Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů Subkatedra fyzioterapie a ergoterapie Závěrečná práce TERAPIE LYMFEDÉMU Práce vypracována pro certifikovaný kurz NCO NZO, Terapie lymfedému
Obsah 1 Anamnéza 3 1.1 Osobní anamnéza 3 1.2 Rodinná anamnéza 3 1.3 Gynekologická anamnéza 3 1.4 Alergie 3 1.5 Abusus 3 1.6 Nynější onemocnění...3 2 Program fyzioterapie 4 6 3 Životospráva.....7 3.1 Všeobecná režimová opatření.7 3.2 Péče o kůži..7 3.3. Oděv 8 3.4. Zdravotnické výkony.8 3.5. Domácí práce a zaměstnání 8 3.6. Rekreace a sport. 8 3.7. Strava.9 4 Pacient v rodinném prostředí. 9 Závěr 9 Obrazová příloha...10 13 Seznam použité literatury..14-2 -
Kasuistika Paní: Diagnóza: Operace: A. B., narozená 1954. Přichází pro sekundární lymfedém v oblasti pravé horní končetiny. Ca mamme dextrae Mastectomia partialis, SNB axillae dextrae 1 Anamnéza 1.1 Osobní anamnéza - stav po leukoplakii močového měchýře - stav po abrasi post gravid. 3x - transfuze: 1x bez reakce 1.2 Rodinná anamnéza - teta + Ca v břiše (colon?) v 60 letech z matčiny strany - rozvedená, žije s dcerami - fyzioterapeut 1.3 Gynekologická anamnéza - menarché: 14 - cyklus: nepravidelný (PM 13. 8. 06) - porody: 3 - potraty spont.: 1 - hormonální léčba, antikoncepce, mastitis: ne - gynekologická onemocnění: neodlučující se placenta 1.4 Alergie - neudává 1.5 Abusus - černá káva občas, alkohol příležitostně, nekuřák - 3 -
1.6 Nynější onemocnění Ca mammae l. dx. na rozhraní HKK, T1c N1(klinicky + UZ susp.) MO Dle - core biopsie: Ca v.s. lobulární, G2, elevace Ca 15-3 hraniční. Pacientka přijatá k parciální mastectomii l.dx po označení ložiska pod UZ a na přání pacientky vyšetření SNB (dle UZ není jednoznačný nález patologické uzliny). 17. 8. 06 provedena operace: mastectomia partialis, SNB axillae dextrae, pooperační průběh klidný, pacientka afebrilní, hojení rány per primam 29. 8. 06 dle výsledků histologie, provedena reresekce, dissekce axily 2 Program fyzioterapie Rehabilitace byla započata pod vedením fyzioterapeuta první den po operačním zákroku. 1. 4. den po operaci pacientka procvičovala nejdříve zdravou, poté operovanou končetinu. Od 5. dne docházela na ambulanci, kde se naučila sestavu cviků. Cviky prováděla ještě během dne 5 6x na pokoji, na lůžku s pauzami 2 hodiny (do pocitu bolesti a únavy, ne násilně, bez hmitání, pohyb prováděný s výdechem). Při propuštění pacientka byla poučena o zátěži operované HK,o nošení HK v závěsu nejméně po dobu 14 dnů a následně dle stavu, polohování a rozcvičování pravého ramenního kloubu, cévní gymnastice. Od září 2006 probíhala chemoterapie a radioterapie. V tomto období subj.: bolesitvost a snížena citlivost na vnitřní straně paže a axily obj.: rána zhojena, ramenní kloub téměř rozcvičen, do plné flexe chybělo 20 st. Začal být patrný lymfedém v oblasti levé axily Doporučeno režimové opatření, LTV ramenního kloubu. V říjnu 2006 pacientka zaslána na lymfologickou ambulanci, kde probíhalo bandážování a cvičení s bandáži se zesílenou kompresí, LTV a uvolňování lopatky. Poté stav zlepšen. Od února 2008 progrese lymfedému 1 1,5 cm maximum v oblasti předloktí, nově lymfedém prstů, zejména II. A III. RHB procedury : speciální skupinové cvičení s bandáží,1x týdně LTV ramenního kloubu, - 4 -
bandáž se zesílenou kompresí. V červenci 2008 provedena lymfoscintigrafie s výsledkem: Během klidové fáze nezaznamenán průtok lymfatickými cévami, ani na jedné straně, rovněž v axilách bez ložiskové aktivity nad úrovně pozadí. Po cvičení: v levé axile několik kumulujících dep s celkem 1,5 % podané aktivity, vpravo je patrná kumulace o etáž výše kvantitativně 0,9%. Zá.: bilat. snížena intenzita i rychlost mízního transportu. Po cvičení normalizace, vpravo zřetelné zlepšení.. V říjnu 2008 progrese lymfedému PHK s maximem v oblasti distálního předloktí, tenaru a palce. V oblasti předloktí + 3 cm oproti zdravé HK, paže distálně + 1 cm, ramenní kloub v plném rozsahu. RHB procedury: započato s intenzivní terapií lymfedému, 20x manuální lymfodrenáž krku, hrudníku, zad a PHK denně, poté lymfoven 60 minut, LTV spec. v bazénu, spec. skupinové cvičení, bandážování. Vypsána žádanka na lymfoven do domácí péče. Dále byla pacientce provedena instruktáž o domácím režimu léčby lymfedému ( uvolnění uzlin před presoterapií, bandážování a cvičení v bandáži). V lednu 2009 opět progrese lymfedému. Druhá intenzivní terapie lymfedému. ML denně + antifibrotické hmaty, lymfoven, bandáž se zesílenou kompresí. V březnu 2009 pacientka nastoupila do zaměstnání, cítí se dobře.sekundární lymfedém objemově stabilizován, ve stádiu udržovacím, ramenní kloub rozcvičen. Doporučena ML udržovací 1 2x týdně, lymfoven, bandáž se zesílenou kompresí. Dále rehabilitace dle stavu. V červnu 2009 provedeno měření na individuální pažní návlek dvojdílný s rukavicí. Rehabilitace dále, ML 2 3x měsíčně. V průběhu stáže na MOU pacientka absolvovala 15-ti minutové speciální cvičení v bazénu. U všech cviků byla dodržena pravidla speciálního cvičení při lymfedému : - pomalé pohyby, které nezvýší prokrvení svalů - cviky přiměřené kondici účastníků - stálá mírná pohybová aktivita - 5 -
Pod dohledem lymfoterapeutky jsem provedla manuální lymfodrenáž a to tímto postupem : - sestava hmatů pro bazální ošetření krk zepředu - ošetření hrudníku zepředu, nejprve zdravá část, posléze postižená část - ošetření břicha a břišní dýchání - ošetření krku zezadu - ošetření zad, nejprve zdravá část, posléze postižená část - ošetření postižené HK (vzhledem k nízké průchodnosti axilárních uzlin jsem se zaměřila na odvod lymfy do nadklíčkové uzliny přes zadní stranu paže a šíji) - dokončení ošetření celé postižené HK (provedla jsem měření PHK před a po manuální lymfodrenáži, výsledky měření jsou zaznamenány v tabulce) Pacientka po ML cílila úlevu, možnost většího rozsahu pohybu na akru HK, ústup otoku. Po manuální lymfodrenáži jsem aplikovala na PHK přístrojovou lymfodrenáž po dobu 30 minut (přístroj Lymfoven, tlak 36 mmhg). Po ošetření lymfovenem jsem provedla bandáž PHK se zesílenou kompresí, doporučeným obvazem (viz. obrázková příloha). Elastický návlek nebyl použit, pacientka ho musela zaslat na reklamaci. Pacientka nadále pokračuje u udržovací terapii lymfedému 2 3x měsíčně ML Tab. č.1. Měření obvodu končetin PHK/Datum 26.10. 28.2. 25.11. 11.1. 21.1. 16.6. 18.11. 18.11. 2006 2007 2008 2009 2009 2009 2009 2009 př.lm po.lm a - obvod končetin přes dlaň 21,5 22,5 22,5 21,5 21 20,5 21 20,5 b - obvod končetin přes zápěstí 18 19,5 20 19,5 18,5 19 19 18,5 c - obvod končetin přes nejširší 26,5 26,5 31 29 30 30 29 28,5 část předloktí 10 d - obvod končetin přes loket 29,5 29 34 31 31,5 31,5 31 30 e - obvod končetin přes nejširší 32 32,5 36 34 34 34 33 32 část paže 10 f - obvod končetin v axile 35 36 39 37.5 37 38 37 37-6 -
3 Životospráva Nedílnou součástí rehabilitačního programu je rovněž úprava životního režimu. Pacientka byla poučena o nezbytnosti její aktivní spolupráce při provádění všech léčebných opatření. 3.1 Všeobecná režimová opatření V zásadě je nutné vyvarovat se působení vysokých teplot, jako je: - pobyt v oblastech s příliš horkým klimatem - slunění na přímém slunci - horká koupel, sauna, solárium, pozitivní termoterapie - užívání tepelných spotřebičů (vysoušeč vlasů) - vyvarování s působení horka a chladu (popáleniny, omrzliny) - v době odpočinku a nočního spánku neležet na postižené končetině, naopak vhodná je její mírná elevace. 3.2 Péče o kůži Jakékoliv poškození kůže představuje zvýšené riziko vstupu infekce a následného zhoršení stavu lymfedému. V péči o kůži je nezbytné pečlivě dbát následujících opatření: - vyvarovat se jakéhokoliv druhu poranění včetně těch nejmenších jako je píchnutí jehlou při šití (používat náprstek) - pozor na žehlení - umývat kůži běžným dětským mýdlem, ne s extrakty s heřmánkem - udržovat kůži v čistotě a suchu - vyvarovat se veškerých i drobných poraněním (domácí mazlíčci) - promazávat, zvláčňovat kůži vhodným tělovým mlékem bez dráždivých přísad s PH 5,5 (Nivea, Dove, Dexeryl) - chránit pokožku před sluncem krémem s vysokým ochranným faktorem - sledovat stav pokožky časné podchycení a odpovídající léčba případných ekzémů, erysipelu, impetiga - opatrnost při provádění manikúry zabráni poranění lůžka nehtu - k depilaci používat elektrický strojek - 7 -
- pečovat o jizvy uvolnění tlakovou masáží, měkkými technikami 3.3 Oděv - oděv volit celkově volný, nesmí tísnit, sukně, kalhoty, ponožky, šle, pásky se nesmějí zařezávat - spodní prádlo nohavičky a ramínka podprsenky se nesmějí zařezávat - nenosit hodinky nebo šperky (prsteny, náramky) na postižené končetině - nenosit těžké kabáty, kožichy apod. 3.4 Zdravotnické výkony Na postižené končetině se nedoporučuje provádět následující zdravotnické výkony: - odběry krve - aplikace všech druhů injekcí - akupunktura - měření krevního tlaku - nevhodné jsou některé rehabilitační procedury veškeré druhy pozitivní termoterapie parafínové a peloidní zábaly, krátkovlnná diatermie, solux, klasická masáž, skotské střiky, horkovzdušná lázeň, chiropraxe v místě postižené končetiny - nevhodná hormonální antikoncepce 3.5 Domácí práce a zaměstnání - práce v zaměstnání a domácnosti smí postižené končetině působit jen mírnou zátěž, dlouhodobě nezatěžovat ruku a rameno - ideální je pracovat v krátkodobých intervalech s přestávkami, práci prokládat cvičením a uvolňováním - je potřeba omezit práci v horkém prostředí jako je žehlení, ruční praní, obsluha trouby, grilu - jiné práce, jako nošení těžkých břemen, je nutné zcela vyloučit - 8 -
3.6 Rekreace a sport Je nezbytně nutné vyvarovat se činností přetěžujících horní končetiny. Nevhodné jsou švihové a silové sporty: - tenis - odbíjená - posilovna Naopak jako vhodné se doporučují: - plavání - jízda na kole - turistika - běh na lyžích - chůze s holemi Zahradní práce, při nichž hrozí zvýšené riziko drobných poranění nikdy neprovádět bez ochranných pracovních rukavic. Pozor na poranění způsobené trny, bodlinami. Ruku nepřetěžovat pracemi jako je rytí, hrabání listí. Pozor na klíšťata, bodavý hmyz, plísně apod. 3.7 Strava Pacientka by měla udržovat přiměřenou tělesnou hmotnost v rozsahu BMI 18,5 25. V dietě se doporučuje dostatek zeleniny, ovoce, omezení soli a dodržování dostatečného pitného režimu s vyloučením minerálních vod s vysokým obsahem sodíku. 4 Pacient v rodinném prostředí Aktivní spolupráce pacienta a celé jeho rodiny je základem úspěchu léčby lymfedému. Pacient si musí být vědom, že jeho onemocnění je dlouhodobé, léčba je zdlouhavá a má řadu omezení. Smyslem léčby lymfatických otoků je zlepšení kvality života nemocného, mnohdy znamená schopnost zařadit se zpět do normálního života. Vyžaduje to však důsledný až pedantský přístup k sobě, perfektně se věnovat léčbě otoku a dalším okolnostem, které pomáhají otok udržovat. - 9 -
Závěr Prognóza lymfedému závisí na včasném zjištění a zahájení léčby. Čím delší je doba od vzniku otoku ke stanovení přesné diagnózy, tím obtížnější je otok a změny, které způsobuje, léčit. Pokud se zahájí příslušná léčba včas a pacient dodržuje pravidla léčení, dojde většinou k úplnému odstranění nebo jeho výrazné redukci. Jestliže pacient léčbu nedodržuje, nedokáže mu sebelepší léčba pomoci s jeho chorobou. - 10 -
- 11 -
- 12 -
- 13 -
- 14 -
Seznam použité literatury Bechyně M., Bechyňová R.: Mízní otok lmyfedém, komplexní terapie, Phlebomedica, Praha 1997 MUDr. Machovcová A., MBA: Lymfedém praktické rady pacientům, Mladá fronta, Praha 2009-15 -