Léčba diabetiků 2. typu liraglutidem

Č ESKÉ A S LOVENSKÉ VYDÁNÍ Léčba diabetiků 2. typu liraglutidem SUPLEMENTUM 1 ROČNÍK 9 2011

Úvodní slovo Léčba diabetiků 2. typu liraglutidem Diabetes mellitus 2. typu je chronické progresivní onemocnění, které vyžaduje v průběhu svého trvání k léčbě hyperglykemie využívat často kombinaci i několika léků. I když je prokázán pozitivní význam režimových opatření, jako je úprava stravy (tedy diabetická dieta ) a pravidelná fyzická aktivita, jejich příspěvek k léčbě je u každého pacienta jiný a jak víme ze své každodenní praxe, není jednoduché udržet u pacientů motivaci k jejich dodržování v průběhu dlouholeté choroby. V posledních letech byly zveřejněny poznatky z patogeneze diabetu, na jejichž základě byl vytvořen algoritmus léčby diabetes mellitus 2. typu. Léčba vyžaduje kombinaci léků ke korekci patofyziologických defektů. Cílem není jen prosté snížení HbA 1c, ale také léčba bezpečná, tedy bez obávaných hypoglykemií, ke kterým může dojít agresivní léčbou ve snaze dosáhnout euglykemii. Léčba by měla být optimálně zahájena velmi časně po zjištění diagnózy, aby zabránila vzniku a rozvoji mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací diabetu. A také by měla zabránit progresi selhání beta buněk pankreatu. Pro rozšíření palety léků pro diabetes mellitus 2. typu bylo velmi významné poznání funkce inkretinů, tedy hormonů tvořených ve střevních buňkách. Po provedení všech nezbytných fází klinického výzkumu vstoupily do naší klinické praxe nové léky působící inkretinovým mechanismem ( inkretiny ), tedy léky které zvyšují sekreci inzulínu bezpečně, což znamená fyziologicky v závislosti na hladině glykemie, nebo mají inhibiční účinek na sekreci glukagonu. Jejich podání vede k poklesu hmotnosti a dle experimentálních prací vedou i k inhibici apoptózy beta buněk pankreatu. Diabetes mellitus 2. typu vzniká u jedinců s genetickou predispozicí, která je polygenní a na jejíž manifestaci se podílejí vlivy prostředí. Jak dokazují zde publikované kazuistiky, představuje každý z popsaných pacientů se stejnou diagnózou jiný lidský i medicínský příběh. I když máme své odborné léčebné algoritmy jak postupovat v léčbě, jejich přesné použití není vždy v klinické praxi možné, např. pro intoleranci té které medikace. Naše zkušenosti s léčbou liraglutidem, což je první analog GLP-1 uvedený na trh v České republice v srpnu 2010, nejsou dlouhé. Zahájení této léčby není někdy jednoduché, nebo nás limitují tzv. preskripční omezení s různou finanční úhradou pojiš ovny, kdy téměř úplná úhrada je až ultimum refugium. Při zahajování zcela nové léčby jsou určitou oporou výsledky klinických studií. V případě liraglutidu jsou k dispozici výsledky souboru sedmi klinických studií programu LEAD, které popsaly léčbu u téměř 5 000 pacientů s diabetes mellitus 2. typu. V tomto komplexu najdeme výsledky léčby liraglutidem v monoterapii, v kombinaci s dalšími perorálními antidiabetiky a porovnání s léčbou exenatidem, prvním dostupným inkretinovým mimetikem, a dále srovnání s léčbou gliptinem (sitagliptin). Jak ukazují kazuistiky pacientů, lze v denní diabetologické praxi dosahovat výsledky stejné, ba dokonce i lepší, i když pacient není ovlivněn fenoménem účastníka studie, u kterých, jak je obecně známo, bývá compliance pečlivě vybraných účastníků vyšší. V souboru těchto kazuistik je popsána účinnost léčby nejen u pacientů s dosud krátkým průběhem nemoci, ale také i po 19 letech od stanovení diagnózy. Je určitě příznivým zjištěním, že zahájení léčby podáním injekce není významnou bariérou, k čemuž pomáhá jednoduchost použití předplněného dávkovače, podávání jednou denně a to bez závislosti na době jídla. V popisech léčby se potvrzuje bezpečnost daná absencí závažných hypoglykemií, velmi ojedinělé nezávažné hypoglykemie souvisejí s kombinací s preparáty ze skupiny sulfonylurey, výskyt nauzey byl přechodný. A co lékaře obzvláště potěší, je vyjádření pacienta o spokojenosti s léčbou. V této publikaci jsou vám předloženy první zkušenosti našich diabetologů s léčbou liraglutidem, jsou dalším příspěvkem k naplnění očekávání od této léčby, že se stane důležitým průlomem v léčbě diabetu 2. typu tedy léčbou účinnou a bezpečnou, která navíc bude svým vlivem na beta buňky v pankreatu zabraňovat progresi selhání těchto důležitých buněk a bude mít i příznivý vliv na snížení kardiovaskulárního rizika diabetiků 2. typu. Přeji nám a hlavně našim pacientům, aby se tato očekávání naplnila i nadále při dlouhodobém podávání liraglutidu. MUDr. Eva Račická Diabetologická ambulance, Ostrava e-mail: eva.racicka@centrum.cz Fotografie na obálce: Phyteuma sp. Zvonečník Col de Vars (2 108 m n. m.), Ecrins, Hautes-Alpes, Francie GEUM Mgr. Karel Vízner S2 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

Obsah časopis pro diabetology, endokrinology, interní a praktické lékaře Ročník 9. Suplementum 1/2011 ISSN 1214-231X Registrační číslo: MK ČR E 14188 Vydává: Nakladatelství GEUM, s. r. o. Úvodní slovo................................................. S2 Barbora Doležalová Victoza pomůže zvítězit?.......................................... S4 Redakční rada: prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA (předseda) MUDr. Ivan Brožek prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc. doc. PhDr. Ivica Gulášová, Ph.D. Vladimíra Havlová MUDr. Daniela Kallmünzerová MUDr. Marta Korecová MUDr. Zuzana Krausová doc. MUDr. Jozef Michálek, CSc. prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin doc. MUDr. Oliver Rácz, CSc. MUDr. Jitřenka Venháčová, CSc. prof. MUDr. Karel Vondra, DrSc. Vydavatel: Nakladatelství GEUM, s. r. o. Příkrý 118, 513 01 Semily www.geum.org Inzertní oddělení: Dagmar Kaprálová tel.: 604 935 365 e-mail: kapr@geum.org Redakce: Kazuistiky v diabetologii Nakladatelství GEUM, s. r. o. Nádražní 66, 513 01 Semily tel./fax: 481 312 858 tel.: 721 639 079 e-mail: geum@geum.org Mgr. Karel Vízner (šéfredaktor) e-mail: karelvizner@geum.org Gabriela Bjalkovská e-mail: bjalkovska@geum.org Irma Dresslerová Victoza může vést ke zlepšení spolupráce a kompenzace diabetu..................... S7 Tomáš Edelsberger Léčebný efekt liraglutidu v terapii u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu............ S9 Milan Flekač Přínos časného podání liraglutidu v léčbě obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu........ S11 Irena Gletová Efekt kombinační terapie metforminem a liraglutidem u pacientky s předchozí intolerancí metforminu.................................... S14 Jana Havelková Léčba diabetika 2. typu kombinací PAD a GLP-1 analoga liraglutidu.................. S16 Pavlína Kyselová Konečně přijatelné řešení......................................... S18 Jitka Lachmanová Úprava kompenzace diabetu u pacienta s nepravidelným stravovacím režimem............ S20 František Musil Léčba obézního diabetika 2. typu liraglutidem, kontrolovanou hladovkou a redukční dietou..... S22 Klára Owen Liraglutid + pohyb = výborná kompenzace i hubnutí.......................... S24 Michala Pelikánová Využití liraglutidu u polymorbidního diabetika 2. typu.......................... S27 Klára Snášelová Kombinace liraglutidu s pioglitazonem při intoleranci metforminu................... S29 Alice Sýkorová Léčba obézního diabetika 2. typu liraglutidem v monoterapii...................... S31 Marcela Szabó Kombinace liraglutidu s metforminem................................... S33 Klára Krupičková e-mail: krupickova@geum.org Zástupce vydavatele: Mgr. Kamila Víznerová Sazba: Mgr. Christo Bjalkovski Redakční zpracování, ilustrační fotografie: GEUM Mgr. Karel Vízner Tisk: Tiskárna Glos Semily, s. r. o. e-mail: tiskarna@glos.cz Předplatné: Cena ročního předplatného (4 čísla a případná suplementa) je 200 Kč/rok v ČR, resp. 8 na Slovensko. Předplatné je možné objednat na adrese redakce, distribuci provádí pověřená společnost. Kateřina Urbancová Použití liraglutidu (Victoza) u pacienta diabetika 2. typu s narůstající hmotností, nedostatečně kompenzovaného na kombinační terapii PAD....................... S35 S3

Victoza pomůže zvítězit? Barbora Doležalová Diabetologická, interní a endokrinologická ambulance, Chrudim Souhrn: Kazuistika popisuje průběh léčby u obézní pacientky s diabetes mellitus 2. typu. Původně úspěšná léčba glykemie trojkombinací perorálních antidiabetik selhala po nasazení glukokortikoidů z důvodu rozvoje revmatické polymyalgie. Při léčbě kortikoidy stoupla jak glykemie, tak hmotnost až k dosažení BMI 52,2 kg/m 2. Pacientka byla léčena různými kombinacemi antidiabetik s neuspokojivým efektem na glykemii. Po přidání liraglutidu (Victoza) k metforminu a derivátu sulfonylurey se glykemie zlepšila a pokračuje i úbytek hmotnosti. Léčba probíhá bez nežádoucích účinků. Je zatím nezodpovězenou otázkou, zda pacientka pomocí přípravku Victoza dosáhne dlouhodobě uspokojivé kompenzace diabetu a bude pokračovat i v redukci hmotnosti. Summary: Victoza A Way To Victory? The case study describes the course of treatment in obese type 2 diabetes mellitus (T2DM) female patient. A formerly sufficient treatment with three oral antidiabetic agents failed after introduction of glucocorticoid treatment for polymyalgia rheumatica. During the treatment, both glycemia and body weight worsened. Various combinations of antidiabetics were used without sufficient effect on glycemic control. After liraglutide (Victoza) was added to metformin and sulphonylurea, the glycemic control has improved and the weight loss has continued. Yet further improvement in metabolic control and weight loss has to be confirmed. Doležalová, B. Victoza pomůže zvítězit? Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S4 S6, 2011. Úvod V roce 2010 dostali diabetologové v České republice a jejich pacienti další možnost, jak léčit diabetes mellitus 2. typu: lék liraglutid, který společnost Novo Nordisk uvedla na trh pod názvem Victoza. Jedná se o další lék ze skupiny inkretinů, konkrétně GLP-1 agonistů. Po podkožním podání vede Victoza ke zvýšení sekrece inzulínu z beta buněk pankreatu po prandiální stimulaci. Dále snižuje sekreci glukagonu, čímž dojde ke snížení jaterní glukoneogeneze. Při léčbě přípravkem Victoza dochází i ke zpomalení vyprazdňování žaludku a zvýšení pocitu sytosti, což nakonec vede ke snížení příjmu potravy (Haluzík et Svačina 2010). GLP-1 agonisté jsou první skupinou antidiabetik, která má kromě kontroly glykemie prokázán i pozitivní efekt na redukci hmotnosti (Jendle et al. 2009; Buse et al. 2009). Kazuistika Hlavní hrdinkou kazuistiky je pacientka narozená v roce 1948, které byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu v roce 1998. V době diagnózy měla 105 kg při výšce 165 cm (BMI 38,6 kg/m 2 ). Od počátku Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu liraglutid obezita kortikoidy redukce hmotnosti Key words: type 2 diabetes mellitus liraglutide obesity glucocorticoids weight loss byla léčena metforminem, pro neuspokojivou kompenzaci od roku 2005 kombinací metforminu a rosiglitazonu. Rok 2008 V roce 2008 se pacientka zaregistrovala k léčbě v naší ambulanci. Kromě diabetu se v té době léčila ještě pro hypertenzi, dyslipidemii a hyperurikemii. Užívala rosiglitazon 4 mg denně, metformin v maximální tolerované dávce 2 000 mg denně, čtyřkombinaci antihypertenziv (losartan 100 mg, furosemid 40 mg, amlodipin 5 mg, betaxolol 10 mg), statin a alopurinol. Při našem vstupním vyšetření měla 129 kg (BMI 47,4 kg/m2), obvod pasu 145 cm, lačnou glykemii 11,9 mmol/l, HbA 1c 7,0 % podle IFCC, lipidové spektrum cholesterol 6,4 mmol/l, HDL-cholesterol 0,8 mmol/l, apob 1,22 mmol/l, triglyceridy 4,02 mmol/l. Pacientku jsem reedukovala o diabetické dietě s omezením energetického obsahu a k léčbě jsem přidala glimepirid 4 mg denně. Jako cílovou hodnotu jsem stanovila HbA 1c 5,3 % podle IFCC a upozornila jsem pacientku, že k dosažení této cílové hodnoty budeme pravděpodobně muset nasadit inzulín. Pacientka aplikaci inzulínu rozhodně odmítla, ale rozhodla se, že se pokusí redukovat hmotnost. S4 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

VICTOZA POMŮŽE ZVÍTĚZIT? Rok 2009 Do ledna roku 2009 však nedošlo k zásadní změně v hmotnosti, a proto pacientka souhlasila s nasazením sibutraminu. Protože kromě diabetu trpí i hypertenzí, nasadila jsem na první měsíc 10 mg sibutraminu denně. Při kontrole za měsíc byl krevní tlak (TK) stabilní, dále jsme proto pokračovali dávkou 15 mg denně. V dubnu 2009 byla lačná glykemie 7,3 mmol/l, HbA 1c 5,0 % podle IFCC, triglyceridy 2,08 mmol/l, jinak lipidy v normě, hmotnost 126 kg ( 3 kg). Pro rozvoj anxiety bylo nutno vysadit sibutramin. Dále si pacientka stěžovala na nové bolesti zejména pletencových svalů horních končetin. Absolvovala proto revmatologické vyšetření, při kterém byla konstatována polymyalgia rheumatica a nasazen prednison 40 mg denně s postupným snižováním dávky. V srpnu 2009 přišla pacientka s ještě relativně uspokojivou glykemií na lačno 7,9 mmol/l, po jídle 8,0 mmol/l. Hmotnost se však po užívání prednisonu vyšplhala na životní maximum 142 kg (+16 kg za 4 měsíce, BMI 52,2 kg/m 2 ). Pacientka byla zoufalá. Po nárůstu hmotnosti měla potíže se základními hygienickými úkony, nemluvě o šatníku. Opět jsme probraly vzorový jídelníček na 1 500 kcal na den. Největší překážku v dietě pacientka spatřovala v tom, že vaří pro štíhlého manžela, který potřebuje výživnou stravu. Nicméně akceptovala přidání orlistatu 60 mg dvakrát denně (Alli) ke stávající léčbě a porozuměla vztahu mezi obsahem tuků v dietě a nežádoucími účinky orlistatu (průjem). V říjnu 2009 byla glykemie nalačno 8,05 mmol/l, po jídle 8,4 mmol/l, HbA 1c 6,2 % podle IFCC, hmotnost 140 kg ( 2 kg za 2 měsíce). Léčba orlistatem byla zatím bez komplikací, byla trvale ponechána léčba statinem. V té době začala být dostupná léčba exenatidem. Pacientka splňovala preskripční omezení, proto jsem jí léčbu nabídla s poukázáním na příznivý efekt exenatidu na tělesnou hmotnost. K mému velkému zklamání pacientka léčbu odmítla kvůli nutnosti podkožní aplikace léku. Alespoň jsme tedy navýšily dávku orlistatu na 120 mg k hlavním jídlům. Z revmatologické indikace pokračuje léčba prednisonem v dávce 7,5 mg denně. Rok 2010 V lednu 2010 měla pacientka lačnou glykemii 8,5 mmol/l, po jídle 13,7 mmol/l, HbA 1c 6,2 %, hmotnost opět 142 kg (+2 kg), obvod pasu 160 cm, objevily se otoky dolních končetin. Svou situaci hodnotila z důvodu nezvládnuté obezity jako neúnosnou a proto souhlasila s aplikací exenatidu nasazena Byetta dvakrát denně 5 mg a po měsíci dvakrát denně 10 mg, rosiglitazon vysazen, pokračuje léčba metforminem 2 000 mg, dále glimepirid 4 mg denně, orlistat 120 mg dvakrát denně. Koncem března 2010 byla glykemie 9 mmol/l, po jídle 10,4 mmol/l, HbA 1c 7,1 %, hmotnost 138 ( 4) kg. Po exenatidu pacientka udávala pachu v ústech a menší chu k jídlu, ale vzhledem k redukci hmotnosti žádala pokračování v léčbě. V červnu 2010 byla glykemie lačná 7,7 mmol/l, po jídle 5,7 mmol/l, HbA 1c 7,1 %, C-peptid 6,14 ng/ml, poprvé pozitivní mikroalbuminurie a UACR (urinary creatinine ratio) 3,4, hmotnost 135 kg (opět 3 kg). Pro pachu v ústech nechtěla pokračovat v léčbě exenatidem, navíc by nebylo ani splněno preskripční omezení požadující alespoň 10% snížení HbA 1c za 6 měsíců léčby. Při vysokém C-peptidu byla tedy léčba doplněna o pioglitazon 30 mg denně, pacientka byla upozorněna na nutnost vytrvat v dietě. V srpnu 2010 pacientka dosáhla glykemie nalačno 12,3 mmol/l, po jídle 12,5 mmol/l, HbA 1c 9,5 % podle IFCC, byla potvrzena mikroalbuminurie s UACR 3,1. Hmotnost byla 132 kg (opět redukce o 3 kg). Pioglitazon pacientka neužívala jako důvod uvedla sucho v ústech a otok nosní sliznice. K léčbě glimepirid 4 mg jednou denně, metformin 1 000 mg dvakrát denně a orlistat 120 mg dvakrát denně byl přidán liraglutid (Victoza) 0,6 mg denně subkutánně na týden, poté 1,2 mg denně s. c. Zatím poslední kontrolu měla pacientka v prosinci 2010, tedy po čtyřech měsících léčby liraglutidem. Dosáhla glykemie na lačno 8,9 mmol/l, po jídle 6,1 mmol/l, HbA 1c 6,9 % podle IFCC, hmotnost 129 kg (opět 3 kg, BMI 47,4 kg/m 2 ), v pase 142 cm ( 18 cm proti maximu), léčbu snáší dobře. Podařilo se dosáhnout hmotnosti, kterou pacientka měla před nasazením kortikoidů. Liraglutid pacientka považuje za významnou pomoc v dodržování diety. Se subkutánní aplikací se však nikdy nesmířila a lék jí musí aplikovat manžel. Kompenzace diabetu zatím není uspokojivá, ale je výrazně zlepšená během léčby přípravkem Victoza. Pacientka pokračuje v léčbě prednisonem 5 mg denně. Tato dávka nestačí na plné potlačení myalgií. Pacientka se však zvýšení dávky brání obává se opětovného nárůstu hmotnosti. V dietě má novou motivaci narodil se jí první vnuk, její dcera měla v graviditě gestační diabetes a dokázala přesně dodržovat doporučenou dietu, což pacientka hodnotila jako obdivuhodné, nebo ji sama často pokoušela většími porcemi jídla nebo nevhodnými potravinami. Díky dceři si uvědomila, jak nedokonale sama dodržuje diabetickou redukční dietu a již učinila první kroky k nápravě. Diskuse Liraglutid (Victoza) je indikován k léčbě diabetiků 2. typu se zachovalou inzulínovou produkcí, u nichž léčba kombinací metforminu, derivátu sulfonylurey a dalšího perorální antidiabetika nevede k uspokojivé kompenzaci. Ideální je co nejkratší trvání diabetu, kdy jsou ještě relativně funkční fyziologické pochody při regulaci glukózové homeostázy. Řada pacientů však liraglutid potřebovala v době, kdy inkretiny ještě vůbec nebyly k dispozici. Dnes tak zbývá pro léčbu těchto pacientů inzulín. Avšak domnívám se, že obézním pacientům je vhodné nabídnout inkretinovou léčbu a pokusit se tak ovlivnit jak glykemii, tak hmotnost. Vliv inzulínu na hmotnost je přinejlepším neutrální (Meneghini et al. 2007). Po nasazení inzulínu pak zpravidla již nebývá cesty zpět. Pokud léčba GLP-1 analogy nevede do šesti měsíců ke zlepšení HbA 1c, není její pokračování indikováno. Řada pacientů, u nichž je nasazení GLP-1 analog posledním zoufalým pokusem před započetím inzulínové léčby, však navzdory očekávání z léčby velmi profituje a sníží i tělesnou hmotnost. Závěr V posledních letech se spektrum antidiabetických léků výrazně rozšířilo a na obzoru jsou nové skupiny léků. Diabetes však neznamená jen zvýšenou glykemii (Lancet 2010). Úspěšná léčba diabetu by měla eliminovat riziko mikro- i makrovaskulárních komplikací a umožnit život stejné kvality a délky jako u lidí bez diabetu. Léčba zaměřená jen na snižování glykemie tento cíl nemůže splnit. Je potřeba intervenovat všechny související rizikové faktory. A zde se již nejedná jen o farmakoterapii, ale i o změny v životním stylu a stravování. Zdravotnický tým a léky mohou diabetikovi pomoci, ale S5

VICTOZA POMŮŽE ZVÍTĚZIT? zásadní kroky musí učinit on sám. Cesta, po níž se pacient s diabetem ubírá, je málokdy rovná. Klikatí se při každé ztrátě motivace, při komplikacích léčby, při zklamání z dalšího zhoršování zdravotního stavu, při pocitu vlastního selhání. Victoza pacientům pomáhá k lepší kontrole glykemie, k váhovému úbytku a tím k další motivaci, k efektivnější spolupráci při léčbě a k lepšímu sebehodnocení. Victoza pomáhá vítězit v bitvě o glykemii a doufejme, že časem pomůže zvrátit k lepšímu i válku s diabetem. Literatura Buse, J. B., Rosenstock, J., Sesti, G. et al.; LEAD-6 Study Group. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet 374, 9683: 39 47, 2009. Haluzík, M, Svačina, Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2010. Jendle, J., Nauck, M. A., Matthews, D. R. et al.; LEAD-2 and LEAD-3 Study Groups. Weight loss with liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue for type 2 diabetes treatment as monotherapy or added to metformin, is primarily as a result of a reduction in fat tissue. Diabetes Obes Metab 11, 12: 1163 1172, 2009. Meneghini, L., Koenen, C., Weng, W., Selam, J. L. The usage of a simplified self-titration dosing guideline (303 Algorithm) for insulin detemir in patients with type 2 diabetes results of the randomized, controlled PREDICTIVE 303 study. Diabetes Obes Metab 9, 6: 902 913, 2007. Type 2 diabetes time to change our approach. Lancet 375, 9733: 2193, 2010. (Lancet 2010) MUDr. Barbora Doležalová Diabetologická ambulance Palackého 191 537 01 Chrudim III e-mail: barbora.dolezalova@email.cz S6 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

Victoza může vést ke zlepšení spolupráce a kompenzace diabetu Irma Dresslerová I. Interní klinika, FN Hradec Králové Souhrn: Popsán případ obézního diabetika 2. typu s trváním diabetu přibližně 2 3 roky, dosud neléčeného. Po nasazení metforminu a sitagliptinu nebylo dosaženo uspokojivé kompenzace, při léčbě glimepiridem se kompenzace paradoxně ještě zhoršila, protože nemocný měl mnohem větší chu k jídlu a přibral na váze. Léčba liraglutidem (Victoza) vedla k redukci hmotnosti, snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu na 5,6 % dle IFCC a zlepšení kvality života pacienta, který byl mimo jiné také schopen lépe dodržovat dietní opatření. Summary: Victoza may lead to an improved compliance and glycemic control The case report of a so far untreated obese patient with type 2 diabetes mellitus lasting for approximately 2 3 years is described. Following the treatment with metformin and sitagliptine the satisfactory compensation was not achieved, during the treatment with glimepiride the compensation ironically even worsened, because the patient got bigger appetite and gained weight. The treatment with liraglutide (Victoza) lead to a weight loss, a decrease in glycated hemoglobin to 5.6% according to IFCC and better quality of patient s life, who was, among other things, able to improve his compliance with the dietary regimen. Dresslerová, I. Victoza může vést ke zlepšení spolupráce a kompenzace diabetu. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S7 S8, 2011. Úvod Přimět diabetika 2. typu, který miluje jídlo, k dodržování dietních a režimových opatření je někdy velmi obtížné. V poslední době máme na výběr v léčbě diabetu 2. typu krom tradičních perorálních antidiabetik i moderní léky, které využívají účinku tzv. inkretinů hormonů, které jsou fyziologicky produkovány buňkami střevní sliznice. Jde především o GLP-1 (glucagon like peptid-1). Hlavním účinkem GLP-1 je stimulace sekrece inzulínu po příjmu potravy, nalačno působí minimálně a nezpůsobuje hypoglykemii. K jeho dalším účinkům patří mimo jiné také inhibice sekrece glukagonu, zpomalení vyprazdňování žaludku a navození pocitu sytosti prostřednictvím jeho působení v mozku. Liraglutid (Victoza) patří mezi analoga GLP-1. Aplikuje se jednou denně subkutánně a po aplikaci se odbourává pomalu díky modifikované molekule odolné vůči degradačnímu enzymu DPP-4. Kazuistika Muž, narozený v roce 1942, navštívil poprvé naši ambulanci v lednu 2009. Tehdy byl odeslán z neurologické kliniky ke konziliárnímu vyšetření pro dekompenzovaný diabetes mellitus. Na neurologii Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu obezita snížení hmotnosti chu k jídlu liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus obesity weight loss appetite liraglutide byl vyšetřován pro hemiparézu levé horní končetiny staršího data, v minulosti prodělal dvě cévní mozkové příhody z levého karotického povodí. Od roku 1993 se léčí pro arteriální hypertenzi, nedávno mu byla prokázána dna. Zjistili jsme, že o cukrovce ví od roku 2007, nikde však nebyl pravidelně sledován, léky neužíval. Hodnota glykovaného hemoglobinu byla 9,1 % dle IFCC a glykemie se pohybovaly vesměs nad 10 mmol/l, nejčastěji kolem 12 mmol/l. Pacient vážil 112 kg při výšce 173 cm, BMI 37 kg/m 2. Hned při prvním kontaktu deklaroval, že velmi rád jí a byl by nerad nějak významně omezován. Současně ale připouštěl, že má zájem o své zdraví a rád by si svoji cukrovku zlepšil. Dále uváděl, že se cítí velmi unavený, ale že ještě pracuje, i když ho to zatěžuje a uvažuje o ukončení pracovní aktivity. Byl poučen o režimových a dietních opatřeních a nasadili jsme metformin v dávce 500 mg dvakrát denně. Při první kontrole v naší ambulanci (7 týdnů po zahájení léčby) poklesl glykovaný hemoglobin na 8,1 % dle IFCC, hmotnost na 110 kg. Upravili jsme hypolipidemickou léčbu, léčbu arteriální hypertenze a vzhledem k dobré snášenlivosti metforminu byla jeho dávka navýšena na 1 000 mg dvakrát denně. Také jsme pacientovi zapůjčili glukometr. K dalšímu zlepšení kompenzace došlo po třech měsících, kdy hodnota glykovaného hemoglobinu byla 6,4 %dle IFCC, váha však již dále neklesala. Po půl S7

VICTOZA MŮŽE VÉST KE ZLEPŠENÍ SPOLUPRÁCE A KOMPENZACE DIABETU roce léčby byl k metforminu přidán sitagliptin ve standardní dávce 100 mg jednou denně. V zimě 2010, tedy zhruba po roce naší péče, byla hodnota glykovaného hemoglobinu 6,5 % dle IFCC, váha mírně klesla na 108 kg, ale v profilech se objevovaly postprandiální hyperglykemie až do 15 mmol/l, glykemie nalačno byly od 6,6 do 9 mmol/l. Vysadili jsme sitagliptin a pacient dostal glimepirid v dávce 4 mg jednou denně. Po 3 měsících však přišel na kontrolu s hmotností 112 kg, glykovaným hemoglobinem 7,3 % a nezměněnou hodnotou glykemií. Uváděl, že má velkou chu k jídlu, kterou obtížně zvládá, respektive často nezvládá. Proto jsme si pacienta zaznamenali jako potenciálního kandidáta na léčbu GLP-1 analogem a od července 2010, kdy jsme měli k dispozici vzorky léku, nasadili liraglutid (Victoza); nejdříve v zahajovací dávce 0,6 mg jednou denně s.c. a při dobré toleranci ji zvýšili po třech týdnech dávku na 1,2 mg jednou denně s. c. V léčbě byl ponechán metformin v nezměněné dávce, tedy dvakrát denně 1 000 mg, glimepirid byl vysazen. Za další tři měsíce, v říjnu 2010, došlo při léčbě liraglutidem (Victoza) ke snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu na 6,5 % (IFCC), snížení hmotnosti na 109 kg, ale vzhledem ke glykemiím mezi 9 13 mmol/l byl do léčby vrácen glimepirid v opatrné dávce 2 mg jednou denně. Pacient byl naposledy na kontrole koncem prosince 2010, kdy spontánně uváděl, že se cítí podstatně lépe a dále je pracovně aktivní. Chu k jídlu hodnotil jako mnohem menší, i když mu liraglutid (Victoza) žádné zažívací problémy nezpůsobil. Hodnota glykovaného hemoglobinu byla 5,6 % (IFCC), hmotnost 108 kg, hodnoty glykemií v profilech od 5 do 11 mmol/l. Zatím jsme neupravili dále léčbu, zůstal tedy liraglutid (Victoza) 1,2 mg jednou denně s.c., metformin 1 000 mg dvakrát denně a glimepirid v dávce 2 mg denně. Diskuse U našeho diabetika jsme dosáhli po zahájení léčby liraglutidem (Victoza) velmi dobré kompenzace cukrovky a snížení hmotnosti o 4 kg. S ohledem na věk a ostatní diagnózy již nebude nutné cílovou hodnotu glykovaného hemoglobinu dále tvrdě snižovat. Kombinace metforminu a sitagliptinu vedla pouze k částečnému zlepšení kompenzace, po nasazení glimepiridu místo sitagliptinu přibral pacient několik kilogramů, měl velkou chu k jídlu a projevoval neochotu zpřísnit dietní opatření, i když si byl dobře vědom důsledků. Ke zlepšení compliance došlo právě po přidání liraglutidu do léčby. Nemocný se navíc subjektivně začal cítit mnohem lépe a zvýšil pracovní aktivitu. V budoucnu bude jistě na místě zvážit vysazení glimepiridu (i když je nyní jen poloviční dávka) a tím mimo jiné dosáhnout ještě dalšího snížení hmotnosti. Závěr Léčba liraglutidem (Victoza) u obézního a nedobře kompenzovaného diabetika 2. typu vedla k významnému zlepšení spolupráce stran dietních opatření, aniž bychom pozorovali jakékoliv negativní vedlejší účinky liraglutidu. Došlo k významnému zlepšení kompenzace, snížení hmotnosti a zlepšení kvality života včetně zvýšení pracovní aktivity. Literatura Haluzík, M., Svačina, Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2010. McGill, J. B. Insights from the liraglutide clinical development program the Liraglutide Effect and Action in Diabetes (LEAD) studies. Postgrad Med 121, 3: 16 25, 2009. Pi hová, P. Inkretinové hormony a úloha inkretin-mimetik v léčbě diabetes mellitus 2. typu, Remedia 16, 2: 174 177, 2006. MUDr. Irma Dresslerová I. Interní klinika FN Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové S8 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

Léčebný efekt liraglutidu v terapii u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu Tomáš Edelsberger Privátní diabetologická ambulance, Krnov Souhrn: Kazuistika se zabývá účinkem liraglutidu (analoga glukagon-like peptidu-1) u 65letého muže s diabetes mellitus 2. typu. Summary: The therapeutical effect of liraglutide in the treatment of an obese patient with type 2 diabetes mellitus The case report deals with the effect of liraglutide (analogue of glucagon-like peptide-1) in a 65 years old male patient with type 2 diabetes mellitus. Edelsberger, T. Léčebný efekt liraglutidu v terapii u obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S9 S10, 2011. Úvod Objev inkretinového principu a jeho možného využití v léčbě diabetu lze považovat za jeden z klíčových a přelomových objevů v oblasti diabetologie a endokrinologie. Využití účinku přirozeného glukagon-like peptidu-1 (GLP-1) nebo jeho analog je dokumentováno v řadě klinických studií, včetně rozsáhlého programu LEAD, srovnávajícího liraglutid s ostatními klíčovými antidiabetiky. Nicméně skutečnou kvalitu a užitečnost každého léku ověří až každodenní používání v praxi. Kazuistika Diabetes mellitus byl u pacienta zjištěn již v roce 1992 a více než 10 let probíhala léčba bez využití farmakoterapie, tedy tzv. pouze na dietě. V roce 2002 byl do medikace zařazen metformin v dávce 2 g/den, v roce 2007 rosiglitazon 4 respektive 8 mg/den a v roce 2009 sitagliptin 100 mg/den. Rodinná anamnéza: výskyt diabetu v rodině není znám, otec zemřel na cévní mozkovou příhodu v 77 letech, matka na bronchopneumonii v 80 letech. Osobní anamnéza: diabetes mellitus 2. typu od roku 1992, přes 30 let trvající hypertenze léčená čtyřkombinací antihypertenziv, obezita 1. 2. stupně. Sociální anamnéza: optimistický, aktivní důchodce, původně povoláním policista, nekuřák, alkohol konzumuje střídmě, bydlí ve spořádané rodině. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu redukce hmotnosti obezita liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus weight loss obesity liraglutide Farmakologická anamnéza: sitagliptin (Januvia) 100 mg 1-0-0, rosiglitazon a metformin (Avandamet) 2/1 000 mg dvakrát 1 tbl, atorvastatin (Sortis) 20 mg 0-0-1, isradipin (Lomir SRO) 1-0-0, enalapril (Berlipril) 10 mg 0-0-1, chinapril a diuretika (Accuzide) 20 mg 1-0-0, kyselina acetylsalicylová (Anopyrin) 100 mg 0-1-0, alopurinol (Milurit) 100 mg 0-1-0. Klinické a laboratorní vyšetření v září 2010 nebylo při stávající léčbě zcela uspokojivé (tab. č. 1, obr. č. 1). Parametry kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin, glykemie nalačno ani variabilita glykemií) rozhodně nedosahovaly cílových hodnot, které by dle mého soudu měly u tohoto aktivního pacienta být lepší. K dokreslení celkového obrazu zajisté přispěla pozvolna narůstající hmotnost pacienta (přírůstek za posledních 5 let činil 9 kg), androidní obezita a nedostatečná kontrola hypertenze. Spokojenost bylo možno vyjádřit alespoň nad lipidogramem a absencí mikrovaskulárních komplikací diabetu (celkový cholesterol 3,7 mmol/l, HDL-cholesterol 1,29 mmol/l, LDL-cholesterol 2,14 mmol/l, triglyceridy 1,29 mmol/l). Subjektivně se pacient cítil dobře, stěžoval si na zhoršující se fyzickou výkonnost (ovšem bez známek srdečního selhávání) a bolestivost nosných kloubů. V tuto chvíli jistě existovalo několik možností, jak situaci vyřešit. 1. strategie počkáme a uvidíme ; 2. iniciace inzulínové léčby s rizikem dalšího zvyšování hmotnosti; 3. přidání čtvrtého perorálního antidiabetika (derivát sulfonylurey, repaglinid či akarbóza); 4. zahájení léčby analogem glukagon like peptidu-1 (GLP-1). S9

LÉČEBNÝ EFEKT LIRAGLUTIDU V TERAPII U OBÉZNÍHO PACIENTA S DIABETES MELLITUS 2. TYPU Tab. č. 1: Vývoj terapie a metabolických parametrů pacienta začátek léčby liraglutidem po 3 měsících léčby liraglutidem hmotnost 116 kg 110 kg BMI 35,4 kg/m 2 33,6 kg/m 2 obvod pasu 124 cm 121 cm glykemie nalačno 8,8 mmol/l 6,9 mmol/l glykovaný hemoglobin (HbA 1c ) 6,3 % (IFCC) 4,7 % (IFCC) krevní tlak 169/87 mmhg 142/79 mmhg tepová frekvence 65/min 63/min Obr. č. 1: Variabilita glykemie před a po léčbě liraglutidem glykemie (mmol/l) 14 12 10 8 6 4 2 0 8,8 6,9 před snídaní 11,8 8,7 Po dohodě s pacientem jsme se rozhodli pro poslední z možností, přestože sebou nese břímě injekční aplikace léčiva, ale jak se ukázalo, bylo to v tuto chvíli a u daného pacienta patrně rozhodnutí správné. Komplexně edukován o správné technice podkožní aplikace léku odešel pacient z ordinace vybaven předplněným aplikátorem obsahujícím liraglutid (Victoza). Lék si aplikoval jednou denně ráno v dávce 0,6 mg, kterou na základě telefonické konzultace po týdnu zvýšil na 1,2 mg. Zároveň byl z medikace vypuštěn sitagliptin (Januvia). Další kontrola byla naplánována za tři měsíce. Souhrnné výsledky této léčebné intervence po třech měsících jsou obsaženy v připojené tabulce a grafu. Kromě zlepšení kompenzace diabetu došlo rovněž k podstatné redukci tělesné hmotnosti a snížení krevního tlaku. Liraglutid se zde tedy předvedl v celé své šíři především tedy jako antidiabetikum, ale i jako potenciální antiobezitikum či dokonce antihypertenzivum. Kromě zvýšení pocitu sytosti a první tři dny léčby trvající nevolnosti pacient nezaznamenal žádné nežádoucí účinky liraglutidu. Subkutánní aplikaci zvládá bez obtíží a značně pozitivně vnímá zejména redukci hmotnosti. Po zvážení aktuálního stavu jsme se rozhodli pro další redukci antidiabetické medikace, konkrétně vynechání rosiglitazonu (metformin byl ponechán v původní dávce 2 g/den). Po třech měsících léčby liraglutidem je diabetes pacienta mnohem lépe kompenzován, přičemž užívá pouze jedno perorální antidiabetikum místo původních tří. Diskuse a závěr 8,5 7,5 12,3 9,2 po před po snídani obědem obědě glykemický profil bez liraglutidu s liraglutidem Uvedený případ není nijak výjimečný. Obdobné zkušenosti s komplexním účinkem analog GLP-1 v léčbě diabetu 2. typu lze zcela určitě 7,9 7,3 před večeří 9,8 8,5 po večeři Obrázek z archivu autora najít v stále bohatší odborné literatuře věnované inkretinové léčbě. Tento konkrétní příklad však kromě jiného dokumentuje nezbytnost neustálého hledání a nacházení té nejlepší léčby u konkrétního pacienta. Přestože zásadní místo pro uplatnění inkretinů patrně spočívá v jejich využívání v prvních letech po zjištění cukrovky, byla terapeutická odpově u tohoto pacienta i přes osmnáct let trvající diabetes více než uspokojivá. Co by se ovšem stalo, kdybych se dal ukolébat klinickou netečností (v angličtině clinical inertia) a ponechal pacienta na zavedené léčbě (místo rosiglitazonu by patrně zaujal pioglitazon)? To samozřejmě spolehlivě říci nelze. Riziko vzniku mikrovaskulárních, ale i makrovaskulárních komplikací pacienta by při nadále neuspokojivých hodnotách glykovaného hemoglobinu zůstalo mnohem vyšší. A to nemluvím o redukci hmotnosti o 6 kg, která vedla k snížené zátěži na kloubní aparát, kardiovaskulární systém a k supresi subklinického zánětu v důsledku remodelace endokrinní funkce tukové tkáně. Literatura Haluzík, M., Svačina, Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2010. Klinické studie v diabetologii. Kazuistiky v diabetologii 8, Supl. 1, 2010. Kvapil, M., Anděl, M. Terapeutické využití inkretinů. Doporučení ČDS, 2008. (http://www.diab.cz/dokumenty/inkretiny_08.pdf; cit 2010) Nauck, M., Frid, A., Hermansen, K. et al. Efficacy and Safety Comparison of Liraglutide, Glimepiride, and Placebo, All in Combination With Metformin, in Type 2 Diabetes: The LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes)-2 study. Diabetes Care 32, 1: 84 90, 2009. Pratley, R. E., Nauck, M., Bailey, T. et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, sandomised, parallel-group, open- -label trial. Lancet 375, 9724: 1447 1456, 2010. Zinman, B., Gerich, J., Buse, J. et al. Effect of the GLP-1 analogue liraglutide on glycaemic control and weight reduction in patients on metformin and rosiglitazone: a randomised double-blind placebo-controlled trial (LEAD-4). Diabetologia 51, Supl. 1: s359, 2008 MUDr. Tomáš Edelsberger Říční okruh 28 794 01 Krnov e-mail: edelsberger@seznam.cz S10 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

Přínos časného podání liraglutidu v léčbě obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu Milan Flekač III. interní klinika, 1. LF UK a VFN v Praze Souhrn: Kazuistika dokumentuje přínos časného zahájení terapie liraglutidem u pacienta s diabetes mellitus (DM) 2. typu. Liraglutid se nabízí jako možnost terapie u pacientů s DM 2. typu. Svým působením respektuje patofyziologický aspekt DM 2. typu zasahuje do inkretinové poruchy. Z patofyziologického hlediska se GLP-1 agonisté zdají být výhodnými léky pro obézní diabetiky 2. typu, kteří jsou neuspokojivě kompenzováni při stávající léčbě perorálními antidiabetiky. Kromě snížení glykemie a glykovaného hemoglobinu tyto léky přinášejí pokles tělesné hmotnosti, snížení sérových koncentrací lipidů, pokles krevního tlaku a velmi pravděpodobně i řadu dalších pozitivních účinků. Summary: The benefit of early administration of liraglutide in the treatment of an obese patient with type 2 diabetes mellitus The paper documents the benefit of an early administration of liraglutide treatment in a patient with type 2 diabetes mellitus (DM). Liraglutide is offered as a treatment option in patients with type 2 diabetes mellitus. Its activity respects the pathophysiological aspect of type 2 diabetes mellitus it is involved in incretin impairment. From the pathophysiological point of view, GLP-1 agonists seem to be beneficial drugs in obese patients with type 2 diabetes mellitus, whose disease is not successfully controlled by current treatment with oral antidiabetics. Besides lowering glycemia and glycated hemoglobin these drugs cause a weight loss, a decrease of serum lipids concentration, a decrease of blood pressure and most probably even other positive effects. Flekač, M. Přínos časného podání liraglutidu v léčbě obézního pacienta s diabetes mellitus 2. typu. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S11 S13, 2011. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu kompenzace diabetu inkretinový systém liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus glycemic control incretin system liraglutide Úvod V posledních letech se značně rozšířily možnosti léčby diabetes mellitus (DM) 2. typu, protože na český trh se dostaly léky na bázi tzv. inkretinového systému. Na patogenezi DM 2. typu se podílí snížený inkretinový efekt, za který jsou zodpovědné inkretinové hormony a peptidy, zejména glukagon-like peptid 1 (GLP-1). Porušená inkretinová odpově u DM vede k zásadnímu prohloubení postprandiální hyperglykemie. Vše je důsledkem snížení hladin inkretinů u diabetiků. Humánní GLP-1 má krátký biologický poločas a není tak vhodný k dlouhodobému léčebnému užití, proto byla vyvinuta analoga GLP-1, která jsou rezistentní vůči časné enzymatické degradaci. V současné době je na trhu dostupný GLP-1 analog liraglutid. Kazuistika Pacient se narodil v roce 1962 v Liberci. V roce 2009 byl v rámci předoperačního vyšetření diagnostikován DM 2. typu, pacient byl zcela asymptomatický. Dle platných doporučení byla zahájena režimová opatření, doporučena redukční dieta s 4 200 kj/den. Pacient byl při stanovení diagnózy obézní (hmotnost 110 kg, výška 179 cm, BMI 34,4 kg/m 2, tedy obezita 1. stupně dle WHO). Ihned při stanovení diagnózy DM 2. typu byla zahájena terapie metforminem v zahajovací dávce 500 mg/den. Pacient byl nadále dispenzarizován u praktického lékaře v místě bydliště. S11

PŘÍNOS ČASNÉHO PODÁNÍ LIRAGLUTIDU V LÉČBĚ OBÉZNÍHO PACIENTA S DIABETES MELLITUS 2. TYPU Tab. č. 1: Dynamika vybraných laboratorních a klinických parametrů během sledování pacienta doba diagnózy DM 1 měsíc MET 10 měsíců MET zahájení terapie MET + LIRA 3 měsíce MET + LIRA tělesná hmotnost (kg) 110 110 112 112 108 BMI (kg/m 2 ) 34,4 34,4 35 35 33,7 FPG průměr, kapilární krev (mmol/l) 12,5 10,2 8,5 8,5 7,2 PPG průměr, kapilární krev (mmol/l) 13,5 11,5 10,2 9,6 8,6 HbA 1c (%, IFCC) 7,8 6,5 6,1 6 5,1 HDL-cholesterol (mmol/l) 0,9 0,8 0,9 0,8 0,9 LDL-cholesterol (mmol/l) 3,5 2,9 3 2,9 2,6 TAG (mmol/l) 3,5 3,2 3,1 2,8 2,2 TK (mmhg) 150/95 145/90 140/90 140/85 130/80 MET terapie metforminem v monoterapii; MET + LIRA terapie v kombinaci metformin a liraglutid; FPG glykemie nalačno (self-monitoring); PPG glykemie po jídle (self-monitoring) V dětství na základní škole byl štíhlý, na vojně vážil 72 kg, ve 25 letech vážil přibližně 82 kg, dále došlo k pozvolnému zvyšování hmotnosti na 110 kg v 48 letech v době stanovení diagnózy DM 2. typu. Dosud nebyl obezitologicky vyšetřován, neabsolvoval preventivní vyšetření na DM. Rodinná anamnéza byla z pohledu diabetes mellitus negativní. V době stanovení diagnózy DM byla současně diagnostikována arteriální hypertenze, zahájena terapie ACE inhibitorem. Pro hyperlipoproteinemii charakteru diabetické dyslipoproteinemie byla zahájena terapie statinem. V terapii DM byl metformin titrován postupně až do dávky 2 g/ den (přibližně během 10 měsíců). Vyšší dávku netoleroval pro rozvoj dolního dyspeptického syndromu. Glykovaný hemoglobin (HbA 1c ) byl vstupně 7,8 % (IFCC), po 10 měsících monoterapie metforminem došlo k poklesu na 6,5 %. Dynamika ostatních laboratorních a klinických parametrů během sledování pacienta je uvedena v tabulce č. 1. S ohledem na nadále neuspokojivou kompenzaci DM při monoterapii metforminem byl do kombinace přidán derivát sulfonylurey gliklazid v zahajovací dávce 30 mg/den. Po krátkém užívání (14 dní) jej pacient sám vysadil pro nesnášenlivost (dle dostupné dokumentace a sdělení pacienta neměl hypoglykemii). Se změnou bydliště v průběhu roku 2010 bylo zahájeno sledování na naší klinice. Vstupní hmotnost byla 112 kg (BMI 35 kg/m 2 ), HbA 1c 6,6 %, glykemie nalačno (FPG) a glykemie postprandiální (PPG) v průběhu sledování jsou uvedeny v tabulce č. 1. S ohledem na neuspokojivou kompenzaci DM a obezitu pacienta byla zahájena terapie analogem GLP-1 liraglutidem v zahajovací dávce 0,6 mg/den. Po týdnu byla tato zvýšena na udržovací dávku 1,2 mg/den v jedné denní aplikaci subkutánně. Pacient léčbu toleroval bez výskytu nežádoucích účinků léku. Metformin byl ponechán v kombinaci v maximální tolerované dávce 2 000 mg/den. Od okamžiku nasazení liraglutidu došlo během 12 týdnů ke snížení tělesné hmotnosti a zlepšení laboratorních ukazatelů kompenzace diabetu, současně ke zlepšení parametrů lipidů (při nezměněné terapii hypolipidemiky) a mírnému poklesu krevního tlaku (při stacionární monoterapii ACE inhibitorem) (viz tabulka č. 1). V současné době je pacient léčen dvojkombinací metforminu a liraglutidu. Diskuse Účinnost liraglutidu v léčbě DM 2. typu podrobně zkoumala série klinických studií LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes). Restituce účinků GLP-1 podáváním látek napodobujících účinky GLP-1 vede u DM 2. typu k významnému snížení glykovaného hemoglobinu díky zvýšené stimulaci inzulínové sekrece a poklesu koncentrací glukagonu. Při podávání liraglutidu dochází také k poklesu tělesné hmotnosti snížením příjmu potravy, zpomalení vyprazdňování žaludku a také k mírnému snížení systolického krevního tlaku. Pokles tělesné hmotnosti odlišuje GLP-1 agonisty od většiny ostatních antidiabetik, která obvykle tělesnou hmotnost spíše zvyšují. Její snížení vede nezávisle na dalších přímých účincích těchto léků ke zlepšení inzulínové senzitivity. Účinek liraglutidu potencuje účinek dalších perorálních antidiabetik. Závěr Liraglutid má podle studií příznivý efekt na zpomalení progrese diabetu 2. typu související se zvýšením senzitivity na inzulín a zvýšení počtu beta buněk pankreatu pozorovaných na zvířecích modelech. Na úrovni slinivky břišní působí mj. ve smyslu snížení apoptózy beta buněk, zvyšuje jejich proliferaci. Liraglutid by mohl být užitečným při terapii poruchy glukózové homeostázy a časného DM s cílem oddálit progresivní selhání beta buněk. Individualizace léčby DM 2. typu je podle výsledků recentních studií jednou ze zásadních podmínek k pozitivnímu ovlivnění také chronických komplikací diabetu. V případě GLP-1 analog pak některé výsledky studií poukazují na možnost přímých pozitivních kardiovaskulárních účinků. Literatura Fakhoury, W. K., Lereun, C., Wright, D. A meta-analysis of placebo- -controlled clinical trials assessing the efficacy and safety of incretin- -based medications in patients with type 2 diabetes. Pharmacology 86, 1: 44 57, 2010. S12 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

PŘÍNOS ČASNÉHO PODÁNÍ LIRAGLUTIDU V LÉČBĚ OBÉZNÍHO PACIENTA S DIABETES MELLITUS 2. TYPU Garber, A., Henry, R., Ratner, R. et al.; LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. Lancet 373, 9662: 473 481, 2009. Nauck, M. A., Frid, A., Hermansen, K. et al.; LEAD-2 Study Group. Efficacy and safety comparison of liraglutide, glimepiride, and placebo, all in combination with metformin, in type 2 diabetes: the LEAD (Liraglutide Effect and Action in Diabetes)-2 study. Diabetes Care 32, 1: 84 90, 2009. Nauck, M., Marre, M. Adding liraglutide to oral antidiabetic drug monotherapy: efficacy and weight benefits. Postgrad Med 121, 3: 5 15, 2009. Vilsboll, T. Liraglutide: a new treatment for type 2 diabetes. Drugs Today (Barc) 45, 2: 101 113, 2009. MUDr. Milan Flekač, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN U Nemocnice 1 128 08 Praha 2 S13

Efekt kombinační terapie metforminem a liraglutidem u pacientky s předchozí intolerancí metforminu Irena Gletová Diabetologická a interní ambulance, Nemocnice Třinec Souhrn: Kazuistika dokládá příznivý efekt terapie metforminem v kombinaci s liraglutidem při vyčerpání možnosti léčby jinými perorálními antidiabetiky (PAD). V průběhu tříměsíční léčby došlo k významnému zlepšení ukazatelů krátkodobé i dlouhodobé kompenzace diabetu, poklesu váhy i k mírnému zlepšení krevního tlaku. V kombinaci metforminu s liraglutidem vymizela dlouhodobě špatná tolerance metforminu. Summary: An effect of combined treatment with metformin and liraglutide in a female patient with previous intolerance to metformin The paper demonstrates a favourable effect of metformin treatment combined with liraglutide in a situation when other therapeutical options of oral antidiabetic drugs (PAD) were exhausted. During three months of treatment, parameters of both the short term and long term glycemic control significantly improved, the weight decreased and blood pressure slightly improved. After adding liraglutide to metformin the long lasting poor tolerance to metformin disappeared. Gletová, I. Efekt kombinační terapie metforminem a liraglutidem u pacientky s předchozí intolerancí metforminu. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S14 S15, 2011. Úvod Dva hlavní deficity diabetu (inzulínová rezistence a porucha sekrece inzulínu) jsou stále častěji léčeny metforminem a léky na inkretinové bázi. Inkretinové hormony glukózo-dependentní inzulínotropní polypeptid (GIP) a zejména glukagon-like peptid-1 (GLP-1) hrají důležitou roli v postprandiální stimulaci inzulínové sekrece. U diabetes mellitus (DM) 2. typu je inkretinová odpově nedostatečná. Tento deficit je možno nahradit exogenní aplikací inkretinů. Léčebný efekt metforminu je dlouhodobě znám a kombinace s inkretiny se jeví jako zvláště výhodná. Dle prací autorů Cho et Kiefer způsobuje metformin expresi genů pro GIP i GLP-1 receptory a také zvyšuje efekt obou inkretinových homonů (na zvířecích modelech). Kazuistika U 65leté ženy, učitelky v důchodu, byl DM 2. typu diagnostikován v roce 1998. Byla sledována praktickým lékařem do roku 2006 a po tuto dobu probíhala terapie DM bez farmakologických opatření. Pacientka byla odeslána k dispenzarizaci do diabetologické ambulance Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu redukce hmotnosti intolerance metforminu liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus weight loss intolerance of metformin liraglutide pro zhoršení kompenzace diabetu. V anamnéze měla před rokem zjištěnou gynekologickou malignitu (karcinom děložního čípku s následnou adnexotomií a hysterektomií, další průběh byl příznivý). Pacientka v tomto období trpěla depresemi a přestala dodržovat dietní režim. Následně se její tělesná hmotnost zvýšila o 12 kg. V době příjmu do naší ambulance měla pacientka v anamnéze kromě DM 2. typu abdominální obezitu, hypertenzi II. stupně, smíšenou hyperlipoproteinemii, stav po cholecystektomii, hysterektomii a adnexotomii a oboustranou gonartrózu. Užívala následující medikaci: hydrochlorothiazid ½-0-0, betaxolol (Betaxa 20) ½-0-0, felodipin (Plendil) 5 mg 0-0-1, lisinopril (Diroton) 1-0-1, ciprofibrát (Lipanor) 0-0-1. Vstupní parametry při příjmu byly: glykemie nalačno 9,7 mmol/l, po jídle 14,3 mmol/l, HbA 1c 5,4 % (IFCC). Z biochemických vyšetření bylo zjištěno: celkový cholesterol 5,4 mmol/l, HDL-cholesterol 1,59 mmol/l, LDL-cholesterol 3,11 mmol/l, triacylglyceroly (TG) 1,37 mmol/l, tyreostimulační hormon (TSH) 1,53 mu/l, ostatní laboratorní ukazatelé byly v normě. Tlak krve byl 120/70 mmhg, puls 74, tělesná hmotnost pacientky byla 95 kg při 169 cm výšky, BMI 34 kg/m 2, obvod pasu 112 cm. Pacientka měla centrální typ obezity, zvětšenou štítnou žlázu, gonartrózu více vlevo, metličkové varixy, ostatní somatický nález v normě. Na EKG a RTG vyšetření plic nebyly patrné žádné patologické jevy. S14 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

EFEKT KOMBINAČNÍ TERAPIE METFORMINEM A LIRAGLUTIDEM U PACIENTKY S PŘEDCHOZÍ INTOLERANCÍ Vzhledem k výsledkům vstupního vyšetření byla navržena terapie diabetickou dietou s obsahem 175 g sacharidů (6 000 kj), metformin 500 mg 1-0-1. Pacientka redukovala svou tělesnou hmotnost na 88 kg a do terapie byl k metforminu přidán sibutramin, který byl po roce vysazen. Vývoj zjištěných hodnot HbA 1c byl následující: rok 2007 4,8 %, rok 2008 5,5 %, rok 2009 5,9 %. Po celou dobu vykazovala pacientka problémy s tolerancí metforminu a potíže gradovaly v lednu roku 2009, kdy udávala až tři průjmovité stolice po snídani a odmítla lék dále užívat. Následně byl do terapie zařazen glimepirid (Amaryl) 2 mg. Pacientka poci ovala pocity obrovského hladu, došlo k vzestupu hmotnosti na 95 kg. Na kontrole v prosinci 2009 byl HbA 1c 6,5 %. Do terapie byla přidána akarbóza (Glucobay) ½ až 1 tbl ke každému jídlu, ale pro nadýmání a plynatost ji pacientka přestala užívat. Tlak krve se při kontrolách pohyboval v rozmezí 120 150/80 100 mmhg. Z farmakoterapie byl odstraněn beta-blokátor a hydrochlorothiazid zaměněn za metabolicky neutrálnější metipamid. Pro váhový přírůstek byl nasazen v monoterapii sitagliptin (Januvia 100 mg) 1-0-0 a byl proveden pokus o znovunasazení metforminu XR, který byl neúspěšný. Následně byla ještě předepsána kombinace sitagliptin (Januvia 100 mg) + glimepirid (Amaryl) 2 mg ½-0-0. Další vyhodnocení terapie proběhlo v říjnu 2010 s následujícími výsledky: HbA 1c 7,7 %, tělesná hmotnost 98 kg, BMI 34,1 kg/m 2, obvod pasu 114 cm, glykemie nalačno 11,9 mmol/l, postprandiální 16,7 mmol/l. Vzhledem k omezeným možnostem výběru perorálních antidiabetik a výrazné indukci obezity sulfonylureou byla pacientce navržena možnost terapie inkretinem s možností ovlivnit obezitu, avšak s výrazným doplatkem na měsíční léčbu (pacientka nesplňovala kritéria zvýšené úhrady). Pacientka souhlasila a léčba byla zahájena liraglutidem (Victoza) 0,6 mg a metforminem (Siofor 850) ½-0-0 s doporučením navýšit dávku metforminu pro větší efekt léčby. Po týdnu této terapie byl pokles aktuálních glykemií nevýrazný (nalačno 10,3 mmol/l, postprandiálně 14,7 mmol/l). Pacientka subjektivně uváděla nevolnost jako v těhotenství, pocit sytosti dostavující se brzy po jídle, vymizela nadměrná chu k jídlu, došlo k redukci hmotnosti o 5 kg. Dávka metforminu byla zvýšena na 1-0-1 a překvapivě se nedostavily žádné předchozí problémy s tolerancí, stolice byla spíše tuhá. Dále byla navýšena dávka liraglutidu (Victoza) na 1,2 mg. Po dalším týdnu terapie poklesla hmotnost na 88 kg, BMI 30,8 kg/ m 2, obvod pasu 108 cm. Tři měsíce od zahájení terapie liraglutidem došlo v lednu 2011 k poklesu HbA 1c na 5,6 % a ke zlepšení parametrů krátkodobé kompenzace glykemie nalačno 7,7 mmol/l, postprandiální 10,5 mmol/l a lipidogramu celkový cholesterol 4,9 mmol/l, HDL-cholesterol 1,53 mmol/l, LDL-cholesterol 2,62 mmol/l, TG 2,04 mmol/l při stejné dávce fenofibrátu jako v úvodu terapie. Tělesná hmotnost pacientky byla 87 kg, BMI 30,46 kg/m 2, obvod pasu 104 cm, tlak krve 130/80 mmhg. Intolerance metforminu zcela vymizela a pacientka se subjektivně cítí výrazně lépe. S poklesem hmotnosti uvádí zvýšení sebevědomí a více energie. S terapií je mimořádně spokojená a chce v ní dále pokračovat. Diskuse U uvedené pacientky bylo obtížné najít uspokojivé schéma léčby vzhledem k výraznému vzestupu hmotnosti po sekretagogách a intoleranci metforminu, který je pilířovým lékem v terapii DM 2. typu s obezitou. Efektivita inhibitoru DPP-4 sitagliptinu v kombinaci se sulfonylureou byla nedostatečná. Použití bazálního inzulínu v kombinaci s PAD nebo jiným inzulínovým režimem by jistě nárůst hmotnosti prohloubilo a tato terapie se nejevila jako optimální. Závěr Inkretinová terapie v kombinaci s metforminem je postavena na fyziologických základech a kauzálněji ovlivňuje základní poruchu u DM 2. typu, inzulínovou rezistenci a sekreci inzulínu. Pravidelně vede nejen ke zlepšení hodnot HbA1c, ale také ke klinicky významnému snížení hmotnosti, a dále pak k oprávněnému předpokladu snížení kardiovaskulární morbidity a mortality a zlepšení všech rizikových biochemických a fyzikálních parametrů. Literatura Cho, Y. M., Kiefer, T. J. New aspects of an old drug: metformin as a glucagon-like peptide-1 (GLP-1) enhancer and sensitiser. Diabetologia 54, 2: 19 22, 2011. Nauck, M. A., Vardarli, I., Deacon, C. F. et al. Secretion od glucagon- -like peptide-1 (GLP-1) in type 2 diabetes: what is up, what is down? Diabetologia 54, 1: 10 18, 2011. Pi hová, P., Hollay, E., Kvapil, M. Agonisté receptoru pro GLP-1. In: Kvapil, M. Diabetologie 2010. Praha: Triton, 2010. MUDr. Irena Gletová Diabetologická a interní ambulance, Nemocnice Třinec Kaštanová 268 739 61 Třinec e-mail: irena.gletova@nemtr.cz S15

Léčba diabetika 2. typu kombinací PAD a GLP-1 analoga liraglutidu Jana Havelková Diabetologická a interní ambulance, Nemocnice Znojmo Souhrn: Kazuistika popisuje zlepšení kompenzace diabetu a hmotnostní úbytek pacienta s diabetes mellitus (DM) 2. typu dosud léčeného kombinací perorálních antidiabetik (PAD) po přidání GLP-1 analoga liraglutidu. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu GLP-1 analog liraglutid redukce hmotnosti Summary: The combined treatment with PAD and GLP-1 analogue liraglutide in a patient with type 2 diabetes mellitus The case report describes the improved glycemic control and weight loss following the introduction of GLP-1 analogue liraglutide in the patient with type 2 diabetes mellitus (DM) who had been treated with a combination of oral antidiabetic drugs (PAD) so far. Havelková, J. Léčba diabetika 2. typu kombinací PAD a GLP-1 analoga liraglutidu. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S16 S17, 2011. Úvod Těsná kompenzace diabetu, spolu s důslednou léčbou dalších atributů metabolického syndromu, je základním předpokladem prevence vzniku pozdních komplikací diabetu. Dle doporučení pro léčbu diabetu 2. typu dle ADA/EASD můžeme kombinovat různé skupiny PAD či přidat k dosavadní léčbě inzulín nebo GLP-1 analog. Každá léčba má své výhody, ale bohužel i limitace, jednou z nich je velmi často přibývání na tělesné hmotnosti. V současné době máme k léčbě DM 2. typu kromě biguanidu, sulfonylurey a inzulínu k dispozici celou řadu nových antidiabetik, takže léčba diabetika může být individualizována. Jednou z nových skupin antidiabetik jsou GLP-1 analoga, léky významně indukující inzulínovou sekreci, zpomalující vyprazdňování žaludku a snižující nepřiměřeně zvýšenou sekreci glukagonu. Zástupcem této skupiny léků je liraglutid, jehož účinnost i vliv na snížení tělesné hmotnosti ve srovnání s dalšími antidiabetiky ukázal program studií LEAD. Kazuistika Pacientka, narozená v roce 1949, je léčena pro DM 2. typu od roku 1999. Podezření na diabetes mellitus bylo u ní vysloveno při očním vyšetření, kam se dostavila pro zhoršení visu, následně byla u praktického lékaře vyšetřena glykemie nalačno s výsledkem 15,2 mmol/l. V té době již udávala polyurii, polydipsii, dysurii a svědění genitálu, přítomna byla výrazná únava, bez hubnutí. Praktický lékař Key words: type 2 diabetes mellitus GLP-1 analogue liraglutide weight loss zahájil terapii dietním opatřením a sulfonylureou (glibenklamid 3,5 mg 3krát denně); poté došlo ke zlepšení stavu a ústupu subjektivních potíží. V naší ambulanci byla poprvé vyšetřena v květnu 2000, odeslána praktickým lékařem pro ne zcela dostatečnou kompenzaci diabetu glykemie nalačno 10,1 mmol/l, HbA 1c neuveden, přítomny drobné defekty na prstech nohou. Při vstupním vyšetření měla pacientka tělesnou hmotnost 139 kg při výšce 165 cm (BMI 51,1 kg/m 2 ), obvod pasu a boků nešlo bezprostředně změřit byl více než 150 cm. Z laboratorních vyšetření: glykemie nalačno 8,6 mmol/l, HbA 1c 4,8 % (dle IFCC), dále zjištěna lehká kombinovaná dyslipidemie (celkový cholesterol 5,94 mmol/l, triglyceridy 2,81 mmol/l), latentní hypothyreóza TSH 8,45 miu/l. Na našem pracovišti byla provedena dietní edukace, snížena dávka glibenklamidu na dvakrát 3,5 mg, nově přidán biguanid metformin 500 mg dvakrát denně a upravena léčba hypertenze. V následujících dvou letech při zvýšení dávky metforminu až na dvakrát 1 000 mg denně a ponechání dávky sulfonylurey a při opakovaných dietních edukacích se podařilo zredukovat tělesnou hmotnost pacientky až na 130 kg (BMI 47,8 kg/m 2 ), kompenzace diabetu byla uspokojivá. V následujícím roce (2002) došlo však k opětnému přibývání tělesné hmotnosti (149 kg; 54,7 kg/m 2 ). Byla tedy provedena výměna sulfonylurey glibenklamidu za glimepirid, přechodně zavedena i léčba antiobezitikem orlistatem, a podařilo se zredukovat tělesnou hmotnost pacientky na 142 kg (BMI 52,2 kg/m 2 ), po vysazení došlo bohužel k jo-jo efektu a nárůstu tělesné hmotnosti až na 154 kg (BMI 56,6 kg/m 2 ). S16 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

LÉČBA DIABETIKA 2. TYPU KOMBINACÍ PAD A GLP-1 ANALOGA LIRAGLUTIDU Kompenzace diabetu v té době byla ještě celkem uspokojivá HbA 1c (dle IFCC) 4,2 4,9 %, nadále jsme pacientce upravovali léčbu hypertenze (nově trojkombinace antihypertenziv), dyslipidemie léčena statinem a pro hypothyreózu substituce thyreoidálními hormony. Postupně však došlo ke zhoršování kompenzace diabetu, pacientka léčena stále kombinací biguanidu a podávány různé preparáty sulfonylurey, bez většího zlepšení kompenzace a bez výraznějšího vlivu na tělesnou hmotnost, ta trvale v rozmezí 145 150 kg (BMI 53,3 55,1 kg/m 2 ). V létě 2009 při dalším zhoršením kompenzace (lačná glykemie 11,4 mmol/l, HbA 1c 7,2 % dle IFCC) přidán do kombinace glitazon. Po roční léčbě kombinací sulfonylurea, biguanid a glitazon došlo k výraznému a uspokojivému zlepšení kompenzace diabetu. V dubnu 2010 měla pacientka lačnou glykemii 8,2 mmol/l, HbA 1c 5,3 %, nicméně při této léčbě výrazně přibrala až na 158 kg (BMI 58,0 kg/m 2 ) čehož jsem se již předem obávala. V červenci 2010 došlo sice k redukci tělesné hmotnosti o 3 kg, ale ke zhoršení kompenzace diabetu HbA 1c na 6,2 %, u pacientky jsem přistoupila ke kombinační léčbě sulfonylureou, biguanidem a GLP-1 analogem (liraglutid). Při zahájení léčby má pacientka 155 kg, krevní tlak (TK) 170/ 90 mmhg, glykemii nalačno 8,8 mmol/l, HbA 1c 6,2 %. Byla edukována v podávání liraglutidu předplněným perem, poučena o aplikaci i možných nežádoucích účincích, dle doporučení zahájeno podávání dávkou 0,6 mg s. c. jednou denně, po týdnu zvýšena dávka na 1,2 mg jednou denně. Léčbu snášela dobře, postupně došlo ke zlepšení kompenzace diabetu, ale zejména k poklesu tělesné hmotnosti. Při poslední kontrole v lednu 2011 vážila pacientka 139 kg (51,1 kg/m 2 hmotnostní úbytek 16 kg za 6 měsíců), zaznamenali jsme zlepšení kompenzace diabetu lačná glykemie 7,1mmol/l, HbA 1c 4,3 %, je bez hypoglykemií, TK 150/80 mmhg, celkový cholesterol 3,96 mmol/l, triglyceridy 1,16 mmol/l, LDL-cholesterol 2,6 mmol/l. Pacientka si nadále přeje pokračovat v léčbě liraglutidem. Ponecháváme tedy dávku 1,2 mg s. c. jednou denně, nadále v kombinaci s metforminem v dávce 2 000 mg denně a snižujeme dávku glimepiridu na 2 mg denně. Diskuse Před zintenzivněním terapie diabetu je vždy nezbytné posoudit rizika pro jednotlivého pacienta, jeho životní perspektivu, riziko hypoglykemií a přítomnost kardiovaskulárních komplikací. Léčba sekretagogy i glitazony či inzulínem bývá často spojena právě s vyšším rizikem zvyšování tělesné hmotnosti. Tento nežádoucí účinek je eliminován při použití GLP-1 analoga. Zejména pokles tělesné hmotnosti je z dlouhodobého hlediska velmi výhodný při léčbě GLP-1 analogem vidíme často i pokles krevního tlaku a zlepšení lipidogramu. Závěr V kazuistice je popsán efekt léčby GLP-1 analogem liraglutidem v kombinaci s PAD u pacientky s DM 2. typu, a to jednak přímo na kompenzaci diabetu, ale i na další atributy metabolického syndromu zejména na pokles tělesné hmotnosti, dále i na pokles TK a úpravy lipidogramu. U naší pacientky došlo k poklesu HbA 1c z 6,2 % na 4,3 % a poklesu tělesné hmotnosti o 16 kg za 6 měsíců. Literatura Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Praha: ČDS, 2009. (www.diab.cz/dokumenty/dm2_2009.pdf; cit. 2011) Kvapil, M. et al. Agonisté receptoru pro GLP-1. In: Diabetologie 2010. Praha: Triton, 2010. Nathan, D. M., Buse, J. B., Davidson, M. B. et al.; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32, 1: 193 203, 2009. MUDr. Jana Havelková Diabetologická a interní ambulance Nemocnice Znojmo MUDr. Jana Janského 11 669 02 Znojmo e-mail: diabetologie.interni@nemn.cz S17

Konečně přijatelné řešení Pavlína Kyselová DIEKO s. r. o., Plzeň Souhrn: Následující kazuistika ukazuje příznivý efekt šestiměsíční léčby liraglutidem u neukázněného nemocného medicínského turisty, který neustále střídal lékaře ve snaze slyšet něco jiného, než o dietě a pohybu Po šesti měsících léčby se podařilo snížit HbA 1c z původních 8,3 % na 5,3 % (IFCC), redukovat hmotnost pacienta ze 117 na 106 kg a především díky výborným výsledkům terapie výrazně zlepšit compliance nemocného. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu compliance obezita liraglutid Summary: Finally acceptable solution The following case report demonstrates a favourable effect of 6 months treatment with liraglutide in an undisciplined patient a medical tourist who permanently kept changing his treating physicians in order to hear something else but diet and exercise Following a 6 months treatment with liraglutide, HbA 1c was reduced from its initial level of 8.3% to 5.3% (IFCC), the body weight was reduced from 117 to 106 kg and thanks to the favourable therapeutic results also patient s compliance was significantly improved. Kyselová, P. Konečně přijatelné řešení Kazuistiky v dia betologii 9, suplementum 1: S18 S19, 2011. Úvod Diabetes mellitus je chronické doživotní onemocnění a je někdy velice těžké motivovat nemocného ke spolupráci a ještě těžší tuto motivaci s plynutím času udržet. Je proto pro nás důležité moci nemocným nabídnout nové léčebné postupy, které nám pomohou zlepšit spolupráci a posílí jejich odhodlání ke změnám životního stylu a opět pozvednou jejich adherenci k léčbě i třeba formou pro ně hmatatelného bonusu snížení hmotnosti. Pozitiva v podobě zlepšení kompenzace diabetu, kontroly arteriální hypertenze, snížení rizika kardiovaskulární mortality a další oceníme potom především my zdravotníci. Kazuistika Jedná se o 52letého obézního nemocného s diabetes mellitus (DM) 2. typu (diabetes asi od roku 2006), s léčenou arteriální hypertenzí, jinak bez dalších interních onemocnění. Pracuje jako manažer menšího podniku, je zvyklý doporučení a nařízení vydávat, ne však přijímat, fyzická aktivita je jen minimální. Během předchozích čtyř let prošel několika diabetologickými ambulancemi, vyzkoušel četné kombinace PAD (metformin, sulfonylureu, glitazon i sitagliptin). Ovšem bez většího efektu na kompenzaci DM, nebo neustále hledá takovou léčbu, při které nebude muset měnit svůj zaběhlý konzumní životní styl Opakovaně se pokoušel Key words: type 2 diabetes mellitus compliance obesity liraglutide o redukci hmotnosti, ovšem do měsíce se pokaždé vzdal, nebo neviděl výsledky snažení. Léčbu sibutraminem netoleroval pro epizody palpitací, po orlistatu měl pro něj společensky nepřijatelné zažívací obtíže. Hmotnost nemocného se v posledních letech pohybovala v rozmezí 112 117 kg při výšce 175 cm. HbA 1c byl chronicky v rozmezí 6,5 8,3 % (IFCC). Do naší ambulance se dostal v červenci 2010. Hmotnost nemocného byla 117 kg, BMI 37,55 kg/m 2, TK 140/85 mmhg, glykemie nalačno 8,0 mmol/l, HbA 1c 8,3 % (IFCC). Laboratorní výsledky ukázaly celkový cholesterol 5,42 mmol/l, LDL-cholesterol 3,59 mmol/l, HDL-cholesterol 0,94 mmol/l, ostatní nález v normě. Zavedená denní medikace byla 1 000 mg metforminu dvakrát denně, dále 4 mg glimepiridu a 5 mg ramiprilu. Jeho matka má DM 2. typu léčený PAD, syn DM 1. typu, jinak je rodinná anamnéza bezvýznamná. Od roku 2006 je léčen pro DM a arteriální hypertenzi, chronický vertebrogenní algický syndrom Th/L páteře, jinak bez dalších onemocnění. Mikroangiopatické komplikace diabetu zatím nebyly prokázány. Kouří do 10 cigaret/den, denně vypije 1 2 piva, příležitostně tvrdý alkohol v menším množství. Po standardní reedukaci nemocného jsme si společně vytyčili postupné reálné měsíční cíle a pro zlepšení compliance byl pacient vybaven glukometrem. Vzhledem k obezitě jsme zahájili léčbu liraglutidem v iniciální dávce 0,6 mg s.c. jednou denně spolu s metforminem 1 000 mg dvakrát denně, glimepirid byl ponechán ve snížené dávce 2 mg a navýšena dávka ramiprilu na 10 mg/den. Po týdnu byla při S18 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

KONEČNĚ PŘIJATELNÉ ŘEŠENÍ velmi dobré toleranci zvýšena dávka liraglutidu na 1,2 mg s. c. při stávající dávce ostatních PAD. Po dalším týdnu pro sklony k hypoglykemiím jsme vysadili sulfonylureu. V srpnu 2010 tj. po měsíci léčby došlo k poklesu hmotnosti o 2 kg při výrazně zlepšené kompenzaci diabetu (lačná glykemie v rozmezí 6 8 mmol/l, postprandiální glykemie do 10,5 mmol/l). Tolerance liraglutidu byla dobrá, hypoglykemie se nevyskytovaly, TK 125/80 mmhg. Ponechali jsme tedy léčbu liraglutidem 1,2 mg s. c. denně a 1 000 mg metforminu dvakrát denně. V říjnu 2010, po 3 měsících léčby, byla hmotnost již jen 108 kg (úbytek 9 kg), TK 120/80 mmhg, glykemie nalačno 5,7 mmol/l, HbA 1c 5,4 % (IFCC), celkový cholesterol 4,0 mmol/l, LDL-cholesterol 2,6 mmol/l, HDL-cholesterol 0,97 mmol/l. Nemocný byl velmi spokojen, novou medikaci toleroval dobře, došlo k výraznému zlepšení glykemických profilů, postprandiálně se pohybují maximálně do 8 9 mmol/l při téměř nezměněné životosprávě. Připustil, že pohybová aktivita mu již nečiní takové potíže a je sám motivován k dalším změnám životního stylu, zkusí přidat pohybovou aktivitu. V lednu 2011 po 6 měsících léčby již není hmotnostní úbytek tak markantní, hmotnost 106 kg, BMI 35 kg/m 2 (pokles o další 2 kg), což se dá vysvětlit nárůstem svalové hmoty díky fyzické aktivitě. Glykemie nalačno 5,4 mmol/l, HbA 1c 5,3 %, TK 125/80 mmhg. Nemocný je komunikativnější, dle svých slov se cítí i celkově mnohem lépe, udává větší vnitřní klid. Svoji spokojenost deklaruje ochotou dojíždět k nám nadále na pravidelné kontroly i přes vzdálenost 50 km od svého bydliště. Diskuse Pomocí takto zvolené terapie se podařilo navázat spolupráci s noncompliantním pacientem. Díky pro něj jasným důkazům efektivity léčby ve formě poklesu HbA 1c a především redukci hmotnosti se podařilo přesvědčit jej k postupné změně životního stylu. Injekční aplikace nebyla takový problém, jak jsem původně čekala, naopak nemocný měl pocit, že je to pro něj šetrnější forma aplikace léčiva než per os. Závěr Na příchod inkretinů jsme se všichni velice těšili a hodně si od nich slibujeme. Prozatímní výsledky jsou velice optimistické a otevírají nám novou dimenzi v léčbě tohoto chronicky neutěšeného onemocnění. Mé dosavadní zkušenosti ukazují dobrou snášenlivost a komplexní metabolický efekt. Překvapivě injekční aplikace nečiní pacientům až takové potíže, jak jsem původně čekala. Velice si cením, že můžeme nabídnout nemocným něco nového, účinného a opět pozvednout jejich odhodlání na cestě ke změnám v životním stylu. Literatura Haluzík, M, Svačina, Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2010. Nathan, D. M., Buse, J. B., Davidson, M. B. et al.; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 32, 1: 193 203, 2009. MUDr. Pavlína Kyselová, Ph.D. DIEKO s. r. o. Karlovarská tř. 298/30 301 00 Plzeň S19

Úprava kompenzace diabetu u pacienta s nepravidelným stravovacím režimem Jitka Lachmanová Diabetologická ambulance, Nemocnice Blansko Souhrn: Kazuistika popisuje zlepšení kompenzace diabetu a snížení tělesné hmotnosti pacienta s nepravidelným stravováním po zařazení liraglutidu (Victoza) do terapie. Summary: An improvement of glycemic control in a patient with irregular dietary regimen The case report describes the improvement of glycemic control and decrease in body weight in a patient with irregular dietary regimen following the initiation of liraglutide (Victoza) treatment. Lachmanová, J. Úprava kompenzace diabetu u pacienta s nepravidelným stravovacím režimem. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S20 S21, 2011. Úvod Asi nejobtížnější otázkou v léčbě pacientů s diabetes mellitus (DM) 2. typu je dnes volba optimální kombinace farmak a jejich přidávání do kombinace ve správném pořadí. Individualizace léčebného přístupu je nepochybně krokem, který může ovlivnit prognózu pacienta. Jelikož DM 2. typu obvykle provází obezita, spolupodílí se na jeho vzniku a je spoluodpovědná i za některé komplikace, je redukce tělesné hmotnosti jedním z nejdůležitějších faktorů pro úspěšnou léčbu diabetu. Na druhou stranu snížení hmotnosti u pacientů s DM 2. typu bývá často obtížnější než u nediabetiků. Je známo, že pouze 30 % diabetiků v ambulanci praktického diabetologa dodržuje alespoň částečně diabetickou dietu. Přičemž nepravidelný příjem potravy může být příčinou vzestupu hmotnosti i u pacientů, jejichž celkový energetický příjem není výrazněji zvýšen. K metabolickým účinkům GLP-1 agonistů (liraglutid Victoza) patří snížení glykemie postprandiální i nalačno, zpomalené vyprazdňování žaludku a výrazné snížení chuti k jídlu, což vede k významnému poklesu hmotnosti. Kazuistika Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu nepravidelný stravovací režim snížení hmotnosti liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus irregular dietary regimen weight loss liraglutide Čtyřicetiletému pacientovi byl diagnostikován DM 2. typu v roce 2005. V anamnéze má dále obezitu I. stupně, hypertenzi, chronickou hepatopatii, refluxní chorobu jícnu a dyslipidemii. Terapie diabetu byla zahájena dietními opatřeními a nasazením metforminu v dávce, která byla postupně zvyšována až na 2 000 mg denně. Při této terapii bylo dosaženo následujících výsledků kompenzace: glykemie nalačno 6,4 mmol/l, HbA 1c 6,4 % (IFCC). Pacient udával dyspeptické obtíže (průjmy), proto byla terapie změněna na metformin (Glucophage XR) 500 mg 0-0-4. Tuto léčbu již pacient toleroval bez problémů. Při další kontrole byl však zjištěn nárůst hodnot jaterních testů: aspartátaminotransferáza (AST) 0,75 µkat/l, alaninaminotransferáza (ALT) 1,77 µkat/l, gamaglutamyltranspeptidáza (GMT) 2,70 µkat/l. Proto jsme přistoupili k redukci dávky metforminu na 1 500 mg a do terapie byl přidán gliklazid ret. 30 mg denně. Hodnoty HbA 1c se pohybovaly od 5,7 do 9,1 % i při opětovné změně terapie: metformin (Glucophage XR) 0-0-3, glimepirid (Oltar) 4 mg 1-0-0. Při kontrole v květnu 2010 dosahovala glykemie nalačno 11,35 mmol/l, HbA 1c 6,7 %. Pacientova tělesná hmotnost byla 108 kg při výšce 185 cm, BMI 31,0 kg/m 2, tlak krve 130/80 mmhg. Pacient byl opakovaně edukován o diabetické dietě, ale z důvodu pracovního vytížení a dlouhodobých pracovních cest do ciziny (časové posuny) nebyl schopen zajistit si pravidelný stravovací režim. Kompenzace diabetu byla neuspokojivá, proto byla opět navýšena dávka metforminu (Glucophage XR) 0-0-4, dávka glimepiridu (Oltar) zůstala 4 mg 1-0-0. Kontrola v červenci 2010 ukázala glykemii nalačno 6,24 mmol/l, HbA 1c 5,8 % a také nárůst tělesné hmotnost o 3 kg na 112 kg, BMI 31 kg/m 2. V tomto období již bylo možné využít nový přípravek GLP-1 agonisty liraglutid, proto jsme po dohodě s pacientem, který si přál redukovat hmotnost, provedli následující změny v terapii: pacientovi byl předepsán liraglutid (Victoza) v dávce 0,6 mg/den, po jednom S20 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

ÚPRAVA KOMPENZACE DIABETU U PACIENTA S NEPRAVIDELNÝM STRAVOVACÍM REŽIMEM týdnu byla dávka navýšena na 1,2 mg, snížení dávky glimepiridu (Oltar) na 2 mg 1-0-0, dávka metforminu (Glucophage XR) 2 000 mg byla zachována. Během kontroly po čtrnácti dnech byla hodnota glykemie nalačno 4,8 mmol/l. Pacient snášel liraglutid dobře a chtěl pokračovat v terapii. Glimepirid byl vysazen. V listopadu 2010 přišel pacient na kontrolu s hodnotami glykemie nalačno 5,59 mmol, HbA 1c 4,4 %, tělesná hmotnost 104 kg došlo k poklesu hmotnosti o 8 kg, BMI 30,0 kg/m 2. Subjektivně se pacient cítí výborně, udává výrazné snížení chuti k jídlu, v terapii přípravkem Victoza chce pokračovat i v základní úhradě. Diskuse Zejména u mladších pacientů se snažíme dosáhnout optimálních hodnot kompenzace v co nejkratší době. U tohoto pacienta přidání liraglutidu pomohlo zlepšit kompenzaci diabetu k cílovým hodnotám a umožnilo mu redukovat tělesnou hmotnost. Studie ukazují zlepšení funkce beta-buněk a potenciál ve zpomalení progrese diabetu 2. typu, což je pro mladší pacienty zvláště důležité. V tomto případě se zlepšila i compliance pacienta, který je ochoten si doplácet na lék v základní úhradě. Závěr Nasazení liraglutidu k léčbě pacienta s DM 2. typu vedlo po tříměsíční léčbě ke snížení HbA 1c z 5,8 % na 4,4 % k cílovým hodnotám. Došlo k redukci hmotnosti o 8 kg. Pacient je velmi spokojený a vzhledem k výsledkům je ochoten si na léčbu připlácet. Literatura Haluzík, M., Svačina, Š. Inkretinová léčba diabetu. Praha: Mladá fronta, 2010. MUDr. Jitka Lachmanová Diabetologická ambulance, Nemocnice Blansko Sadová 33 678 31 Blansko S21

Léčba obézního diabetika 2. typu liraglutidem, kontrolovanou hladovkou a redukční dietou František Musil Diabetologické centrum, Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové Souhrn: Je prezentována kazuistika obézního diabetika 2. typu, který nebyl schopen ambulantně zredukovat svou tělesnou hmotnost. U tohoto pacienta byla zvolena metoda kontrolované hladovky za hospitalizace na diabetologickém lůžkovém oddělení. Během osmidenní úplné hladovky zredukoval tento pacient 6 kg tělesné hmotnosti a tento hmotnostní úbytek dosažený při hospitalizaci nebyl v domácím prostředí schopen udržet. U pacienta došlo k opětovnému vzestupu tělesné hmotnosti. Po nasazení liraglutidu do léčby diabetu došlo k opětovnému úbytku tělesné hmotnosti a ke zlepšení kompenzace diabetu. Summary: The treatment of an obese patient with type 2 diabetes mellitus with liraglutide, controlled fasting and reducing diet The case report of the obese patient with type 2 diabetes mellitus who was not able to reduce his weight on an out-patient basis is presented. A method of controlled fasting during hospitalization in the diabetology department was chosen in this patient. The patient reduced his weight by 6 kg during eight days of full fasting but he was not able to maintain the weight loss achieved during the hospitalization at home. Patient gained his weight again. Following the administration of liraglutide, the weight loss and improved glycemic control were achieved again. Musil, F. Léčba obézního diabetika 2. typu liraglutidem, kontrolovanou hladovkou a redukční dietou. Kazuistiky v diabetologii 9, suplementum 1: S22 S23, 2011. Úvod Prevalence pacientů s diabetes mellitus (DM) 2. typu stoupá a je spojena s výskytem složek metabolického syndromu a se zvýšeným kardiometabolickým rizikem. Výskyt obezity je u těchto pacientů spojen s vyšší incidencí mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací diabetu. Obezita přispívá k rozvoji inzulínové rezistence a metabolického syndromu u jedinců s přítomnou genetickou predispozicí. Kazuistika 58letý muž s osmiletou anamnézou DM 2. typu, u kterého byl diabetes léčen kombinací metforminu v denní dávce 2 000 mg, sitagliptinu v denní dávce 100 mg a glimepiridu v denní dávce 4 mg. U pacienta nebyly přítomny mikrovaskulární ani makrovaskulární komplikace diabetu. Pacient byl kromě DM 2. typu léčen pro arteriální hypertenzi a dyslipidemii. Před léčbou obezity hladovkou byl glykovaný hemoglobin 6,7 % dle IFCC. Pacientova hmotnost byla při Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu kontrolovaná hladovka snížení hmotnosti liraglutid Key words: type 2 diabetes mellitus controlled fasting weight loss liraglutide přijetí na diabetologické oddělení 115 kg při 181 cm tělesné výšky (BMI 35 kg/m 2 ). Obvod pasu pacienta byl 110 cm. Pacient byl po přijetí na diabetologické oddělení léčen úplnou hladovkou. Hladovka trvala 8 dní. Po dobu hladovky pacient přijímal pouze tekutiny (neslazený čaj, minerální voda bez cukru). Dále byl podáván Kalnormin (40 mmol/den), kyselina askorbová (100 mg/den), komplex vitamínu B (thiamin 15 mg/den, riboflavin 15 mg/den, pyridoxin 10 mg/den, niacin 50 mg/den). Perorální antidiabetika nebyla v průběhu hladovky podávána. Glykemie se v průběhu hladovky pohybovala na hodnotách okolo 5 6 mmol/l. Denně byla měřena ketonometrem koncentrace β-hydroxybutyrátu v kapilární krvi (ketonometr Precision PCx; Abbott Laboratories). Koncentrace β-hydroxybutyrátu v kapilární krvi stoupla v průběhu hladovky z 0,2 mmol/l (1. den hladovky) na 1,3 mmol/l (8. den hladovky). Tato změna koncentrace β-hydroxybutyrátu v kapilární krvi nebyla provázena laboratorními ani klinickými známkami ketoacidózy. Během týdenní hladovky zredukoval pacient 6,0 kg tělesné hmotnosti a 8 cm obvodu v pase. Hladovku pacient toleroval dobře. Pacient neměl během hladovky žádné subjektivní potíže a rovněž se u pacienta nevyskytly hypoglykemie. S22 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

LÉČBA OBÉZNÍHO DIABETIKA 2. TYPU LIRAGLUTIDEM, KONTROLOVANOU HLADOVKOU A REDUKČNÍ DIETOU Po ukončení hladovky byl pacient převeden na diabetickou redukční dietu se 150 g sacharidů. Z léčby perorálními antidiabetiky byl vysazen glimepirid a pacient byl ponechán pouze na léčbě metforminem v kombinaci se sitagliptinem. Tato léčba perorálními antidiabetiky byla nastavena podle glykemického profilu při redukční diabetické dietě a pacient byl 11. den hospitalizace propuštěn domů. Před dimisí byl pacient komplexně reedukován stran redukční diabetické diety i režimových opatření u diabetu. Za jeden měsíc po hladovce byl pacient znovu komplexně vyšetřen. Při tomto vyšetření byl prokázán opětovný vzestup tělesné hmotnosti pacienta o 2 kilogramy a zvětšení obvodu v pase o 3 cm. Jeden měsíc po léčbě obezity hladovkou byl glykovaný hemoglobin pacienta 6,3 % dle IFCC. Pacient nebyl tedy schopen v domácích podmínkách udržet úbytek tělesné hmotnosti dosažený při osmidenní hladovce. Z léčby diabetu byl tedy za jeden měsíc po hladovce vysazen sitagliptin a pacient byl dále léčen kombinací metforminu a liraglutidu. Dávka liraglutidu byla po týdnu léčby zvýšena z 0,6 mg na 1,2 mg denně. Za tři měsíce léčby kombinací metforminu a liraglutidu pacient zredukoval 5 kilogramů tělesné hmotnosti a hodnota glykovaného hemoglobinu klesla na 5,8 % dle IFCC. Pacient neudával žádné nežádoucí účinky léčby liraglutidem. Diskuse Prezentovaná kazuistika popisuje průběh léčby obezity hladovkou u pacienta s DM 2. typu s metabolickým syndromem. Ambulantní léčba obezity u takového pacienta je často provázena kolísáním tělesné hmotnosti. Toto kolísání tělesné hmotnosti vede k úbytku svalové hmoty a nárůstu podílu tukové tkáně na složení těla. Když není ambulantní léčba obezity úspěšná, je možno obezitu léčit hladovkou za hospitalizace. Po týdnu úplné hladovky je organismus plně adaptován na nestresové hladovění. Po týdnu hladovění je zvýšena oxidace tuků a stimulována ketogeneze a glukoneogeneze. Oxidace glukózy je po týdenní hladovce vlivem stimulované ketogeneze a glukoneogeneze snížena. Tyto změny metabolismu jsou jen přechodnou adaptací na nestresové hladovění a po skončení hladovky se oxidace glukózy vrací zpět na původní úroveň. Toto jsme potvrdili hyperinzulinemickým-euglykemickým clampem kombinovaným s nepřímou kalorimetrií provedenými v rámci výzkumného projektu u skupiny obézních pacientů s DM 2. typu před hladovkou, po týdenní hladovce a 21 dní po skončení hladovky. Když po dimisi z hospitalizace dojde k opětovném zvýšení tělesné hmotnosti pacienta, pak lze s úspěchem použít léčbu liraglutidem. Závěr Úplná hladovka za hospitalizace na diabetologickém oddělení je bezpečnou metodou volby léčby obezity u obézních pacientů s DM 2. typu. Tuto léčbu hladovkou lze úspěšně kombinovat s ambulantní léčbou redukční dietou a liraglutidem podávaným v kombinaci s metforminem. Literatura Bartoš, V., Pelikánová, T. Praktická diabetologie. Praha: Maxdorf, 2000. Duška, F., Anděl, M., Kuběna, A., Macdonald, I. A. Effects of acute starvation on insulin resistance in obese patients with and without type 2 diabetes mellitus. Clin Nutr 24, 6: 1056 1064, 2005. Duška, F., Tůma, P., Mokrejs, P. et al. Analysis of factors influencing nitrogen balance during acute starvation in obese subject with and without type 2 diabetes. Clin Nutr 26, 5: 552 558, 2007. Svačina, Š. Obezita a diabetes. Praha, Maxdorf, 2000. MUDr. František Musil, Ph.D. Diabetologické centrum Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové Sokolská 408 500 05 Hradec Králové e-mail: musil@fnhk.cz S23

Liraglutid + pohyb = výborná kompenzace i hubnutí Klára Owen OB klinika a. s., Praha Souhrn: Předkládaná kazuistika hodnotí vliv liraglutidu a pravidelné fyzické aktivity na diabetes i hmotnost pacientky s iniciálně špatnou kompenzací a obezitou. Summary: Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu fyzická aktivita tělesná hmotnost liraglutid Liraglutide + exercise = the excellent compensation and weight loss The presented paper assesses the effect of liraglutide and regular physical activity on the diabetes mellitus and the weight of a female patient with initially poor glycemic control. Owen, K. Liraglutid + pohyb = výborná kompenzace i hubnutí. Kazuistiky v dia betologii 9, suplementum 1: S24 S26, 2011. Úvod Inkretinová emetika, nahrazující deficit GLP-1 u diabetiků 2. typu, jsou novou třídou antidiabetik. Jejich příznivý vliv na kompenzaci diabetu u selhávající kombinace PAD je dobře dokumentován, včetně vítané přidané hodnoty ve formě hmotnostní redukce. Výsledky série studií LEAD jsou přesvědčivě ilustrovány také touto kazuistikou. Kazuistika Pacientka, narozená v roce 1956, je v mé péči od března roku 2010. V té době se již léčila s hypertenzí, hypercholesterolemií a od ledna 2009 také s diabetem 2. typu. V její rodinné anamnéze byla prokázána významná zátěž diabetem 2. typu u babičky (matka matky), matky i otce. Otec byl léčen intenzifikovanou inzulinoterapií (IIR) a prodělal 1. akutní infarkt myokardu (AIM) v 68 letech. Pacientka se opakovaně, dočasně úspěšně, snažila o kontrolu své nadváhy a třikrát za svůj život zhubla více než 10 kg. Následoval však vždy jo-jo efekt. Od diagnózy diabetu za poslední rok přibrala 5 kg, velmi suspektně v souvislosti s těžšími hypoglykemiemi objevujícími se přibližně 1 2krát měsíčně, převážně po delších procházkách se psem. Její aktuální stav (obr. č. 1) byl 10. března 2010 následující: výška 174 cm, váha 138,6 kg, BMI 45,8 kg/m 2, obvod pasu 135 cm, obvod boků 141 cm, TK 141/75 mmhg, AS reg. 70/min, glykemie náhodná 7,9 mmol/l, poslední HbA 1c ze září 2009 (dle průkazu diabetika) 4,8 %. Medikace při vstupním vyšetření zahrnovala perindopril (Prestarium Neo) 0-0-1, Moduretic 1-0-0, metformin 500 mg 0-1-1, glimepirid (Amaryl 2 mg) 1-0-0, atorvastatin (Torvacard 10 mg) a odpovídala plně rozvinutému metabolickému syndromu. Key words: type 2 diabetes mellitus physical activity body weight liraglutide Vstupní biochemické vyšetření ukázalo mj. celkový cholesterol 5,25 mmol/l, HDL-cholesterol 1,29 mmol/l, LDL-cholesterol 2,51 mmol/l, TAG 3,23 mmol/l; ALT 0,71 µkat/l, ALT 0,49 µkat/l; glykemii nalačno 7,1 mmol/l, HbA 1c 6,0 % (IFCC); normální funkci ledvin a normální močový nález. Při první návštěvě byl tedy domluven další postup takto: dietní příjem doporučen 5 000 kj denně, se 120 g sacharidů a 80 g bílkovin denně. Pitný režim stanoven na 2 2,5 litru nekalorických tekutin denně. Příjem potravin a tekutin zapisovat (ručně, elektronicky) a přinést na další kontrolu; fyzická aktivita: pravidelné procházky se psem obden 60 75 minut s pomocí trekingových holí. Pacientka začne používat krokoměr, který má k dispozici, a bude se snažit o průměrně 10 000 kroků denně. Případně využije rotoped, 45 60 minut při tepové frekvenci přibližně 125 135/minutu; vzhledem k hypoglykemiím po fyzické aktivitě vysazujeme glimepirid (Amaryl) a nahrazujeme jej sitagliptinem, intenzifikujeme léčbu metforminem Janumet 50/1000 1-0-1, a při dobré toleranci přidáme po 14 dnech ještě další dávku metforminu (Glucophage 500) v poledne. V červnu 2010 bylo dosaženo váhové redukce 4,1 kg, pacientka tedy vážila 134,5 kg, kompenzace diabetu zůstala zachována (lačná glykemie 7,1 mmol/l, HbA 1c 6,2 %). Pacientka byla se svým novým způsobem života spokojena a chtěla vyčkat další váhové redukce, která by už mohla mít také vliv na stále ne ideální kompenzaci diabetu. V září 2010 byla u pacientčina manžela diagnostikována těžká deprese a pacientka přestala hlídat svůj kalorický příjem. Změna režimu se sice neprojevila na váze (133,8 kg), ale kompenzace diabetu se zhoršila postprandiální glykemie 2 hodiny po snídani 9,5 mmol/l, lačná glykemie z glukometru 8,5 mmol/l, HbA 1c 6,4 %. S24 KAZUISTIKY V DIABETOLOGII SUPLEMENTUM 1/2011

LIRAGLUTID + POHYB = VÝBORNÁ KOMPENZACE I HUBNUTÍ Obr. č. 1: Tělesné složení při první návštěvě 10. 3. 2010 a poslední kontrole 6. 12. 2010 Obrázek z archivu autorky Vzhledem k tomu, že pacientka splňovala indikační kritéria pro zvýšenou úhradu léčby liraglutidem, byla nasazena Victoza 0,6 mg jednou denně. V prvním týdnu byla přítomna denně nauzea (bez zvracení) a proto jsme po telefonické konzultaci prodloužily používání nižší dávky na 14 dní, během kterých nauzea bezpečně vymizela. Po zvýšení dávky na 1,2 mg se opět přibližně na 4 dny objevila, ale vzhledem k tomu, že pacientka téměř okamžitě od nasazení vnímala velmi pozitivní vliv na snížení chuti k jídlu, byla ochotna vyčkat týden na odeznění nauzey. Po měsíci terapie (14 dní 0,6 mg, 14 dní 1,2 mg) byla pacientka velmi spokojena, s následujícími laboratorními výsledky viz tab. č. 1. Při poslední kontrole 6. prosince 2010 byl potvrzen trvající příznivý vliv na redukci hmotnosti a kompenzaci glykemie. Glykovaný hemoglobin byl 5,2 % a při self-monitoringu glykemií byl nejnovější (1. 12. 2010) velký glykemický profil následující viz tab. č. 2. Hmotnost nadále klesala, o dalších 4,8 kg, na současných 121,7 kg od nasazení přípravku Victoza tedy hmotnost poklesla o 12,1 kg! Také došlo k zásadnímu poklesu TK na 122/86 mmhg. Pacientka nadále pokračuje v léčbě liraglutidem v dávce 1,2 mg v kombinaci s metforminem 2 000 mg denně. Diskuse V dnešní době se diabetologům naskýtá množství terapeutických možností s různými výhodami i nevýhodami. Při snaze o léčbu diabetu se odkláníme od prosté kompenzace lačných glykemií, případně v kombinaci s dosažením HbA 1c cílů, a bereme v úvahu nejen postprandiální glykemie, ale také ostatní parametry metabolického syndromu a snažíme se o jejich smysluplnou a s diabetem slučitelnou kompenzaci. Také bychom měli mít za cíl umožnit dlouhodobě dobrou kvalitu života a nepřistupovat k pacientovi s výhledem na jeden účetní rok, ale vzít v potaz patofyziologii diabetu a vybírat antidiabetika, která řeší a nejen maskují metabolické odchylky, jež tvoří diabetes. Závěr Americká diabetologická asociace označuje fyzickou aktivitu za základní kámen léčby diabetu. Z vlastní praxe víme, že docílit vhodné, pravidelné a dlouhodobé zátěže u diabetiků je nejtěžší součástí léčby. Pokud je ale medikamentózní léčba vhodně zvolena a zabraňuje, jako Tab. č. 1: Laboratorní výsledky lačná glykemie 6,5 mmol/ l, HbA 1c 5,4 % hmotnost 126,5 kg ( 7,3 kg) TK 142/94 mmhg TAG 2,6 mmol/l ( 0,6 mmol/l) ALT 0,85 µkat/l (+0,13 µkat/l) AST 0,77 µkat/l (+0,18 µkat/l) Tab. č. 2: Velký glykemický profil (mmol/l) ze selfmonitoringu pacientky (1. 12. 2010) nalačno po snídani před obědem po obědě před večeří po večeři 22.00 hod. 6,2 7,4 6,5 10,7 6,0 7,2 5,6 S25