STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV Šrobárova 48, PRAHA , fax ,

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV tel. Šrobárova 48, PRAHA , fax , V souladu s ustanovením 39o zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se veškeré písemnosti v řízení o stanovení, změně nebo zrušení maximální ceny nebo výše a podmínek úhrady podle 39g až 39l a 39p tohoto zákona doručují pouze veřejnou vyhláškou, a to způsobem umožňujícím dálkový přístup. Písemnost se podle 25 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, považuje za doručenou patnáctým dnem po vyvěšení na webových stránkách Ústavu. Vyvěšeno dne: ELI LILLY NEDERLAND BV NL B01 Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Nizozemsko Zastoupena: Eli Lilly ČR, s. r. o. IČ: Pobřežní 394/12, Praha 8, Česká republika NOVO NORDISK A/S DK Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: Evropská 33c, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: F-CAU / Strana 1 (celkem 36)

2 Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika SP. ZN. VYŘIZUJE/LINKA DATUM SUKLS116330/2009 Mgr. Lucie Křepelková ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, jako správní orgán příslušný k rozhodnutí podle 15 odst. 7 a 39i zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ) a příslušný vést správní řízení o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění, v souladu s tímto zákonem a s ustanoveními 68, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen Ústav ) ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky náležejícími do referenční skupiny 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém), tj. F-CAU / Strana 2 (celkem 36)

3 kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu BYETTA 10 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X2.4ML/0.6MG BYETTA 5 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X1.2ML/0.3MG VICTOZA 6MG/ML INJ SOL 2X3ML vedeném podle ustanovení 39i odst. 2 v návaznosti na 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění s těmito účastníky řízení : ELI LILLY NEDERLAND BV NL B01 Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, Nizozemsko Zastoupena: Eli Lilly ČR, s. r. o. IČ: Pobřežní 394/12, Praha 8, Česká republika NOVO NORDISK A/S DK Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Dánské království Zastoupen: MUDr. Karel Rychna, CSc. Novo Nordisk, s. r. o. IČ: Evropská 33c, Praha 6, Česká republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna IČ: Jeremenkova 11, Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví IČ: Roškotova 1225/1, Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zaměstnanecká pojišťovna Škoda F-CAU / Strana 3 (celkem 36)

4 IČ: Husova 302, Mladá Boleslav, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE IČ: Čermákova 1951, Kladno, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10, Česká republika Zastoupena Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Slavětínská 162, Praha 9 - Klánovice Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky IČ: Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika 1. Stanovuje v souladu s ustanovením 39b odst. 6 a ustanovením 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro léčivé přípravky s obsahem léčivé látky exenatid a liraglutid jednu další zvýšenou úhradu ve výši 87,5567 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem k výrokům 2b, 3b a 4b. 2. zařazuje v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu BYETTA 10 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X2.4ML/0.6MG do referenční skupiny č. 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku. Tato úhrada ze zdravotního pojištění nadále činí 1231,59 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění vsouladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovením 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., o stanovení seznamu zemí referenčního koše, způsobu hodnocení výše, podmínek a formy úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a náležitostech žádosti o stanovení výše úhrady, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 92/2008 Sb. ) tak, že je stanovuje takto: L/ DIA, END, INT P: Exenatid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu F-CAU / Strana 4 (celkem 36)

5 definované jako hladina HbA1c nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, exenatid není dále indikován. b) Ústav mění jednu další zvýšenou úhradu uvedenému léčivému přípravku v souladu s ustanovením 39b odst. 6 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že jedna další zvýšená úhrada činí 2626,70 Kč a podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovením 25 odst. 1 a 2 a ustanovením 26 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že jsou stanoveny takto: V L2/ DIA P2: Exenatid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbAlc bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není exenatid dále indikován. 3. a) zařazuje v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu BYETTA 5 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X1.2ML/0.3MG do referenční skupiny č. 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) a nemění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku. Tato úhrada ze zdravotního pojištění nadále činí 1231,59 Kč Podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění vsouladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovení 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb., tak, že je stanovuje takto: L/ DIA, END, INT P: Exenatid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, exenatid není dále indikován. b) Ústav mění jednu další zvýšenou úhradu uvedenému léčivému přípravku v souladu s ustanovením 39b odst. 6 v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že jedna další zvýšená úhrada činí 2626,70 Kč a podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku mění v souladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovením 25 odst. 1 a 2 a ustanovením 26 vyhlášky č. 92/2008 Sb. tak, že jsou stanoveny takto: V L2/ DIA P2: Exenatid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek F-CAU / Strana 5 (celkem 36)

6 perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbAlc bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není exenatid dále indikován. 4. zařazuje v souladu s ustanovením 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu VICTOZA 6MG/ML INJ SOL 2X3ML do referenční skupiny č. 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém) a mění výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku v souladu ustanovením 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že dosavadní úhradu ze zdravotního pojištění mění tak, že činí 1231,59 Kč a podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají v souladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovení 25 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanoveny takto: L/ DIA, END, INT P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. b) Ústav mění jednu další zvýšenou úhradu uvedenému léčivému přípravku v souladu s ustanovením 39b odst. 6 a v návaznosti na ustanovení 39g a 39h zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že jedna další zvýšená úhrada činí 2626,70 Kč a podmínky jedné další zvýšené úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku nemění a zůstávají vsouladu s ustanovením 24 odst. 1 a 2 a ustanovením 25 odst. 1 a 2 a ustanovením 26 vyhlášky č. 92/2008 Sb. stanoveny takto: V L2/DIA P2: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlC nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné od prvního dne měsíce následujícího po měsíci, ve kterém rozhodnutí nabude právní moci. F-CAU / Strana 6 (celkem 36)

7 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení podle ustanovení 39i zákona o veřejném zdravotním pojištění o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných sléčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny 9/5 (léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém). Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce sp.zn.sukls116330/2009, č.j. sukl55600/2010 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne , a sejmuté dne Správní řízení je vedeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu BYETTA 10 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X2.4ML/0.6MG BYETTA 5 MIKROGRAMŮ INJ SOL 1X1.2ML/0.3MG VICTOZA 6MG/ML INJ SOL 2X3ML Zároveň Ústav v souladu s ustanovení 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo vedeno podle 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných sléčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny (ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále jen skupina vzásadě zaměnitelných přípravků ), má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků Dosavadní průběh správního řízení: zahájení správního řízení výzva k součinnosti spočívající v dodání nákladové efektivity za účelem posouzení navrhovaných změn v podmínkách úhrady spojení individuálního řízení o stanovení výše a podmínek úhrady léčivého přípravku Onglyza vedeného pod sp.zn.sukls131354/2010 a revizního správního řízení sp.zn.sukls116330/2009, společné správní řízení bylo dále vedeno pod sp.zn. SUKLS116330/2009. F-CAU / Strana 7 (celkem 36)

8 vydání finální hodnotící zprávy (FHZ) a Sdělení o ukončení zjišťování podkladů pro rozhodnutí. Ve FHZ byly zahrnuty a vypořádány návrhy a důkazy podané ve správním řízení Rozhodnutí ve věci stanovení a změny výše a podmínek úhrady. V rozhodnutí byly vypořádány námitky a připomínky došlé po vydání FHZ. K rozhodnutí obdržel Ústav odvolání účastníků řízení. Společnost Merck podala odvolání, jelikož nesouhlasila se stanovenými podmínkami úhrady přípravku s obsahem sitagliptinu, jelikož neumožňují hrazení v monoterapii, což vyplývá z SPC, a dále za nedostatečné považuje zamítnutí rozšíření presktipce také na praktické lékaře. Odvolatel dále napadá výběr nejméně nákladného přípravku v příloze č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a dále uvádí, že zdroj, ze kterého Ústav vychází při hodnocení spotřeb přípravku není ve spise. Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP) napadá výroky týkající se jedné další zvýšené úhrady. VZP nesouhlasí s postupem stanovení, že ze spisu nejsou zřejmé důvody pro rozšíření podmínek zvýšené úhrady předložení odvolání proti rozhodnutí nadřízenému správnímu orgánu Ministerstvu zdravotnictví nabytí právní moci rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví (dále MZ), vloženo do spisu dne V části výroků týkající se základní úhrady bylo odvolání zamítnuto a rozhodnutí Ústavu potvrzeno. V části týkající se jedné další zvýšené úhrady (dále DZU) bylo rozhodnutí vráceno k novému projednání. Pochybení zjištěná MZ: k námitce VZP, že postup Ústavu při stanovení DZU je v rozporu s ustanovením 17 odst. 3 a 39b odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a rozšíření indikačního omezení DZU je nedostatečně podložené a nepřezkoumatelné MZ uvádí, že změnu hranice glykovaného hemoglobinu z 6% na 5,3% HbA1c a změnu BMI z 35 na 30 lze chápat jako rozšíření indikačního omezení pro DZU. Hodnoty BMI a hladiny glykovaného hemoglobinu na jedné straně určují zahájení léčby exenatidem ve zvýšené úhradě, ale zároveň jsou měřítkem úspěchu předchozí léčby. Jsou to tedy hodnoty vztahující se k úspěchu předchozí terapie, která zahrnuje např. i terapii sitagliptinem. Podání sitagliptin v základní úhradě je možné zahájit, pokud předchozí léčba nevedla ke kompenzaci diabetu vyjádřené hodnotou HbA1c nižší než 6% IFCC. Úspěch léčby sitagliptinem je dle stanoveného indikačního omezení hodnocen až po 6 měsících léčby. Dle indikačního omezení pro DZU exenatidu lze však již po třech měsících léčby sitagliptinem přejít na léčbu exenatidem hrazenou ve výši DZU. K hranici glykovaného hemoglobinu 5,3% odvolacímu orgánu není jasné, jaký význam má tato hranice (která je společná i dalším terapiím) v odůvodnění rozšíření podmínek úhrady. K hranici BMI odvolací orgán uvedl, že podle podkladu využití inkretinů 2008 je exenatid určen pro pacienty s významnou obezitou. Významná obezita je definována hranicí 35 BMI (obezita 2. stupně). Hranice BMI 30 ale odpovídá nejmírnější formě obezity. Odvolatel VZP požadoval rovněž vysvětlení, jaké rozmezí hodnot za jeden získaný rok života o standardní kvalitě (Quality Adjusted Life Year, dále jen QALY ) je obecně akceptovatelné. K tomu odvolací orgán ve shodě s názorem Ústavu uvedl, že hranice ochoty platit není v ČR stanovena a v souvislosti s tím nelze přezkoumat význam QALY v analýze nákladové efektivity předložené účastníkem ELI LILLY. Odvolací orgán je dále toho názoru, že pro hodnocení nákladové efektivity pro účely rozšíření indikačního omezení pro DZU není léčba inzulinem vhodným komparátorem. Pacienti s HbA1c mezi 5,3 a 6% a BMI mezi 30 a 35 nejsou pravděpodobně léčeni pouze inzulinem. Podle odvolacího orgánu rovněž nelze přezkoumat závěr ELI LILLY a Ústavu, že čím lépe je pacient s cukrovkou kompenzován, tím méně lze u něj očekávat výskyt komplikací vyplývajících ze základního onemocnění a z dlouhodobého hlediska lze tedy očekávat úsporu prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčba cukrovky je progredující a nelze se domnívat, že strategie léčby u jednoho pacienta zůstane dlouhodobě konstantní. Závěrem MZ uvádí, že pro rozšíření podmínek úhrady DZU (z hladiny HbA1c 6% na 5,3% a hodnoty BMI z 35 na 30) je nezbytné prokázat nákladovou efektivitu tohoto rozšíření oproti současným F-CAU / Strana 8 (celkem 36)

9 možnostem hrazené terapie, v opačném případě se MZ jeví účelným zachování stávajících podmínek DZU. Ústavem shromážděné důkazy pro rozšíření podmínek DZU nepovažuje MZ za dostatečné. Ústav uvádí, že znovu zhodnotil možnost úpravy podmínek úhrady (viz část Stanovení podmínek úhrady), zhodnotil analýzu nákladové efektivity nově předloženou účastníkem řízení. Nově předložená analýza nákladové efektivity (NE) odpovídá analýze předložené v prvním kole projednání správního řízení. Ústav po posouzení NE shledal, že nejsou dány dostatečné důkazy pro rozšíření podmínek úhrady a ani předložená analýza nákladové efektivity není pro požadovanou změnu dostačující. Ústav tedy k úpravě indikačního omezení ve smyslu změny hranice z BMI 35 na BMI 30 a hladiny HbA1c 6% na 5,3% nepřistoupil a zachoval podmínky DZU ve stávajícím znění. Dne vydal Ústav usnesení, kterým stanovil účastníkům řízení lhůtu 5 dní od doručení pro podávání návrhů a předkládání důkazů ve správním řízení. Ústav obdržel následující návrhy/připomínky: Dne obdržel Ústav vyjádření VZP. - VZP navrhuje podmínky jedné další zvýšené úhrady ve znění: Exenatid je ve zvýšené úhradě hrazen v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo glitazonu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbAlc bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není exenatid dále hrazen. Liraglutid je ve zvýšené úhradě hrazen v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo glitazonu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1c bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále hrazen. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. - terapie diabetu (DM) je extrémně nákladná, mj. z důvodu rostoucí populace, nových a často nákladnějších terapeutických alternativ. Náklady na léčbu spolu s náklady na pozdní komplikace jsou 20 miliard. Účinnost inkretinů je fakticky neznámá, vstup inkretinů na trh přináší zvýšení nákladů (VZP dodala grafy dokumentující náklady na antidiabetika a inkretiny samotné. Grafy poukazují na nárůst nákladů od vstupu přípravků na trh i celkově nárůst nákladů na antidiabetika). O reálné náladové efektivitě se lze po dvou letech zkušeností pouze dohadovat, mj. vzhledem k dynamickému nárůstu nákladů. - Při komplexním hodnocení typu HTA by si měl regulátor spolu s plátci klást otázky a hledat odpovědi zda je medicínská potřeba nově zaváděných léčiv? jsou stávající možnosti efektivně využívány? charakteristiky nereagujících pacientů, jsou rezistentní, neadherentní? Ústav uvádí, že nově zhodnotil dostupné podklady a předložené hodnocení nákladové efektivity a uvádí, že nejsou dány dostatečné důkazy pro úpravu podmínek úhrady a ani předložená analýza nákladové efektivity není pro požadovanou změnu dostačující. Ústav tedy k úpravě indikačního omezení ve smyslu změny hranice z BMI 35 na BMI 30 a hladiny HbA1c 6% na 5,3% nepřistoupil a zachoval podmínky úhrady ve stávajícím znění. Dne Ústav usnesením sp.zn.sukls116330/2009, č.j. sukl22680/2011 spojil individuální správní řízení o změně výše a podmínek úhrady přípravku VICTOZA (kód SÚKL ) sp.zn.sukls164325/2010, a revizní správní řízení sp.zn.sukls116330/2009. Společné správní řízení je dále vedeno pod sp.zn. SUKLS116330/2009. F-CAU / Strana 9 (celkem 36)

10 V individuálním správním řízení žadatel uvádí podmínky základní úhrady ve stejném znění jako stávající a navrhuje základní úhradu za ODTD ve výši 42,91 Kč a úhradu za balení 1287,30 Kč. Podmínky jedné další zvýšené úhrady (DZU) žadatel navrhuje rozšířit na pacienty s BMI větší nebo rovno 30 a hladinou glykovaného hemoglobinu 5,3% dle IFCC. Žadatel dále navrhuje vypuštění limitace maximální dávky liraglutidu hrazené za den, resp. omezení hrazení jednoho pera na dobu 15 dní. Dne obdržel Ústav vyjádření společnosti Eli Lilly k pokračujícímu reviznímu SŘ, kde předložil analýzu nákladové efektivity týkající se zvýšené úhrady přípravku Byetta pro: 1) rozšíření léčené skupiny pacientů o pacienty s hodnotou BMI mezi 30 a 35 Společnost Eli Lilly předložila studie (GWBG/HEELA a GWAD) a hodnocení nákladové efektivity na základě studie GWBG/HEELA a hodnocení pomocí dlouhodobého modelu CORE. Hodnocení nákladové efektivity je uvedeno v části Úprava úhrady. Po novém zhodnocení dospěl Ústav k závěru, že k rozšíření podmínek úhrady na pacienty s hodnotou BMI od 30 nejsou dostatečné důkazy a předpoklady. 2) podporu rozšíření indikačního omezení o kombinační léčbu s glitazony Účastník řízení předložil klinické důkazy, které podporují možnost podání exenatidu v kombinace s thiazolidindiony u pacientů, kde byl léčebný potenciál thiazolidindionů vyčerpán (studie GWAP, GWAY). Současně byla předložena analýza nákladové efektivity na základě studie GWAP a analýza dopadu na rozpočet. (viz dále v části Stanovení podmínek úhrady) Ústav uvádí, že ze studií vyplývá, že po přidání exenatidu do kombinace s thiazolidindionem a popř. metforminem, byl exenatid shledán superioritním oproti placebu, tato terapie snížila hladinu HbA1c (GWAP) a ve studii GWAY exenatid s rosiglitazonem v kombinaci zajistil významnější redukci HbA1c ve srovnání s monoterapii těmito látkami. Klinicky významný účinek exenatidu v kombinaci s thiazolidindionem byl prokázán. Dne obdržel Ústav žádost společnosti Eli Lilly o změnu výše a podmínek úhrady přípravků Byetta 10 mikrogramů, kód SÚKL a Byetta 5 mikrogramů kód SÚKL Vzhledem k tomu, že v téže věci a z téhož důvodu je vedeno Ústavem správní řízení pod sp. zn. SUKLS116330/2009 je dána překážka řízení dle 48 odst. 1 správního řádu. Proto Ústav v souladu se správním řádem řízení sp. zn. SUKLS23781/2011 usnesením ze dne zastavil. Žádost byla vyhodnocena podle obsahu ve smyslu ustanovení 37 odst. 1 správního řádu jako podání učiněné do společného správního řízení vedeného pod sp.zn. SUKLS116330/2009. Žadatel žádá o změnu indikačního omezení základní úhrady na základě aktualizace SPC přípravku Byetta. Změna spočívá v rozšíření indikace také na kombinaci s thiazolidindiony. Tato kombinace byla potvrzena v několika klinických studiích. Studie srovnávaly kombinaci perorálních diabetik (OAD) (thiazolidindiony snebo bez metforminu) v kombinaci s placebem nebo exenatidem. Pacientům nedostatečně léčeným OAD byl do kombinace přidán exenatid nebo placebo. Studie a posouzení změny indikačního omezení je uvedeno v části Stanovení podmínek úhrady. Ústav uvádí, že ze studií vyplývá, že po přidání exenatidu do kombinace s thiazolidindionem a popř. metforminem, byl exenatid shledán superioriním oproti placebu, tato terapie snížila hladinu HbA1c (GWAP, GWCG) a ve studii GWAY exenatid s rosiglitazonem v kombinaci zajistil významnější redukci HbA1c ve srovnání s monoterapii těmito látkami. Klinicky významný účinek exenatidu v kombinaci s thiazolidindionem byl prokázán. Také EMA (11) považuje žadatelem uvedené studie za adekvátní. Přes celkem malou populaci pro kombinaci exenatid+thiazolidindion ve studiích a prezentaci limitovaných dat o bezpečnosti kombinace je tato léčba považována za akceptovatelnou. Jelikož ostatní léčivé přípravky referenční skupiny 9/5 (s obsahem sitagliptinu, vildagliptinu, saxagliptinu a liraglutidu) již jsou v kombinaci s thiazolidindionem hrazeny v základní úhradě a žadatel nežádá o úpravu výše základní úhrady, bude mít rozšíření podmínek základní úhrady exenatidu neutrální dopad na rozpočet zdravotních pojišťoven. F-CAU / Strana 10 (celkem 36)

11 Dne došlo k zániku Zdravotní pojišťovny MÉDIA bez likvidace a to tak, že se ve smyslu ustanovení 6 odst. 2 zákona 280/1992 Sb., o resortních, odborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, v platném znění sloučila se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, IČ: , Orlická 4/2020, Praha 3, Česká republika (dále jen Všeobecná zdravotní pojišťovna ). Právním nástupcem zaniklé pojišťovny je na základě výše uvedeného Všeobecná zdravotní pojišťovna. Všeobecná zdravotní pojišťovna již byla před rovněž účastníkem předmětného správního řízení. S ohledem na výše uvedené skutečnosti bylo správní řízení od vedeno se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a nebylo již vedeno se Zdravotní pojišťovnou MÉDIA, neboť její účastenství k tomuto datu zaniklo na základě výše uvedené právní skutečnosti. Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn. SUKLS116330/2009, č.j.sukl162010/2011 ze dne Zároveň jim usnesením sp.zn. SUKLS116330/2009, č.j.sukl162010/2011 určil vsouladu s ustanovením 36 odst. 3 a podle ustanovení 39 odst. 1 správního řádu lhůtu v délce 5 dnů od doručení usnesení, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení: Dne obdržel Ústav vyjádření společnosti Eli Lilly, která upozorňuje, že na českém trhu je již hrazeno více gliptinů než sitagliptin, z toho důvodu žádá, aby v indikačním omezení další zvýšené úhrady opravil Ústav slovo sitagliptin na gliptin následovně: P2: Exenatid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbAlc bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není exenatid dále indikován. K tomu Ústav uvádí, že na českém trhu je hrazeno již několik přípravků patřících do skupiny tzv. gliptinů, a to sitagliptin, vildagliptin a saxagliptin. Jelikož tyto léčivé látky mají shodné postavení v terapii a všechny mohou být předchozí terapií při splnění podmínek pacienta pro indikaci pro DZU přípravku Byetta, upravil Ústav znění indikačního omezení tak, aby odpovídalo současné klinické praxi a možnostem terapie. Vzhledem k tomu, že přípravek Victoza s obsahem liraglutidu má v indikačním omezení pro DZU uvedeno také pouze obecně gliptin nejedná se o rozšíření podmínek úhrady nad rámec již stanovených a nedojde tedy k negativnímu dopadu na rozpočet ze zdravotního pojištění. Také viz část Stanovení podmínek úhrady Dne ukončil Ústav shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení sp.zn.sukls116330/2009, č.j.sukl174772/2011 ze dne Zároveň jim usnesením sp.zn.sukls116330/2009, č.j.sukl174772/2011 určil v souladu s ustanovením 36 odst. 3 a podle ustanovení 39 odst. 1 správního řádu lhůtu v délce 5 dnů od doručení, aby se mohli seznámit s podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim. Ústav obdržel tato podání účastníků řízení. Dne obdržel Ústav vyjádření Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP), která nesouhlasí s rozšířením podmínek úhrady na základě studií srovnávajících účinnost a bezpečnost exenatidu a thiazolidindionu oproti původní léčbě s přidaným placebem. VZP nepovažuje placebo za vhodného komparátora a v podkladech chybí jakékoli farmakoekonomické zhodnocení této změny, zejména dopad do rozpočtu. F-CAU / Strana 11 (celkem 36)

12 Ústav uvádí, že účastník řízení, společnost Eli Lilly, předložil studie, které prokazují, že po přidání exenatidu do kombinace s thiazolidindiony dojde ke snížení sledovaných parametrů, tj. HbA1c, glykémie nalačno, hmotnosti či postprandiální glykemie. V případě, že nejsou dostupné studie přímo srovnávající 2 léčivé látky, je možné akceptovat placebem kontrolovanou studii. Dále Ústav uvádí, že rozšířením podmínek úhrady dojde k rozšíření skupiny pacientů indikovaných pro další zvýšenou úhradu právě o pacienty léčené v kombinaci exenatidu a thiazolidindionu, čímž bude při nedostatečné odpovědi na léčbu thiazolidindionem zlepšena kontrola onemocnění. Náklady na pokles parametrů o jednu jednotku jsou vyčísleny společností Eli Lilly a jsou uvedeny v rozhodnutí, je tedy hodnocen vliv na dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění. Po přidání exenatidu do kombinace dojde k navýšení výdajů jedné další zvýšené úhrady, současně však dojde ke zlepšení kontroly onemocnění, mj. také zvýšením citlivosti k inzulinu a zvýšením sekrece inzulinu, čímž dojde k oddálení potřeby změny léčby na jinou terapii, např. inzulinem. Ústav dále uvádí, že rozšíření podmínek úhrady pro základní úhradu bude mít neutrální dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění, jelikož se nejedná o rozšíření nad rámec již stanovených podmínek úhrady ostatních přípravků zařazených do předmětné referenční skupiny, jelikož možnost kombinace s thiazolidindiony je již v referenční skupině v podmínkách úhrady dalších přípravků zakotvena Ústav při rozhodování vycházel mj. z následujících podkladů: 1. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online]. Česká republika : SÚKL, Dostupná z WWW: < 2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; Complete ATC index Dostupný z WWW: < 3. NICE-CG87: NICE clinical guideline 87, dostupný z WWW: 4. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu Česká diabetologická společnost ČLS JEP ze dne , aktualizace M. Kvapil, M. Anděl Terapeutické využití inkretinů, Doporučení ČDS, M. Jadzinski et al., Saxagliptin given in combination with metformin as initial therapy improves glycaemic control in patients with type 2 diabetes compared with either monotherapy: a randomized sontrolled trial, Diabetes, Obesity and Metabolism, P. Hollander et al., Saxagliptin added to a Thiazolidinedione improves glycemic control in patients with type 2 diabetes and inadequate control on thiazolidinedione alone, J Clin Endocrinol Metab, 12/ M.J.Davies, R.Donnelly, et al. Exenatide compared with long-acting insulin to achieve glycaemic control with minimal weight gain in patients with type 2 diabetes: results of the Helping Evaluate Exenatide in patients with diabetes compared with Long-Acting insulin (HEELA) study, Diabetes, Obesity and Metabolism 11,2009, B.Zinman, et al. The Effect of Adding Exenatide to a Thiazolidinedione in Suboptimally Controlled Type 2 Diabetes, A randomised trial, Annals of internal medicine 2007, 146, (GWAP) 10. R.A.DeFronzo et al., Effects of Exenatide Plus Rosiglitazone on-cell Function and Insulin Sensitivity in Subjects With Type 2 Diabetes on Metformin, Diabetes care 2010, 33: (GWAY) 11. European Medicines Agency, Assesment report for Byetta (exenatide), Procedure No. EMEA/H/C/000698/II/ M.A.Nauck et al., A comparison of twice-daily exenatide and biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes who were suboptimally controlled with sulfonylurea and metformin: a non-inferiority study, Diabetologia (2007) 50: M.Marre, et al. Liraglutide, a once daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with type 2 diabetes (LEAD-1); Diabetic Medicine, 26, D.Russell-Jones, et al. Liraglutide vs insulin glargine and placebo in combination with metformin and sulfonylurea therapy in type 2 diabetes mellitus (LEAD-5): a randomised controlled trial, Diabetologia 2009, 52 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: F-CAU / Strana 12 (celkem 36)

13 Charakteristiku léčivých látek v rámci referenční skupiny Do referenční skupiny č. 9/5 jsou dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů zařazeny následující léčivé látky: Léčivá látka sitagliptin vildagliptin exenatid liraglutid saxagliptin ATC A10BH01 A10BH02 A10BX04 A10BX07 A10BH03 Léčivé látky zařazené do RS 9/5 patří mezi antidiabetika s inkretinovým efektem. Inkretiny (glukagonlike peptid 1- GLP-1 a glukózo dependentní insulinotropní polypeptid- GIP) jsou hormony secernované střevními buňkami jako odpověď na prandiální podnět. Jde tedy o regulaci homeostázy glukózy ovlivněním glukózo-dependentní sekrece insulinu, postprandiální supresí sekrece glukagonu a zpomalením evakuace žaludku. GLP-1 také snižuje chuť k jídlu. Svým komplexním účinkem ovlivňuje glykémii nalačno i postprandiální. Účinek na sekreci inzulínu je tzv. glukózo-dependentní, tedy neprojeví se při normální či snížené glykémii a ustává při ppoesu postprandiální glykémie na normální hodnotu. Jelikož jsou rychle inaktivovány enzymy dipeptidyl peptidázami IV (DPP-4), poločas jejich účinku je velmi krátký. U pacientů s diabetem II. typu je koncentrace GLP-1 snížená, avšak jeho účinek zůstává zachován. Léčivé látky sitagliptin a vildagliptin a nová látka saxagliptin (viz níže) se řadí mezi tzv. gliptiny, které účinkují cestou inhibice DPP-4, čímž prodlužují biologický poločas eliminace inkretinových hormonů, zatímco léčivé látky exenatid a liraglutid se řadí mezi inkretinová mimetika, jejichž účinek je, v porovnání s přirozenými inkretinovými hormony, prodloužen díky rezistenci k DPP-4 (5). Agonisté GLP-1 Změnou molekuly GLP-1 je získáno prodloužení účinku - díky rezistenci k degradaci DPP-4. Po navázání na receptor je vyvolán shodný účinek jako u přirozeného GLP-1. Exenatid V klinických studiích byl prokázán dobrý efekt u pacientů s diabetem II. typu. Ovlivňuje postprandiální glykémii při aplikaci před jídlem, je-li aplikován po jídle jeho efekt není tak dobrý. Pokles hmotnosti je okolo 2-4 kg během 6 měsíců, který s délkou léčby pokračuje. Výskyt nežádoucích účinků se s délkou léčby snižuje. Riziko hypoglykémie je nízké, v kombinaci se sulfonylureou se zvyšuje (5). Liraglutid U pacientů s diabetem II. typu byla prokázán lepší kontrola glykemie snížením hladiny glukózy nalačno i postprandiálně. V klinických studiích bylo zaznamenáno trvalé snížení hmotnosti, v průměru cca 3kg (v závislosti na komparátoru). Významnější snížení hmotnosti bylo pozorováno se zvyšujícím se body mass indexem (BMI) na počátku. Po dobu klin. studií bylo pozorováno snížení systolického krevního tlaku. Riziko hypoglykémie je nízké, v kombinaci se sulfonylureou se zvyšuje (1). Inhibitory DPP-4 (gliptiny) Účinek spočívá v prodloužení biologického poločasu organismu vlastních inkretinových hormonů cestou inhibice jejich degradace. Dalším efektem gliptinů je jejich schopnost znovu nastavit citlivost beta buněk ostrůvků. Sitagliptin, Vildagliptin F-CAU / Strana 13 (celkem 36)

14 Obě látky snižují HbA1c průměrně o 0,8% absolutní hodnoty, lepší výsledek je dosažen v kombinaci nebo u pacientů s horší kompenzací choroby. Riziko hypoglykémie je nízké. Sitagliptin je registrován i v monoterapii nebo v dvoj-, resp. trojkombinaci. Z hlediska snížení hmotnosti je vliv neutrální. Vildagliptin je registrován pro použití v kombinaci. Snížení či přírůstek hmotnosti není ovlivněn (1, 5). Posuzované léčivé látky jsou indikovány ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci s metforminem v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání metforminu samotného nezajistí dostatečnou úpravu glykémie; ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci se sulfonylureou v případech, kdy úprava stravy a cvičení při současném užívání maximální tolerované dávky sulfonylureurey samotné nezajistí dostatečnou úpravu glykémie, a kdy je metformin nevhodný kvůli kontraindikacím nebo nesnášenlivosti; a ke zlepšení kontroly glykémie v kombinaci s agonistou PPARgamma (tj. thiazolidindionu) v případech, kdy úprava stravy a cvičení v kombinaci s agonistou PPARgamma nezajistí dostatečnou kontrolu glykémie. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky liraglutid, sitagliptin jsou indikovány i v trojkombinaci v případě, že terapie dvojkombinací nevede k uspokojivé kompenzaci. Léčivé přípravky s obsahem léčivé látky sitagliptin jsou indikovány také v monoterapii u pacientů, u kterých úprava stravy a cvičení nezajistí dostatečnou kontrolu glykémie a u kterých metformin není vhodný v důsledku kontraindikací nebo snášenlivosti. Saxagliptin Saxagliptin (Onglyza) je vysoce účinný, selektivní, reverzibilní kompetitivní inhibitor DPP-4. Inhibice DPP-4 vedla po p.o. podání glukosy k 2-3 násobnému zvýšení koncentrace inkretinových hormonů, snížení koncentrace glukagonu, zvýšení odpovědi na glukoze závislých beta buněk, tedy zvýšení koncentrace insulinu a C-peptidu, což je spojeno se snížením koncentrace glukozy nalačno a snížením výkyvů koncentrací glukozy po podání jídla. Saxagliptin zlepšuje kontrolu glykemie nalačno i po jídle u pacientů s diabetem 2. typu (6,7). Léčba saxagliptinem nezpůsobuje změny tělesné hmotnosti. Z hlediska bezpečnosti je saxagliptin velmi dobře tolerován (6,7), výskyt nežádoucích účinků podobný placebu. Více se vyskytovala bolest hlavy, nevolnost, hypersenzitivní reakce a vyrážka. V kombinaci se sulfonylureou byl pozorován častější výskyt hypoglykemie, což je možné ovlivnit úpravou dávky sulfonylurey. Dle SPC je Onglyza indikována k léčbě dospělých pacientů s diabetes mellitus 2. typu ke zlepšení kontroly glykémie: 1) v kombinaci s metforminem, pokud samotný metformin, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie, 2) v kombinaci s deriváty sulfonylurey, pokud samotná sulfonylurea, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie v případech, kde použití metforminu není považováno za vhodné, 3) v kombinaci s thiazolidindionem, pokud samotný thiazolidindion, spolu s dietními a pohybovými opatřeními, nevede k adekvátní kontrole glykémie v případech, kde léčba thiazolidindionem je považována za vhodnou. Na základě výše uvedeného Ústav zhodnotil léčivou látku saxagliptin z hlediska indikace a mechanismu účinku jako látku náležející do referenční skupiny č. 9/5. Referenční indikací je terapie diabetu mellitu 2. typu. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do referenční skupiny Základ terapie diabetu 2. typu tvoří nefarmakologická léčba, tedy kombinace dietních opatření a fyzické aktivity. Lékem první volby je metformin, při jeho nesnášenlivosti či při nedostatečné kompenzaci je volena kombinovaná terapie perorálními antidiabetiky (PAD) či insulinem. Hodnota HbA1c kolem 5,3% dle IFCC je hranicí, kdy je léčba revidována, a to zvýšením dávky PAD, nebo úpravou kombinace včetně insulinu. Cíl léčby je nastavován individuálně s ohledem na stav pacienta a přidružené nemoci. (4). Vzhledem k tomu, že výše uvedené léčivé látky jsou podávány jiným skupinám pacientů než léčivé F-CAU / Strana 14 (celkem 36)

15 přípravky referenční skupiny 9/5 v závislosti na kompenzaci onemocnění, nepovažuje je Ústav za terapeuticky zaměnitelné s přípravky referenční skupiny 9/5. Stávající podmínky úhrady sitagliptin: L/ DIA, END, INT P: Sitagliptin je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, sitagliptin není dále indikován. vildagliptin: L/ DIA, END, INT P: Vildagliptin je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, vildagliptin není dále indikován saxagliptin: L/ DIA, END, INT P: Saxagliptin je indikován v kombinaci s metforminem nebo sulfonylureou nebo thiazolidindionem u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbA1c nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbA1c při kontrole po 6 měsících léčby, saxagliptin není dále indikován. exenatid: L/ DIA, END, INT P: Exenatid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlc při kontrole po 6 měsících léčby, exenatid není dále indikován. V L2/DIA P2: Exenatid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně sitagliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlc nižší než 6,0% dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbAlc bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není exenatid dále indikován. liraglutid: L/DIA, END, INT P: Liraglutid je indikován v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou nebo v kombinaci s thiazolidindiony u pacientů, u nichž použití maximálních tolerovaných dávek zmíněných léčiv po dobu F-CAU / Strana 15 (celkem 36)

16 alespoň 3 měsíců společně s režimovými opatřeními nevedlo k uspokojivé kompenzaci diabetu definované jako hladina HbAlC nižší než 6,0% dle IFCC. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbAlC při kontrole po 6 měsících léčby, liraglutid není dále indikován. V L/DIA P: Liraglutid je ke zvýšené úhradě indikován v kombinaci s metforminem a sulfonylureou u pacientů, u kterých není při podávání maximálních tolerovaných dávek perorálních přípravků (včetně gliptinu nebo thiazolidindionu) po dobu alespoň 3 měsíců dosaženo dostatečné kontroly diabetu definované jako hladina HbAlC nižší než 6,0 % dle IFCC a zároveň při obezitě II. a vyššího stupně definované jako BMI nad 35. Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu a 10% či vyššímu poklesu hladiny HbA1C bez současného vzestupu tělesné hmotnosti po 6 měsících léčby, není liraglutid dále indikován. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazeno pouze jedno předplněné pero po dobu 15 dnů. Dávkování nad 1,2mg denně není z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeno. Stanovení ODTD Obvyklá denní terapeutická dávka byla stanovena v souladu s ustanovením 18 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Pro účely stanovení výše úhrady se vychází z definované denní dávky (dále DDD (2)) stanovené Světovou zdravotnickou organizací. Tato je upravena v případě, že je doporučené běžné dávkování léčivého přípravku uvedené v souhrnu údajů o přípravku (SPC (1)) nebo obvyklé dávkování v běžné klinické praxi vyšší. Referenční skupina (číslo název) 9/5 -léčiva k terapii diabetu, léčiva ovlivňující inkretinový systém Léčivá látka ATC Obvyklá denní terapeutická dávka (mg/den) Frekvence dávkování Definovaná denní dávka Doporučené dávkování dle SPC nebo guidelines sitagliptin A10BH01 100mg 1x denně 100mg 100mg 1x denně vildagliptin A10BH02 100mg 2x denně 100mg 50mg 2x denně exenatid A10BX04 0,02mg 2x denně 15 mcg 5-10mcg 2x denně liraglutid A10BX07 1,2mg 1x denně 1,2mg 1,2mg 1xdenně, případně 1,8mg 1xdenně saxagliptin A10BH03 5mg 1x denně 5mg 5mg 1x denně Definovaná denní dávka sitagliptinu je dle WHO 100 mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučená denní dávka 100 mg jednou denně, přičemž je nutno zachovat dávkování metforminu nebo agonisty PPARgamma a sitagliptin podávat souběžně. Jestliže je užíván v kombinaci se sulfonylureou, pak je možné zvážit nižší dávku sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 100 mg. ODTD byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Definovaná denní dávka vildagliptinu je dle WHO 100 mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučená denní dávka 100 mg podávaná ve dvou dílčích dávkách ráno a večer. Při kombinaci s derivátem sulfonylurey se doporučuje dávka 50 mg podávaná ráno. Dávky vyšší než 100 mg se nedoporučují. Obvyklou denní terapeutickou dávku stanovujeme na 100 mg, podávané ve dvou dílčích dávkách. ODTD byla stanovena v souladu s ustanovením 18 odst. 1 vyhlášky č. 92/2008 Sb. Definovaná denní dávka saxagliptinu je dle WHO 5mg. Dle SPC léčivých přípravků je doporučené dávkování 5mg jednou denně. Jestliže je užíván v kombinaci se sulfonylureou, pak je možné zvážit nižší dávku sulfonylurey, aby se snížilo riziko hypoglykémie. Není doporučeno užít dvojnásobnou dávku F-CAU / Strana 16 (celkem 36)