přípravu zdravotnických záchranářů (Předpis č. 96/2004 Sb., online ). 1.2 Kompetence sester pracujících v intenzivní medicíně Zákon č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti, která souvisí s poskytováním zdravotní péče, byl v roce 2011 upraven Vyhláškou č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Jsou zde specifikovány činnosti, které mohou vykonávat zdravotničtí a jiní odborní pracovníci. Na odděleních ARO, JIP a akutního příjmu mohou pracovat sestry s různým stupněm vzdělání, jež je specifikováno výše v textu. Na základě různorodosti ve vzdělání je nutné jejich kompetence rozdělit na jednotlivé kategorie dle stupně vzdělání. Část druhá vyhlášky č. 55/2011 Sb., paragraf 3, 4, 17 a 30 přesně specifikuje činnosti zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí tento dokument je v práci vložen v příloze 1 na str Část čtvrtá, Hlava I. vyhlášky č. 55/2011 Sb., konkrétně paragraf 54 a 55 přesně specifikuje činnosti zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti, zvláště všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí a sestry pro intenzivní péči, tento dokument je v práci vložen v příloze 2 na str (Předpis č. 55/2011 Sb., [online]). 11

12 1.3 Monitoring v intenzivní medicíně Monitoring je možné označit, jako sledování zdravotního stavu pacienta a představuje neoddělitelnou složku intenzivní péče. Součástí monitoringu je nejen pečlivé a pravidelně se opakující klinické ale i fyzikální vyšetření, za použití přístrojové techniky a laboratorních metod, díky nimž lze sledovat a hodnotit funkci jednotlivých orgánových systémů. Správná interpretace validních výsledků a včasná detekce abnormalit fyziologických funkcí je stěžejní pro zahájení adekvátní terapie. Monitorování má také svá rizika, která závisí na druhu používané metody. Při výběru monitorovací metody, je nutno zvážit, zda výsledky získané pomocí tohoto vyšetření budou přínosnější, než možná rizika, která by mohla nastat (Ševčík et al., 2014, str. 145 Adamus, 2010, str. 142). 1.4 Úvod do hemodynamiky V dostupné literatuře je hemodynamika vysvětlena jako popis oběhu krve v lidském organismu na základě fyzikálních principů. Popisuje tlaky krve v jednotlivých tělesných oddílech a za různých okolností, proudění krve v krevním oběhu. Zabývá se také činností cév vedoucích krev a v neposlední řadě popisuje vlastnosti srdce jako pumpy (Adamus, 2010, str ). Pomocí hemodynamického monitorování, které je možno provádět neinvazivními, semiinvazivními a invazivními metodami, lze získat hodnoty měřené, počítané a indexované na povrch těla, které jsou spolu s jejich zkratkami uvedeny v příloze 3, 4, 5 na str. 134, 135 (Adamus, 2010, str ). Rozhraní mezi metodami invazivními a neinvazivními není jednoduché striktně označit. Jednotliví autoři se ve své literatuře a názorech značně liší. Ševčík et al. ve své literatuře charakterizuje invazivní techniky porušením kožního krytu, kontaktem s tělními tekutinami či vydechovanými plyny nemocného. V této diplomové práci je 12

13 použito dělení metod hemodynamické monitorace dle Ševčíka et al. (2014, str ) Neinvazivní metody hemodynamického monitorování Jednou z nejpoužívanějších neinvazivních metod monitorace hemodynamiky je dopplerovská ultrasonografie. Tato metoda patří mezi echokardiografické vyšetření, které lze provádět transtorakálně nebo transezofageálně. Impedanční kardiografie je metoda, kdy pomocí elektrod umístěných na krku a hrudníku pacienta jsou snímány odporové vlastnosti hrudníku, resp. elektrické vodivosti krve. Pomocí těchto metod lze získat pouze omezený počet hemodynamických parametrů, např. SV, SVR, atd. (Ševčík et al., 2014, str. 170) Semiinvazivní metody hemodynamického monitorování Semiinvazivní metody jsou ty metody hemodynamického monitorování, které stojí na pomezí mezi invazivitou a neinvazivitou. Zpětné vdechování oxidu uhličitého (dále jen CO 2 ) je metoda, kterou lze provést pouze u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami endotracheální kanylou. K měření je třeba monitor, speciální senzor a smyčka pro zpětné vdechování. Principem této metody je měření koncentrace CO 2, tlaku ve ventilačním okruhu a průtoku plynů. A poté je pomocí výpočtu určen průtok krve pulmonálními kapilárami. Tato metoda není příliš přesná, ovlivňuje jí velikost mrtvého prostoru a také minutová ventilace (Ševčík et al., 2014, str. 170). Princip pulse contour analýzy bez kalibrace je způsob monitorace hemodynamiky, který využívá paměť přístroje a nastavený algoritmus. Tento algoritmus porovnává uložené arteriální křivky a hodnoty srdečních výdejů s aktuálním tvarem arteriální křivky, je možno získat pouze omezené množství těchto 13

14 parametrů. Pro tento způsob monitorace lze použít přístroje Vigileo, nebo LIDCO rapid (Ševčík et al., 2014, str. 169 Stibor, 2012, [online]). Princip pulse contour analýzy s intermitentní kalibrací je způsob monitorace hemodynamiky, při kterém je nutno pacientovi zavést speciální arteriální katétr, který má na konci termistor. Tento termistor kontinuálně měří invazivní arteriální tlak a plochu pod arteriální křivkou a pro správné měření je nutno provádět intermitentní kalibraci. Kalibrace pomocí termodiluce s využitím studeného fyziologického roztoku, tento způsob kalibrace využívá přístroj PiCCO 2 nebo Volume View. Kalibrace pomocí lithiové diluce, tuto kalibraci využívá přístroj LIDCO plus. Ševčík et al. v literatuře uvádí, že kalibrace by měla být opakována po 4 8 hodinách, dále při každé hemodynamické změně, ale také po podání tekutinové výzvy (Ševčík et al., 2014, str. 68 Stibor, 2012, [online] Kolektiv autorů, 2013, str Handl, 2004, str ). Pomocí těchto metod lze získat téměř všechny hemodynamické parametry, kromě PAP a PAWP Invazivní metody hemodynamického monitorování Pravostranná srdeční katetrizace je invazivní vyšetřovací metoda umožňující monitoraci tlaků a průtok v malém srdečním oběhu. Pro monitoraci těchto hodnot je zaváděn speciální S-G katétr. Díky přímé katetrizaci plicnice je toto jediná metoda, díky níž lze měřit PAP a PAWP (Kolář, 2009, str. 69). Díky rozvoji v technice je v posledních letech měření pomocí plicnicového katétru rozšířeno o kontinuální monitoraci SvO 2, kontinuální měření ejekční frakce pravé komory a CO (Ševčík, 2014, str ). 14

15 1.5 Specifikace Swan-Ganzova katétru S-G katétr je několikacestný multifunkční katétr, jehož distální konec se zavádí Seldingerovou technikou do a. pulmonalis, kde umožňuje monitoraci hemodynamických parametrů. PAWP (lze použít také PAOP) je možno měřit díky obturačnímu balonku, který se nachází na distálním lumen plicnicového katétru, tento tlak odpovídá plicnímu tlaku levé komory (Lejsek, 2012, online ). Katétr je rentgen (dále jen RTG) kontrastní, 110 cm dlouhý s průměrem 7 8 French (dále jen F). O velikosti použitého katétru rozhoduje lékař na základě tělesné konstituce pacienta. Jednotlivé lumen jsou barevně odlišeny pro lepší přehlednost (Kolář, 2009, str. 73). Jejich podrobnější popis a způsob použití se nachází v kapitole Historie Swan-Ganzova katétru Za vznikem a vývojem S-G katétru, který se stal v 70. letech 20. století revoluční novinkou v intenzivní medicíně, stojí dva významní lékaři. První z nich, Jeremy Swan se narodil roku 1922 v Irsku. Téměř celý svůj profesní život pracoval jako vedoucí katetrizačního oddělení na Mayo Clinic v Rochesteru. Specializoval se na vrozené srdeční vady, plicní hypertenzi a vývoj barvivových dilucí, používaných k invazivnímu měření srdečního výdeje. Zemřel v roce Vilém Ganz, který se narodil v roce 1919 ve slovenských Košicích, byl kvůli svému židovskému původu za 2. světové války vězněn v maďarském pracovním táboře odkud uprchl a do konce války se skrýval v Budapešti. Po skončení války úspěšně promoval na Lékařské fakultě University Karlovy v Praze. Jako své první pracoviště zvolil pražský Ústav pro choroby oběhu krevního. V roce 1966 s celou rodinou emigroval do USA. Začal pracovat na katetrizačním oddělení pod vedením Jeremy Swana. Společného úspěchu oba lékaři a vědci dosáhli v roce 1970, kdy vynalezli plovoucí balónkový katétr určený k měření tlaků v plicnici a především srdečního minutového výdeje. Velkou výhodou tohoto katétru je manipulace, která nevyžaduje rentgenovou kontrolu. Proto lze tuto metodu běžně použít přímo na lůžku, aniž 15

16 bychom museli nemocného transportovat na specializované pracoviště (Číhalík, 2015, online ; Hall, 2005, str Willerson, 2010, str. 4 5) Současné využití Swan-Ganzova katétru v intenzivní péči Díky technickému pokroku a vývoji moderních přístrojů se využití plicnicového katétru rozšířilo o kontinuální měření srdečního výdeje, kontinuální monitoraci smíšené žilní krve, měření ejekční frakce pravé komory a síňovou či komorovou stimulaci pomocí připojení speciálního monitoru Vigilance II. V dnešní době je prioritou vyvíjet co nejméně invazivní techniky k monitoraci hemodynamických parametrů, které nebudou pro pacienta tak zatěžující, ale získané parametry budou mít stejnou validitu. Invazivní technika monitorace pomocí S-G katétru je proto předmětem řady sporů. Názory na jeho využití v IP se různí, má své zastánce ale i odpůrce. I přes veškerá rizika, která jsou s touto metodou spojena, představuje jeho použití i nadále nezastupitelnou součást hemodynamického monitorování kriticky nemocných v IM (Ševčík et al., 2014, str ) Indikace pro zavedení Swan-Ganzova katétru Indikace pro zavedení jsou v současnosti výrazně omezeny pro možnost získání většiny parametrů jinými, méně invazivními způsoby. Přínos S-G katétru tkví v tom, že je to jediná metoda, kterou lze zjistit PAWP a PAP. Díky těmto hodnotám je možné objektivně diagnostikovat plicní hypertenzi a posoudit stupeň levostranného srdečního selhání (Kučerová; Pařenica, 2009, online ). Ševčík ve své publikaci uvádí, že neexistuje absolutní indikace pro zavedení tohoto katétru (Ševčík et al., 2014, str. 162). Jako nejčastější indikace pro zavedení S-G katétru jsou v odborné literatuře uváděny: potřeba velkoobjemových náhrad u hypovolemického, popáleninového nebo septického šoku; komplikace akutního infarktu myokardu (dále jen AIM) především srdeční selhání, ruptura mezikomorového septa a papilárního svalu mitrální chlopně, infarkt pravé komory, syndrom akutní dechové tísně (dále jen ARDS); multiorgánové 16

17 selhání (Lejsek, 2012, online ); plicní hypertenze, diagnostika zkratové cirkulace, angiografie pravé síně, komory a plicnice (Kolář, 2009, str ); kardiochirurgické výkony, lékové intoxikace (McGee, 2010, str. 91) Kontraindikace zavedení Swan-Ganzova katétru Ševčík et al. v literatuře uvádí jako nejčastější kontraindikace (dále jen KI) zavedení S-G katétru závažné koagulopatie, umělou chlopeň v pravém srdci nebo trombolytickou terapii. Jako srovnání je v téže publikaci uvedeno, že American College of Cardiology, považuje za KI endokarditidu anebo náhradu trojcípé nebo pulmonální chlopně, krevní sraženinu, nebo nádor v pravém srdci (Ševčík et al., 2014, str. 162). Lejsek ve své přednášce uvádí, že pokud se plicnicový katétr používá u pacientů v bezprostředním ohrožení života a poskytuje jedinou informaci o tlaku v zaklínění, neexistuje pro jeho zavedení absolutní KI (Lejsek, 2012, online ) Způsob zavedení Swan-Ganzova katétru Zavádění S-G katétru je ve výhradní kompetenci lékaře, sestra asistuje. Volba vhodného místa pro zavedení je důležitou součástí výkonu. Místo zavedení tohoto katétru může velkou měrou ovlivnit četnost a závažnost komplikací, které bývají spojeny s tímto výkonem. Černý ve své literatuře uvádí, že neexistuje ideální místo pro zavedení S-G katétru. Lékař katétr nejčastěji zavádí cestou vena (dále jen v.) subclavia nebo v. jugularis interna pomocí ochranného rukávce, který je součástí továrního balení. Nejprve zavede Desilet - Hoffmanův průchozí zavaděč, který musí mít větší průsvit nežli katétr. Poté pomocí ochranného rukávce, který je součástí továrního balení, zavede S-G katétr průsvitem zavaděče do v. jugularis nebo v. subclavia a dále do těla (Ševčík et al., 2014, str Černý, 2000, str. 56). Po zavedení do jedné z centrálních žil je plicnicový katétr posouván lékařem pod neustálou kontrolou, která je popsána níže v textu, do duté žíly do hloubky 20 cm, kde 17

18 insufluje obturační balonek množstvím 1,5 ml vzduchu a dále je katétr unášen krevním proudem do pravé síně, pravé komory až do větve plicní tepny, kde se balonek zaklíní v místě, kde se a. zužuje natolik, že balonek nemůže dále projít, toto místo se označuje jako zaklínění. Protože katétr prochází srdečními oddíly, je povinností sestry i lékaře pečlivě sledovat změny elektrokardiografické (dále jen EKG) křivky. Tyto změny spolu s tvarem tlakové křivky a hodnotami plicnicových tlaků určují aktuální polohu S-G katétru v srdci. Po zavedení katétru je vždy nutná kontrola jeho polohy RTG, je znázorněna na obr. 1 (Kolektiv autorů, 2013, str Lejsek, 2012, online Černý, 2000, str ). Obrázek 1 Kontrola správného umístění S-G katétru Zdroj: < 18

19 1.5.6 Komplikace spojené se zavedením Swan-Ganzova katétru Zavedení plicnicového katétru je invazivní metoda monitorace hemodynamických parametrů, při které katétr prochází srdečními oddíly, proto s sebou nese velké riziko komplikací. Některé komplikace jsou velmi podobné jako při zavádění centrálního žilního katétru (dále jen CŽK). Patří mezi ně hematom v okolí místa vpichu, krvácivé projevy, pneumotorax, hemotorax, žilní trombóza, nesprávná pozice katétru nebo vzduchová embolie, případně nechtěná punkce artérie (Zadák, Havel, 2007, str. 56). McGree v článku uvádí, že nejčastější pozdní komplikace spojené se zavedeným CŽK jsou trombotické a infekční, a to až 25 % (McGree, 2003, online ). Mezi nejzávažnější komplikace, které mohou nastat při zavádění S-G katétru patří kompletní atrioventrikulární (dále jen AV) blokáda. Tato blokáda je vyvolána podrážděním Hisova svazku zaváděným katétrem. V takové situaci je nutné, aby lékař překontroloval náplň obturačního balonku na konci katétru a co nejrychleji ho zavedl do a. pulmonalis. Druhá nejzávažnější komplikace pravostranné katetrizace srdce je v literatuře uváděna ruptura a. pulmonalis. Tuto závažnou nežádoucí událost může způsobit dlouhodobé posunutí katétru směrem distálně, aplikace velkého objemu roztoku do distálního konce katétru nebo přefouknutí obturačního balonku. Tato komplikace většinou probíhá jako život ohrožující krvácení, a proto musí být okamžitě odhaleno a řešeno podle ordinace ošetřujícího lékaře, aby nedošlo k fatálním následkům. Ze stejných příčin může vzniknout plicní infarkt. Tyto komplikace mohou být způsobeny i nepozorností sestry, která provádí měření PCWP. Další komplikace spojené se zavedením S-G katétru jsou různé druhy srdečních arytmií. Vyskytují se při kanylaci plicnicového katétru, nebo při jeho extrakci. Nejfrekventovanější, vedle již zmíněných AV blokád, jsou komorové extrasystoly nebo arytmie supraventrikulární. V závislosti na závažnosti stupně arytmií, mohou vést k ohrožení života nemocného, až k zástavě oběhu, je proto nutné, aby lékař i asistující sestra pečlivě monitorovali fyziologické funkce a změny na EKG pacienta a to nejen při jeho zavádění, ale po celou dobu inzerce katétru. Neméně závažnou komplikací, která může nastat, je ischémie myokardu, která bývá popisována u pacientů, kteří trpí ischemickou chorobou srdeční. 19

20 Ruptura obturačního balonku plicnicového katétru může a nemusí souviset s embolizací části balonku. Tento balonek má určitou životnost a doporučený počet insuflací, které uvádí výrobce. Tím garantuje, že při jeho dodržení a správném používání tato komplikace nenastane. Tato komplikace bývá rozpoznána podle ztráty pocitu odporu při nafukování balonku, a proto nelze dosáhnout zaklínění. Na tuto skutečnost musí sestra neprodleně upozornit lékaře, který posoudí, zda je nutno katétr extrahovat, popřípadě zavést nový. Zauzlení plicnicového katétru je komplikace, která se vyskytuje méně často, ale je stejně závažná jako ostatní. Této komplikaci se snaží lékař při zavádění předcházet tím, že katétr zavede do místa zaklínění a dále již neposouvá. Lze ji rozpoznat tím, že při extrakci je cítit odpor, katétr se nesmí nikdy vytahovat silou. V některých případech je nutné chirurgické odstranění katétru. Černý ve své literatuře uvádí, že u 8 20 % pacientů je popisována nemožnost zavedení plicnicového katétru (Ševčík et al., 2014, str Černý, 2000, str. 63). 20

21 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA SE ZAVEDENÝM SWAN-GANZOVÝM KATÉTREM Zavedení S-G katétru lze provádět plánovaně, během diagnostické katetrizace srdce, nebo akutně u pacientů hospitalizovaných na specializovaných jednotkách intenzivní péče či anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Tato práce je věnována pacientům v kritickém stavu, který vyžaduje plnou analgosedaci. U těchto pacientů musí být zajištěna komplexní ošetřovatelská péče, která velmi podstatně snižuje riziko vzniku komplikací, spojených s život ohrožujícím stavem (Kolář, 2009, str. 68). 2.1 Komplexní ošetřovatelská péče o pacienta v kritickém stavu Pro poskytnutí adekvátní ošetřovatelské péče v dostatečném rozsahu je nutné znát diagnózu, nebo podezření na diagnózu a celkový zdravotní stav pacienta. Většina pacientů hospitalizovaných na JIP a ARO jsou v ohrožení života, a proto jejich stav vyžaduje kompletní saturaci bio-psycho-sociálně-spirituálních potřeb od zdravotnického personálu (Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str. 21). Proto byl vyvinut systém, který pomáhá sestrám zvládat diferenciální diagnostiku a rozpoznat podle příznaků a etiologie jednotlivé ošetřovatelské problémy. Tento systém se nazývá NANDA International Taxonomie II a obsahuje 13 diagnostických oblastí neboli domén (Ševčík et al., 2014, str. 1118; Herdman, 2013, str. 1 58). Do první domény, kterou autor nazývá Podpora zdraví, lze v IP zahrnout zajištění a kontinuální monitoraci fyziologických funkcí pacienta. Povinností sestry je sledovat a zaznamenávat všechny parametry týkající se životních funkcí pacienta v kritickém stavu, adekvátně reagovat při jakýchkoli změnách. Eventuální 21

22 abnormality, případné další změny stavu musí konzultovat s lékařem (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str. 1119). Druhou doménou je Výživa. Dostatečný příjem stravy a tekutin patří mezi základní lidské potřeby. U kriticky nemocných je obzvláště důležitá kvalitní hydratace a dostatečný přívod výživy dle aktuálního stavu pacienta. Ve většině případů je nutné aplikovat výživu parenterální cestou pomocí zavedených invazivních vstupů do cévního řečiště. Nebo umělou enterální výživu, která je pacientům aplikována do gastrointenstinálního traktu pomocí zavedené nazogastrické (dále jen NGS), nazojejunální (dále jen NJS) nebo jiné sondy. Náplní sestry v intenzivní péči je hodnotit stav výživy, starat se o enterální sondu (průchodnost, polohování, toleranci stravy atd.), o cévní vstupy (aseptický přístup, správná aplikace výživy atd.), sledovat bilanci tekutin, klinické projevy malnutrice (stav sliznic, kožní turgor apod.) a laboratorní výsledky týkající se stavu výživy. Mezi další povinnosti sestry patří zajistit důslednou hygienu dutiny ústní jako prevence vzniku nozokomiálních nákaz. V IP je důležité, pokud to stav pacienta dovolí, aby byl zachován příjem perorální, který je nejvíce fyziologický pro správnou funkci gastrointestinálního traktu (dále jen GIT). Případně pacient popíjí nutriční přípravky pro dodání energie. Veškerá pozorování pečlivě zaznamenává do zdravotnické dokumentace pacienta (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str Mikšová et al., 2006, str. 37; Zadák, Havel, 2007, str ). Třetí doména je autorem nazývána Vylučování. Většina pacientů v kritickém stavu nemá zachovanou kontrolu nad vyprazdňováním. Vylučování moči je zajištěno nejčastěji pomocí zavedeného permanentního močového katétru (dále jen PMK). Jelikož se jedná o invazivní vstup, je nutné provádět dostatečnou hygienu genitálu jako prevence vzniku nozokomiálních nákaz. Náplní sestry v IP je sledovat bilanci tekutin, barvu, zápach a příměsi ve vylučované moči, provádět vyšetření dle ordinace lékaře a sledovat laboratorní výsledky související s vylučováním. U nemocných v kritickém stavu dochází vlivem snížené fyzické aktivity, změny způsobu stravování a aplikované terapie ke zpomalení, nebo naopak zrychlení střevní motility. Povinností sestry je sledovat frekvenci, barvu, příměsi, konzistenci, zápach a množství stolice. Je nutná důsledná hygienická péče za každé situace, ev. ošetřování okolí rekta a v indikovaných případech zavedení integrovaného drenážního systému, např. FlexiSeal. Veškerou péči 22

23 pečlivě zaznamenává do zdravotnické dokumentace pacienta (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str ). Herdman ve své publikaci zařazuje do této domény také funkci dýchacího systému. U pacientů v ohrožení života jsou ve většině případů dýchací cesty zajištěny tracheální intubací nebo tracheostomií. Do péče o invazivně zajištěné dýchací cesty patří pravidelná kontrola průchodnosti kanyly, tlaku v obturační manžetě endotracheální/tracheostomické kanyly s odsáváním ze subglotického prostoru, toaleta horních i dolních cest dýchacích, případný odběr odsátého materiálu dle zvyklosti pracoviště, péče o dutinu ústní atd. Při hromadění sputa a nedostatečném odsávání hrozí pacientovi v kritickém stavu vznik bronchopneumonie. Četnost odsávání z dolních cest dýchacích závisí na potřebách pacienta. Je možné provést odsávání z dolních cest dýchacích otevřeným způsobem nebo pomocí uzavřeného odsávacího systému (např. TrachCare). Všechny postupy by měly být prováděny v souladu s prevencí vzniku ventilátorové pneumonie (dále jen VAP) a zaznamenávány do standardizovaného formuláře (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str ). Čtvrtá doména se nazývá Aktivita/odpočinek. Většina pacientů v kritickém stavu je udržována v takzvaném (dále jen tzv.) umělém spánku pomocí farmakologické analgosedace. Při tzv. umělém spánku a dlouhodobém pobytu imobilního pacienta na lůžku hrozí vznik nežádoucích změn ve všech tělesných systémech, jako jsou kardiovaskulární systém, dýchací systém, GIT, pohybový systém, neurologický stav atd.. Tento stav je souhrnně označován termínem imobilizační syndrom. Všechny činnosti sestry by měly být směřovány k prevenci vzniku tohoto syndromu, např. péče o kůži a polohování jako prevence vzniku dekubitů, kvalitní hygienická péče, bandáže dolních končetin jako prevence vzniku trombembolické nemoci (dále jen TEN) atd. Do této domény patří také spánek, o který je třeba pečovat obzvláště u pacientů tzv. budících se, s kvalitativní změnou stavu vědomí, porušeným denním biorytmem atd. Další třídou, která spadá do domény Aktivita/odpočinek je Sebepéče. Vzhledem ke kritickému stavu pacienta je nutné, aby sestra zajistila nemocnému celkovou hygienickou péči. Pečlivě dbá na zajištění intimity pacienta v největší možné míře a provádí postupy dle standardních ošetřovatelských postupů specifických pro jednotlivá pracoviště. Rovněž péče o oči je u pacientů v kritickém stavu nezbytně 23

24 nutná. Úkolem sestry je v pravidelných intervalech kontrolovat vzhled zornic a provádět záznam. Pravidelná hygiena genitálu by měla být v intenzivní péči naprostou samozřejmostí, stejně jako holení vousů, mytí vlasů, péče o nehty a uši. (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str. 164). Pátá doména se nazývá Percepce/kognice. Pacienti v kritickém stavu jsou ve většině případů farmakologicky tlumeni a stupeň jejich vnímání je značně omezen. Povinností sestry je v pravidelných časových intervalech hodnotit a zaznamenávat hloubku analgosedace a stav vědomí pomocí skórovacích systémů. Nedílnou součástí ošetřovatelské péče o analgosedovaného pacienta je využívání konceptu kinestetiky a bazální stimulace (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str ). Další doména má název Sebepercepce a je v ní opět prostor pro využití konceptu bazální stimulace. Povinností sestry je sledovat a zaznamenávat reakce analgosedovaného pacienta na jednotlivé podněty, které jsou mu poskytovány prostřednictvím ošetřovatelského personálu a rodiny. A zároveň sledovat jeho projevy na vyvádění z analgosedace, tzv. buzení (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str. 1123) Doména sedmá s názvem Vztahy mezi rolemi je v intenzivní péči také velmi důležitá. Pro rodinu pacienta v kritickém stavu je velmi těžké vyrovnat se s touto situací. Úkolem personálu je komunikovat s rodinou empaticky a srozumitelně jim poskytnout veškeré informace týkající se zdravotního stavu jejich příbuzného. Je zde velký prostor pro aktivní spolupráci s rodinou nemocného a její zapojení do ošetřovatelské péče o něj. Umožnění a případné přizpůsobení času pro návštěvy u lůžka pacienta hraje v IP velkou roli z důvodu udržení rodinných vztahů a sociálních kontaktů nemocného (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str ). Doména osmá s názvem Sexualita obvykle bývá v IP opomíjena. Nicméně i tato oblast je u pacientů v kritickém stavu aktuální, obzvláště u těch s neurologickým postižením. Objevuje se u nich přechodná nebo trvalá sexuální dysfunkce. Úkolem sestry je pozorovat pacienta, jeho reakce na podněty a každou změnu zaznamenat do zdravotnické dokumentace a nahlásit lékaři. V případě vzniku sexuální dysfunkce je 24

25 nutno kontaktovat příslušného odborníka, popřípadě psychologa. Samozřejmě po stabilizaci život ohrožujícího stavu pacienta s přihlédnutím na jeho prognózu (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str. 1124). Další doména má název Zvládání/tolerance zátěže. Náhlá změna zdravotního stavu je pro každého člověka těžké období, které se odráží na psychickém stavu. Povinností sestry v IP je citlivě komunikovat s pacientem, zjistit jeho zvyklosti v předchorobí, vztahy v rodině, možnosti následné péče a hlavně psychický stav, ve kterém se nachází, jako je například deprese, ztráta krátkodobé paměti, ztráta dlouhodobé paměti atd. Důležitou roli hraje spolupráce s rodinou pacienta. Je-li to nutné, zajistí přítomnost psychologa u lůžka pacienta a prokonzultuje s lékařem případné podávání antidepresiv nemocnému (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str ). V desáté doméně s názvem Životní princip se zabýváme vírou, vyznáním či spiritualitou kriticky nemocného a jeho rodiny, i v podmínkách IP je v případě zájmu, úkolem sestry aktivně nabídnout a zajistit duchovní péči a to nejen, pokud se jedná o rozloučení s umírajícím, poskytnout rodině co nejklidnější a nejdůstojnější prostředí, které je v podmínkách intenzivní péče možné. V neposlední řadě je sestra povinna empaticky komunikovat s truchlící rodinou a zajistit jim dostatek informací o nadcházejícím nelehkém období. Obzvláště v posledních letech by se zdravotníci měli zamyslet nad tím, že z České republiky se stává multikulturní země, kde se vyskytují lidé mnoha národností a náboženských vyznání a k těmto specifickým menšinám nabídnout co nejlepší možnou péči s přihlédnutím ke zvyklostem, souvisejícími s jejich vírou (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str. 1124). Doména jedenáctá se nazývá Bezpečnost/ochrana. Do této domény lze v podmínkách intenzivní péče zařadit především riziko vzniku infekce, je tedy nutné dodržovat preventivní opatření vzniku a šíření nozokomiálních nákaz (dále jen NN). Tato opatření souvisí především se zásadami bariérové ošetřovatelské péče. Bariérový přístup jsou povinni dodržovat všichni zdravotníci, vyskytující se u pacienta. Patří sem především hygienická dezinfekce rukou, používání ochranných pomůcek, individualizace pomůcek pro konkrétního pacienta. Důležitá součást preventivních opatření je kontrola exspirace veškerých pomůcek a invazivních vstupů a jejich 25

26 pravidelná výměna. Nejčastějšími NN v IP jsou dle dostupné literatury katétrové sepse, VAP, močové infekce související se zavedeným PMK, atd. Veškeré ošetřovatelské postupy, které sestra provádí, musejí být v souladu s prevencí vzniku těchto infekcí. Pacient hospitalizován v IP je ohrožen také rizikem pádu a sebepoškozením. Povinností sestry je sledovat pacienta, předcházet rizikům a denně zaznamenávat hodnocení podle příslušné škály. Je-li to nutné, použije sestra omezovací prostředky pro zajištění ochrany pacienta dle ordinace lékaře. Tuto skutečnost musí zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Kapounová, 2007, str ). Doména dvanáctá s názvem Komfort. Sestra musí pečovat o komfort pacienta, musí zajistit co nejklidnější prostředí pro spánek, eliminovat hluky z okolí, zajistit noční klid, ztlumit světla atd. Ve dvanácté doméně nelze opomenout problematiku bolesti. I pacient s ovlivněným vědomím cítí bolest, je proto nutné, aby sestra sledovala projevy bolesti u kriticky nemocného, a to i na vegetativní úrovni. Tyto projevy pečlivě zaznamenala do dokumentace, vyhodnotila podle příslušné škály a informovala o této skutečnosti ošetřujícího lékaře. Společně s ním zajistila intervenci vhodnou pro snížení anebo úplné odstranění bolesti pacienta (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str Mikšová et al., 2006, str , ). V doméně třinácté s názvem Růst/vývoj je důležité zmínit, že pacienti hospitalizovaní v intenzivní péči zde nejsou do plného uzdravení. Po zvládnutí kritického stavu je nutné, aby zdravotnický tým ve spolupráci s rodinou uvažoval nad překladem na JIP nebo standardní oddělení anebo následnou ošetřovatelskou, lékařskou a rehabilitační péčí, jako je rehabilitační oddělení, nebo oddělení chronické resuscitační intenzivní péče. Období rekonvalescence je pro pacienta i rodinu dalším náročným článkem na cestě k uzdravení. Zdravotnický tým tedy musí při rozhodování vzít v úvahu možnosti pacienta i rodiny v oblasti dopravy do následného zdravotnického zařízení. A vybrat co nejvhodnější místo pro další léčbu tak, aby nemocný dosáhl co nejlepšího výsledku a rodina s ním byla i nadále v blízkém kontaktu (Herdman, 2013, str Ševčík et al., 2014, str. 1125). 26

27 2.2 Ošetřovatelské postupy při zavádění Swan-Ganzova katétru Důležitou úlohou sestry při zavádění S-G katétru je připravit lékaři vhodné pomůcky, zajistit aseptické prostředí a eliminovat tak vznik komplikací, asistence u samotného výkonu, sledovat stav pacienta při výkonu a každou patologii okamžitě ohlásit lékaři. Aby sestra byla schopna správně vyhodnotit stav pacienta, musí znát postup zavádění plicnicového katétru, možné komplikace při jeho zavádění a ovládat následnou péči o zavedený S-G katétr. Pro eliminaci přenosu NN a případných infekčních komplikací je nutné, aby sestra i lékař dodržovaly aseptické postupy. (Ševčík et al., 2014, str. 164; Pokorná et al., 2014, str ; Kapounová, 2007, str ) Hygienická dezinfekce rukou Ruce zdravotnického personálu představují hlavní cestu přenosu NN. Česká republika se v červnu 2011 oficiálně přihlásila k podpoře programu vydaného Světovou zdravotnickou organizací (dále jen WHO) zaměřeného na bezpečí pacientů Clean Care is Safer Care Čistá péče je bezpečnější. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče je zavedeno i do resortních bezpečnostních cílů Ministerstva zdravotnictví České republiky. Na základě paragrafu 80 odst. b) zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, vydalo Ministerstvo zdravotnictví České republiky ve svém 16. Věstníku z roku 2015 metodický návod hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. V tomto metodickém pokynu jsou popsány veškerá opatření související s hygienou rukou při poskytování zdravotnické péče včetně podrobného postupu hygienické dezinfekce rukou. Tento metodický pokyn je v diplomové práci vložen, jako příloha 6 na str , stejně jako obrázek správného postupu HDR, který je vložen jako příloha 7 na str. 143 (Věstník MZČR, 2015, online ; Lippincott s nursing 27

28 procedures, 2013, str ; Hofer, 2013, str. 5; Zadák, Havel, 2007, str. 44; Streitová et al., 2015, str ; Věstník MZČR, 2015, online ) Příprava sterilního stolku Jelikož je zavedení S-G katétru invazivní výkon a z důvodu porušení integrity kožního krytu hrozí riziko vstupu infekce, je nutné postupovat přísně asepticky. Povinností sestry je nachystat lékaři sterilní instrumentační stolek (Kapounová, 2007, str. 75; Hofer, 2013, str. 105). Při přípravě sterilního stolku je důležitá dezinfekce horní plochy pro sterilní set, plochy s nesterilní částí, dezinfekci koleček boční tyče. Expozice dezinfekce je uvedena v doporučení na dezinfekčním prostředku. V místnosti, kde se tento instrumentační stolek bude připravovat, by neměly nechodit další osoby, měla by být zavřená okna, zavřený odpadkový koš a vypnutý ventilátor. Při přípravě sterilního stolku provede nelékařský zdravotnický pracovník, který stolek připravuje, hygienickou dezinfekci rukou, nasadí si operační čepici, ústenku, a provede chirurgickou dezinfekci rukou, nasadí si sterilní rukavice a sterilní plášť. Při tomto způsobu přípravy je důležitý ještě další nelékařský zdravotnický pracovník, který otevírá jednotlivé sterilní instrumenty a nabízí je sterilně oblečenému pracovníkovi (Kelnarová et al., 2009, str. 126; Vytejčková et al., 2015, str. 262; Lippincott s nursing procedures, 2013, str. 145). V případě, že je připravený stolek kontaminován, je nutné připravit ho znovu s novými pomůckami opět za přísně aseptických kautel. Veškeré nesterilní pomůcky se ukládají do spodního patra stolku, ideálně ještě před přípravou sterilní plochy. Roztok k dezinfekci kůže je nutné nasát do sterilní stříkačky a přestříknout jej do sterilní zóny. Stejně tak jakékoliv léky je možno otevírat pouze těsně před aplikací a nasávat je sterilní nasávací jehlou. Délku ponechání připraveného stolku může upravovat standardní ošetřovatelský postup dané nemocnice (Kelnarová et al., 2009, str. 126; Vytejčková et al., 2015, str. 262; Lippincott s nursing procedures, 2013, str. 145). 28

29 2.2.3 Pomůcky k zavádění Swan-Ganzova katétru Sestra připraví veškeré pomůcky potřebné ke kanylaci S-G katétru. Jako jsou např. sterilní rukavice, sterilní plášť, ústenka, čepice, dále mulové čtverce, lokální anestetikum dle ordinace lékaře, injekční jehly, skalpel, pinzetu, Hoffmanův průchozí zavaděč, S-G katétr, jehelec a další pomůcky dle zvyklosti pracoviště. V současnosti jsou preferovány průmyslově vyráběné jednorázové sterilní sety pro centrální žilní kanylaci. Tyto sety obsahují většinu potřebných pomůcek. Jejich výhodou je možnost rychlého použití a menší pravděpodobnost, že sestra opomene některou z pomůcek přichystat. Katétr společně se zavaděčem podá lékaři těsně před vlastním zaváděním, aby si jej sterilně vyňal z obalu. Do nesterilní zóny nachystá emitní misku k odkládání použitého materiálu, nádobu s roztokem k dezinfekci kůže atd.. Mezi nejčastěji používané dezinfekční roztoky k péči o vstup žilního katétru do kůže patří 70% alkohol, 2% Chlorhexidin a PVP jód. Sestra připraví k použití monitorovací techniku, jako je standardní monitor dle zvyklosti pracoviště s kabeláží k propojení se S-G katétrem, nebo speciální přístroj Vigilance II., spolu s kabeláží kompatibilní s katétrem, případně jiné přístroje specifické pro jednotlivá pracoviště. A také je nutné, aby sestra připravila přetlakovou manžetu s proplachovacím roztokem. Tyto přístroje by měla sestra před připojením k zavedenému katétru vynulovat s atmosferickým tlakem a zadat parametry nutné k jejich kalibraci. V případě přístroje Vigilance II. je to přibližná výška a váha a pohlaví pacienta, dále sestra vybere položku kalibrace in vivo, zvolí možnost odběr a zadá výsledky z odebrané žilní krve (SvO 2, hemoglobin, hematokrit), poté potvrdí kalibraci a přístroj je připraven k připojení katétru a následné monitoraci. Po celou dobu výkonu je nutné postupovat maximálně asepticky, lékař je při výkonu oblečen do operační čepice, ústenky, sterilního pláště a sterilních rukavic. Asistující sestra má na sobě operační čepici, ochranné nesterilní rukavice a ochrannou jednorázovou zástěru. Pokud je třeba asistovat lékaři ve sterilním prostředí, je sestra oblečena stejně jako lékař (Hofer, 2013, str. 228; Streitová et al., 2015, str.127; Lippincott s nursing procedures, 2013, str.145; B. Braun Medical s.r.o., 2013, [online]). 29

30 2.2.4 Příprava pacienta před výkonem Před samotným výkonem je nutné, aby lékař pacientovi sdělil veškeré informace o důvodech zavedení a zajistil podepsaný informovaný souhlas, dovolí-li to stav pacienta. Ovšem v této práci se věnujeme pacientům v kritickém stavu, který není schopen podpisu. Sestra upraví polohu pacienta tak, aby ležel v mírné Trendelenburgově poloze, v případě že lékař zvolil cestu v. subclavia nebo v. jugularis, otočí hlavu pacienta na opačnou stranu než je místo vpichu. Před výkonem sestra umyje pacientovi kůži v oblasti místa vpichu vodou a mýdlem. Zvýšené ochlupení v místě vpichu není vhodné holit, pouze v případě nutnosti ostříhat například elektrickým strojkem, a to z důvodu nebezpečí vzniku drobného poranění kůže a následného možného zdroje infekce. Po celou dobu výkonu je nutné dodržovat přísné aseptické podmínky (Alexander et al., 2010, str. 212; Lippincott s nursing procedures, 2013, str ) Monitorace u zavádění Protože je S-G katétr zaváděn přes srdeční oddíly, mění se tlakové křivky zobrazené na monitoru v závislosti na aktuální poloze katétru. Sestra, která asistuje lékaři při zavádění je povinna sledovat tyto změny tlakové křivky a každou změnu okamžitě hlásit lékaři. Aby mohla sestra lékaři adekvátně hlásit změny, musí znát anatomii a fyziologii srdečních oddílů a z toho vycházející křivky, které se při průchodu jednotlivých srdečních oddílů objevují na monitoru. Při zavedení katétru do hloubky 20 cm do duté žíly, insufluje lékař balonek předepsaným objemem vzduchu, což je 1,5 mililitrů (dále jen ml). Balonek je dále krevním řečištěm unášen do jednotlivých srdečních oddílů. V okamžiku, kdy špička katétru vstupuje do pravé síně, objeví se na monitoru křivka, která odpovídá tlaku v pravé síni. Dalším srdečním oddílem, kam lékař posouvá katétr, je pravá komora. V tomto místě má tvar tlakové křivky strmý, systolický vzestup a prudký diastolický spád. V okamžiku, kdy katétr takzvaně zaplouvá do plicnice, vzestup tlakové křivky není tak prudký, jako v pravé komoře. A při spádu je patrný dikrotický zářez, který 30

31 odpovídá uzávěru plicnicové chlopně. Popis těchto křivek, které se mění v souvislosti s umístěním katétru v jednotlivých srdečních oddílech, je pro lepší představu znázorněn v obr. 2 na str. 32. Posledním oddílem, kde balonek prochází, resp. zůstává zaveden je místo zaklínění balonku S-G katétru. Je to nejužší místo distální větve a. pulmonalis, kam balonek už nemůže projít. Tlaková křivka na monitoru má dvě malé pozitivní vlnky. V tomto místě lékař vyfoukne obturační balonek a katétr zůstává v místě zaklínění. Lékař zafixuje katétr ke kůži pacienta a sestra následně provede očištění a krytí okolí katétru. Správnost umístění katétru lékař zkontroluje pomocí RTG snímku a také hodnoty plicnicových tlaků určují správnost uložení katétru. Po celou dobu jsou sestra i lékař povinni sledovat také pacientovu EKG křivku na monitoru, protože se mohou při zavádění objevit nežádoucí komplikace, které jsou popisovány výše v textu. Neméně důležitá je monitorace ostatních fyziologických funkcí pacienta. (Kolektiv autorů, 2013, str ; Lippincott s nursing procedures, 2013, str ; Hofer, 2013, str. 236) 31

32 Obrázek 2 Tlakové křivky při zavádění Swan-Ganzova katétru Zdroj: < 2.3 Péče o zavedený katétr Ošetřovatelská péče o S-G katétr je obdobná, jako péče o centrální žilní přístup. Platí standardní ošetřovatelský postup platný na daném pracovišti, kde by mělo být uvedeno, jak správně použít jednotlivé lumen S-G katétru, což je vysvětleno dále v textu. Povinností sestry je sledovat funkčnost, průchodnost a správné uložení katétru. O těchto vlastnostech informují validní hodnoty srdečního výdeje a tvar křivky a. pulmonalis a PCWP. Také okolí místa vpichu je nutné monitorovat. Další povinností sestry je sledovat dostatečný tlak v manžetě přetlakového proplachovacího roztoku, musí být minimálně 250 mmhg. Pravidelně nulovat snímače monitoru a kalibrovat přístroje Vigilance II. Zapisovat monitorované hodnoty do dokumentace (Kapounová, 2007, str ; Zadák, Havel, 2007, str ; Hofer, 2013, str ). 32

33 2.3.1 Aseptické převazy Převaz místa zavedení S-G katétru je plně kompetencí ošetřující sestry, je nutné, aby byl vždy prováděn za přísně aseptických kautel. Sestra je oblečena do operační čepice, ústenky, ochranné zástěry a ochranných nesterilních rukavic. Místo vpichu, je kontrolováno a převazováno denně, dle použitého materiálu. V případě znečištění, nebo znehodnocení obvazu je nutné provést převaz dle potřeby. Sestra šetrně odstraní používané krytí, provede dezinfekci místa vpichu, tuto dezinfekci nechá zaschnout dle pokynů výrobce a přelepí novým sterilním krytím. V případě, že v okolí místa zavedeného katétru jsou známky infekce, jako je zarudnutí, bolestivost nebo hnisavý sekret, odebere sestra pomocí sterilní štětičky vzorek na mikrobiologické vyšetření dle ordinace lékaře (Kapounová, 2007, str ; 2014; Streitová et al., 2015, str ; O'Grady et al., 2011, str. 166) Extrakce katétru Po ukončení léčby, nebo diagnostického výkonu, nebo při vzniku komplikací je nutné provést extrakci katétru. Kapounová ve své literatuře uvádí doporučení pro extrakci S-G katétru 5. den po jeho zavedení. Odstranění katétru spadá plně do kompetencí lékaře, protože při vytahování katétru mohou nastat komplikace podobné těm při zavádění, které mohou mít pro pacienta až fatální následky. Pro extrakci katétru sestra připraví sterilní nástroje a sterilní pomůcky, případně sterilní zkumavky k odeslání konce katétru na mikrobiologické vyšetření. Lékař provede dezinfekci okolí katétru, poté odstraní stehy a následně i katétr, sestra přiloží sterilní savý čtverec, místo přelepí náplastí a komprimuje alespoň min. rukou, poté na nezbytnou dobu přiloží sáček naplněný pískem, z důvodu možného krvácení. Po vytažení S-G katétru sestra sleduje životní funkce pacienta a případné krvácení z okolí místa extrakce katétru. V některých případech lékař ponechá zaveden Hoffmanův průchozí zavaděč a odstraní pouze katétr. Tento zavaděč mohou sestry dále používat, jako jednocestnou CŽK po dobu trvání exspirace. Nakonec sestra provede záznam o vytažení S-G katétru do ošetřovatelské dokumentace (Kapounová, 33

34 2007; str. 93; Pokorná et al., 2014, str ; Ševčík et al., 2014, str ; Zadák, Havel, 2007, str ; O'Grady et al., 2011, str. 165) Možnosti použitých krycích materiálů První nebo druhý den po zavedení katétru je obvykle jako fixační obvaz doporučováno netransparentní prodyšného krytí. Protože okolí místa vpichu může prosáknout krví, která se hromadí a zasychá a připravuje živnou půdu pro bakterie a místo vstupu infekce, proto jsou nutné častější převazy, dle přítomnosti prosaku. Po uplynutí této doby jsou v současnosti preferována transparentní krytí. Tato krytí jsou vyrobena z porézních materiálů a mohou být napuštěna účinnou antiseptickou látkou, např. Chlorhexidinem. Frekvence výměny těchto druhů krytí je doporučena výrobcem, obvykle to bývá v rozmezí dvou až sedmi dnů. Výhodami těchto krytí je možnost neustálé zrakové kontroly místa vpichu a také přítomnost antiseptika, které je neustále uvolňováno do kůže (Kapounová, 2007, str. 77; O'Grady et al., 2011, str. 165; B. Braun Medical s.r.o, 2013, [online]) Správné použití jednotlivých vstupů Swan-Ganzova katétru Nejčastěji používaný trojcestný Swan-Ganzův katétr se skládá z distálního lumen, většinou bývá žluté barvy. Tento lumen slouží k napojení vstupu pro snímání tlaků v plicnici a tlaku zaklínění v plicnici. Do distálního lumen lze také aplikovat léky nebo odebírat vzorky krve. Druhým vstupem je balloon lumen, který je označen červenou barvou, na distálním konci katétru je spojen s obturačním balonkem a slouží k napojení stříkačky pro insuflaci obturačního balonku. Další částí čtyřcestného S-G katétru je konektor pro připojení k monitoru, který je na vzdáleném konci katétru spojen s termistorem pro měření teploty v těle pacienta. A poslední částí katétru je proximální lumen, který je označen modrou barvou, má výstup přibližně 30 cm od distálního lumen v místě pravé síně a slouží k aplikaci chladného roztoku při měření srdečního výdeje termodiluční metodou. Pro lepší představu, jsou jednotlivé vstupy popsány na obr. 3 na str

35 V praxi se mohou vyskytovat také speciální typy plicnicového katétru. Je to katétr s přídatným lumen pro aplikaci infuzí, dále tzv. S-typ katétru, který má odlišný tvar a je vhodný pro zavedení cestou v. femoralis. Další typ katétru je opatřen fibrooptickým vláknem, pomocí kterého je možné kontinuální monitorování SvO 2. Existuje také plicnicový katétr pro kontinuální monitoraci CO, pro měření ejekční frakce pravé komory, pro komorovou elektrostimulaci a pro sekvenční síňokomorovou elektrostimulaci (Hofer, 2013, str. 227; Lippincott s nursing procedures, 2013, str. 646; Kolář, 2009, str ; Černý, 2000, str. 56, 73). Obrázek 3 Jednotlivé části Swan-Ganzova katétru Zdroj: < 35

36 2.3.5 Záznam do dokumentace Systematicky vedená, přehledná a správně zaznamenávaná dokumentace je základním stavebním kamenem fungující péče ve zdravotnickém zařízení. Vedení zdravotnické dokumentace v České republice spadá pod Vyhlášku č. 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci. Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování uvádí, že zdravotnická dokumentace musí obsahovat identifikační údaje pacienta, identifikaci zdravotnického zařízení, kód zdravotní pojišťovny, pohlaví pacienta, informace o zdravotním stavu pacienta, datum a čas provedení zápisu o poskytnuté péči, údaje zjištěné z anamnézy pacienta, jméno zdravotnického pracovníka, který prováděl do dokumentace záznam, údaje související s úmrtím pacienta, případně další údaje, které jsou uvedeny v legislativě. Vzhled dokumentace se liší podle pracovišť, ovšem obsah je dán legislativou platnou v České republice. Při péči o S-G katétr provádí sestra záznam do ošetřovatelské dokumentace. Musí zde zaznamenat datum, kdy byl katétr zaveden, datum posledního převazu, průchodnost a funkčnost katétru, vzhled okolí katétru, použitý dezinfekční prostředek a použitý krycí materiál, hloubku zavedení S-G katétru dle graduace. Každou detekci abnormalit je nutné zaznamenat do dokumentace, zkonzultovat s lékařem a zajistit vhodnou intervenci. Úplná zdravotnická dokumentace pacienta se skládá z několika složek, propojení těchto složek usnadňuje komunikaci mezi jednotlivými členy multidisciplinárního týmu a je dokladem o poskytnuté zdravotní péči u pacienta. (Podstatová, 2014, [online]; Kapounová, 2007, str ; Lippincott s nursing procedures, 2013, str. 246) 36

37 3 SPRÁVNÝ POSTUP PŘI KALIBRACI PŘÍSTROJE VIGILANCE II. Monitor Vigilance II. je přístroj pro monitoraci hemodynamických parametrů získaných pomocí zavedeného S-G katétru. Pomocí tohoto monitoru lze provádět kontinuální měření CO, nebo měření CO bolusovou termodiluční metodou. Dále je možné získat hodnoty CI, SVI a EDV a pomocí speciálního konektoru, který je připojen ke speciálnímu lumen S-G katétru, lze monitorovat také SvO 2. Pro představu je obrázek monitoru Vigilance II., i s popisy jednotlivých částí, vložen, jako příloha 8 na str Aby sledované parametry byly co nejaktuálnější a nejpřesnější, je nutné, aby byl přístroj správně připraven a zkalibrován. Kalibrace a příprava přístroje k použití je plně v kompetenci sestry, a proto musí znát správné postupy. Kalibrace přístroje se provádí při inzerci katétru a dále každých 12 hodin, nebo při těžké hemodynamické nestabilitě, nebo po podání bolusu tekutin (dle ordinace lékaře). Před každou kalibrací přístroje je nutno odebrat smíšenou venózní krev ze zavedeného katétru a vyšetřit aktuální hodnoty hemoglobinu, hematokritu a SvO 2. Aby byla kalibrace co možná nejvíce přesná, je dobré přičíst nebo odečíst od hodnoty SvO 2 v laboratorních výsledcích odchylku vůči hodnotě SvO 2 v čase odběru vzorku krve (Edwards Lifescience, 2012, [online]). Kalibrace přístroje: 1. Spustíme monitor 2. Zadáme výšku a váhu pacienta 3. Otočným knoflíkem zvolíme možnost Pokračuj 4. Zvolíme možnost Kalibrace in vivo 5. Necháme proběhnout self test, trvá 20 sec. 6. Vybereme možnost Odběr 7. Zadáme výsledky odběrů 8. Zvolíme možnost Kalibrace 37

38 4 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Hlavní cíl: Zmapovat četnost použití a znalosti sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru a zjistit souvislost s počtem odpracovaných let na jejich současném pracovišti. Cíl 1: Zjistit, do jaké míry ovlivňuje dosažený stupeň vzdělání sester pracujících v intenzivní péči jejich znalosti v problematice S-G katétru. 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. Cíl 2: Zjistit rozdíl mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. Cíl 3: Zjistit, zda délka vykonávané praxe na současném pracovišti ovlivňuje úroveň znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. 38

39 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti u sester pracujících v intenzivní péči a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti u sester pracujících v intenzivní péči a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. Cíl 4: Zjistit, zda četnost použití S-G katétru ovlivňuje úroveň znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. Cíl 5: Zjistit zvyklosti sester pracujících v intenzivní péči v ošetřovatelské péči o S-G katétr. 5H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G katétr a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. 5HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G katétr a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. Cíl 6: Vytvořit doporučený postup péče o S-G katétr. 39

40 5 CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Tato kapitola charakterizuje zvolený způsob výzkumného šetření a rovněž popisuje metodiku použitou ke zpracování výsledků diplomové práce. Hlavním cílem výzkumného šetření je zjistit, zda počet let odpracovaných na stávajícím oddělení, ovlivňuje znalosti sester pracujících v intenzivní péči o S-G katétru. Dalším cílem je zjistit, zda sestry pracující v intenzivní péči, znají správné ošetřovatelské postupy aplikované při péči o S-G katétr a také znají-li hemodynamické parametry, správný postup asistence lékaři při zavádění katétru a komplikace se zaváděním spojené, ovládají-li správný způsob kalibrace přístroje Vigilance II. Tento přístroj byl zvolen z důvodu četného použití na vybraném pracovišti. 5.1 Charakteristika výzkumné metody Ke sběru dat bylo použito kvantitativní výzkumné šetření, jehož výzkumným nástrojem byl anonymní dotazník. Vzor vytvořeného dotazníku je vložen jako příloha 10 na str Výhodou vybraného druhu výzkumné metody je získání souboru dat od poměrně velkého množství respondentů za relativně krátký časový úsek. Aby byla zajištěna anonymita, nesmí být výzkumník přítomen, nemůže tudíž kontrolovat kvalitu vyplnění dotazníku nebo správnost pochopení otázek. Může tedy dojít k nevhodnému vyplnění dotazníku, například označení více odpovědí než je v zadání, nebo nevhodná formulace odpovědi, a tím k určitému zkreslení informací. Rovněž nelze při dotazníkové šetření spolehlivě zajistit stoprocentní návratnost distribuovaných dotazníků, i přes tuto skutečnost je zajištěno velké množství souboru respondentů (Ivanová, Juríčková, 2007, str ). Pro výzkumné šetření byl vytvořen originální dotazník obsahující celkem 30 položek. Položky 7 15, 17 20, 24, 25, 28 a 29 jsou otázky uzavřené, nabízejí respondentům výběr pouze ze souboru variant, nemohou nic dopisovat, pouze vybrat 40

41 odpověď, která se nejvíce blíží jeho názoru. Položky 1, 2, 5, 6, 21, 23, 27 jsou otázky polouzavřené, v těchto otázkách si mohli respondenti zvolit nabídnutou odpověď, nebo napsat odpověď vlastní. Položky 3, 4, 16, 22, 26 a 30 jsou otevřené otázky, kde respondenti vpisují odpověď na otázku nebo svůj názor. V závěru dotazníku je prostor pro připomínky a návrhy respondentů. Položky 1 4 jsou charakteristikou respondentů, dotazují se respondentů na jejich nejvyšší dosažené vzdělání ve zdravotnictví, dosaženou specializaci ve zdravotnictví a její druh, počet let praxe ve zdravotnictví a počet let praxe na současném pracovišti. Díky těmto položkám byli respondenti zařazeni do kategorií. Položky 5, 6 zjišťují četnost užití S-G katétru a vztahují se ke čtvrté hypotéze. V dotazníku jsou dále položky znalostní týkající se odborných vědomostí o S-G katétru. Je jich celkem 13, jsou to položky Tyto položky úzce souvisí s hlavním cílem. Dále dotazník obsahuje položky, jejichž úkolem je zjistit zvyklosti respondentů v péči o zavedený plicnicový katétr (položky 20 až 23). Položky 24 až 26 zjišťují, zda se na jednotlivých pracovištích používají specifické formuláře a škály k hodnocení invazivního vstupu a je vypracován standardní ošetřovatelský postup pro péči o pacienty se zavedeným S-G katétrem. Položky 27 až 29 se respondentů dotazují, odkud mají nejvíce znalostí o této problematice, zda by svoje stávající znalosti chtěli prohloubit a jestli je na jejich pracovišti dostatek vzdělávacích akcí na toto téma. Položka 30 je otevřená a poskytuje respondentům možnost vyjádřit se k dotazníku nebo v něm uvedené problematice. 5.2 Kritéria pro výběr výzkumné populace Dotazníkové šetření bylo určeno pro všeobecné sestry pracující na pracovištích intenzivní a anesteziologicko-resuscitační péče dospělého věku ve fakultních nemocnicích v Brně. Dotazníky byly distribuovány na 4 pracoviště, kde jsou hospitalizováni pacienti, u nichž se používá S-G katétr. 41

42 5.3 Pilotní šetření Před distribucí dotazníků bylo provedeno pilotní šetření. Toho se zúčastnilo 10 respondentů, kteří splňovali kritéria pro výběr výzkumné populace. Cílem pilotáže bylo ověřit srozumitelnost otázek v dotazníku. Dle připomínek respondentů byly upraveny otázky 5, 16, Realizace šetření Před zahájením dotazníkového šetření jsem odeslala písemné žádosti o umožnění sběru dat do jednotlivých zdravotnických zařízení, tyto žádosti byly schváleny a jsou vloženy v této práci jako příloha 11 na str Po předchozí domluvě byly dotazníky předány vrchním sestrám jednotlivých pracovišť. Šetření probíhalo od prosince 2015 do února Celkem bylo distribuováno 150 dotazníků. Ve Fakultní nemocnici Brno - Pracoviště medicíny dospělého věku na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, kde bylo distribuováno na čtyřech odděleních celkem 60 dotazníků a Koronární jednotce bylo distribuováno 20 dotazníků. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně na Anesteziologicko resuscitačním oddělení, kde bylo rozdáno 40 dotazníků. A na Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, kde bylo na oddělení 13 rozdáno 30 dotazníků. 5.5 Metodika statistického zpracování dat Data získaná pomocí dotazníkového šetření, byla zpracována v programu Microsoft Excel Tato data byla pomocí programu uspořádána do tabulek v absolutních (n) a relativních (%) četnostech, zaokrouhlených na dvě desetinná místa, kontingenčních tabulek a grafů. Ke statistickému zpracování dat byly použity jenom 42

43 ty dotazníky, které byly úplně vyplněné, neúplně vyplněné dotazníky byly z analýzy vyřazeny. Statisticky byla data zpracovávána pomocí statistického softwaru Statistica 12. Pro testování jednotlivých hypotéz byli respondenti rozděleni do jednotlivých skupin podle délky praxe na současném pracovišti. U položek, zjišťujících udávané zvyklosti respondentů, jsem v případě možnosti více odpovědí statisticky testovala každou odpověď dané položky zvlášť. Před statistickým zpracováním dat byly formulovány hypotézy nulové (H0) a hypotézy alternativní (HA). Tyto hypotézy se vzájemně vylučují. Zda data pocházejí z normálního rozložení, bylo testováno Shapiro Wilkovým testem. Hladina významnosti byla stanovena na 5 %, tzn. p = 0,05. K testování hypotéz byly použity Kruskal-Wallisův test, Mann Whitney U test, Spearmanův korelační test a Pearsonův chí-kvadrát test. Nulová hypotéza nebyla zamítnuta tehdy, když výsledná p-hodnota přesahovala stanovenou hladinu významnosti. Pokud byla výsledná p-hodnota menší než stanovená hladina významnosti, nulová hypotéza byla zamítnuta. Tudíž byla přijata hypotéza alternativní (Hendl, 2004, str ). 43

44 6 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Tato kapitola je využita k analýze jednotlivých položek dotazníku. Výsledky byly zpracovány v počítačovém programu Microsoft Excel. Tabulky obsahující data z dotazníku vyjadřují jak absolutní, tak relativní četnosti jednotlivých odpovědí u každé dotazníkové položky. Ve znalostních položkách 8, 9, 13, měli respondenti možnost výběru více odpovědí, na což byli v úvodu dotazníku upozorněni. Pro vyhodnocení těchto položek byly vytvořeny kombinace zvolených odpovědí. Poté bylo v jednotlivých kategoriích nalezeno, kolik respondentů na vybrané kombinace odpovědělo správně a kolik špatně. Pro lepší přehlednost jsou v kontingenčních tabulkách uvedeny pouze správné a špatné odpovědi. Správné odpovědi jsou v tabulkách označeni barevně. Při vyhodnocení položek 7 21, dále 23, 26, 28, 29 byl celkový počet 135 (100,00 %) respondentů rozdělen na pět kategorií podle délky praxe na současném pracovišti. První kategorie je 0 až 1 rok praxe, druhá kategorie je 2 až 5 let praxe, třetí kategorie je 6 až 10 let praxe, čtvrtá kategorie je 11 až 15 let praxe a pátá kategorie je víc než 15 let praxe na současném pracovišti. K vyhodnocení položek 21, 23 byly opět vytvořeny všechny použité kombinace odpovědí, tyto kombinace byly označeny písmeny, která jsou vysvětlena v poznámce pod tabulkami. Poté bylo v jednotlivých kategoriích nalezeno, kolik respondentů na vybrané kombinace odpovědělo a vypočítána absolutní a relativní četnost. Celkem bylo rozdáno 150 dotazníků, zpět se vrátilo 140 (návratnost 93,33 %). Pro neúplné vyplnění muselo být vyřazeno 5 dotazníků (což je 3,57 % ze 140 navrácených). K závěrečnému vyhodnocení bylo tedy použito 135 dotazníků (to je 96,42 % ze 140 navrácených). Relativní četnost byla vyhodnocována z definitivního počtu 135 dotazníků (to je 100 %). Absolutní četnosti jsou v tabulkách vyjadřovány hodnotou n a relativní četnosti jsou uvedeny pod symbolem %. Výsledné hodnoty jsou zaokrouhlovány na 2 desetinná místa. 44

45 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů Tabulka 1 Nejvyšší dosažené vzdělání Nejvyšší dosažené vzdělání Počet respondentů n % SZŠ s maturitou 33 24,44 Vyšší odborná škola DiS ,33 Vysoká škola - Bc ,67 Vysoká škola - Mgr ,81 Jiné 1 0,74 Celkem ,00 Pozn.: SZŠ Střední zdravotnická škola, DiS. Diplomovaná sestra, Bc. Bakalář/ka, Mgr Magistr/a. První tabulka popisuje nejvyšší dosažené vzdělání dotazovaných respondentů. V první položce z celkového počtu 135 (100,00 %) respondentů mělo 33 (24,44 %) z nich středoškolské vzdělání s maturitou, 45 (33,33 %) z nich uvedlo vzdělání vyšší odborné, 36 (26,67 %) uvedlo vysokoškolské vzdělání s titulem bakalář, 20 (14,81 %) uvedlo vysokoškolské vzdělání s magisterským titulem a 1 (0,74 %) respondent uvedl jiné vzdělání, než jsou nabízené možnosti. A to vysokoškolské s titulem PhDr. Což je doktor filozofie. Dosažená specializace respondentů ve zdravotnictví Tabulka 2 Specializace ve zdravotnictví Specializace Počet respondentů n % ARIP, nebo IP 94 69,63 IP v pediatrii 1 0,74 Studuji 11 8,15 Nemám specializaci 27 20,00 Jiné 2 1,48 Celkem ,00 Pozn.: ARIP anesteziologicko-resuscitačně-intenzivní péče, IP intenzivní péče. 45

46 Další hodnocená položka byla dosažená specializace ve zdravotnictví. Tabulka 2 popisuje, zda mají dotazovaní respondenti vystudovanou specializaci ve zdravotnictví a jakou. Z celkového počtu 135 (100,00 %) dotazovaných uvedlo, že 94 (69,63 %) z nich má dokončenou specializaci intenzivní péče dospělého věku, 1 (0,74 %) dotazovaný odpověděl, že vystudoval specializaci intenzivní péče v pediatrii, 11 (8,15 %) dotazovaných uvedlo, že specializaci ve zdravotnictví studuje, 27 (20,00 %) dotazovaných nemá uvedenou žádnou specializaci a 2 (1,48 %) respondenti uvedli, že mají vystudovaný jiný druh specializace, než jsou nabízené možnosti. Byla to specializace v gerontologii. Délka praxe ve zdravotnictví Tabulka 3 Počet let praxe ve zdravotnictví Praxe ve zdravotnictví Počet respondentů n % 0-1 rok 8 5, let 29 21, let 39 28, let 44 32,59 více než 15 let 15 11,11 Celkem ,00 Tabulka uvádí, kolik let odpracovali respondenti ve zdravotnictví. Z celkového počtu 135 (100,00 %) respondentů bylo v kategorii 0 až 1 rok zastoupeno 8 (5,93 %) respondentů, v kategorii 2 až 5 let bylo respondentů 29 (21,48 %), v kategorii 6 až 10 let bylo 39 (28,89 %) respondentů, v kategorii 11 až 15 let bylo 44 (32,59 %) a v kategorii více než 15 let bylo 15 (11,11 %) respondentů. 46

47 Délka praxe na současném pracovišti Tabulka 4 Počet let praxe na současném pracovišti Praxe na Počet respondentů současném pracovišti n % 0-1 rok 20 14, let 46 34, let 36 26, let 18 13,33 více než 15 let 15 11,11 Celkem ,00 Další hodnocená položka byla, kolik let respondenti pracují na současném pracovišti. Z celkového počtu 135 (100,00 %) respondentů jich bylo v kategorii 0 až 1 rok zastoupeno 20 (14,81 %), v kategorii 2 až 5 jich bylo 46 (34,07 %), v kategorii 6 až 10 let bylo respondentů 36 (26,67 %), v kategorii 11 až 15 jich bylo 18 (13,33 %) a v kategorii více než 15 let praxe na současném pracovišti bylo 15 (11,11 %) respondentů. Nejčastěji používaná metoda Tabulka 5 Nejčastěji používané metody monitorace hemodynamiky Nejčastěji používaná Počet respondentů metoda měření hemodynamiky n % TTE/TEE 49 18,63 Vigileo 45 17,11 LIDCO plus 11 4,18 PICCO/Volume View 24 9,12 NICO 1 0,38 Vigilance II ,02 EV ,68 S-G bez spec. přístroje 68 25,85 Jiné 0 0,00 Celkem ,00 Pozn.: TTE Transtorakální echo, TEE Transezofageální echo 47

48 V této položce bylo hodnoceno, který přístroj/metoda monitorace hemodynamiky je na zkoumaných pracovištích používaná nejčastěji. V položce mohli respondenti označit více odpovědí, všechny tyto odpovědi byly sečteny, a jejich součet tvořil číslo 263 (100,00 %), což jsou možné kombinace metod monitorování hemodynamiky. Z celkového počtu všech odpovědí byla 49 x (18,63 %) zastoupena možnost transtorakální/transezofageální echokardiografie, 45 x (17,11 %) byla respondenty zvolena možnost Vigileo, 11 x (4,18 %) byla označena možnost LIDCO plus, 24 x (9,12 %) byla zvolena PICCO nebo Volume View, 1 x (0,38 %) byla zvolena možnost NICO, 29 x (11,02 %) byla zvolena možnost Vigilance II., 36 x (13,68%) byla zvolena možnost EV 1000, 68 x (25,85 %) byla respondenty zvolena možnost metoda termodiluce pomocí zavedeného S-G katétru bez speciálního přístroje. Možnost jiné nezvolil žádný respondent. Četnost použití S-G katétru Tabulka 6 Četnost použití S-G katétru Četnost použití S-G Počet respondentů n % Každý den 7 5,19 Každý týden 24 17,78 Každý měsíc 24 17,78 1 x za půl roku 56 41,48 Vůbec 3 2,22 Jiné 21 15,56 Celkem ,00 V další položce bylo hodnoceno, jak často se respondenti setkávají na svém pracovišti se zavedeným S-G katétrem. Z celkového počtu 135 (100 %) respondentů zvolilo 7 (5,19 %) dotazovaných možnost každý den, 24 (17,78 %) respondentů zvolilo možnost každý týden, rovněž 24 (17,78%) respondentů zvolilo možnost každý měsíc, 56 (41,48 %) respondentů zvolilo možnost 1 x za půl roku, 3 (2,22 %) respondenti zvolili možnost vůbec, 21 (15,56 %) respondentů zvolili možnost jiné. Z 21 (100 %) uvedlo 14 (66,66 %) respondentů, že se setkalo se zavedeným S-G katétrem 1 x za rok, 48

49 4 (19,04 %) respondenti, že se setkává se zavedeným S-G katétrem přibližně 1 x za 3 měsíce a 3 (14,28 %) respondenti uvedli, že se setkali se zavedeným S-G katétrem 1 x za čtvrt roku. Nejméně invazivní metoda monitorace hemodynamiky Tabulka 7 Nejméně invazivní metoda Nejméně invazivní metoda monitorace hemodynamiky 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Zpětné vdechování CO , ,22 0 0,00 1 5,56 1 6, ,89 Analýza tvaru pulzové křivky 1 5, , ,78 1 5, , ,56 TTE/TEE 5 25, , , , , ,93 Metoda transpulmonální termodiluce Metoda bioimpedance hrudníku 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 5,56 0 0,00 1 0, , , , , , ,67 Nevím 0 0,00 2 4,35 0 0,00 1 5,56 0 0,00 3 2,22 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: CO 2 Oxid uhličitý V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, která z nabízených metod monitorace hemodynamiky je nejméně invazivní. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 11 (55,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 16 (34,78 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně na položku odpovědělo 17 (47,22 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18, správně na položku odpovědělo 9 (50,00 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 10 (66,67 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 63 (46,67 %) respondentů. 49

50 Diagnózy typické pro indikované zavedení S-G katétru Tabulka 8 Diagnózy pro indikaci k zavedení S-G katétru Diagnózy k indikaci zavedení S-G 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let n % n % n % n % n % Správně 4 20, ,04 2 5, , ,33 Špatně 16 80, , , , ,67 Celkem , , , , ,00 Graf 1 Diagnózy pro indikaci k zavedení S-G katétru 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 86,96% 94,45% 80% 77,78% 66,67% 33,33% 20% 22,22% 13,04% 5,55% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let nad 15 let správně špatně V osmé byli respondenti dotazováni, zda vědí, jaké jsou typické diagnózy, u nichž je indikováno zavedení S-G katétru. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpověděli 4 (20,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 6 (13,04 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně na položku odpověděli 2 (5,55 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně na položku odpověděli 4 (22,22 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 5 (33,33 %). 50

51 Parametry získané pomocí zavedeného S-G katétru Tabulka 9 Parametry získané ze zavedeného S-G Parametry získané pomocí zavedeného S-G katétru 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let n % n % n % n % n % Správně 3 15, , , , ,66 Špatně 17 85, , , , ,34 Celkem , , , , ,00 Graf 2 Parametry získané pomocí zavedeného S-G katétru 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% 77,78% 73,34% 47,82% 52,18% 47,22%52,78% 22,22% 26,66% 15% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let nad 15 správně špatně V deváté položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, jaké parametry lze získat pomocí zavedeného S-G katétru. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpověděli 3 (15,00 %) respondenti. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 22 (47,82 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně na položku odpovědělo 17 (47,22 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18, správně na položku odpověděli 4 (22,22 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 4 (26,66 %). 51

52 Ukazatel aktuální lokalizace S-G katétru při zavádění Tabulka 10 Ukazatel aktuální lokalizace konce S-G katétru Ukazatel aktuální lokalizace S-G katétru 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Křivka CŽT 2 10,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 1,48 Křivka MAP 0 0,00 2 4,35 2 5,56 1 5,56 1 6,67 6 4,44 Tvar TK křivky a hodnoty PAP Náplň krčních žil Detekce arytmií na EKG 14 70, , , , , ,26 0 0,00 0 0,00 1 2,78 0 0,00 0 0,00 1 0, ,00 4 8, , ,67 0 0, ,33 Nevím 0 0,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,74 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: CŽT centrální žilní tlak, MAP střední arteriální tlak, PAP tlaky v plicnici, TK krevní tlak, EKG elektrokardiograf V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, co je ukazatelem aktuální lokalizace konce S-G katétru při jeho zavádění. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 14 (70,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 39 (84,78 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 26 (72,22 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18, správně jich na položku odpovědělo 14 (77,78 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 14 (93,33%). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 107 (79,26 %) respondentů. 52

53 Absolutní kontraindikace pro zavedení S-G katétru Tabulka 11 Absolutní KI pro zavedení S-G katétru Absolutní kontraindikace 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Implantovaný ICD 4 20, , ,44 1 5,56 0 0, ,81 Trombolytická terapie Závažné koagulopatie 2 10,00 3 6,52 1 2,78 1 5,56 1 6,67 8 5, , , , ,22 1 6, ,22 Endokarditida 1 5, , , , , ,74 Neexistuje 8 40, , , , , ,63 Nevím 0 0,00 3 6, ,11 0 0, ,33 9 6,67 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: ICD Implantabilní kardioverter defibrilátor V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, jaké jsou absolutní kontraindikace pro zavedení S-G katétru. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 8 (40,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 10 (21,74 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36 a správně jich na položku odpovědělo 9 (25,00 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18, správně jich na položku odpovědělo 7 (77,78 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 6 (40,00 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 40 (29,63 %) respondentů. 53

54 Příčina vysokého tlaku v zaklínění plicnice Tabulka 12 Příčina vysokého PCWP Příčina vysokého PCWP 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Hypovolemie 0 0,00 2 4,35 0 0, ,11 0 0,00 4 2,96 Selhání levé komory 16 80, , , , , ,56 Plicní embolie 3 15, , , ,67 1 6, ,78 Trombóza HDŽ 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Nedomykavost trojcípé chlopně 0 0,00 2 4,35 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2 1,48 Nevím 1 5,00 2 4,35 0 0,00 0 0,00 0 0,00 3 2,22 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: HDŽ Horní dutá žíla Ve této položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, na které onemocnění poukazuje vysoký tlak v zaklínění a. pulmonalis. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 16 (80,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 29 (63,04 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36 a správně jich na položku odpovědělo 30 (83,33 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 13 (72,22 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 14 (93,33%). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 102 (75,56 %) respondentů. 54

55 Komplikace při zavádění S-G katétru Tabulka 13 Komplikace při zavádění S-G katétru Komplikace při zavádění S-G katétru 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let n % n % n % n % n % Správně 13 65, , , , ,33 Špatně 7 35, , , , ,67 Celkem , , , , ,00 Graf 3 Komplikace při zavádění S-G katétru 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 65,00% 35,00% 54,34% 45,66% 55,55% 44,44% 44,45% 55,56% 53,33% 46,67% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let nad 15 let správně špatně V následující položce byli respondenti dotazováni, jaké komplikace mohou nastat při zavádění S-G katétru. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 13 (65,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 25 (54,34 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně na položku odpovědělo 20 (55,55 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně na položku odpovědělo 8 (44,44 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15 a správně jich na položku odpovědělo 8 (53,33 %). 55

56 Definice srdečního výdeje (CO) Tabulka 14 Definice CO Definice CO 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Ukazatel objemu tekutin v plicní tkáni 1 5,00 1 2,17 1 2,78 0 0,00 0 0,00 3 2,22 Poměr mezi systolickým a diastolickým tlakem 1 5,00 0 0,00 1 2,78 0 0,00 0 0,00 2 1,48 Rozdíl mezi MAP a PCWP 0 0,00 1 2,17 0 0,00 1 5,56 0 0,00 2 1,48 Množství krve přečerpané srdcem za 1 minutu 15 75, , , , , ,37 Napětí srdečního svalu na konci diastoly 1 5,00 0 0,00 1 2,78 0 0,00 0 0,00 2 1,48 Nevím 2 10,00 2 4,35 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 2,96 Celkem , , , , , ,00 V položce čtrnáct byli respondenti dotazováni, jak je definován srdeční výdej. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 15 (75,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 42 (91,30 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 33 (91,67 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 17 (94,44 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 15 (100,00 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 122 (90,37 %) respondentů. 56

57 Referenční rozmezí srdečního výdeje (CO) Tabulka 15 Referenční rozmezí CO Referenční rozmezí CO 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % 1,6 1,9 m 2 0 0,00 1 2,17 1 2,78 0 0,00 0 0,00 2 1, mhg 1 5,00 0 0,00 0 0,00 1 5,56 0 0,00 2 1, l/min 16 80, , , , , , ml 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2,8 4,2 l/min/m 2 1 5, , , ,67 0 0, ,30 Nevím 2 10,00 2 4,35 2 5,00 0 0,00 0 0,00 6 4,44 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: m 2 metr čtverečný, mmhg milimetr rtuťového sloupce, l/min litr za minutu, ml mililitr, l/min/m 2 - litr za minutu na metr čtverečný V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, jaké je referenční rozmezí srdečního výdeje. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20 a správně na položku odpovědělo 16 (80,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 34 (73,91 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 24 (66,67 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 14 (77,78 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15 a správně jich na položku odpovědělo 15 (100,00 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 103 (76,30 %) respondentů. Vysvětlení zkratek V šestnácté položce byly respondentům předloženy tři zkratky, týkající se hemodynamiky a bylo požadováno jejich vysvětlení. Každá zkratka byla vyhodnocena samostatně a výsledky prezentovány v tabulkách 19, 20 a 21. První položka obsahovala zkratku PCWP, správná odpověď byla tlak v zaklínění (pulmonary capillary wedge pressure). Druhá položka obsahovala zkratku CI, správná odpověď 57

58 byla srdeční index nebo anglicky cardiac index. A třetí položka obsahovala zkratku SvO 2, správná odpověď byla saturace smíšené žilní krve nebo anglicky venous oxygen saturation. Celkový zkoumaný vzorek tvořilo 135 (100,00 %) respondentů, kteří byli pro vyhodnocení položky s názvem vysvětlení zkratek rozděleni na pět kategorií podle délky praxe na současném pracovišti. Tabulka 16 Vysvětlení zkratky PCWP PCWP 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Správně 16 80, , , , , ,66 Špatně 4 20, , ,11 0 0, ,33 Celkem , , , , , ,00 V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně zkratku vysvětlilo 16 (80,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 41 (89,13 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 29 (80,56 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18, správně jich na položku odpovědělo 16 (88,89 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 15 (100,00 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 117 (86,66 %) respondentů. Tabulka 17 Vysvětlení zkratky kardiak index CI CI 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Správně 16 80, , , , , ,18 Špatně 4 20, , , , , ,81 Celkem , , , , , ,00 58

59 V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 16 (80,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 41 (89,13 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 31 (86,11 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18, správně jich na položku odpovědělo 14 (77,78 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 13 (86,67 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 115 (85,18 %) respondentů. Tabulka 18 Vysvětlení zkratky SvO 2 SvO rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Správně 17 85, , , , , ,81 Špatně 3 15, , , , , ,18 Celkem , , , , , ,00 V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 17 (85,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 36 (78,26 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 26 (72,22 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 9 (50,00 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 13 (86,67 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 101 (74,81 %) respondentů. 59

60 Normální hodnota tlaku v zaklínění plicnice Tabulka 19 Normální hodnota PCWP Normální hodnota PCWP 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % 6 15 mmhg 17 85, , , , , ,81 2,8 4,2 l/min/m 2 1 5,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0, % 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0, mmhg 0 0,00 0 0,00 1 2,78 0 0,00 0 0,00 1 0, l/min 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Nevím 2 10,00 0 0,00 3 8,33 0 0,00 0 0,00 5 3,70 Celkem , , , , , ,00 V položce sedmnáct byli respondenti dotazováni, jaká je normální hodnota tlaku v plicnici při zaklínění. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20 a správně na položku odpovědělo 17 (85,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 46 (100,00 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 32 (88,89 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 18 (100,00 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 15 (100,00 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 128 (94,81 %) respondentů. 60

61 Krevní parametry potřebné pro kalibraci Vigilance II. Tabulka 20 Kalibraci Vigilance II. Kalibrace Vigilance II. SvO 2, Htk, INR Alb, Mgb, ph 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % 0 0,00 1 2,17 0 0, , ,33 5 3,70 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Hbg, Htk, SvO , , , , , ,26 Leu, Na, K, Cl, plicní zkraty 0 0,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,74 INR, Hbg, SaO ,00 2 4,35 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4 2,96 Nevím 7 35,00 3 6,52 2 5, , , ,33 Celkem , , , , , ,00 Pozn.: SvO 2 saturace smíšené žilní krve, Htk hematokrit, INR - International Normalized Ratio (Protrombinový čas), Alb Albumin, Mgb Myoglobin, ph - potential of hydrogen (podíl vodíku, kyselost nebo zásaditost roztoků), Hbg Hemoglobin, Leu Leukocyty, Na Sodík, K Draslík, Cl Chloridy, SaO 2 Saturace arteriální krve. V další hodnocené položce byli respondenti tázáni, zda vědí, které krevní parametry je nutné vyšetřit pro správnou kalibraci přístroje Vigilance II. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 11 (55,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 39 (84,78%). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 34 (94,44 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 13 (72,22 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 10 (66,67 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 107 (79,26 %) respondentů. 61

62 Odběr krve ze S-G katétru Tabulka 21 Odběr krve ze S-G katétru Odběr krve ze S-G katétru 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % Proximální 3 15, , ,11 0 0,00 1 6, ,11 Distální 15 75, , , , , ,74 Neoznačený 0 0,00 3 6,52 1 2,78 0 0,00 0 0,00 4 2,96 Jedno který 0 0,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 0,74 Nevím 2 10,00 1 2,17 1 2, ,11 0 0,00 6 4,44 Celkem , , , , , ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, ze kterého konce S-G katétru je možné odebrat krev. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 15 (75,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46 a správně jich na položku odpovědělo 34 (73,91 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36 a správně jich na položku odpovědělo 30 (83,33 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 16 (88,89 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 14 (93,33 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 109 (80,74 %) respondentů. 62

63 Nesprávné tvrzení podle Vyhlášky 55/2011 Sb. Tabulka 22 Vyhláška 55/2011 Sb. Vyhláška 55/2011 Sb. Aplikace i.v. léků do S-G Odběr krve ze S-G Měření PCWP Extrakce S- G dle o.l. Kalibrace Vigilance II. 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % 1 5,00 0 0,00 2 5,56 1 5,56 0 0,00 4 2,96 0 0,00 0 0,00 1 2,78 0 0,00 0 0,00 1 0, , , , , , , , , , , , ,93 1 5,00 1 2,17 2 5,56 0 0,00 0 0,00 4 2,96 Nevím 1 5,00 2 4, , ,11 1 6, ,41 Celkem , , , , , ,00 Ve dvacáté položce byli respondenti dotazováni, zda vědí, které z navržených tvrzení je podle vyhlášky 55/2011 Sb. nesprávné. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 10 (50,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46 a správně jich na položku odpovědělo 20 (43,48 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36 a správně jich na položku odpovědělo 14 (38,89 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18 a správně jich na položku odpovědělo 7 (38,89 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně jich na položku odpovědělo 11 (73,33 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 62 (45,93 %) respondentů. 63

64 Ochranné pomůcky používané při asistenci u zavádění S-G katétru Tabulka 23 Ochranné pomůcky používané při asistenci u zavádění S-G katétru Ochranné pomůcky u zavádění S-G 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let n % n % n % n % n % a) 1 5,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 a), c) 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 5,55 0 0,00 a), e) 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 5,55 0 0,00 b), c) 0 0,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0,00 a), b), c) 1 5,00 2 4,34 1 2,77 1 5,55 0 0,00 a), c), f) 1 5,00 4 8, ,11 0 0, ,33 a), d), e) 0 0,00 0 0,00 1 2,77 0 0,00 0 0,00 a), b), c), d) 1 5,00 2 4,34 1 2, ,11 0 0,00 a), b), c, f) 10 50, , , , ,66 a), b), d), e) 1 5,00 1 2,17 1 2,77 0 0,00 0 0,00 a), b), e), f) 0 0,00 1 2,17 1 2,77 0 0,00 0 0,00 a), b), c), d), e) a), b), c), f), g) a), b), c), d), e), f) 1 5,00 2 4, , ,11 1 6,66 0 0,00 0 0,00 1 2,77 0 0,00 0 0, ,00 2 4,34 2 5, , ,33 Celkem , , , , ,00 Pozn.: a) ústenka, b) čepice, c) ochranné rukavice, d) sterilní plášť, e) sterilní rukavice, f) ochranná zástěra, g) jiné, h) nepoužívám ochranné pomůcky 64

65 Graf 4 Ochranné pomůcky používané při asistenci u zavádění S-G katétru 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let nad 15 let a) a), c) a), e) b), c) a), b), c) a), c), f) a), d), e) a), b), c), d) a), b), c, f) a), b), d), e) a), b), e), f) a), b), c), d), e) a), b), c), f), g) a), b), c), d), e), f) Pozn.: a) ústenka, b) čepice, c) ochranné rukavice, d) sterilní plášť, e) sterilní rukavice, f) ochranná zástěra, g) jiné, h) nepoužívám ochranné pomůcky V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, jaké pomůcky používají při asistenci lékaři u zavádění S-G katétru. Nejčastěji byla označena kombinace možností označených ústenka, čepice, ochranné rukavice a ochranná zástěra. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, tuto kombinaci možností označilo 10 (50,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, tuto kombinaci možností označilo 30 (65,21 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, tuto kombinaci možností označilo 19 (52,77 %). V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18, tuto kombinaci možností označilo 9 (50,00 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15 a tuto kombinaci možností označilo 10 (66,66 %). 65

66 Název dezinfekce používané při převazech S-G katétru Tabulka 24 Název dezinfekce používané při převazech S-G katétru Název dezinfekce používané Počet respondentů při převazech S-G n % Chlorhexidin 54 40,00 Braunol 31 22,96 Spitaderm 23 17,04 Sekusept 18 13,33 Octenisept 9 6,67 Celkem ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, jaký dezinfekční roztok používají na jejich pracovišti při převazech S-G katétru. Tato otázka byla otevřená, respondenti zde mohli napsat libovolný název dezinfekce. Byly nalezeny všechny názvy objevující se v dotaznících a dále vyhodnoceno, která dezinfekce se používá nejčastěji. Z celkového souboru uvedlo 54 (40,00 %) respondentů, že při převazech S-G katétru používá Chlorhexidin. 31 (22,96 %) respondentů uvedlo, že používá Braunol. 23 (17,04 %) používá Spitaderm, 18 ( 13,33 %) respondentů používá Sekusept a 9 (6,67 %) respondentů uvedlo, že používá Octenisept. 66

67 Ochranné pomůcky používané při převazech zavedeného S-G katétru Tabulka 25 Ochranné pomůcky používané při převazech zavedeného S-G katétru Ochranné pomůcky při převazech S-G c) a), b) a), c) a), e) a), b), c) a), c), f) a), e), f) a), b), e) a), b), c), f) a), b), c), d) a), b), d), f) a), c), e), f) a), c), f), g) a), b), d), e) a), b), c), e), f) a), b), c), d), e) a), b), c), d), e), f) 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let n % n % n % n % n % 0 0,00 3 6,52 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 5,55 1 6, ,00 0 0,00 0 0,00 1 5,55 1 6,66 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 5,55 0 0,00 1 5,00 1 2,17 2 5,55 1 5,55 1 6, , , ,55 0 0, ,33 0 0,00 0 0,00 1 2,77 0 0,00 1 6,66 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 6, , , , , ,00 0 0,00 0 0,00 0 0, ,11 0 0,00 0 0,00 1 2,17 0 0,00 0 0,00 0 0, ,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 2,77 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 6,66 1 5,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 0 0, ,11 0 0, ,00 0 0,00 1 2, , ,33 Celkem , , , , ,00 Pozn.: a) ústenka, b) čepice, c) ochranné rukavice, d) sterilní plášť, e) sterilní rukavice, f) ochranná zástěra, g) jiné, h) nepoužívám ochranné pomůcky 67

68 Graf 5 Ochranné pomůcky používané při převazech zavedeného S-G katétru 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-1 rok 2-5 let 6-10 let let nad 15 let c) a), b) a), c) a), e) a), b), c) a), c), f) a), e), f) a), b), e) a), b), c), f) a), b), c), d) a), b), d), f) a), c), e), f) a), c), f), g) a), b), d), e) a), b), c), e), f) Pozn.: a) ústenka, b) čepice, c) ochranné rukavice, d) sterilní plášť, e) sterilní rukavice, f) ochranná zástěra, g) jiné, h) nepoužívám ochranné pomůcky V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, jaké pomůcky používají při převazech zavedeného S-G katétru. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, nejčastěji zde byla zvolena kombinace a), c), f). Tuto kombinaci označilo 8 (40,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46 a nejčastěji zde byla zvolena kombinace a), c), f). Tuto kombinaci označilo 20 (43,47 %) respondentů. V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36 a nejčastěji zde byla zvolena kombinace a), b), c), f). Tuto kombinaci označilo 20 (55,55 %) respondentů. V kategorii 11 až 15 let byl celkový počet respondentů 18 a nejčastěji zde byla zvolena kombinace a), b), c), f). Tuto kombinaci označilo 9 (50,00 %) respondentů. V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15 a nejčastěji zde byla zvolena kombinace a), c), f). Tuto kombinaci označilo 5 (33,33 %). 68

69 Existence standardního ošetřovatelského postupu týkajícího se péče o pacienta se zavedeným S-G katétrem Tabulka 26 SOP týkající se péče o S-G SOP týkající se péče o Počet respondentů S-G n % ANO 87 64,44 NE 39 28,89 Nevím 9 6,67 Celkem ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda je na jejich pracovišti vypracován standardní postup ošetřovatelské péče týkající se péče o pacienty se zavedeným S-G katétrem. Z celkového počtu uvedlo 87 (64,44 %) respondentů, že na jejich pracovišti je vypracován standard ošetřovatelské péče týkající se péče o pacienty se zavedeným S-G katétrem. 39 (28,89 %) respondentů uvedlo, že na jejich pracovišti tento standard vypracován není. A 9 (6,67 %) respondentů uvedlo, že neví zda je na jejich pracovišti tento standard vypracován. Použití formuláře k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu Tabulka 27 Formulář k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu Formulář k Počet respondentů vyhodnocení místa invazivního vstupu n % ANO 65 48,15 NE 68 50,37 Nevím 2 1,48 Celkem ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda se na jejich pracovišti používá formulář k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu. Z celkového souboru uvedlo 65 (48,15 %) respondentů, že se na jejich pracovišti tento formulář používá. 68 (50,37 %) respondentů uvedlo, že se na jejich pracovišti tento 69

70 formulář nepoužívá. A 9 (6,67 %) respondentů uvedlo, že neví zda se na jejich pracovišti používá takový formulář. Název škály pro hodnocení okolí místa invazivního vstupu Tabulka 28 Maddonova škála Maddonova škála 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % ANO 16 80, , , , , ,30 NE 4 20, , , , , ,70 Celkem , , , , , ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda znají název škály, která se používá pro vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu. Tato otázky byla otevřená, správná odpověď byla Maddonova škála. Tento soubor byl rozdělen na pět kategorií podle délky praxe na současném pracovišti. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, správně na položku odpovědělo 16 (80,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, správně jich na položku odpovědělo 26 (56,52 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, správně jich na položku odpovědělo 23 (63,89 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18, správně jich na položku odpovědělo 7 (38,89 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, správně na položku odpověděli 4 (26,67 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 76 (56,30 %) respondentů. 70

71 Získané znalosti o problematice S-G katétru Tabulka 29 Získané znalosti o problematice S-G katétru Znalosti o S-G katétru Počet respondentů n % SZŠ 0 0,00 VOŠ 3 2,22 VŠ 7 5,19 Specializace 17 12,59 Vzdělávací kurzy 1 0,74 Z praxe ,78 Jiné 2 1,48 Celkem ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, kde získali nejvíce znalostí o problematice S-G katétru. Z celkového souboru uvedlo 105 (77,78 %) respondentů, že nejvíce znalostí o problematice S-G katétru získali z praxe (od školitelky, kolegů atd.). 17 (12,59 %) respondentů uvedlo, že nejvíce znalostí získalo ze specializačního studia. 7 (5,19 %) respondentů uvedlo, že nejvíce znalostí získalo na vysoké škole, 3 (2,22 %) respondenti uvedli, že nejvíce znalostí získalo na vyšší odborné škole, 2 (1,48 %) respondenti uvedli, že nejvíce znalostí získalo jiným způsobem než nabízejí možnosti. A to samostudiem. 1 (0,74 %) dotazovaný uvedl, že znalosti o problematice S-G katétru získal na vzdělávacích kurzech. Žádný respondent neuvedl střední zdravotnickou školu, jako zdroj nejvíce informací o problematice S-G katétru. 71

72 Prohloubení znalostí o problematice S-G katétru Tabulka 30 Prohloubení znalostí o S-G Prohloubení znalostí o S-G 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % ANO 17 85, , , , , ,48 NE 3 15,00 4 8, , , , ,52 Celkem , , , , , ,00 V další hodnocené položce byli respondenti dotazováni, zda by chtěli prohloubit své dosavadní znalosti o problematice S-G katétru. Tento soubor byl rozdělen na pět kategorií podle délky praxe na současném pracovišti. V kategorii 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, své dosavadní znalosti o problematice S-G katétru by chtělo prohloubit 17 (85,00 %) respondentů. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, své dosavadní znalosti by chtělo prohloubit 42 (91,30 %). V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, své dosavadní znalosti by chtělo prohloubit 27 (75,00 %). V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18, své dosavadní znalosti by chtělo prohloubit 13 (72,22 %). V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15 a své dosavadní znalosti by chtělo prohloubit 11 (73,33 %). Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů by své dosavadní znalosti o problematice S-G katétru chtělo prohloubit 110 (81,48 %). Dostatek vzdělávacích akcí týkajících se problematiky S-G katétru Tabulka 31 Dostatek vzdělávacích akcí Dostatek vzdělávacích akcí 0 1 rok 2 5 let 6 10 let let nad 15 let Celkový součet n % n % n % n % n % n % ANO 5 25, , , , , ,70 NE 15 75, , , , , ,30 Celkem , , , , , ,00 V této položce byli respondenti dotazováni, zda si myslí, že je na jejich pracovištích dostatek vzdělávacích akcí týkajících se dané problematiky. V kategorii 72

73 0 až 1 rok byl celkový počet respondentů 20, z nich si 15 (75,00 %) myslí, že na jejich pracovišti není dostatek vzdělávacích akcí týkajících se problematiky S-G katétru. V kategorii 2 až 5 let byl celkový počet respondentů 46, z nich 33 (71,74 %) si myslí, že není dostatek vzdělávacích akcí. V kategorii 6 až 10 let byl celkový počet respondentů 36, z nich 29 (80,56 %)si myslí, že není dostatek vzdělávacích akcí na jejich pracovišti. V kategorii 11 až 15 let, byl celkový počet respondentů 18, z nich 15 (83,33 %) si myslí, že není dostatek vzdělávacích akcí. V kategorii 15 a více let byl celkový počet respondentů 15, z nich 11 (73,33 %) uvedlo, že na jejich pracovišti není dostatek vzdělávacích akcí o problematice S-G katétru. Z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů uvedlo 103 (76,30 %), že na jejich pracovišti není dostatek vzdělávacích akcí o problematice S-G katétru. Připomínky k dotazníku nebo uvedené problematice Třicátá položka byla otevřená a dávala respondentům možnost vyjádřit se k dotazníku, nebo k problematice v něm uvedené. Z celkového počtu 135 (100,00 %) respondentů 3 ( 2,22 %) uvedli, že je dotazník pěkný, další 3 ( 2,22 %) uvedli, že je příliš dlouhý a další 3 ( 2,22 %) respondenti uvedli, že je příliš odborný pro sestry. Ostatní respondenti, kterých bylo 126 (93,33 %) neuvedli do položky 30 žádné připomínky. 73

74 7 TESTOVÁNÍ HYPOTÉZ V této kapitole jsou popsány výsledky statistického zpracování hypotéz. Tyto hypotézy byly stanoveny na základě cílů diplomové práce. Testování hypotéz bylo prováděno pomocí několika různých testů, které byly použity na základě stanovení hladiny významnosti p = 0, Vyhodnocení prvního cíle Zjistit, do jaké míry ovlivňuje dosažený stupeň vzdělání sester pracujících v intenzivní péči jejich znalosti v problematice Swan-Ganzova katétru. Testování první hypotézy 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. K první hypotéze se vztahují položky číslo 1, Sledujeme zde závislost dvou proměnných, a to dosažený stupeň vzdělání a znalostí o problematice S-G katétru. Ověření normálního rozložení dat Shapiro-Wilkovým testem normality. H0: Data nepochází z normálního rozložení. H1: Data pochází z normálního rozložení. Hladinu významnosti zvolíme 0,05. 74

75 K ověření normálního rozložení dat jsme použili Shapiro-Wilkův test normality. Hodnota testovací statistiky je označena SW-W. P - hodnoty testů jsou kromě jedné menší než zvolená hladina významnosti. Výběry sester se vzděláním DiS., Bc., Mgr. a jiné nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme tedy neparametrický test. Jelikož srovnáváme více než dva výběry, použijeme Kruskal- Wallisův test. Tabulka 35: Kruskal-Wallisův test Závislá: Skóre znalostních otázek Kruskal-Wallisova ANOVA zal. na poř.; Skóre znalostních otázek Nezávislá (grupovací) proměnná : Vzdělání Kruskal-Wallisův test: H ( 4, N = 135) = 5, p = 0,2471 Počet (platných) Součet (pořadí) Průměr (Pořadí) SZŠ ,50 70,32 DiS ,50 64,39 Bc ,50 74,21 Mgr ,00 58,00 Jiné 1 130,50 130,50 Hodnota testovacího kritéria je 5,42 a p-hodnota nabývá hodnoty 0,247. Jelikož je p-hodnota vyšší než zvolená hladina významnosti, nezamítáme nulovou hypotézu. Nepodařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. 7.2 Vyhodnocení druhého cíle Zjistit rozdíl mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice Swan-Ganzova katétru. 75

76 Testování druhé hypotézy 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. Ke druhé hypotéze se vztahují položky číslo 2 a Sledujeme zde závislost dvou proměnných, a to ukončená specializace v intenzivní péči a znalosti o problematice S-G katétru. Ověření normálního rozložení dat Shapiro-Wilkovým testem normality P-hodnoty testů jsou menší než zvolená hladina významnosti. Výběry sester se specializací a bez specializace nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme tedy neparametrický test. Jelikož srovnáváme dva výběry, použijeme Mann- Whitney U test. Tabulka 36: Mann-Whitney U test Proměnná Mann-Whitneyův U Test Dle proměn. Specializace Označené testy jsou významné na hladině p < 0,05 Z N platné (Se specializací) N platné (Bez specializace) 2*1str. (přesné p) Skóre znalostních otázek -0, ,9713 Hodnota testovacího kritéria je -0,0337 a p-hodnota nabývá hodnoty 0,9713. Jelikož je p-hodnota vyšší než zvolená hladina významnosti, nezamítáme nulovou hypotézu. Nepodařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významný rozdíl mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. 76

77 7.3 Vyhodnocení třetího cíle Zjistit, zda délka vykonávané praxe na současném pracovišti ovlivňuje úroveň znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice Swan-Ganzova katétru. Testování třetí hypotézy 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti u sester pracujících v intenzivní péči a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti u sester pracujících v intenzivní péči a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. Ke třetí hypotéze se vztahují položky číslo 4 a Sledujeme zde závislost dvou proměnných, a to délka praxe na současném pracovišti a znalosti o problematice S-G katétru. Ověření normálního rozložení dat Shapiro-Wilkovým testem normality P-hodnoty testů jsou menší než zvolená hladina významnosti. Proměnné nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme tedy neparametrický Spearmanův korelační koeficient a jeho test významnosti. Tabulka 37: Spearmanův korelační test Dvojice proměnných Skóre znalostních otázek & Počet let odpracovaných na posledním pracovišti Spearmanovy korelace ChD vynechány párově Označené korelace jsou významné na hl. p <,05000 Počet (platné) Spearman (R) t (N-2) p- hodnota 135 0,0762 0,8812 0,

78 Hodnota korelačního koeficientu je 0,0762. P-hodnota testu, která nabývá hodnoty 0,3798, jeho významnosti je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu o nevýznamnosti tedy nezamítáme. Nepodařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významná závislost u sester pracujících v intenzivní péči mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. 7.4 Vyhodnocení čtvrtého cíle Zjistit, zda četnost použití Swan-Ganzova katétru ovlivňuje úroveň znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. Testování čtvrté hypotézy 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. 4HA: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. Ke čtvrté hypotéze se vztahují položky číslo 5, 6 a Sledujeme zde závislost dvou proměnných, a to četnost použití S-G katétru a znalosti sester o jeho problematice. Ověření normálního rozložení dat Shapiro-Wilkovým testem normality P-hodnoty testů jsou kromě jedné menší než zvolená hladina významnosti. Výběry nepochází z normálního rozložení. K ověření hypotézy použijeme tedy neparametrický test. Jelikož srovnáváme více jak dva výběry, použijeme Kruskal- Wallisův test. 78

79 Tabulka 38: Kruskal-Wallisův test Závislá: Skóre znalostních otázek Kruskal-Wallisova ANOVA zal. na poř.; Skóre znalostních otázek Nezávislá (grupovací) proměnná : Jak často S-G Kruskal-Wallisův test: H ( 5, N= 135) =10,99690 p =,0514 Počet (platných) Součet (pořadí) Průměr (Pořadí) Každý den 7 305,00 43,57 Každý týden ,50 81,27 Každý měsíc ,50 79,19 1x za půl roku ,00 66,02 Vůbec 3 118,50 39,50 Jiné ,50 57,55 Hodnota testovacího kritéria je 10,997 a p-hodnota nabývá hodnoty 0,0514. Jelikož je p-hodnota vyšší než zvolená hladina významnosti, nezamítáme nulovou hypotézu. Nepodařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. 7.5 Vyhodnocení pátého cíle Zjistit zvyklosti sester pracujících v intenzivní péči v ošetřovatelské péči o Swan-Ganzův katétr. Testování páté hypotézy 5H0: Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. 5HA: Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. 79

80 Hypotézu ověříme pomocí vztahů položek 21 23, 25 a 26 vůči položce 24, která zjišťuje vypracování SOP. Všechny proměnné vstupující do hypotéz jsou kategoriální. Vztahy ověříme pomocí chí-kvadrát testu nezávislosti. Předpokladem tohoto testu je i splnění podmínek dobré aproximace. To znamená, že 80 % očekávaných četností musí být vyšší než 5 a zbylých 20 % nesmí klesnout pod 2. Ty budou ověřeny pomocí tabulky očekávaných četností. Tabulka 39: Srovnání položky 21 versus 24 Ochranné pomůcky při asistenci 2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ústenka Sloupcová četnost 23,58 % 26,55 % Čepice Sloupcová četnost 21,68 % 22,03 % Ochranné rukavice Sloupcová četnost 21,95 % 24,86 % Sterilní plášť Sloupcová četnost 7,59 % 2,82 % Sterilní rukavice Sloupcová četnost 7,32 % 2,26 % Ochranná zástěra Sloupcová četnost 17,89 % 21,47 % Celkem Rozdíly v užívání konkrétních pomůcek můžeme pozorovat u sterilního pláště a sterilních rukavic. Sestry pracovišť s vypracovaným SOP je používají častěji. 80

81 Tabulka 40: Očekávané četnosti Ochranné pomůcky při asistenci 2-r. tabulka (shrnutí): Očekávané četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ústenka 90,56 43,44 134,00 Čepice 80,42 38,58 119,00 Ochranné rukavice 84,48 40,52 125,00 Sterilní plášť 22,30 10,70 33,00 Sterilní rukavice 20,95 10,05 31,00 Ochranná zástěra 70,29 33,71 104,00 Celkem 369,00 177,00 546,00 Podmínky dobré aproximace jsou splněny. Tabulka 41: Chí-kvadrát test na hladině významnosti 0,05 Statistika Statistika : Ochranné pomůcky při asistenci(6) x SOP(2) Chí-kvadr. sv p Pearsonův chí-kvadr. 12 df=5 p=0,04126 Na základě p-hodnoty, která je nižší než zvolená hladina významnosti, nulovou hypotézu zamítáme. Můžeme tedy říci, že sestry na pracovištích s vypracovaným SOP a ostatní sestry se v používání ochranných pomůcek při asistenci lékaři u zavádění S-G katétru statisticky významně liší. 81

82 Tabulka 42: Srovnání položky 22 versus 24 2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti Dezinfekční roztok SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Chlorhexidin Sloupcová četnost 55,17 % 12,50 % Braunol Sloupcová četnost 18,39 % 31,25 % Sekusept Sloupcová četnost 13,79 % 12,50 % Octenisept Sloupcová četnost 4,60 % 10,42 % Spitaderm Sloupcová četnost 8,05 % 33,33 % Celkem Rozdíly v používání konkrétní dezinfekce pozorujeme u Chlorhexidinu, Braunolu a Spitadermu. Tabulka 43: Očekávané četnosti Dezinfekční roztok 2-r. tabulka (shrnutí): Očekávané četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Chlorhexidin 34,80 19,20 54,00 Braunol 19,97 11,02 31,00 Sekusept 11,60 6,40 18,00 Octenisept 5,80 3,20 9,00 Spitaderm 14,82 8,17 23,00 Celkem 87,00 48,00 135,00 Podmínky dobré aproximace jsou splněny. 82

83 Tabulka 44: Chí-kvadrát test na hladině významnosti 0,05 Statistika Statistika : Dezinfekční roztok(5) x SOP(2) Chí-kvadr. sv p Pearsonův chí-kvadr. 29,52955 df=4 p=0,00001 Na základě p-hodnoty, která je nižší než zvolená hladina významnosti, nulovou hypotézu zamítáme. Můžeme tedy říci, že sestry pracoviště s vypracovaným SOP používají při převazech významně častěji Chlorhexidin. Zatímco sestry pracoviště s nevypracovaným SOP používají při převazech významně častěji Braunol a Spitaderm. Tabulka 45: Srovnání položky 23 versus 24 Ochranné pomůcky při asistenci 2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ústenka Sloupcová četnost 37,83 % 55,84 % Čepice Sloupcová četnost 18,70 % 33,77 % Ochranné rukavice Sloupcová četnost 34,35 % 10,39 % Sterilní plášť Sloupcová četnost 3,48 % 0,00 % Sterilní rukavice Sloupcová četnost 5,65 % 0,00 % Celkem Rozdíly v užívání konkrétních pomůcek můžeme pozorovat u všech typů. Sestry pracovišť s vypracovaným SOP používají častěji ústenku, ochranné rukavice, sterilní plášť a rukavice. 83

84 Tabulka 46: Očekávané četnosti Ochranné pomůcky při asistenci 2-r. tabulka (shrnutí): Očekávané četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ústenka 97,39 32,61 130,00 Čepice 51,69 17,31 69,00 Ochranné rukavice 65,18 21,82 87,00 Sterilní plášť 5,99 2,01 8,00 Sterilní rukavice 9,74 3,26 13,00 Celkem 230,00 77,00 307,00 Podmínky dobré aproximace jsou splněny. Tabulka 47: Chí-kvadrát test na hladině významnosti 0,05 Statistika Statistika : Ochranné pomůcky při asistenci(5) x SOP(2) Chí-kvadr. sv p Pearsonův chí-kvadr. 28,96710 df=4 p=0,00001 Na základě p-hodnoty, která je nižší než zvolená hladina významnosti, nulovou hypotézu zamítáme. Můžeme tedy říci, že sestry pracoviště s vypracovaným SOP a ostatní sestry se v používání ochranných pomůcek při převazech u zavedeného Swan-Ganzova katétru statisticky významně liší. Tabulka 48: Srovnání položky 25 versus 24 2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti Hodnocení místa vstupu SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ano Sloupcová četnost 68,97 % 10,42 % Ne nebo nevím Sloupcová četnost 31,03 % 89,58 % Celkem

85 Sestry pracovišť s vypracovaným SOP používají častěji formulář k vyhodnocení místa invazivního vstupu. Tabulka 49: Očekávané četnosti Hodnocení místa vstupu 2-r. tabulka (shrnutí): Očekávané četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ano 41,89 23,11 65,00 Ne, Nevím 45,11 24,89 70,00 Celkem 87,00 48,00 135,00 Podmínky dobré aproximace jsou splněny. Tabulka 50: Chí-kvadrát test na hladině významnosti 0,05 Statistika Statistika : Hodnocení místa vstupu(2) x SOP(2) Chí-kvadr. sv p Pearsonův chí-kvadr. 42,47365 df=1 p=0,00000 Na základě p-hodnoty, která je nižší než zvolená hladina významnosti, nulovou hypotézu zamítáme. Můžeme tedy říci, že sestry pracoviště s vypracovaným SOP a ostatní sestry se v používání formuláře k vyhodnocení místa invazivního vstupu statisticky významně liší. 85

86 Tabulka 51: Srovnání položky 26 versus 24 2-rozměrná tabulka: Pozorované četnosti Škála SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ano správně Sloupcová četnost 72,41 % 27,08 % Ano špatně Sloupcová četnost 4,60 % 4,17 % Ne Sloupcová četnost 22,99 % 68,75 % Celkem Sestry pracovišť s vypracovaným SOP mají větší znalosti o škálách hodnotící okolí místa invazivního vstupu. Tabulka 52: Očekávané četnosti Škála 2-r. tabulka (shrnutí): Očekávané četnosti SOP (Ano) SOP (Ne, Nevím) Řádky (součty) Ano správně 48,98 27,02 76,00 Ano špatně 3,87 2,13 6,00 Ne 34,16 18,84 53,00 Celkem 87,00 48,00 135,00 Podmínky dobré aproximace jsou splněny. Tabulka 53: Chí-kvadrát test na hladině významnosti 0,05 Statistika Statistika : Škála(3) x SOP(2) Chí-kvadr. sv p Pearsonův chí-kvadr. 27,80383 df=2 p=,00000 Na základě p-hodnoty, která je nižší než zvolená hladina významnosti, nulovou hypotézu zamítáme. Můžeme tedy říci, že sestry pracoviště s vypracovaným SOP 86

87 znají škály hodnotící okolí místa invazivního vstupu mnohem lépe než sestry z pracovišť bez SOP. 87

88 8 DISKUZE Tato diplomová práce je věnována problematice Swan-Ganzova katétru. Konkrétně se v ní zabýváme znalostmi sester pracujících v intenzivní péči o této problematice. S-G katétr se též označuje jako plicnicový katétr a byl vyvinut v sedmdesátých letech dvacátého století. Dlouhá léta představoval nejpoužívanější metodu monitorace hemodynamických parametrů. Trendem současné doby je vyvíjení nových metod a přístrojů, pomocí nichž je možné získat podobné údaje o hemodynamických parametrech, jako ze S-G katétru, ale méně invazivní technikou, která je spojena s různými komplikacemi. V nejnovější dostupné literatuře, týkající se použité problematiky, zvolené v diplomové práci, se uvádí, že od používání S-G katétru se ustupuje (Ševčík et al., 2014, str ; Hofer, 2013, str ; Lippincot, 2013, str. 645). Vzhledem ke specifičnosti daného tématu, je nutné, aby sestry disponovaly určitými medicínskými znalostmi, bez kterých není možné se správně o takto zajištěného pacienta starat. Proto se v práci zabýváme právě znalostmi sester pracujících na místech, kde se s tímto katétrem lze setkat. Pro zjištění hlavního cíle bylo vytvořeno pět dílčích cílů týkající se znalostí sester, k nim vytvořeno pět hypotéz, které byly testovány pomocí statistického programu Statistica 12. Šestým cílem bylo vytvořit doporučený postup péče o S-G katétr. Pro získání informací potřebných pro vyhodnocení a zpracování diplomové práce byl vytvořen dotazník, který obsahoval 30 položek. Diskuze bude věnována rozboru analyzovaných položek z dotazníkového šetření a statistickému testování hypotéz. První čtyři položky dotazníku byly věnovány zjištění demografických údajů o souboru respondentů. Díky analýze první položky víme, že v našem souboru respondentů bylo nejvíce zastoupeno těch pracovníků, kteří mají vyšší odborné vzdělání. A dále bylo i četné zastoupení sester s vysokoškolským titulem, dokonce jeden respondent uvedl titul PhDr., jak ukazuje tabulka 1 na str. 45. Vzdělávání všeobecných sester a všech nelékařských zdravotnických pracovníků v České republice bylo v roce 2004 upraveno 88

89 zákonem č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti, která souvisí s poskytováním zdravotní péče. Na základě toho v našem souboru respondentů můžeme vidět, že přibývá vysokoškolsky vzdělaných sester, dokonce se v praxi vyskytují sestry s doktorským titulem, což může být způsobeno změnou legislativy. V první hypotéze jsme zjišťovaly, zda existuje souvislost mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester pracujících v IP o problematice S-G katétru. Vztahovala se k ní první položka dotazníku (nejvyšší dosažené vzdělání respondentů) a s ní byly srovnány znalostní položky č Pro vyhodnocení těchto položek byli respondenti rozděleni do pěti kategorií podle délky praxe na současném pracovišti. První vědomostní otázka se týkala indikací pro zavedení S-G katétru. Respondenti zde měli možnost výběru více odpovědí, na což byli v úvodu dotazníku upozorněni. Pro vyhodnocení těchto položek byly vytvořeny kombinace zvolených odpovědí. Poté bylo v jednotlivých kategoriích nalezeno, kolik respondentů na vybrané kombinace odpovědělo správně a kolik špatně. Pro lepší přehlednost byly v kontingenčních tabulkách uvedeny pouze správné a špatné odpovědi. Tuto otázku tedy nejlépe zodpověděly sestry zařazené v kategorii více než 15 let na současném pracovišti. Z celkového počtu 135 respondentů na tuto položku odpovědělo správně pouze 21 (15,55 %) respondentů. Což poukazuje na to, že dotazovaný soubor se zcela neorientuje v indikacích pro zavedení S-G katétru. Domnívám se, že by bylo vhodné, aby sestry více komunikovaly s lékaři, kteří jim mohou vysvětlit význam měření jednotlivých parametrů pomocí S-G katétru, to by mohlo pomoci k pochopení některých indikací pro zavedení S-G katétru. Ševčík et al. ve své literatuře z roku 2014 uvádějí, že neexistuje absolutní indikace pro zavedení S-G katétru (2014, str. 162). Nicméně soupis nejčastějších indikací je v této literatuře uveden, stejně tak jako v cizojazyčné literatuře, McGee tyto indikace také uvádí (2010, str. 91). Náš názor je, že tato literatura by měla být dostupná na každé JIP a ARO, kde se vyskytuje S-G katétr, aby sestry měly dostatek dostupných informací. Druhá vědomostní položka se respondentů ptala jaké parametry lze získat pomocí zavedeného S-G katétru. Opět zde respondenti měli možnost výběru více odpovědí a vyhodnocení této položky probíhalo za stejných podmínek, jako předešlé. 89

90 Zjistily jsme, že tuto otázku nejlépe zodpověděly sestry zařazené v kategorii 2 5 let na současném pracovišti. Z celkového počtu 135 respondentů na tuto položku odpovědělo správně 50 (37,03 %) respondentů. Ani na tuto položku neodpověděla správně většina respondentů, nicméně správných odpovědí bylo více než v otázce předešlé. To může být dle našeho názoru zapříčiněno tím, že sestry tyto parametry zapisují a sledují, proto je znají lépe. Další vědomostní položka u respondentů zjišťovala, zda vědí, co je ukazatelem aktuální lokalizace konce S-G katétru při jeho zavádění. Zjistily jsme, že z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 107 (79,26 %) respondentů. Tento výsledek poukazuje na to, že většina sester z dotazovaného souboru ví, který ukazatel musí sledovat pro zjištění správnosti zavedeného S-G katétru. Zřejmě proto, že když asistují lékaři při zavádění tohoto katétru, sledují tlakovou křivku a hodnoty plicnicových tlaků na monitoru. Touto otázkou se zabývala také Jašková ve své práci na téma Znalosti všeobecných sester o metodách monitorace srdečního výdeje a většina jejích respondentů odpověděla na tuto otázku správně (2013, str ). Což podporuje náš výsledek. Čtvrtá vědomostní položka u respondentů zjišťovala, zda vědí, jaké jsou absolutní kontraindikace pro zavedení S-G katétru. Zjistily jsme, že z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo pouze 40 (29,63 %). Tento výsledek poukazuje na to, že většina respondentů nezná kontraindikace pro zavedení S-G katétru. Ale ani dostupná literatura není jednotná v tomto tématu. Proto si myslíme, že sestry nemají jednotné informace. Pro tvorbu dotazníku jsme v této otázce čerpaly ze zdroje od Lejska, který ve své přednášce uvádí, že pokud se plicnicový katétr používá u pacientů v bezprostředním ohrožení života a poskytuje jedinou informaci o tlaku v zaklínění, neexistuje pro jeho zavedení absolutní KI (2012, online). Ševčík et al. v literatuře uvádí jako nejčastější KI zavedení S-G katétru závažné koagulopatie, umělou chlopeň v pravém srdci nebo trombolytickou terapii. Jako srovnání uvádí American College of Cardiology (2014, str. 162). Pátá vědomostní položka u respondentů zjišťovala, zda vědí, na které onemocnění poukazuje vysoký tlak v zaklínění a. pulmonalis. Zjistily jsme, že z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo

91 (75,56 %) respondentů. Otázku tedy nejlépe zodpověděly sestry zařazené v kategorii více než 15 let na současném pracovišti. Vyhodnocení této položky poukazuje na to, že většina respondentů ví, které onemocnění pomůže diagnostikovat zjištěná hodnota vysokého PCWP. Tento výsledek může být dle našeho názoru zapříčiněn množstvím dostupné literatury o srdečním selhání. Nebo také tím, že se tento způsob monitorace provádí na vybraných odděleních poměrně často, jak jsme zjistily z analýzy dotazníku, a proto sestry vědí, co znamená vysoké PCWP. Tuto informaci uvádí Ševčík et al., dále také Kolář i Zadák (Ševčík et al., 2014, str. 162; Kolář, 2009, str ; Zadák, Havel, 2007, str. 157). Dále je volně dostupná cizojazyčná literatura, kde je tomuto tématu věnována kapitola v Lippincott s nursing procedures a také v Hoferově Doc's Coach practical skills for clinical practice (Lippincott s nursing procedures, 2013, str ; Hofer, 2013, str ). Šestá vědomostní položka u respondentů zjišťovala, zda vědí, jaké mohou nastat komplikace při zavádění S-G katétru. Zjistily jsme, že z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 74 (54,81 %) respondentů, což je více než polovina. Otázku nejlépe zodpověděly sestry zařazené v kategorii 0 1 rok na současném pracovišti. Vzhledem k vysokému stupni invazivity výkonu, je podle nás nedostatečné, že pouze polovina sester zná komplikace. Podle našeho názoru by měly všechny sestry, které asistují lékaři při zavádění S-G katétru, znát možné komplikace, aby mohly správně zareagovat a lékaře na ně upozornit. Sedmá vědomostní položka u respondentů zjišťovala, zda znají definici srdečního výdeje. Zjistily jsme, že z celkového zkoumaného souboru 135 respondentů správnou odpověď uvedlo 122 (90,37 %), což je většina. Otázku nejlépe zodpověděly sestry zařazené v kategorii více než 15 let na současném pracovišti. Osmá vědomostní položka se týkala referenčního rozmezí CO. Sestry zde měly zvolit z vybraných možností správné referenční rozmezí CO. Analýzou jsme zjistily, že správně odpovědělo 103 (76,30 %) sester a nejlépe odpověděla kategorie více než 15 let na současném pracovišti. Tyto dva výsledky poukazují na to, že sestry mají dobré znalosti o monitoraci CO. Zřejmě proto, že metod monitorace srdečního výdeje je několik a proto tento parametr znají. Tento výsledek můžeme srovnat s prací Petrů s názvem Úroveň znalostí zdravotnických pracovníků u vybraných výkonů na kardiochirurgickém oddělení pooperační intenzivní péče, kde se také dotazoval 91

92 na referenční rozmezí CO a v jeho souboru na tuto položku odpovědělo správně 98 % respondentů (2013, str. 54). Což podporuje naše zjištění. V deváté vědomostní položce měli respondenti vysvětlit zkratky PCWP, CI a SvO 2. Četnosti odpovědí jsou uvedeny v tabulkách 16, 17, 18 na str. 58, 59. Srdeční index i tlak zaklínění v plicnici správně vysvětlilo přes 80,00 % respondentů. Což je velmi dobrý výsledek, nejlépe odpovídala kategorie více než 15 let a 2 5 let na současném pracovišti. A smíšenou žilní krev správně vysvětlilo 75,00 % respondentů, což může být způsobeno tím, že si respondenti nejsou jisti tím, jaký typ krve se vyskytuje v plicnici. Naše výsledky sice rozporují práci Celé na téma Úroveň znalostí nelékařských zdravotníků o invazivním měření hemodynamiky, kde se ptala, jaký typ krve je v a. pulmonalis (2013, str. 67). Správně na tuto otázku odpovědělo pouze 38,32 % respondentů. Což ovšem poukazuje na to, že sestry si nejsou jisty tím, jaký typ krve se vyskytuje v plicnici. Desátá vědomostní položka se týkala PCWP. Zde měli respondenti vybrat z nabídnutých možností, jaká je normální hodnota PCWP. Správně na tuto položku odpovědělo 128 (94,81 %) respondentů. Nejlépe odpověděla kategorie let a více než 15 let praxe na současném pracovišti. Tento výsledek je překvapující, zvláště zjištění, že téměř všichni respondenti znají normální hodnotu PCWP, ale daleko méně už ví, na jako diagnózu tato hodnota poukazuje. Což je popsáno výše v textu u páté vědomostní položky. Další vědomostní otázka se týkala parametrů, které jsou nutné vyšetřit pro kalibraci přístroje Vigilance II. Správně na tuto položku odpovědělo 107 (79,26 %) respondentů. Nejlépe odpovídali respondenti z kategorie 6 10 let praxe na současném pracovišti. Tento výsledek je pro nás také překvapivý, vzhledem k tomu, že používání přístroje Vigilance II. označilo pouze 11,02 % respondentů. Další vědomostní otázka se týkala odběrů krve ze S-G katétru. Konkrétně jsme se ptaly, ze kterého konce katétru odebírají respondenti krev. Celkem 109 (80,74 %) respondentů odebírá krev ze správného lumen S-G katétru. Nejvíce správných odpovědí bylo v kategorii více než 15 let praxe na současném pracovišti. Náš názor je ten, že tento výsledek není dostačující. Myslíme si, že všechny sestry, které pečují o pacienta se zavedeným S-G katétrem by měly vědět, odkud správně odebrat krev. 92

93 Protože nevhodná metoda nebo místo odběru krve může způsobit špatnou kalibraci přístroje a následně nepřesné měření a nepřesnou hodnotu SvO 2. Pomocí poslední vědomostní otázky zjišťujeme, zda sestry znají své kompetence. V této položce měli respondenti výběr z několika tvrzení, co sestra smí provádět při péči o S-G katétr a měli vybrat nesprávné tvrzení podle Vyhlášky 55/2011 Sb., tato vyhláška je v naší práci uvedena jako příloha 1, 2 na str Výsledek byl pro nás velmi překvapující, zjistily jsme totiž, že pouze 62 (45,93 %) dotazovaných, odpovědělo správně. Vysoké procento respondentů si myslí, že sestra nesmí měřit PCWP. Ve vyhlášce je přímo uvedeno, že sestra se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči smí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod (Předpis č. 55/2011 Sb., [online]). Myslíme si, že to může být způsobeno tím, že sestry nemají přehled o svých kompetencích, ale i z toho důvodu, že postupují podle zvyklostí pracoviště, které nemusí být vždy správné. Nebo také proto, že v nabízených možnostech byla také extrakce CŽK, potažmo S-G katétru, což respondenty mohlo zmást. Náš názor podporuje i práce Fiuráškové na téma Kompetence členů ošetřovatelského týmu v praxi zdravotnických institucí (2012, str ). Ta ve své práci zjistila, že všeobecná sestra nevykonává ve 100 % ošetřovatelské činnosti, které přísluší pouze její profesi a jsou vymezeny v právních dokumentech. Další práce, ve které se zjišťovaly kompetence sester při péči o CŽK byla práce Oháňkové na téma Znalosti sester v intenzivní péči o problematice centrálních žilních katétrů (2014, str. 63). Ve své práci se respondentů přímo ptala, kdo má dle platné legislativy kompetenci k extrakci CVK. Zjistila, že pouze polovina respondentů odpověděla správně. Myslíme si, že sestry by své kompetence měly znát a řídit se podle platné legislativy, zvláště proto, že tím chrání nejen bezpečnost pacienta, ale právně i samy sebe. Při statistickém zpracování první hypotézy jsme předpokládaly, že budou statisticky významné rozdíly v počtu správných odpovědí mezi sestrami s rozdílným stupněm vzdělání. Hypotézu jsme testovaly pomocí Kruskal-Wallisova testu. Hladina významnosti p vyšla v tomto případě 0,247. Jelikož byla p-hodnota vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05, nezamítáme nulovou hypotézu. Nepodařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významná závislost mezi dosaženým vzděláním 93

94 a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v problematice S-G katétru. Zjištěním souvislosti mezi dosaženým vzděláním a úrovní znalostí sester se věnovala ve své práci i Jašková, které se také nepodařilo prokázat souvislost (2013, str. 82) Zjištění, že tomu tak není, bylo pro nás velmi zajímavé zvláště proto, že v posledních letech je vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků velmi diskutované téma, na sestry jsou kladeny stále větší požadavky. Trendem a nezbytností je dosáhnout stále vyššího stupně vzdělání. Jedním z požadavků pro přijetí sester na pracoviště intenzivní medicíny, kde bylo dotazníkové šetření prováděno, je doplnění si specializačního vzdělání v oboru IP. Toto je specifikováno v zákoně č. 96/2004 Sb. a dále ve Vyhlášce č. 55/2011 Sb., které jsou uvedeny výše v textu. Ovšem z výsledků našich diplomových prací nelze plošně usuzovat o nedostatečném vlivu vzdělání na znalosti sester. A to především z důvodu malého vzorku populace respondentů. Ve druhé hypotéze jsme zjišťovaly, zda existuje souvislost mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. Druhá demografická položka v dotazníku zjišťovala, zda má dotazovaný soubor respondentů dokončenou specializaci v IP anebo nemá. Pro vyhodnocení této hypotézy jsme použily srovnání mezi touto položkou a položkami č Zjistily jsme, že z celkového počtu dotazovaných uvedla více než polovina z nich, že má dokončenou specializaci intenzivní péče dospělého věku a jeden respondent dokonce specializaci intenzivní péče v pediatrii. Ostatní výsledky jsou uvedeny v tabulce 2 na str. 45. Pro srovnání uvádíme diplomovou práci Jaškové na téma Znalosti všeobecných sester o metodách monitorace srdečního výdeje. Jašková dělila sestry na SZŠ, SZŠ s pomaturitním specializačním studiem (dále jen PSS), VOŠ, VOŠ s PSS, VŠ a VŠ s PSS. Její rozdělení respondentů bylo tedy jiné než naše, nejvíce respondentů měla zastoupeno ve skupině VOŠ + VOŠ s PSS, dále potom SZŠ + SZŠ s PSS a nejmenší zastoupení respondentů bylo se vzděláním VŠ + VŠ s PSS (2013, str ). Náš soubor respondentů, pokud bychom sečetly vysokoškolské dohromady, jako skupinu, je z úplně opačného rozložení ve stupni vzdělání. Její 94

95 použitý soubor respondentů měl jiné rozložení dosaženého vzdělání, proto se mohou naše výsledky lišit. Nepodařilo se nám prokázat statisticky významný rozdíl mezi úrovní znalostí všeobecných sester/zdravotnických záchranářů a úrovní znalostí sester se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči v problematice S-G katétru. V prací Schindlerové na téma Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů, která zkoumala rozdíl mezi znalostmi všeobecných sester, se specializací a bez specializace, ale sestry s ARIP specializací prokázaly horší úroveň znalostí než sestry bez specializace (2014, str. 123). Což bylo pro ni a pro nás velmi překvapivé, nicméně její zjištění je v rozporu s naším. Tento rozdíl může být dle našeho názor způsoben rozdílností v tématech diplomových prací a také nehomogenitou našich souborů respondentů. V jejím souboru bylo největší zastoupení sester se SZŠ vzděláním s maturitou. Ve třetí hypotéze jsme zjišťovaly, zda existuje statisticky významná závislost mezi délkou vykonávané praxe na současném pracovišti u sester pracujících v intenzivní péči a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. Pro vyhodnocení této hypotézy jsme použily srovnání mezi položkami č. 4 a mezi č Třetí položka v dotazníku zjišťovala, kolik let praxe mají respondenti ve zdravotnictví. Zjistily jsme, že z celkového počtu respondentů bylo největší zastoupení v kategorii let ve zdravotnictví. Když přihlédneme na práci Gerstbergerové na téma Specifické aspekty péče o arteriální katétry v intenzivní péči kde průměrný počet let praxe byl 7,63 let a na práci Hnátovičové, jejíž téma bylo Péče o dutinu ústní a dýchací cesty u pacienta na umělé plicní ventilaci, zde průměrná délka praxe byla 10,29 let (Gerstbergerové, 2014, str. 37; Hnátovičová, 2014, str ). Z toho můžeme usuzovat, že na JIP a ARO, kde byla prováděna tato šetření, se zvyšuje počet sester, které mají delší praxi ve zdravotnictví. Tyto práce uvádíme, protože šetření bylo prováděno před několika lety, na stejných typech pracoviště, jako naše šetření a rozložení populace se mění. Čtvrtá položka v dotazníku zjišťovala, kolik let praxe mají respondenti na současném pracovišti. Výsledky z analýzy jsou uvedeny v tabulce 4 na str. 47. Tento výsledek nás velmi zajímal, protože na základě rozdělení praxe na současném 95

96 pracovišti, jsme vyhodnocovaly ostatní vědomostní otázky. V našem zkoumaném souboru respondentů bylo největší zastoupení v kategorii 2 5 let praxe na současném pracovišti. Jelikož se ve sledovaném souboru lišil počet let praxe ve zdravotnictví mezi počtem let praxe na současném oddělení, usoudily jsme, že většina sester pracujících na JIP a ARO před nástupem na tato oddělení již absolvovalo praxi na jiném pracovišti. V našem soboru respondentů tedy bylo větší zastoupení sester s praxí, než absolventek. Což je vcelku překvapivé, hlavně pro zvyšující se trend ve vzdělávání, předpokládaly jsme, že při současném nedostatku zdravotních sester, bude zaměstnáno více absolventů. Další zjištění, které nás překvapilo bylo to, že zastoupení sester v poslední kategorii, tedy více než 15 let na současném pracovišti, je také poměrně velké. Nečekaly bychom, že v tak náročném provozu, jako je JIP a ARO, se bude pohybovat tolik sester ve vyšším věku. Při statistickém zpracování třetí hypotézy jsme předpokládaly, že budou rozdíly v počtu správných odpovědí mezi sestrami s delší praxí na současném pracovišti a absolventkami. Tuto závislost se nám nepodařilo prokázat. Náš výsledek můžeme opět porovnat s prací Schindlerové, která ve své hypotéze také zjišťovala, souvislost mezi úrovní znalostí v péči o dárce orgánů (dále jen DO) a délkou vykonávané praxe. Ve své práci zjistila, že mezi úrovní znalostí v péči o DO a délkou vykonávané praxe všeobecných sester existuje závislost. Čím je uvedená praxe delší, tím lépe je hodnocená znalost (2014, str ). Rozdíly v našich zjištěních mohou být způsobeny rozdílností tématu a také jiným rozložením souboru respondentů. Ve čtvrté hypotéze jsme zjišťovaly, zda existuje souvislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. Na základě analýzy této hypotézy byl splněn čtvrtý cíl diplomové práce. Porovnávaly jsme zde položky č. 5, 6 a s nimi položky č Při analýze výsledků páté položky v dotazníku jsme narazily na nesoulad s dostupnou literaturou. Ševčík et al. uvádějí, že použití S-G katétru v poslední době ustupuje pro vysoký stupeň invazivity a riziko komplikací (2014, str. 162). Po analytickém zpracování této položky nám však vyšlo, že z 263 (100,00 %), což jsou možné kombinace odpovědí respondentů, byl nejvíce zastoupen S-G katétr, jako nejčastěji používaná metoda monitorace hemodynamiky. Použijeme 96

97 opět srovnání s diplomovou prací Jaškové, jejíž výsledky jsou podobné našim. Její soubor respondentů označil také S-G katétr, jako nejvíce používanou metodu monitorace hemodynamiky. Jašková udává jako příčinu četnosti použití této metody to, že její soubor respondentů tvořily převážně koronární jednotky, kde se S-G katétr stále hojně používá (2013, str. 97). Její názor podporuje i článek Kučerové a Pařenici z roku 2009, kteří pracují na koronární jednotce FN Brno a uvádějí, že v roce 2005 provedli měření S-G katétrem u 12 pacientů a v roce 2006 u 19 pacientů. To dokazuje, že v podmínkách koronárních jednotek je S-G katétr i nadále hojně využívanou metodou (Kučerová, Pařenica, 2009, [online]). Pavlík ve své přednášce z roku 2011 tvrdí, že frekvence použití S-G katétru na ARO klesá (Pavlík, 2011, online ). Jeho názor podporuje i Folwarczny ve svém článku z roku 2011 (Folwarzny, 2011, online ). Soubor respondentů v naší diplomové práci ovšem byl jak koronárních jednotek, tak z ARO a S-G katétr většina ze všech označila jako nejvíce používanou metodu monitorace hemodynamiky. Což je v rozporu z dostupnou literaturou. Při statistickém zpracování čtvrté hypotézy jsme předpokládaly, že čím častěji sestry používají S-G katétr, tím lepší znalosti v této problematice budou mít. Nepodařilo se nám tedy prokázat statisticky významná závislost mezi četností použití S-G katétru a úrovní znalostí sester pracujících v intenzivní péči v této problematice. Výsledky naší diplomové práce se v této hypotéze liší od výsledků Jaškové (2013, str. 103). Která při zkoumání vztahu mezi znalostmi sester o hemodynamice v závislosti na četnosti použití zjistila, že konkrétně při použití S-G katétru existuje závislost mezi četností použití a znalosti sester v této problematice. Diference výsledků se liší, což dle našeho názoru mohlo být způsobeno nehomogenitou našich souborů respondentů. Podle citované práce naopak četnost použití přístroje Vigilance II. neovlivňuje znalosti sester, které ho používají. Což může být dáno větší složitostí této monitorace, proto i přes četnost používání nezískají sestry tolik informací pro dostatečné znalosti. Tento výsledek je dle našeho názoru relevantní opět pouze pro soubor respondentů vybraný autorkou. Vzhledem k nedostatku dostupné zahraniční literatury na toto téma, jsme po dlouhém hledání v databázích narazily na studii z roku 1997, kterou ve své práci použila i Jašková. Tato studie uvádí guidelines pro hemodynamický monitoring. Neexistuje ale žádný nástroj pro ověření znalostí a dovedností sester v hemodynamické problematice (Ahrens, 1997, online ). 97

98 V páté hypotéze jsme zjišťovaly, zda existuje souvislost mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. Hypotézu jsme ověřily pomocí vztahů položek č , 25 a 26 vůči položce 24, která zjišťuje existenci SOP na vybraných pracovištích IP. Při analýze položky č. 21, která se ptala respondentů, na jejich zvyklosti. Konkrétně jaké ochranné pomůcky používají při asistenci lékaři u zavádění S-G katétru. Zjistily jsme, že nejčastěji sestry při asistenci u zavádění S-G katétru používají ochrannou ústenku, až na druhém místě zvolily ochranné rukavice a čepici. Ochrannou zástěru až na pomyslném čtvrtém místě. Toto zjištění je znepokojující, předpokládaly jsme, že ochranné rukavice jsou základní ochrannou pomůckou sestry při možném kontaktu s biologickým materiálem. Naše zjištění podporuje také práce Toufarové na téma Problematika bezpečné infuzní linky v intenzivní medicíně., která se v jedné z položek ptá, zda respondenti používají ochranné rukavice při manipulaci s infuzní linkou (Toufarová, 2013, str ). Zjistila, že většina respondentů sice používá rukavice, nicméně ne všichni, což je podle našeho názoru tristní a také samozřejmě velmi rizikové z hlediska šíření NN a potenciálního poškození pacientů (Toufarová, 2015, str. 117). Při analýze položky č. 22, kde jsme se ptaly respondentů, který dezinfekční roztok používají k dezinfekci zavedeného S-G katétru jsme zjistily, že nejčastěji sestry označily Chlorhexidin. Což jsme očekávaly na základě doporučení posledních let, kdy je trendem používání tohoto dezinfekčního roztoku při péči o invazivní vstupy. Druhou nejvíce označovanou dezinfekcí byl Braunol, a to i u sester, které uvedly, že na jejich pracovišti existuje standardní ošetřovatelský plán péče o S-G katétr. Toto zjištění pro nás bylo velmi překvapivé, protože v guidelines z roku 2011, se uvádí, že byly provedeny studie mezi Chlorhexidinem a Povidonem jódu, kde se zjistilo, že Chlorhexidin prokázal nižší míru kolonizace katétru (O Grady, et al., 2011, str ). Dále byl v odborném časopisu The Lancet ve výtisku z roku 2015 zveřejněn článek o další studii těchto dvou dezinfekcí, kde bylo zjištěno, že Chlorhexidin v kombinaci s alkoholem je více efektivní než Povidon jód. A měl by se tedy jako prevence katétrových sepsí používat právě Chlorhexidin (Mimoz, et al., 2015, str ). 98

99 Položka č. 23 také zjišťovala zvyklosti respondentů. Konkrétně jaké ochranné pomůcky používají při převazech zavedeného S-G katétru. Zjistily jsme, že nejčastěji sestry při převazech zavedeného S-G katétru používají ústenku a na druhém místě ochranné rukavice. Ani při převazech zavedeného S-G katétru nepoužívají všechny sestry z našeho souboru respondentů ochranné rukavice. Opět můžeme výsledky opřít o práci Toufarové. V položce č. 24, se kterou jsme porovnávaly v páté hypotéze ostatní položky, měli respondenti odpovědět na to, zda je na jejich pracovišti vypracován standardní ošetřovatelský plán péče o pacienty se zavedeným S-G katétrem. 87 (64,44 %) respondentů uvedlo, že na jejich pracovišti existuje SOP. Nejsme si ovšem jisti, zda některé sestry, které označily ano, si nepletly tento SOP se SOP pro CŽK. Podle práce Oháňkové, která zjišťovala ve svém souboru respondentů existenci SOP pro CŽK, kde zjistila, že téměř 100 % respondentů má na svém pracovišti SOP pro péči o CŽK (2014, str. 60). V položce 25 jsme se respondentů ptaly, zda na je na jejich pracovišti používán formulář k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu. Zjistily jsme, že pouze necelá polovina respondentů používá na pracovišti formulář k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu. S tímto zjištěním souvisí také položka č. 26, ve které jsme se respondentů ptaly, zda znají název škály, podle které se hodnotí okolí místa invazivního vstupu. Výsledek byl takový, že 76 (56,30 %) respondentů znalo správnou odpověď. Dle našeho mínění je toto zjištění velice zvláštní, protože riziko katétrových sespsí nebo vzniku TEN je velice aktuální a sledované téma a jednou z hlavních povinností sestry je těmto rizikům předcházet, proto by okolí místa invazivního vstupu měly hodnotit a zaznamenávat. A vzhledem k tomu, že náš soubor respondentů pocházel z VŠ a VOŠ stupně vzdělání, je velice zvláštní, že tuto škálu znala pouze polovina dotazovaných. Nicméně z výsledků je patrné, že tato škála není na pracovištích používaná. Při statistickém zpracování páté hypotézy jsme předpokládaly, že zvyklosti při péči o pacienta se zavedeným S-G katétrem se budou lišit podle toho, zda mají nebo nemají na pracovišti vypracován SOP péče o takového pacienta. Podařilo se nám prokázat, že existuje statisticky významná závislost mezi zvyklostmi v péči o S-G katétr a existencí SOP. Na základě toho zjištění si myslíme, že sestry dodržují standard 99

100 ošetřovatelské péče. Náš názor podporuje i zjištění Toufarové, která se ve své práci respondentů ptala, zda dodržují SOP při péči o invazivní vstupy. Zjistila, že velká většina respondentů dodržuje SOP (Toufarová, 2013, str ). Což je podle našeho názoru proto, že sestry jsou si vědomy právních postihů, které pro ně mohou plynout z nedodržení pravidel. V položce č. 27 jsme se respondentů ptaly, odkud mají nejvíce znalostí o problematice S-G katétru. 105 (77,77 %) respondentů uvedlo, že nejvíce znalostí o této problematice získalo z praxe od školitelky nebo ostatních kolegů. A nejméně získaných znalostí uvedli z VOŠ a VŠ, což nás velice překvapilo. Je to také zřejmě dáno tím, že na VOŠ a VŠ jsou studovány obecné obory ošetřovatelství a s problematickou S-G katétru se sestry setkávají až v praxi, nebo ve specializačním studiu. Z těchto výsledků je tedy patrné, že je důležité propojení teoretických znalostí s praktickými dovednostmi. V další položce respondenti odpovídali na to, zda by chtěli své vědomosti o této problematice dále prohloubit. Překvapivý počet 110 ( 81,48 %) respondentů uvedlo, že by se v této problematice rádi dále vzdělávali. Na tuto položku navazuje následující, zda je na jejich pracovišti dostatek vzdělávacích akcí na toto téma. Většina, tj. 103 (76,29 %) respondentů bohužel uvedla, že podle jejich názoru není na pracovišti dostatek vzdělávacích akcí na toto téma. Toto zjištění by mělo být motivací pro vedení klinik k zajištění realizace vzdělávacích akcí. Protože celoživotní vzdělávání a zjišťování novinek a trendů ve zdravotnictví je jedním z úkolů všech členů zdravotnického týmu pro zajištění zdravotní péče na nejvyšší úrovni. Závěrem této diskuse bych ráda řekla, že při zpracování jsme zjistily některé limity této diplomové práce. Jsou to zejména nepříliš velký soubor respondentů, který bych pro příště zvolila větší. Nebo zvolila například porovnání znalostí sester mezi jednotlivými pracovišti. Dále bych do budoucna volila ne tak obsáhlý dotazník, jeho vyplňování bylo pro sestry zdlouhavé a zpracovávání pro nás náročné. Ovšem zmapování znalostí sester ve zvolené problematice mě velice zaujalo a myslím si, že je zde velký prostor pro další rozpracování tohoto tématu. Bylo by zajímavé porovnat naše současné výsledky se sběrem dat provedeným s odstupem několika let. Nebo také zaměřit se např. na komplikace spojené se zaváděním S-G katétru, které se v praxi vyskytují. 100

101 9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI Z výsledků výzkumného šetření jsme zjistily některé nedostatky ve znalostech sester pracujících v intenzivní péči v problematice Swan-Ganzova katétru. Podle našeho názoru by se doplněním těchto nedostatků mohla zlepšit úroveň ošetřovatelské péče o pacienty se zavedeným S-G katétrem, ale také přesnost měření výsledných hodnot. Sestry, které mají vysoké odborné znalosti a provádějí kvalitní ošetřovatelskou péči podle schválených postupů, mohou, podle našeho názoru, svým jednáním velmi významně ovlivnit přesnost monitorovaných výsledků, ale také předejít, ne-li zabránit rozvoji případných komplikací. Myslíme si, že vedoucí pracovníci by měli věnovat větší pozornost zjištění úrovně znalostí sester v této problematice. Hlavně z toho důvodu, že měření hemodynamických parametrů pomocí zavedeného S-G katétru, je stále hojně využívanou metodou, jak ukázaly výsledky naší práce. Náš návrh pro klinickou praxi na základě analýzy výsledků diplomové práce je ten, že by bylo dobré zařadit více odborných přednášek na monitoraci hemodynamiky pomocí S-G katétru. A to nejen lékařsky zaměřených, ale také sestersky zaměřených, například na specifika ošetřovatelské péče o pacienta se zavedeným S-G katétrem. Většina respondentů v naší diplomové práci uvedla, že na jejich pracovišti není dostatek vzdělávacích akcí zaměřených na tuto problematiku. Tito respondenti také uvedli, že by uvítali další vzdělávání v této problematice. Vzhledem k tomu, že jsme zjistily rezervy ve znalostech i u vysokoškolsky vzdělaných sester a sester specialistek, bylo by vhodné zajistit větší hodinovou dotaci a názorné předvedení této problematiky také na VŠ a PSS, kde sestry získávají specializovanou způsobilost pro intenzivní péči. Dále jsme zjistily, že velká většina našich respondentů získala nejvíce informací o problematice S-G katétru až v praxi od školitele/ky. Proto si myslíme, že i na úroveň vědomostí sester školitelek, potažmo mentorek, by se měli vedoucí pracovníci zaměřit. A v pravidelných intervalech aktuální úroveň jejich znalostí vyhodnocovat, což nemusí být od sester kvitováno s povděkem, ale pomohlo by to zvýšit efektivitu celého procesu. Protože pokud nebude erudovaná a odborně vzdělaná v této problematice sestra školitelka, nemůže být dostatečně validní předání informací ani absolventce. Při 101

102 adaptačním procesu by podle nás měl být častěji používán názorný výklad. Pokud není k dispozici pacient se zavedeným S-G katétrem, měla by školící sestra použít fotodokumentaci nebo video zhotovené ke edukačním účelům. Další vhodnou metodou pro zlepšení úrovně znalostí v této problematice je používání standardních ošetřovatelských postupů péče o pacienta se zavedeným S-G katétrem a také jejich sjednocení na základě nejnovějších vědeckých podkladů v rámci celé ČR. Ke zlepšení by mohl sloužit náš doporučený ošetřovatelský postup péče o pacienta se zavedeným S-G katétrem, který je součástí diplomové práce a bude konzultován s vedením pracovišť, která projevila zájem také o výsledky šetření a dle zájmu jednotlivých pracovišť bude konkretizován. A dále mohu nabídnout vedoucím pracovníkům proškolení sester na základě poznatků získaných z diplomové práce. 102

103 ZÁVĚR Diplomová práce se zabývala problematikou Swan-Ganzova katétru z pohledu sester intenzivní péče. Práce byla rozdělena na teoretickou a empirickou část. Teoretická část se zabývá shrnutím poznatků o problematice S-G katétru získaných z dostupné literatury. Je zde vysvětlen pojem intenzivní medicína a intenzivní péče, protože na těchto pracovištích se setkáváme se zavedeným S-G katétrem, dále jsou v teoretické části vysvětleny základní pojmy týkající se daného tématu a také jsou zde specifikovány vyhlášky a zákony týkající se vzdělání a kompetencí sester pracujících v intenzivní péči. V další části jsou objasněny parametry, které jsou pomocí zavedeného katétru získávány. Kapitola ošetřovatelské péče zahrnuje komplexní péči o pacienta v kritickém stavu a postup péče o S-G katétr. V empirické části jsme se zaměřily na zjištění úrovně znalostí všeobecných sester pracujících v intenzivní medicíně v problematice S-G katétru. Pro diplomovou práci bylo stanoveno 5 cílů a pomocí statistického programu byly testovány k nim zvolené hypotézy. Ve čtyřech cílech jsme měly za úkol posoudit znalosti sester v dané problematice ve vztahu k ostatním atributům. V pátém cíli jsme zjišťovaly zvyklosti sester pracujících v intenzivní péči v ošetřovatelské péči o S-G katétr. A šestý cíl bylo vytvoření doporučeného postupu péče o S-G katétr. V prvním cíli jsme předpokládaly, že existuje statisticky významná závislost mezi nejvyšším dosaženým vzděláním a znalostmi sester o problematice S-G katétru. Po testování zvolené hypotézy pomocí statistického programu se nám nepodařilo tuto závislost potvrdit. U druhé hypotézy také nebyla prokázána závislost, nelze tedy říci, že sestry se specializovanou způsobilostí pro intenzivní péči mají větší znalosti o problematice S-G katétru než sestry/záchranáři bez specializované způsobilosti pro intenzivní péči. U třetí hypotézy se nám také nepodařilo v daném souboru respondentů prokázat statisticky významnou závislost mezi délkou praxe sester na současném pracovišti a úrovní jejich znalostí v problematice S-G katétru. Ve čtvrté hypotéze jsme předpokládaly, že čím častěji sestry pečují o pacienta se zavedeným S-G katétrem, tím větší je úroveň jejich znalostí v této problematice. Ani tento předpoklad se nám 103

104 nepodařilo prokázat. V pátém cíli jsme zjišťovaly, zda je rozdíl mezi zvyklostmi v ošetřovatelské péči o S-G a existencí standardního ošetřovatelského postupu péče o S-G katétr. V tomto případě jsme zjistily, že mezi sestrami, které uvedly, že na jejich pracovišti existuje SOP péče o pacienta se zavedeným S-G katétrem a sestrami, které uvedly, že na jejich pracovišti tento SOP neexistuje, je prokazatelný statisticky významný rozdíl ve zvyklostech při péči o takového pacienta. Jako šestý cíl jsme vytvořily doporučený postup péče o S-G katétr dle zvyklosti pracoviště, který je v práci vložen jako příloha 9 na str Všechny cíle byly tedy splněny. Závěrem lze tedy říci, že podle našich výsledků nejsou rozdíly mezi sestrami s vyšším a nižším stupněm vzdělání, stejně tak jako nelze říci, že sestra s delší praxí má větší znalosti než sestra s kratší praxí. Což je pro nás velmi překvapující zjištění. Ale existence SOP významně ovlivňuje zvyklosti v péči o pacienta se zavedeným S-G katétrem a dle našeho názoru by měl být vypracován a sjednocen na všech pracovištích, aby byly zajištěny stejné postupy při péči o tyto pacienty. Při shromažďování teoretických poznatků o této problematice jsme zjistily, že literatury, která se zabývá přímo ošetřovatelskou péčí o pacienta se zavedeným S-G katétrem, je velmi málo a je tedy možné, že právě z tohoto důvodu jsou znalosti sester značně omezené. Doufejme, že naše práce bude sloužit jako vzor nebo také soubor informací a poznatků o problematice péče o pacienty se zavedeným S-G katétrem. 104

105 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Bc. Veselá Michaela Instituce: Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Swan-Ganzův katétr z pohledu sester intenzivní péče Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Počet stran: 158 Počet příloh: 11 Rok obhajoby: 2016 Klíčová slova: Swan-Ganzův katétr, tlak v zaklínění, všeobecná sestra, intenzivní péče, hemodynamika, ošetřovatelská péče Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou Swan-Ganzova katétru z pohledu sester intenzivní péče. Konkrétně se v ní zaměřujeme na znalosti sester v této problematice. V teoretické části je shrnutí poznatků o problematice Swan-Ganzova katétru získaných z dostupné literatury, jsou zde vysvětleny základní pojmy týkající se daného tématu a také jsou zde specifikovány vyhlášky a zákony týkající se vzdělání a kompetencí sester, které pracují v intenzivní péči. Dále jsou zde objasněny parametry, které jsou získávány pomocí zavedeného katétru. Cílem empirické části je interpretovat výsledky dotazníkového šetření, pomocí kterého jsme zjišťovaly úroveň znalostí všeobecných sester pracujících v intenzivní péči o problematice Swan-Ganzova katétru. 105

106 ANNOTATION Surname and first name: Bc. Veselá Michaela Institution: Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Title of the work: Pulmonary artery catheter from the view of intensive care nurse Supervisor of the work: PhDr. Olga Suková Number of pages: 158 Number of enclosures: 11 Year of defence: 2016 Key words: Pulmonary artery catheter, wedge pressure, general nurse, intensive care, hamodynamics, nursing care Summary: This thesis deals with the Swan-Ganz catheter from the perspective of intensive care nurses. Specifically, we focus on the nurse's knowledge in this field. The theoretical part summarizes knowledge on Swan-Ganz catheter obtained from available literature, there are explained basic concepts related to the topic. There are specified regulations and laws concerning the education and skills of nurses. Next, they are explained the parameters that are obtained via indwelling catheter. The aim of the empirical part is to perform the survey results with which we investigated the level of knowledge of intensive care nurses and the issue of Swan-Ganz catheter. 106

107 LITERATURA A PRAMENY ADAMUS, Milan. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN ALEXANDER, Mary a Ann CORRIGAN. Infusion nursing: an evidence-based approach. 3rd ed. St. Louis, Mo.: Saunders/Elsevier, c2010. ISBN ČERNÝ, Vladimír. Invazivní hemodynamické monitorování v praxi. Praha: Grada, ISBN HALL, R. J.: In memoriam H. J. C. (Jeremy) Swan Tex Heart Inst J, 2005, 32 (2): , ISSN HANDL, Zdeněk. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intezivní péči - vybrané kapitoly. Vyd. 4., dopl. V Brně: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, ISBN HENDL, Jan. Přehled statistických metod zpracování dat: analýza a metaanalýza dat. Praha: Portál, ISBN HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU (eds.). Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace.. Překlad Pavla Kudlová. Praha: Grada, ISBN HOFER, Matthias. Doc's Coach practical skills for clinical practice ; all skills step by step in text and images!. Düsseldorf: Didamed-Verl, ISBN

108 IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd., (přeprac.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN Kardiologie pro sestry: obrazový průvodce. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN KELNAROVÁ, Jarmila. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN KOLÁŘ, Jiří. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, c2009. ISBN Lippincott s nursing procedures. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, c2013. ISBN MCGEE, W. T. et al., Quick guide to cardiopulmonary care. 2. vyd. USA: Edwards 2010, ISBN MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ a Marie ZAJÍČKOVÁ. Kapitoly z ošetřovatelské péče. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, Sestra (Grada). ISBN MIMOZ, O., et al., Skin antisepsis with chlohexidine-alkohol versus povidone iodinealkohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheterrelated infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomized, controlled, twoby-two faktorial trial. Lancet 2015, 386: ISSN

109 POKORNÁ, Andrea, Alena KOMÍNKOVÁ a Nikola SIKOROVÁ. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: Masarykova univerzita, ISBN SOVOVÁ, Eliška a Jarmila SEDLÁŘOVÁ. Kardiologie pro obor ošetřovatelství. 2., rozš. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014, 255 s., viii s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, Sestra (Grada). ISBN ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ (eds.). Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN VYTEJČKOVÁ, Renata, Petra SEDLÁŘOVÁ, Vlasta WIRTHOVÁ, Iva OTRADOVCOVÁ a Lucie KUBÁTOVÁ. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III: speciální část. Praha: Grada Publishing, Sestra (Grada). ISBN WILLERSON, J. T.: William Ganz. Tex Heart Inst J, 2010, 37 (1): 4-5, ISSN ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada, ISBN

110 Internetové zdroje: AHRENS, T., Is nursing education adequate for pulmonary artery catheter utilization? New Horizons, 7/1997;5(3), PubMed.gov, online. citováno ). Dostupné z < ČÍHALÍK, Č., Osobnosti světové kardiologie online citováno Dostupné z EKG/Osobnosti-svetove-kardiologie.pdf. FOLWARZNY, P. et al., Přínos echokardiografie pro hemodynamickou monitoraci a identifikaci responderů volumové terapie v intenzivní péči. Cor Vasa, 2011; 53 (12), online. citováno ). Dostupné z < KUČEROVÁ, Alena a Jiří PAŘENICA, Využití pravostranné srdeční katetrizace v léčbě akutního srdečního selhání na koronární jednotce. Sestra. Praha: Mladá fronta, 2009 (4): 29 30, ISSN [online]. [citováno ]. Dostupné z < LEJSEK, J., Monitorace hemodynamiky a vstupy do cévního řečiště. Anesteziologie a neodkladná péče, studijní materiály 2. LF v Praze, 2012 [online]. [citováno ]. Dostupné z MCGREE, et al., Preventing complications of central venous catheterization online. Boston: Massachusetts Medical Society 2003 citováno Dostupné z tid

111 MZČR, Resortní bezpečnostní cíle. Věstník č. 16/2015, online. citováno ). Dostupné z < O GRADY, N. P., et al., Guidelines for the prevention of intrasvascular Catheterrelated infections online. Centers for disease control and preventiv 2011 citováno Dostupné z www. cdc.gov.. Ošetřovatelská péče o centrální žilní katetr v podmínkách JIP/ARO. BRAUNOVINY, 2013, online. citováno ). Dostupné z < PAVLÍK, P. et al., Možnosti neinvazivního hodnocení volemie (preloadu) v časném období po výkonu v ECC. 18. Kongres ČSARIM, 2011, online. citováno ). Dostupné z < ti-neinvazivniho-hodnoceni.pdf>. PODSTATOVÁ, R., Vedení zdravotnické dokumentace - nejčastější problémy v praxi. 14. Česko-slovenská konference Pardubice, 2014, online. citováno ). Dostupné z < Předpis č. 55/2011 Sb., Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Zákony pro lidi.cz, 2004, [online]. [citováno ]. Dostupné z < 111

112 Předpis č. 96/2004 Sb., Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Zákony pro lidi.cz, 2004, [online]. [citováno ]. Dostupné z < STIBOR, B., Méně invazivní metody měření hemodynamiky. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria, 2012 online. citováno Dostupné z < Vigilance II Monitor Quick Reference Guide. Edwards Lifesciences Corporation, 2012, online. citováno ). Dostupné z < namic%20monitoring/ar07822-vigilance_ii_monitor_sellsheet_6x9alr.pdf>. Odkaz na kvalifikační práce: CELÁ, M., Úroveň znalostí nelékařských zdravotníků o invazivním měření hemodynamiky. Bakalářská práce, Brno, 2013 [online]. [citováno ]. Dostupné z < GERSTBERGEROVÁ, L., Specifické aspekty péče o arteriální katétry v intenzivní péči. Diplomová práce, Brno, 2014 [online]. [citováno ]. Dostupné z < HNÁTOVIČOVÁ, K., Péče o dutinu ústní a dýchací cesty u pacienta na umělé plicní ventilaci. Diplomová práce, Brno, 2014 [online]. [citováno ]. Dostupné z < 112

113 JAŠKOVÁ, P., Znalosti všeobecných sester o metodách monitorace srdečního výdeje. Diplomová práce, Brno, 2013 [online]. [citováno ]. Dostupné z < OHÁŇKOVÁ, P., Znalosti sester v intenzivní péči o problematice centrálních žilních katétrů. Diplomová práce, Brno, 2014 [online]. [citováno ]. Dostupné z < PETRŮ, M., Úroveň znalostí zdravotnických pracovníků u vybraných výkonů na kardiochirurgickém oddělení pooperační intenzivní péče. Diplomová práce, Praha, 2013, Univerzita Karlova v Praze. SCHINDLEROVÁ, H., Ošetřovatelská péče o potenciální dárce orgánů. Diplomová práce, Brno, 2014 [online]. [citováno ]. Dostupné z < TOUFAROVÁ, J., Problematika bezpečné infuzní linky v intenzivní medicíně. Rigorózní práce, Trenčín, 2015, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka v Trenčíně. 113

114 SEZNAM ZKRATEK a. arterie AIM akutní infarkt myokardu Alb. Albumin ARDS syndrom akutní dechové tísně ARIP anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení atd. a tak dále AV atrioventrikulární Bc. Bakalář/ka CI srdeční index Cl Chloridy cm centimetr CO srdeční výdej CO 2 oxid uhličitý CŽK centrální žilní katétr CŽT centrální žilní tlak č. číslo DiS. diplomovaná sestra DO dárce orgánů EKG elektrokardiograf et al. et alii ev. eventuálně F French FN fakultní nemocnice GIT gastrointestinální trakt Hbg. hemoglobin HDR hygienická dezinfekce rukou HDŽ horní dutá žíla 114

115 hl. hladina Htk Hematokrit i. v. intra venózně ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor IM intenzivní medicína INR international normalized ratio protrombinový čas IP intenzivní péče JIP jednotka intenzivní péče K Kalium KI kontraindikace KPR kardiopulmonální resuscitace kvadr. kvadrát l/min litr za minutu l/min/m 2 litr za minutu na metr čtverečný leu leukocyty m 2 MAP Mgb. Mgr. min ml mmhg Na NANDA např. NGS NJS NLZP NN o.l. obr. odst. odstavec 115 metr čtverečný střední arteriální tlak Myoglobin Magistr/a minuta mililitr milimetr sloupce rtuti Natrium North American Nursing Diagnosis Association například nasogastrická sonda nasojejunální sonda nelékařský zdravotnický pracovník nozokomiální nákaza ordinace lékaře obrázek

116 PAOP pulmonary artery occlusion pressure PAP pulmonary artery pressure PCWP pulmonary capillary wedge pressure ph potential of hydrogen podíl vodíku PhDr. Doktor filozofie PMK permanentní močový katétr poř. pořadí pozn. poznámka PRIM pracoviště intenzivní medicíny PSS postrgraduální specializační studium RTG rentgen SaO 2 saturace arteriální krve Sb. Sbírka sec. sekund S-G Swan-Ganz SOP standardní ošetřovatelský postup str. strana SV stroke volume SvO 2 saturace smíšené žilní krve SVR systemic vascular resistance SVRI systemic vascular resistance index SZŠ střední zdravotnická škola tab. tabulka TEE transezofageální echokardiografie TEN trombembolická nemoc tj. to je TK krevní tlak TTE transtorakální echokardiografie tzv. takzvaný/ě UPV umělá plicní ventilace USA Spojené státy americké v. véna 116

117 VAP VOŠ VŠ WHO zal. ventilátorová pneumonie vyšší odborná škola vysoká škola Světová zdravotnická organizace založeno 117

118 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Kontrola správného umístění S-G katétru Obrázek 2 Tlakové křivky při zavádění Swan-Ganzova katétru Obrázek 3 Jednotlivé části Swan-Ganzova katétru

119 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka 2 Specializace ve zdravotnictví Tabulka 3 Počet let praxe ve zdravotnictví Tabulka 4 Počet let praxe na současném pracovišti Tabulka 5 Nejčastěji používané metody monitorace hemodynamiky Tabulka 6 Četnost použití S-G katétru Tabulka 7 Nejméně invazivní metoda monitorace hemodynamiky Tabulka 8 Diagnózy pro indikaci k zavedení S-G katétru Tabulka 9 Parametry získané pomocí zavedeného S-G katétru Tabulka 10 Ukazatel aktuální lokalizace konce S-G katétru Tabulka 11 Absolutní KI pro zavedení S-G katétru Tabulka 12 Příčina vysokého PCWP Tabulka 13 Komplikace při zavádění S-G katétru Tabulka 14 Definice CO Tabulka 15 Referenční rozmezí CO Tabulka 16 Vysvětlení zkratky PCWP Tabulka 17 Vysvětlení zkratky kardiak index - CI Tabulka 18 Vysvětlení zkratky SvO Tabulka 19 Normální hodnota PCWP Tabulka 20 Kalibraci Vigilance II Tabulka 21 Odběr krve ze S-G katétru Tabulka 22 Vyhláška 55/2011 Sb Tabulka 23 Ochranné pomůcky používané při asistenci u zavádění S-G katétru Tabulka 24 Název dezinfekce používané při převazech S-G katétru Tabulka 25 Ochranné pomůcky používané při převazech zavedeného S-G katétru Tabulka 26 SOP týkající se péče o S-G Tabulka 27 Formulář k vyhodnocení okolí místa invazivního vstupu Tabulka 28 Maddonova škála

120 Tabulka 29 Získané znalosti o problematice S-G katétru Tabulka 30 Prohloubení znalostí o S-G Tabulka 31 Dostatek vzdělávacích akcí

121 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Diagnózy pro indikaci k zavedení S-G katétru Graf 2 Parametry získané pomocí zavedeného S-G katétru Graf 3 Komplikace při zavádění S-G katétru Graf 4 Ochranné pomůcky používané při asistenci u zavádění S-G katétru Graf 5 Ochranné pomůcky používané při převazech zavedeného S-G katétru

122 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Předpis č. 55/2011 Sb. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Příloha 2 Předpis č. 55/2011 Sb. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Příloha 3 Hemodynamické parametry přímo měřené Příloha 4 Hemodynamické parametry vypočítané Příloha 5 Hemodynamické parametry indexované Příloha 6 Metodický návod hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Příloha 7 Postup hygienické dezinfekce rukou Příloha 8 Monitor Vigilance II Příloha 9 Doporučený postup péče o Swan-Ganův katétr Příloha 10 Dotazník Příloha 11 Žádosti o realizaci dotazníkového šetření

123 PŘÍLOHY Příloha 1 Předpis č. 55/2011 Sb. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ČÁST DRUHÁ ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ PO ZÍSKÁNÍ ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI 3 Činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí (1) Zdravotnický pracovník uvedený v 4 až 29 bez odborného dohledu a bez indikace v rozsahu své odborné způsobilosti a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, b) dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví, c) vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení, d) poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře, e) podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů, f) podílí se na přípravě standardů. (2) Zdravotnický pracovník uvedený v 30 až 43 po získání odborné způsobilosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu v rozsahu své odborné způsobilosti a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy, 123

124 Příloha 1 pokračování b) pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení. (3) Pokud zdravotnický pracovník vykonává činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, musí splňovat zvláštní požadavky stanovené jiným právním předpisem. (4) Zdravotnický pracovník, který vykonává činnosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka se specializovanou způsobilostí, může také vykonávat z těchto činností úzce vymezené činnosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka, který je v rozsahu své zvláštní odborné způsobilosti k výkonu takových úzce vymezených činností způsobilý. 4 Všeobecná sestra (1) Všeobecná sestra vykonává činnosti podle 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména může a) vyhodnocovat potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy), b) sledovat a orientačně hodnotit fyziologické funkce pacientů, to je dech, puls, elektrokardiogram, tělesnou teplotu, krevní tlak a další tělesné parametry, c) pozorovat, hodnotit a zaznamenávat stav pacienta, d) zajišťovat herní aktivity dětí, e) zajišťovat a provádět vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami (diagnostickými proužky), f) provádět odsávání sekretů z horních cest dýchacích a zajišťovat jejich průchodnost, g) hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, centrální a periferní žilní vstupy, 124

125 Příloha 1 pokračování h) provádět ve spolupráci s fyzioterapeutem a ergoterapeutem rehabilitační ošetřování, to je zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu hybných a tonusových odchylek, včetně prevence dalších poruch z mobility, i) provádět nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti, j) edukovat pacienty, případně jiné osoby v ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály, k) orientačně hodnotit sociální situaci pacienta, identifikovat potřebnost spolupráce sociálního nebo zdravotně-sociálního pracovníka a zprostředkovat pomoc v otázkách sociálních a sociálně-právních, l) zajišťovat činnosti spojené s přijetím, přemisťováním a propuštěním pacientů, m) provádět psychickou podporu umírajících a jejich blízkých a po stanovení smrti lékařem zajišťovat péči o tělo zemřelého a činnosti spojené s úmrtím pacienta, n) přejímat, kontrolovat, ukládat léčivé přípravky, včetně návykových látek, (dále jen léčivé přípravky ), manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, o) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, p) motivovat a edukovat jednotlivce, rodiny a skupiny k přijetí zdravého životního stylu a k péči o sebe, q) analyzovat, zajistit a hodnotit kvalitu a bezpečnost poskytované ošetřovatelské péče, r) v rozsahu své odborné způsobilosti provádět opatření při řešení následků mimořádné události nebo krizové situace. (2) Všeobecná sestra pod odborným dohledem všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí nebo porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem může vykonávat činnosti podle odstavce 1 písm. b) až i) při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče. 125

126 Příloha 1 pokračování (3) Všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může a) podávat léčivé přípravky s výjimkou nitrožilních injekcí nebo infuzí u novorozenců a dětí do 3 let a s výjimkou radiofarmak; pokud není dále uvedeno jinak, b) zavádět a udržovat kyslíkovou terapii, c) provádět screeningová a depistážní vyšetření, odebírat biologický materiál a orientačně hodnotit, zda jsou výsledky fyziologické, d) provádět ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů, e) provádět katetrizaci močového měchýře žen a dívek nad 10 let, pečovat o močové katétry pacientů všech věkových kategorií, včetně výplachů močového měchýře, f) provádět výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádět nazogastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečovat o ně a aplikovat výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií, g) provádět výplach žaludku u pacientů při vědomí starších 10 let. (4) Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře může a) aplikovat nitrožilně krevní deriváty, b) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji. 126

127 Příloha 1 pokračování 17 Zdravotnický záchranář (1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií, d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzovat, e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení, f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu, h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému, i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého, j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu, k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu, m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu, 127

128 Příloha 1 pokračování n) přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky, o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu. (2) Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom zejména může a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů, c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji, d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let, e) odebírat biologický materiál na vyšetření, f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence, g) zajišťovat intraoseální vstup. 30 Zdravotnický asistent (1) Zdravotnický asistent vykonává činnosti podle 3 odst. 2 a dále pod odborným dohledem všeobecné sestry nebo porodní asistentky poskytuje základní ošetřovatelskou péči a specializovanou ošetřovatelskou péči v rámci ošetřovatelského procesu, v rozsahu své odborné způsobilosti může získávat informace nutné k určení ošetřovatelských diagnóz, v míře určené všeobecnou sestrou nebo porodní asistentkou plní ošetřovatelský plán a provádí ošetřovatelské výkony. Přitom pod odborným dohledem všeobecné sestry nebo porodní asistentky zejména může 128

129 Příloha 1 pokračování a) sledovat fyziologické funkce a stav pacientů, zaznamenávat je do dokumentace, pečovat o vyprazdňování, provádět komplexní hygienickou péči, prevenci proleženin, rozdělovat stravu pacientům podle diet a dbát na jejich dodržování, dohlížet na dodržování pitného režimu, zajišťovat aplikaci tepla a chladu, b) provádět rehabilitační ošetřovatelství, včetně prevence poruch imobility, c) provádět nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti pacienta, d) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při zajištění herních aktivit dětí, e) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při přejímání, kontrole, manipulaci a uložení léčivých přípravků, f) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při přejímání, kontrole, manipulaci a uložení zdravotnických prostředků a prádla, jejich dezinfekci a sterilizaci a zajištění jejich dostatečné zásoby. (2) Zdravotnický asistent pod odborným dohledem všeobecné sestry, porodní asistentky nebo lékaře může a) podávat léčivé přípravky s výjimkou aplikace nitrožilně a do epidurálních katétrů a intramuskulárních injekcí u novorozenců a dětí do 3 let věku, b) odebírat biologický materiál, provádět vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami (diagnostickými proužky), c) zavádět a udržovat kyslíkovou terapii, d) v rozsahu své odborné způsobilosti vykonávat činnosti při ošetření akutní a chronické rány, e) připravovat pacienty k diagnostickým nebo léčebným výkonům, podle rozhodnutí lékaře, všeobecné sestry nebo porodní asistentky při nich asistovat, poskytovat ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich, f) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při činnostech spojených s přijetím, přemisťováním, propuštěním a úmrtím pacientů. 129

130 Příloha 1 pokračování (3) Zdravotnický asistent pod přímým vedením všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí nebo porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru může v rozsahu své odborné způsobilosti při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče vykonávat činnosti uvedené v odstavci 1 (Předpis č. 55/2011 Sb., [online]). 130

131 Příloha 2 Předpis č. 55/2011 Sb. Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ČÁST ČTVRTÁ ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ PO ZÍSKÁNÍ SPECIALIZOVANÉ ZPŮSOBILOSTI HLAVA I VŠEOBECNÁ SESTRA SE SPECIALIZOVANOU ZPŮSOBILOSTÍ 54 Činnosti všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí Všeobecná sestra uvedená v 55 až 67 po získání specializované způsobilosti vykonává činnosti podle 4 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje a organizuje ošetřovatelskou péči, včetně vysoce specializované ošetřovatelské péče v oboru specializace, případně zaměření. Přitom zejména může a) bez odborného dohledu a bez indikace 1. edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály, 2. sledovat a vyhodnocovat stav pacientů z hlediska možnosti vzniku komplikací a náhlých příhod a podílet se na jejich řešení, 3. koordinovat práci členů ošetřovatelského týmu v oblasti své specializace, 4. hodnotit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče, 5. provádět ošetřovatelský výzkum, zejména identifikovat oblasti výzkumné činnosti, realizovat výzkumnou činnost a vytvářet podmínky pro aplikaci výsledků výzkumů do klinické praxe na vlastním pracovišti i v rámci oboru, 6. připravovat standardy specializovaných postupů v rozsahu své způsobilosti, 7. vést specializační vzdělávání v oboru své specializace; b) na základě indikace lékaře 1. provádět přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovázet je a asistovat během výkonů, sledovat je a ošetřovat po výkonu, 2. edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech. 131

132 Příloha 2 pokračování 55 Sestra pro intenzivní péči (1) Sestra pro intenzivní péči v rámci anesteziologicko-resuscitační, intenzivní péče a akutního přijmu, vykonává činnosti podle 54 při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta staršího 10 let, u kterého dochází k selhání základních životních funkcí nebo toto selhání hrozí. Přitom zejména může a) bez odborného dohledu a bez indikace lékaře 1. sledovat a analyzovat údaje o zdravotním stavu pacienta, hodnotit fyziologické funkce, analyzovat křivku elektrokardiogramu, hodnotit závažnost stavu, 2. zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci se zajištěním dýchacích cest a s použitím dostupného technického vybavení, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu, 3. pečovat o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádět tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, 4. zajišťovat stálou připravenost pracoviště, včetně funkčnosti speciální přístrojové techniky a materiálního vybavení; sledovat a analyzovat údaje na speciální přístrojové technice, rozpoznávat technické komplikace a řešit je; b) bez odborného dohledu na základě indikace lékaře 1. provádět měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod, 2. provádět katetrizaci močového měchýře mužů, 3. zavádět gastrickou a duodenální sondu pacientovi v bezvědomí, 4. provádět výplach žaludku u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, 5. vykonávat činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve, 6. vykonávat činnosti v souvislosti s dlouhodobou umělou plicní ventilací i v domácí péči, včetně poučení o používání pomůcek a obsluze zdravotnických prostředků pacienta a jím určených osob, 7. vykonávat činnosti spojené s přípravou, průběhem a ukončením aplikace metod léčby bolesti, 132

133 Příloha 2 pokračování 8. vykonávat činnosti při přípravě, v průběhu a bezprostředně po ukončení všech způsobů celkové a místní anestézie, 9. provádět punkci artérií k jednorázovému odběru krve a kanylaci k invazivní monitoraci krevního tlaku s výjimkou arterie femoralis; c) pod odborným dohledem lékaře 1. aplikovat transfuzní přípravky a přetlakové objemové náhrady, 2. provádět extubaci tracheální kanyly, 3. provádět externí kardiostimulaci. (2) Sestra pro intenzivní péči v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, poskytuje specifickou ošetřovatelskou péči a neodkladnou diagnosticko-léčebnou péči podle 17 (Předpis č. 55/2011 Sb., [online]). 133

134 Příloha 3 Hemodynamické parametry přímo měřené PARAMETR REFERENČNÍ ROZMEZÍ ZKRATKA Tepová frekvence 60 90/min HR (heart rate) Artriální krevní tlak - BPs (systolic blood pressure) mmhg systolický Artriální krevní tlak - BPd (diastolic blood pressure) mmhg diastolický Artriální krevní tlak - střední mmhg MAP (mean arterial pressure) Centrální žilní tlak Tlak v pravé komoře - systolický Tlak v pravé komoře - diastolický Tlak v a. pulmonalis - systolický Tlak v a. pulmonalis - diastolický Tlak v a. pulmonalis - střední Tlak v zaklínění 0-8 mmhg mmhg 0 8 mmhg mmhg 4 15 mmhg 6-20 mmhg 6 15 mmhg CVP (central venous pressure) RVPs (right ventricular pressure systolic) RVPd (right ventricular pressure diastolic) PAPs ( pulmonary artery systolic pressure) PAPd ( pulmonary artery diastolic pressure) MPAP ( pulmonary mean arterial pressure) PCWP ( pulmonary capillary wedge pressure) PAOP ( pulmonary artery occlusion pressure) Srdeční minutový výdej 3,5 7,5 l/min CO ( cardiac output) Ejekční frakce pravé komory % RVEF (rihgt ventricular ejection fraction) Saturace smíšené žilní krve % S v O 2 (venous oxygen saturation) 134

135 Příloha 4 Hemodynamické parametry vypočítané Tepový objem ml SV ( stroke volume) Systémová cévní rezistence dyn s /cm 5 SVR ( systemic vascular resistance) Plicní cévní rezistence dyn s /cm 5 PVR ( pulmonary vascular resistance) Tepová práce levé komory gm LVSW ( left ventricular stroke work) Tepová práce pravé komory 8 16 gm RVSW ( right ventricular stroke work) Příloha 5 Hemodynamické parametry indexované Povrch těla 1,6 1,9 m 2 BSA ( body surface area) Srdeční index 2,8 4,2 l/min/m 2 CI ( cardiac index) Index tepového objemu ml/m 2 SI ( stroke volume index) Index systémové cévní rezistence dyn s/m 2 /cm 5 SVRI ( systemic vascular resistance index) Index plicní cévní rezistence dyn s/m 2 /cm 5 PVRI (pulmonary vascular resistance index) Index tepové práce levé komory gm/m 2 LVSWI (left ventricular Index tepové práce pravé komory (Ševčík et al., 2014, str. 171) stroke work index) 4 8 gm/m 2 RVSWI (right ventricular stroke work) 135

136 Příloha 6 Metodický návod hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví vydává na základě 80 odst. b) zákona č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů následující návod: OBSAH: 1. Úvod Pojmy, definice a zkratky Pojmy, definice Zkratky Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče Indikace pro hygienu rukou Techniky při hygieně rukou Mytí rukou, hygienické mytí rukou Prostředky a pomůcky Postup mytí rukou - ČSN Hygienická dezinfekce rukou Prostředky a pomůcky Postup pro hygienickou dezinfekci rukou - ČSN Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Prostředky a pomůcky Postup mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Chirurgická dezinfekce rukou Prostředky a pomůcky Postup při chirurgické dezinfekci rukou ČSN Přípravky k mytí a dezinfekci rukou Mycí přípravky obsahující pouze detergent Ochranné osobní prostředky používání rukavic k hygieně rukou Typy používaných rukavic Postupy a indikace pro používání rukavic Indikace k používání a typ rukavic při poskytování péče Další aspekty hygieny rukou Nošení šperků Úprava nehtů Program hygieny rukou ve zdravotnických zařízeních Bezpečnost pacientů a kvalita poskytované péče Příloha ÚVOD Metodický pokyn stanoví zásady pro provádění hygieny rukou, péče o ruce a zavádění programu hygieny rukou ve zdravotnických zařízeních v souladu se směrnicí Světové zdravotnické organizace Hygiena rukou ve zdravotnictví, první globální výzva ke zvýšení bezpečnosti pacientů. 136

137 Příloha 6 pokračování 2. POJMY, DEFINICE A ZKRATKY 2.1. Pojmy, definice Alkoholový dezinfekční přípravek na ruce: forma přípravku: tekutá, gelová nebo pěnová, určen k aplikaci na ruce, obsahuje alkohol jako účinnou látku k inaktivaci mikroorganizmů a/nebo dočasnému potlačení jejich růstu. Antiseptikum: antimikrobiální látka inaktivující mikroorganizmy nebo potlačující jejich růst, která se používá pro ošetření pokožky a sliznic. Biocidní přípravek: Biocidním přípravkem je účinná látka nebo přípravek obsahující jednu nebo více účinných látek určený k hubení, odpuzování, zneškodňování, zabránění účinku nebo dosažení jiného regulačního účinku na jakýkoliv škodlivý organismus chemickým nebo biologickým způsobem; Používají se oznámené dezinfekční přípravky pro účely tohoto předpisu. Compliance - sledování správného provádění hygieny rukou při poskytování péče: dodržování jednotlivých indikací a postupů v souladu s předpisy ČSN, EN, ISO, národními předpisy a ověřenými doporučeními k praktickému zabezpečení hygieny rukou Dávkovač: zařízení, které zaručuje konstantní dávku dezinfekčního přípravku. Detergent: povrchově aktivní látka s čistícím účinkem. Dezinfekce rukou: aplikace dezinfekčního přípravku na ruce s cílem omezit nebo potlačit růst mikroorganizmů bez potřeby zdroje vody, oplachu a osušení rukou. Hygiena rukou: obecný pojem zahrnující jakoukoli činnost spojenou s očistou rukou. Hygienická dezinfekce rukou: redukce množství tranzientní/přechodné mikroflóry z pokožky rukou bez nutné účinnosti na rezidentní/ stálou mikroflóru pokožky, s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganismů. Hygienické mytí rukou: odstranění nečistoty a snížení množství tranzientní/ přechodné mikroflóry bez nutné účinnosti na rezidentní / stálou mikroflóru pokožky, mycími přípravky. Chirurgická dezinfekce rukou: redukce množství přechodné/tranzientní i stálé/ rezidentní mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. Mytí rukou: mytí rukou mýdlem - mechanické odstranění viditelné nečistoty a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou. Místo poskytování zdravotní péče: pojem spojený s vymezením klíčových situací pro hygienu rukou. Odpovídá místu, kde se společně vyskytují tři prvky: pacient, zdravotník a činnost zahrnující kontakt s pacientem (v zóně pacienta). Je požadováno, aby dezinfekční přípravky (alkoholová dezinfekce rukou) byly snadno dosažitelné, bez nutnosti opuštění zóny pacienta. Mýdlo: detergent neobsahující žádné látky s antimikrobním účinkem. Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou / chirurgické mytí rukou: označuje chirurgickou přípravu rukou / předoperační přípravu rukou / s použitím mýdla a vody. Cílem je mechanické odstranění nečistot a částečně přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí. Oblast nemocničního prostředí: zahrnuje všechny povrchy zdravotnického zařízení, které se nacházejí mimo zónu pacienta. Zahrnuje ostatní pacienty a jejich zóny a veškeré nemocniční prostředí. Je charakterizována přítomností celé řady různých mikroorganizmů včetně multirezistentních mikroorganizmů. 137

138 Příloha 6 pokračování Odpad ze zdravotnických zařízení (kód druhu odpadu ): odpady, na jejichž sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Péče o ruce: činnosti snižující riziko poškození nebo podráždění pokožky. Používání rukavic - Ochranné osobní prostředky: rukavice jsou osobním ochranným pracovním prostředkem. Rezidentní (stálá) mikroflóra kůže: mikroorganizmy vyskytující se v hlubších vrstvách epidermis, ve vývodech potních mazových žláz, okolí nehtů a na povrchu kůže. Tranzientní (přechodná) mikroflóra kůže: mikroorganizmy kolonizující povrch kůže rukou; jejich množství a poměr je odrazem mikrobiálního zatížení prostředí a charakteru vykonávané práce. Zóna pacienta: zahrnuje konkrétního pacienta a jeho bezprostřední okolí. Konkrétně zahrnuje: pacientovu intaktní pokožku, všechny neživé objekty, kterých se pacient dotýká nebo jsou s ním v přímém fyzickém kontaktu (např. zábrany, stolek, lůžkoviny, židle, infuzní sety, monitory, ovládací prvky a další zdravotnické vybavení) Zkratky ČSN - česká státní norma EN - evropská norma WHO - World Health Organization - Světová zdravotnická organizace 3. HYGIENA RUKOU PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE 3.1. Indikace pro hygienu rukou A. Mytí rukou mýdlem a vodou vždy při viditelném znečistění a po použití toalety apod. Mytí rukou mýdlem a vodou je jediným způsobem dekontaminace při podezření nebo průkazu expozice potenciálním sporulujícím patogenům, včetně případů epidemie vyvolané Clostridium difficile. B. Hygienická dezinfekce rukou ve všech ostatních klinických situacích popsaných v níže uvedených položkách a) až g): a) před kontaktem a po kontaktu s pacientem; b) před manipulací s invazivními pomůckami, bez ohledu na to, zda se používají rukavice či nikoli; c) po náhodném kontaktu s tělesnými tekutinami, exkrety, sliznicemi, porušenou pokožkou nebo obvazy; d) v případě ošetřování kontaminované části těla a následném přechodu na jinou část těla v průběhu péče o jednoho pacienta; e) po kontaktu s neživými povrchy a předměty (včetně zdravotnického vybavení) nacházejícími se v bezprostředním okolí pacienta; f) po sejmutí sterilních nebo nesterilních rukavic; g) při bariérové ošetřovatelské technice. Alkoholový dezinfekční přípravek je nejvhodnějším prostředkem dezinfekce na ruce bez viditelného znečištění. Pokud není alkoholová dezinfekce vhodná, myjí se ruce mýdlem a vodou. C. Hygiena rukou vždy před manipulací s léky a před přípravou jídla alkoholovým dezinfekčním prostředkem, v indikovaných případech mýdlem. 138

139 Příloha 6 pokračování Pozn. Mýdlo a alkoholový dezinfekční přípravek by neměly být používány současně. Alkoholové přípravky se vždy aplikují na suché ruce Techniky při hygieně rukou Mytí rukou, hygienické mytí rukou Prostředky a pomůcky: tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekuté mýdlo apod.; tekoucí pitná a teplá voda; ručníky pro jedno použití uložené v krytém zásobníku Postup mytí rukou - ČSN EN 1499 Navlhčit ruce vodou. Aplikovat dostatek mýdla na pokrytí celého povrchu rukou a s malým množstvím vody ho napěnit. Mýt ruce minimálně 30 vteřin. Opláchnout ruce tekoucí vodou. Ruce si pečlivě osušit ručníkem na jedno použití. Vyhýbat se používání horké vody; opakované vystavování kůže horké vodě může zvýšit riziko poškození pokožky Hygienická dezinfekce rukou v zóně pacienta v místě poskytované péče, indikace viz odkaz na 3.1.B Prostředky a pomůcky: alkoholový dezinfekční přípravek určený k hygienické dezinfekci rukou; dezinfekční přípravek v dávkovači s popisem přípravku, datem plnění a exspirací (na stěně, na konstrukci lůžka, stolku pacienta); dezinfekční přípravky v individuálním (kapesním) balení. V případě nutnosti (např. alergie) lze nahradit alkoholové dezinfekční přípravky i přípravky s jinou účinnou látkou. Postup pro alkoholovou dezinfekci rukou a postup při aplikaci vodných roztoků se významně odlišuje, u vodných roztoků se musí ruce ponořit na dobu stanovenou výrobcem, obvykle po dobu 1 minuty. Postupy nelze kombinovat Postup pro hygienickou dezinfekci rukou ČSN EN 1500 Alkoholový dezinfekční přípravek vtírat na suchou pokožku v množství cca 3 ml po dobu minimálně 20 vteřin a vyšší nebo upravené národním předpisem. Ruce musí být po celou dobu trvání postupu dostatečně vlhké. Přípravek aplikovat na suchou pokožku rukou a nechat zcela zaschnout. Ruce neoplachovat ani neotírat. Při správném provedení je hygienická dezinfekce rukou při běžném ošetřovatelském kontaktu mezi jednotlivými pacienty šetrnější, účinnější a lépe tolerována než mytí rukou Mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Prostředky a pomůcky: tekutý mycí přípravek z dávkovače; tekoucí teplá voda z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého kontaktu prsty rukou; 139

140 Příloha 6 pokračování jednorázový kartáček - v případě potřeby pouze na lůžka nehtů - první chirurgické mytí; ručníky / roušky pro jedno použití uložené v krytém zásobníku Postup mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou Je shodný s postupem pro mytí rukou po dobu 1 minuty rozšířený o mytí předloktí. Jednorázový kartáček používat na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů jen v případě viditelného znečištění Chirurgická dezinfekce rukou Vždy před zahájením operačního programu, mezi jednotlivými operacemi, při porušení celistvosti nebo výměně rukavic během operace. V ambulantních zdravotnických provozech před započetím invazivních výkonů Prostředky a pomůcky tekutý alkoholový nebo vhodný dezinfekční přípravek určený k chirurgické dezinfekci rukou v dávkovači s popisem přípravku, datem plnění a exspirací Postup při chirurgické dezinfekci rukou - ČSN EN Alkoholový dezinfekční přípravek vtírat v množství cca 10 ml po dobu stanovenou výrobcem nebo národním předpisem. Vtírat do suché pokožky rukou a předloktí opakovaně (směrem od špiček prstů k loktům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí), do úplného zaschnutí. Ruce musí být vlhké po celou dobu expozice. Ruce neoplachovat ani neutírat. Pozn.: Po skončení operačního programu ruce umýt teplou vodou a mýdlem a osušit Přípravky k mytí a dezinfekci rukou Požadavky na mycí a dezinfekční prostředky na ruce musí splňovat zařazení dle platného právního předpisu1 přípravky pro mytí rukou: musí vyhovovat ČSN EN 1499 přípravky pro hygienickou dezinfekci rukou: musí vyhovovat ČSN EN 1500 přípravky pro chirurgickou hygienu rukou: musí vyhovovat ČSN EN Dezinfekční přípravky musí být účinné, šetrné s obsahem zvlhčovací a pěstící/regenerační složky, dobře aplikovatelné Mycí přípravky obsahující pouze detergent Nemají dezinfekční účinek, nesnižují v požadované míře počty bakterií a virů při mytí rukou Ochranné osobní prostředky-používání rukavic Rukavice jsou osobní ochranný pracovní prostředek, které zajišťují mechanickou bariéru, která: snižuje riziko šíření mikroorganismů v nemocničním prostředí a riziko přenosu infekce zdrav. personálem na pacienty a z pacientů na zdravotnický personál; snižuje riziko kontaminace rukou zdrav. personálu biologickým materiálem. Používání rukavic: Rukavice navlékat až po dokonalém zaschnutí dezinfekčního přípravku. Jeden pár rukavic nelze používat pro péči o více než jednoho pacienta. 140

141 Příloha 6 pokračování Rukavice používat pouze v indikovaných případech, jinak se stávají významným rizikem pro přenos mikroorganizmů. Jednorázové rukavice svlékat ihned po činnosti, pro kterou byly použity. Použité rukavice je třeba likvidovat jako nebezpečný odpad ze zdravotnických zařízení. Poškozené rukavice se nesmí používat. Rukavice neposkytují kompletní ochranu proti kontaminaci rukou, proto je po sejmutí rukavic vždy nutné provést mytí rukou nebo hygienickou dezinfekci rukou podle indikací (bod 3.1.1). Používání rukavic nenahrazuje nutnost provádět hygienu rukou Typy používaných rukavic Typy rukavic: 1. Vyšetřovací rukavice (nesterilní nebo sterilní). 2. Chirurgické sterilní rukavice se specifickými vlastnostmi (tloušťka, elasticita, pevnost). 3. Rukavice pro práci v jiném riziku než biologickém (chemoterapeutika, antiradiační), rukavice pro práci s pomůckami, znečištěnými biologickým materiálem. Výběr rukavic je závislý na charakteru činnosti Postupy a indikace pro používání rukavic Při práci, která vyžaduje používání rukavic, musí rukavice poskytovat ochranu před rizikem, které je s touto prací spojeno. Poškozené rukavice se nesmí používat Indikace k používání rukavic při poskytování péče (dle typu rukavic) a) Indikace k použití vyšetřovacích rukavic: Např.: vyšetřování fyziologicky nesterilních dutin (k úkonům bez rizika narušení celistvosti sliznic), kontakt s krví, sekrety a exkrety, sliznicemi a neintaktní pokožkou; potenciální přítomnost vysoce infekčních, nebezpečných nebo multirezistentních mikroorganizmů; zavádění 1 Zákon č. 120/2002 Sb., o podmínkách uvádění biocidních přípravků a účinných látek na trh a o změně některých souvisejících zákonů, v platném znění, Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, v platném znění. a odstraňování periferních venózních katétrů; odběr krve a dalšího biologického materiálu; rozpojování setů; vaginální vyšetření; odsávání endotracheální cévkou; koupel pacienta na lůžku. Kontakt s prostředím pacienta: vyprazdňování emitních misek; manipulace a čištění použitých nástrojů; manipulace s odpadem; při výměně lůžkovin; čištění rozlitých tělních tekutin. b) Indikace použití sterilních rukavic: např.: provádění chirurgických výkonů; invazivní radiologické výkony; zajišťování centrálních cévních vstupů (např. centrální venózní katetrizace); výkony týkající se dutin (s výjimkou přirozeně nesterilních tělních dutin); příprava parenterální výživy a chemoterapeutických přípravků. c) Není indikováno použití rukavic: např.: situace, kde není předpoklad expozice krví a tělními tekutinami nebo kontaminované prostředí. Kontakt s pacientem: měření krevního tlaku a pulzu; oblékání pacienta; transport pacienta; péče o oči a uši (bez sekrece). 141

142 Příloha 6 pokračování Kontakt v pracovním prostředí: používání telefonu; zápis do dokumentace; perorální podávání léků; distribuce a sběr stravy; napojování na neinvazivní oxygenoterapii; manipulace s nábytkem Další aspekty hygieny rukou Nošení šperků na rukou Nošení prstenů a náramků na rukou není přípustné při všech činnostech spojených s přímým poskytováním péče pacientům (kde je prováděna chirurgická nebo hygienická dezinfekce rukou). V operačních provozech nesmí nosit zdravotničtí pracovníci na rukou hodinky Úprava nehtů Přirozené nehty musí být upravené, krátké a čisté. Úprava nehtů nesmí ohrožovat zdravotní stav pacienta zejména s ohledem na možné šíření nemocničních nákaz a nesmí bránit poskytování zdravotní péče v plném rozsahu. Tento požadavek se týká všech zdravotnických pracovníků, kteří přímo poskytují péči pacientům. Takto udržované ruce jsou základem pro provádění účinné hygieny rukou Program hygieny rukou ve zdravotnických zařízeních Pro realizaci programu na lokální úrovni lze využít multimodální strategii WHO. Na jejích stránkách je k nalezení celá řada materiálů a nástrojů k jednotlivým složkám strategie.viz : BEZPEČNOST PACIENTŮ A KVALITA POSKYTOVANÉ PÉČE Ministerstvo zdravotnictví postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdravotní péče. Jedním z opatření je i vyhlášení Resortních bezpečnostních cílů, které jsou součástí Akčního plánu kvality a bezpečnosti zdravotní péče. Resortní bezpečnostní cíl 5 podporuje zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. Česká republika se oficiálně v červnu 2011 přihlásila k podpoře iniciativy programu WHO zaměřeného na bezpečí pacientů Clean Care is Safer Care Čistá péče je bezpečnější. Tímto se zrušuje Metodický pokyn č. 6/2005 Věstníku MZČR. MUDr. Viera Šedivá - zástupkyně hlavního hygienika a náměstka ministra 5. PŘÍLOHA: Technika mytí rukou dle ČSN EN 1500 Zahrnuje následující pohyby, každý pohyb je třeba opakovat pětkrát: dozadu a dopředu dlaněmi k sobě levou dlaní přes pravý hřbet dlaně proti sobě s propletenými/ zaklesnutými/ prsty sevřít hřbetní strany prstů do opačné dlaně otáčením mnout pravý palec v sevření levé dlaně otáčením mnout levý palec sevřený v pravé dlani otáčením mnout sevřené špičky prstů pravé ruky v dlani levé ruky otáčením mnout sevřené špičky prstů levé ruky v dlani pravé ruky (Věstník MZ ČR, 2015, [online]. [citováno Dostupné na < 142

143 Příloha 7 Postup hygienické dezinfekce rukou (KINDLOVA.,Bariérová ošetřovatelská péče. [online]. [citováno ]. Dostupné z < 143

144 Příloha 8 Monitor Vigilance II. (Edwards Lifesciences Corporation, 2012, online ) 144