CHRONICKÁ PANKREATITIDA VE STÁØÍ P. DÍTÌ, I. NOVOTNÝ, A. ŠEVÈÍKOVÁ, J. DOLINA KLÍÈOVÁ SLOVA chronická pankreatitida parenchym bolest medikamentózní terapie pankreatický karcinom KEY WORDS chronic pancreatitis parenchyma pain medicamentous therapy pancreatic carcinoma pankreatogenní diabetes SOUHRN Chronická pankreatitida je trvale progredující onemocnění. U starších osob se průběh nemoci vyznačuje některými zvláštnostmi, mezi které patří: bolest, hubnutí, průjmovitá stolice, diabetes mellitus, ikterus, ascites, portální hypertenze, krvácení a obstrukce duodena. Na chronickou pankreatitidu je třeba pomýšlet i u starších osob, především je třeba nemoc diferenciálně diagnosticky odlišit od pankreatického karcinomu, který symptomaticky probíhá podobně. ABSTRACT Chronic pancreatitis in the old age. Chronic pancreatitis is a constantly progressing disease. In older patients the progression of the disease has some particularities, some of them are: pain, weight loss, diarrheic stool, diabetes mellitus, icterus, ascites, portal hypertension, bleeding, duodenal obstruction. It is important to consider chronic pancreatitis in older people; above all the disease must be differentially diagnostically distinguished from pancreatic carcinoma that symptomatically proceeds similarly. ÚVOD Chronická pankreatitida je charakterizována jako trvale progredující onemocnění, při němž je funkční parenchym nahrazován vazivovou tkání. Konečným výsledkem tohoto procesu je vznik exokrinní a následně endokrinní pankreatické nedostatečnosti. Z praktického pohledu dochází k poruše trávení základních živin, především však lipidů a k vzniku diabetu, který označujeme jako pankreatogenní diabetes. Porucha trávení a vstřebávání vede ke ztrátě tělesné hmotnosti, malasimilaci, hypoproteinemii, hypoalbuminemii a v případě nedostatečné produkce inzulinu ke vzniku již zmíněného diabetu, jehož průběh je však poněkud odlišný od klinického průběhu ostatních typů diabetu. ETIOLOGIE ONEMOCNÌNÍ V průmyslově vyspělých zemích je nejčastější příčinou vzniku nemoci alkohol [1]. Česká republika není výjimkou, protože v regionu jižní a střední Moravy, tj. ve spádové oblasti s téměř l 500 000 obyvatel, byla prokázána alkoholická etiologie ve více než 75 % všech vyšetřených osob [12]. Mezi méně časté příčiny patří faktory metabolické, známé např. při uremii, v této situaci je jako možný toxin uváděn parathormon, dále jsou významné genetické faktory [7,32,33], velice vzácná je autoimunní etiologie a konečně častým je tzv. obstruktivní typ chronické pankreatitidy, při kterém vzniká nemoc v důsledku obstrukce pankreatického vývodného systému, EPIDEMIOLOGY THE INCIDENCE EPIDEMIOLOGIE ONEMOCNÌNÍ Epidemiologie onemocnění hodnocená incidencí se vyznačuje geografickou rozdílnosti (tab. 1). Zatímco nejnižší incidence (tj. počet nově diagnostikovaných případů na 100 000 obyvatel za kalendářní rok) je ve Švýcarsku, a to pouze 1,6, v zemích střední Evropy již činí 7 8 (Německo 7,6; Česká republika 7,9; Maďarsko 8,0). Nejvyšší incidence je ve Skandinávii, konkrétně ve Finsku 23 nově diagnostikovaných osob na 100 000 obyvatel [12]. TAB. 1. EPIDEMIOLOGIE CHRONICKÉ PANKREATITIDY INCIDENCE. Švýcarsko Polsko Německo Česká republika Maďarsko Švédsko Dánsko Finsko 1,6/100 000 obyv/rok 4,0/100 000 obyv/rok 7,6/100 000 obyv/rok 7,9/100 000 obyv/rok 8,0/100 000 obyv/rok 10,0/100 000 obyv/rok 10,0/100 000 obyv/rok 23,0/100 000 obyv/rok 6 ÈES GER REV 2005; 3(3)
TAB. 2. ETIOLOGICKÁ KLASIFIKACE CHRONICKÉ PANKREATITIDY. T toxonutritivní I idiopatická G genetická A autoimunitní R recidivující akutně O obstruktivní TAB. 3. NEJÈASTÌJŠÍ SYMPTOMY CHRONICKÉ PANKREATITIDY. HLAVNÍ bolest hubnutí průjmovité stolice diabetes mellitus ikterus VEDLEJŠÍ ascites portální hypertenze krvácení obstrukce duodena ETIOLOGICAL CLASSIFICATION THE MOST FREQUENT SYMPTOMS jehož příčinou je přítomnost např. intraduktálního konkrementu, jizvy po atace akutní pankreatitidy, ale i metabolické změny vedoucí ke změně viskozity pankreatického sekretu, tvorbě proteinových zátek, do nichž vypadávají soli kalciumkarbonátu, rovněž za vzniku kaménků. Tyto skutečnosti odráží i poslední dělení chronické pankreatitidy dle etiologie, jak ukazuje tab. 2 [15]. Z uvedených etiologických možností je zřejmé, že chronická pankreatitida je nemocí mladší a střední věkové generace. Platí, že pro vznik etiologicky nejčastější alkoholické formy nemoci je třeba, aby muž pil pravidelně po dobu 5 let více než 75 g alkoholu denně, pro ženy platí hranice nižší, a sice 45 g alkoholu denně po dobu rovněž 5 let. Chronická pankreatitida ve starším věku [24] je nejčastěji reprezentována chronickou idiopatickou pankreatitidou, jejíž symptomy nejsou subjektivně výrazné; spíše než o tzv. pankreatogenní bolest se jedná o břišní disfomkort, charakterizovaný pocity plnosti, nadýmáním, řidšími stolicemi, někdy s makroskopicky přítomnými nestrávenými zbytky potravy. Přitom žláza, nehledě na vcelku bezbolestný průběh nemoci, může být vazivově přestavěna tak, že zevní sekrece pankreatu, tj. produkce trávicích enzymů, především lipázy, ale i amylázy, je nedostatečná. KLINICKÉ PØÍZNAKY ONEMOCNÌNÍ Klinicky je chronická pankreatitida charakterizována především bolestí. Hovoříme o tzv. algické formě nemoci, která je přítomna u 85 až 90 % všech nemocných s chronickou pankreatitidou. Bolest bývá stálá, úporná, trvající hodiny i dny, ale typickou je její vyvolání nebo zhoršení jídlem, takže nemocní se bojí najíst. Tím lze vysvětlit, kromě samozřejmě nedostatečného trávení, i další typický příznak chronické pankreatitidy, a tím je hubnutí (tab. 3). Jak bylo již dříve uvedeno, je zevně sekretorická činnost žlázy nezbytná pro řádné trávení živin a jejich následné vstřebávání. Zevně sekretorická činnost žlázy je regulována prostřednictvím nervových pletení a liberalizací enterohormonů sekretinu a cholecystokininu v horních etážích duodena, po vstupu žaludečního chymu do duodena. Právě intravenózní aplikace zmíněných enterohormonů při současném zavedení duodenální sondy a odčerpávání pankreatického sekretu z duodena je nejpřesnější známou metodou vyšetření zevně sekretorické kapacity pankreatu. U starších osob bylo tímto vyšetřením prokázáno, že i když jsou tyto asymptomatické, je jejich zevně sekretorická kapacita žlázy po stimulaci pankreatu enterohormony snížena. Tímto lze vysvětlit, proč někteří starší jedinci hůře snáší zátěž organizmu tuky nebo hůře stravitelnými jídly. DIAGNOSTIKA ONEMOCNÌNÍ Diagnostika chronické pankreatitidy je založena na vyšetření žlázy pomocí zobrazovacích metod [17,30]. Patří mezi ně neinvazivní metody, jako je ultrazvukové vyšetření břicha nebo vyšetření spirální počítačovou tomografií. Neinvazivní metodou, zobrazující vývodný biliární a pankreatický systém, je nukleárně magnetická cholangiopankreatografie (NMR-cholangio-pankreatografie). Tato metoda je alternativou stále však nejčastěji používané metody, kterou je invazivní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Metodou rovněž invazivní, ale jedinou, která umožňuje posoudit tzv. texturu parenchymu žlázy, je endoskopická endosonografie [6]. Zdá se, že endosonografie by mohla přispět v diagnostice časných změn tj. iniciální fáze chronické pankreatitidy [21,25,31]. U starších osob s podezřením na přítomnost chronické pankreatitidy je diagnostický algoritmus zahájen metodami neinvazivními břišní sonografií a spirální počítačovou tomografií. Vyšetřování exokrinní funkce slinivky břišní se rutinně neprovádí, neboť citlivost běžně užívaných metoda vyšetření alkoholická etiologie vyvolávající faktory chronická idiopatická pankreatitida význam endoskopické endosonografie ÈES GER REV 2005; 3(3) 7
TERAPIE ONEMOCNÌNÍ Terapie chronické pankreatitidy je založená na dietetických, medikamentózních opatřeních, endoskopické terapii a ve specifických indikacích chirurgické terapii. Dietetická opatření spočívají v absolutním zákazu alkoholu [3,28]. Dále je třeba podávat stravu bohatou bílkovinami a přirozenými antioxidanty, jako je např. selen, vitamin C nebo vitamin E. Jíst doporučujeme častěji a v menším množství, cukry, jestliže není přítomen diabetes, není třeba omezovat, zvláště když u starších osob jsou cukry rychlým a snadno zpracovaným zdrojem energie. Tuky je třeba omezovat vždy podávat tuky rostlinné na úkor živočišných. Zcela vyloučit tuky však nelze, protože bychom tak jen zvýraznili nutriční deficit následkem omezení vstřebatelnosti v tucích rozpustných látek. V případech, v nichž nutriční omezení prohlubují váhový propad, podáváme tuky ve formě MCT-olejů, anebo zavádíme enterální výživu. Hlavním symptomem chronické pankreatitidy je bolest. Proto bývá u většiny osob nutná analgetická léčba. Začínáme méně silnými analgetiky, zkusit lze např. paracetamol, lepší výsledky jsou s podáváním tzv. synaptických analgetik, jakým je např. tramadol. Osobně jsem proti podávání opiátů jako analgetické terapie první volby. Diskutován je možný analgetický efekt léků s obsahem pankreatinu a vysokým obsahem proteáz. Jak již bylo výše uvedeno, vyznačují se pokročilé formy chronické pankreatitidy, ale i funkce pankreatu u starších osob přítomností exokrinní nedostatečnosti. K její korekci slouží preparáty s obsahem pankreatinu, získaného většinou z pankreatu vepřů. Léky s obsahem pankreatinu obsahují definované množství amylázy, lipázy a proteáz [22,29]. Při korekci exokrinní nedostatečnosti je třeba podávat léky s vysokým obsahem lipázy, tj. 25 000 50 000 j lipázy v průběhu každého jídla. Dalším požadavkem na léky, používané ke korekci exokrinní nedostatečnosti, je tzv. řízené uvolňování enzymů z tablety nebo kapsle. Mnohem větší využití enzymů je uváděno při použití kapslí s obsahem mikročástic (mikropelet). Optimální velikost mikročástic je v rozmezí l,5 2,0 mm. Důvodem k tomu je snaha, aby se mikročástice uvolnily z kapsle v žaludku, byly promíchány s žaludečním chymem a v časodiferenciální diagnostika dieta biopsie pankreatu symptomy pankreatopatie analgezie bolesti LS-páteře skrytý symptom pankreatopatie testů (ne testů s použitím stimulace žlázy enterohormony) je nedostatečná, postižení zevně sekretorické funkce pankreatu je zřejmé až při výraznějších morfologických změnách žlázy. V klinické praxi se používá stanovení elastázy l ve vzorku stolice [9,13]. Velice obtížná ovšem bývá diferenciální diagnostika mezi chronickou pankreatitidou a pankreatickým karcinomem. Navíc je si třeba uvědomit, že karcinom pankreatu může být přítomen právě v terénu chronické pankreatitidy, která je označována jako rizikový faktor vzniku pankreatického karcinomu. V diferenciální diagnostice je proto přínosem provedení biopsie tkáně pankreatu tj. z ložiska, které bylo některou z výše uvedených zobrazovacích metod identifikováno. Bezpečnou a efektivní metodou, která umožňuje získat cíleně vzorek pankreatické tkáně, je cílená biopsie pankreatu pomocí endosonografie. Jehla je zavedena kanálem endosonografu a pod endosonografickou kontrolou přes žaludeční stěnu je zavedena do podezřelého ložiska [19]. Zvláště u osob s prvými projevy pankreatického postižení až v pozdním věku je třeba vždy pomýšlet na pankreatický karcinom. Stanovení správné diagnózy chronické pankreatitidy nebo pankreatického karcinomu je závislé na účelném využití výše uvedených metod. Ale zásadním požadavkem úspěšné diagnózy je především na možnost onemocnění myslet. U starších osob proto žaludeční dyskomfort jako jsou pocity plnosti, stolice s příměsí nestrávených zbytků, nebo kopiózní, mastné, lesklé stolice, objevení se diabetu ve vyšší věku, musí budit podezření na přítomnost pankreatopatie. Nakonec bych rád zdůraznil z vlastní praxe ještě jeden významný klinický symptom, provázející starší nemocné, často spojený se sníženou chutí k jídlu. Tím symptomem jsou bolesti v oblasti dolní hrudní páteře, LS-páteře. Nemocní jsou často vedeni i několik měsíců jako vertebrogenní bolesti, i když nález na páteři je minimální. Teprve když stav neovlivní např. rehabilitační terapie, anebo když nezadržitelně pokračuje hubnutí, je nemocný dále vyšetřován a nezřídka je zdrojem jeho potíží pankreatický karcinom, lokalizovaný v oblasti kaudy pankreatu. Při této lokalizaci totiž expanzivní proces velice intimně naléhá na paravertebrální nervové pleteně a iniciuje bolest. Proto nemocnému v takovém případě přináší úlevu poloha v sedě, s předkloněným trupem, zhoršení bývá v poloze na zádech (tzv. obraz zavíracího nože). Je proto zásadou při vyšetřování především starších osob, udávajících hubnutí a současně vertebrogenní potíže, cíleně na položit otázku na tzv. úlevovou polohu. 8 ÈES GER REV 2005; 3(3)
vé synchronizaci vstoupily s chymem do duodena. Teprve tam se z částic uvolní enzymy, a probíhá tak fyziologický proces trávení. Tato skutečnost je významná zvláště pro starší nemocné, vyžadující enzymatickou substituci, neboť u starších osob je evakuace žaludku často zpomalena a průchod pylorem vyžaduje, aby částice v chymu nebyly větší než zmíněné l,5 2,0 mm [10]. Markerem úspěšnosti naší pankreatické substituce, je změna hmotnosti, a to ve smyslu jejího zvýšení, dále omezení, nebo vymizení průjmovitých stolic se zbytky, eventuálně ovlivnění břišního diskomfortu. Jestliže se nedaří medikamentózně ovlivnit symptomy, tj. především pankreatickou bolest, a jestliže se jedná o tzv. obstruktivní typ chronické pankreatitidy, je indikována endoskopická terapie. Tato terapie nabízí řadu terapeutických endoskopických přístupů, které však mají jediný společný jmenovatel [5,8,14,26] s tím je drenážní výkon buď hlavního pankreatického vývodu, anebo drenáž např. cystoidů, které přímo utlačují pankreatický vývod [23]. Základním endoskopickým výkonem je ovšem endoskopická papilosfinkterotomie pankreatického vývodu, často následovaná zavedením plastikového drénu do pankreatického vývodu, nebo odstraněním pankreatických kamenů z vývodu. Při větším rozměru konkrementu je nutné jej rozrušit na menší částice. K tomu je standardně používána tzv. rázová vlna (ESWL), po předchozím zaměření kamene ultrazvukem [27]. Chirurgické léčení nabízí oproti endoskopické terapii výkony nejen drenážní, ale i resekční, v čemž je nepochybná výhoda tohoto přístupu [2,4,16,20]. Oproti endoskopii ovšem chirurgická léčba více zatěžuje nemocné a je zatížena sice nikoliv častými, avšak o to závažnějšími komplikacemi, mezi které patří dehiscence sutury, krvácení, ileus apod. Dle našich vlastních zkušeností [11] je endoskopická terapie první volbou léčby, a to platí obzvláště pro starší a obecně rizikové nemocné. Na druhé straně se zdá, že přináší chirurgická terapie trvalejší příznivé ovlivnění symptomů nemoci. ZÁVÌR 1. Chronická pankreatitida je chronické onemocnění s trvalou progresí. 2. Chronická pankreatitida významně negativně ovlivňuje kvalitu života nemocných. 3. U starších osob bývá průběh onemocnění nezřídka bezbolestný, nebo symptomově nevýrazný s výskytem pankreatogenního diabetu bez předchozích typických symptomů chronické pankreatitidy. U starších osob se změnami ve smyslu pankreatopatie je nutno pečlivě diferenciálně diagnosticky odlišit zánětlivé onemocnění od karcinomu. 4. Při neúspěchu standardní medikamentózní terapie a při přítomnosti tzv. chronické obstruktivní formy chronické pankreatitidy je terapeutickou metodou první volby endoskopická terapie. LITERATURA 1. Ammann RW, Muellhaupt B. The natural history of pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 116: 1132 1140. 2. Beger HG, Schlosser W, Friess HM. Büchler MW. Duodenum preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease. Ann Surg 1999; 4: 512 523. 3. Blackstone MO. Pain in alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999; 117: 1026 1028. 4. Bradley EL. Long-term results of pancreatojejunostomy in patients with chronic pancreatitis. Am J Surg 1987; 153: 207 213. 5. Burdick JS, Geenen JE, Hogan WJ et al. Pancreatic stent therapy in chronic pancreatitis: which patients benefit (Abstract). Gastrointest Endosc 1993; 39: 309A. 6. Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE, Hogan WJ. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatography, and secretin test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1998; 48: 11 17. 7. Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG et al. Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: 653 658. 8. Cremer M, Deviere J, Delhaye M et al. Stenting in severe chronic pancreatitis: results of medium-term follow-up in seventy-six patients.bildgebung 1992; 59(Suppl 1): 2 24. 9. Dastych M jr, Přecechtělová M, Žáková A et al. Elastáza 1 ve stolici ukazatel exokrinní funkce pankreatu a její diagnostické využití u chronické pankreatitidy. Čes a Slov Gastroenterol 2000; 54(1): 20 23. 10. Dítě P. Chronická pankreatitida. Praha: Galén 2002. 11. Dítě P, Růžička M, Zbořil V, Novotný I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003; 35(7): 553 558. 12. Dítě P, Starý K, Novotný I. Incidence of chronic pancreatitis in Czech republic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 749 750. 13. Dominguez-Munoz JE, Hieronymus C, Sauerbruch T, Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasives pancreatic function test. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1834 1837. 14. Dumonceau JM, Deviere J, LeMoine O et al. Endoscopic pancreatic drainage in chronic pancreati- endoskopická terapie chirurgická léčba ÈES GER REV 2005; 3(3) 9
tis associated with ductal stones: Long term results. Gastrointest Endosc 1996; 43: 547 555. 15. Etemed B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new genetic development. Gastroenterology 2001; 12: 682 707. 16. Friess H, Berbera P, Wirtz MM, Büchler MW. Surgical treatment and long-term follow-up in chronic pancreatitis. Eur J Gastroent Hepatol 2003; 14(9): 971 978. 17. Glasbrenner G, Kahl S, Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 14(9): 935 942. 18. Grimm H, Meyer WH, Nam VC, Soehendra N. New modalities for treating chronic pancreatitis. Endoscopy 1989; 21: 70 74. 19. Hollerbach S, Klamann A, Topalidis T et al. Endoscopic ultrasonography and fine-needle aspiration (FNA) cytology for diagnosis of chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroent 2002, 18(5): 574 580. 20. Izbicki JR, Bloechle C, Knoefel WT, Rogiers W, Kuechler T. Surgical treatment of chronic pancreatitis and quality of life after operation. Surg Clin North Am 1999; 79: 913 944. 21. Kahl S, Glasbrenner B, Leodolter A et al. EUS in the diagnosis of early chronic pancretitis: a prospective follow-up study. Gastrointest Endosc 2002; 55: 507 511. 22. Khalid A, Whitcombe DC. Conservative treatment of chronic pancreatitis. Eur J Gastroent Hepatol 2003; 14(9): 943 950. 23. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ et al. Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy: indications, technique and analysis of results. Gastrointest Endosc 1994; 40: 592 598. 24. Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L et al. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107: 1481 1487. 25. Novotný I. Endoskopická sonografie v diagnostice časné chronické pankreatitidy. Vnitř Lék 2000; 46(10): 704 708. 26. Rösch T et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: A multicenter Study of 1000 patients with long-term follow up. Endoscopy 2002; 34(10): 765 771. 27. Smits ME, Rauws EAJ, Tytgat GNJ et al. Endoscopic treatment of pancreatic stones in patients with chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1996; 43: 556 560. 28. Strum WB. Abstinence in alcoholic chronic pancreatitits: Effect on pain and outcome. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 37 41. 29. Toskes PP. Medical management of chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1995; 208(Suppl): 74 80. 30. Toskes PP. Update in diagnosis and management of chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999; 1: 245 253. 31. Wiersema MJ, Wiersema LM. Endosonography of the pancreas: normal variation versus changes of early chronic pancreatitis. Gastrointest Endoscop Clin North Am 1995; 5: 487 496. 32. Whitcomb DC. Genetic predispositions to acute and chronic pancreatitis. Med Clin North Amer 2000; 84: 531 547. 33. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA et al. Hereditary pancreatitits is caused by a mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14: 141 145. do redakce doručeno dne 25. 7. 2005 přijato k publikaci 15. 8. 2005 PROF. MUDR. PETR DÍTÌ, DRSC. MUDR. IVO NOVOTNÝ, CSC. MUDR. ARONA ŠEVÈÍKOVÁ MUDR. JIØÍ DOLINA, PH.D. INTERNÍ GASTROENTEROLOGICKÁ KLINIKA LF MU A FN BRNO PDITE@FNBRNO.CZ PROF. MUDR. PETR DÍTÌ, DRSC. (1941) Promoval v roce 1966 na LF UK v Hradci Králové. V letech 1966-1990 působil ve FN Hradec Králové a od roku 1967 i na LF UK v Hradci Králové. Od roku 1990 působí jako přednosta kliniky na III. interní klinice LF MU a FN Brno. V roce 1976 obhájil disertaci a získal titul CSc. a v roce 1986 se habilitoval, v roce 1988 pak získal titul DrSc. a v roce 1992 byl jmenován profesorem. Má atestaci I. a II. stupně z vnitřního lékařství a atestaci z gastroenterologie. Je předsedou České gastroenterologické společnosti, místopředsedou České internistické společnosti JEP a členem řady domácích i zahraničních gastroenterologických a hepatologických společností. Působí v redakčních radách odborných periodik, např. Endoscopy, Digestive diseases, Hepato-gastroenterology, Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie a dalších. Je autorem řady publikací a přednášek především z oblasti gastroenterologie, hepatologie a pankreatologie. 10 ÈES GER REV 2005; 3(3)