Gastrointestinální stromální tumor léčebné aspekty z pohledu chirurga Neoral Č.,Aujeský R.,Stašek M.,Vrba,R.,Janíková M.,Škarda J. I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Ústav patologické anatomie LF UP a FN Olomouc
Diagnostika Klasické rtg vyšetření pasáž CT vyšetření Endoskopie Endoluminální sonografie PET-CT Odběr biopsie!!!
Endosonografie jícnu
CT vyšetření - GIST žaludku
Peroperační nález Vyjmutý tumor
Terapie Na velikost bezpečnostního lemu není jednoznačný názor, zpravidla se považuje za dostačující 1-2 cm. Miniinvazivní operatíva není zatím paušálně doporučována, akceptovatelná u tumorů malých, nejlépe intramurálně uložených. Při výskytu jaterních metastáz lze provést metastazektomii, RFA, kryoablaci, nebo embolizaci. Otevření tumoru, spontánní ruptura, či hemoperitoneum je i při R0 resekci indikací k adjuvantní terapii.
Terapie z pohledu chirurga Jedinou potenciálně kurativní metodu je RO resekce. Primárně jsou indikované tumory symptomatické a > 2 cm. Technika no touch. Lymphadenektomie není vyžadovaná. Biopsie je indikována výjimečně a to u primárně neresekabilních tumorů, hraničně resekabilních tumorů a v případech limitované resekce s vysokou peroperační zátěží.
Miettinen M, Lasota J. Semin Diagn Pathol. 2006 May;23(2):70-83. Odhad rizika agresivity Riziko chování Max.rozměr léze Mitotický index velmi nízké do 2 cm menší 5/50 nízké 2-5 cm menší 5/50 střední do 5 cm 6-10/50 5-10 cm menší 5/50 vysoké větší 5 cm větší 5/50 větší 10 cm jakýkoliv jakýkoliv větší 10/50 5ti leté přežití je ve všech rizikových stupních 78,3%, u velmi vysokého rizika poté 71,9%, u pacientů s nízkým a velmi nízkým rizikem 91,9%.
Wild type Výsledky sekvenovaní příklad (exon 11) W557_K558del
Rezistence na terapii Mutace v exonu 11 KIT predikuje citlivost na léčbu imatinib mesylátem Mutace v exonech 13,14 KIT genu spojená s rezistencí na imatinib mesylát, která může být překonána podáním sunitinibu. Mutace v exonech 15,16,17 KIT genu spojená s rezistencí na imatinib mesylát, která nemůže být překonána podáním sunitinibu.
GIST ve FN Olomouc za posledních 10 roků 61 pacientů Pouze konzultace patologa 15 Jícen 9 Žaludek 29 Duodenum 3 Tenké střevo 11 Rektum 2 Extraintestinální + generalizované s neznámým origem 7
Chirurgická léčba benigních tumorů jícnu klasický postup: torakotomie, event. laparotomie miniinvazivní postup: TS, VATS laparoskopický transhiatální přístup ezofagoskopický přístup kombinovaná metoda (rendez-vous)
U hlavy je trochu těsnou
Endoskopicky navigovaná exstirpace GIST
GIST jícnu Benigní intramurální léze jícnu operujeme torakoskopicky což považujeme za metodu volby. Výsledky ať již bezprostřední či dlouhodobé jsou velmi dobré. Pokud je však stanovena dg. GISTu jsme u pacientů obzvláště obezřetní a jsme si vědomi rizika výrazně méně agresivního výkonu. V další léčbě se řídíme mitotickým potenciálem nádoru. Pacienti jsou dispenzarizováni a někdy i aktivně zváni ke kontrolám.
Vlastní sestava GIST jícnu Pacient Op. výkon Lokalizace Největší rozměr v mm E9 c-kit E11 c-kit E18 PDGFRA IM Ki67 Počet (%) mitóz (50HPF) Klin. odpověď N. B. VTS enukleace Horní jícen 50 WT WT WT Ano 10 4 Dispenzarizace Ch. L. LSK enukleace Dolní jícen 22 P551_V555del (1651_1665del15) WT WT ne 60 5 Dispenzarizace K. L. VTS enukleace Horní jícen 30 WT WT WT ne 5 <5 Dispenzarizace S. J. Excize z jícnu z torakotomie, sutura jícnu Horní střední jícen 140 WT WT WT ne 20 x + 2007 D. J. LSK enukleace GEJ 15 WT WT WT ne 10 sporadické Dispenzarizace M. F. VTS enukleace Střední jícen 30 WT WT WT ano 40 100 Dispenzarizace 9/2013 V. J. LSK enukleace GEJ 18 WT c.1676t A p.v559d WT ne <1 3 Dispenzarizace V. J. VTS enukleace Střední jícen 44 WT WT WT ne 1 0 Dispenzarizace H.S. VTS enukleace Horní jícen 22 Y503_F504insAY WT WT ne - 1 Dispenzarizace (1509_1510insGCCTAT)
Dispenzarizace Všichni pacienti jsou ve sledováni poradnou pro choroby jícnu Pacienti se stanovenou Dg. GIST mají endoskopickou kontrolu v prvních 3 letech dvakrát ročně Další sledování jedenkrát za rok Nebyla zachycena recidiva onemocnění
Závěr Hodnotíme léčebný management pacientů s GIST. Upozorňujeme na zásady onkochirugické operativy, R0 resekci, nutnost spolupráce s onkologem při adjuvantní ale i neoadjuvantní terapii V případech GISTů jícnu i přes možné výhrady po konzultaci s pacientem využíváme miniinvazivní postup. Přes možná rizika chování těchto tumorů preferujeme jícen šetřící výkon.
Závěr Srovnali jsme výsledky mutační analýzy jícnových GISTů s GISTy v jiných lokalizacích V souladu s jinými publikacemi ojedinělých pacientů s jícnovými GISTy nebyl zjištěný výrazné rozdíl v typech mutace mezi jícnovými GISTy a GISTy v jiných lokalizací a to jak v případě mutací v c-kit tak v PDGFRA. Byla nalezena nová mutace u jícnových GISTu P551_V555del (1651_1665del15) jejíž význam bude dále studován. Reference: Miettinen M, Lasota J, Sobin LH: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children and young adults: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 44 cases with long-term follow-up and review of the literature. Am J Surg Pathol. 2005;29(10):1373-81. Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD: Gastrointestinal stromal tumors. Virchows Arch. 2010;456(2):111-27. Perez D, Hauswirth F, Jäger D, Metzger U, Samartzis EP, Went P, Jungbluth A: Protein expression of cancer testis antigens predicts tumor recurrence and treatment response to imatinib in gastrointestinal stromal tumors. Int J Cancer. 2010;[Epub ahead of print].
Děkuji za pozornost