Diagnostika a léčba u poruch polykání František Novák 4. interní klinika, VFN a 1. LF UK, Praha
Definice dysfagie obtížná pasáž potravy z úst do žaludku rozšířený význam dysfagie dále zahrnuje poruchy v : behaviorálních, senzorických a motorických dějích v přípravné fázi polykání uvědomění si situace příjmu potravy a vizuálním rozpoznání jídla fyziologické odpovědi na percepci jídla
CNS a polykání
Normální polykání Orální fáze Faryngeální fáze
Fyziologické polykání pokrač. Faryngeální a ezofageální fáze
Dysfagie Obtížné polykání Orofaryngeální dysfagie Neuromuskulární dysfunkce CMP ALS Parkinsonova choroba Myasthenia gravis. Stukturální léze tumory a stavy po jejich léčbě osteofyty Zenkerův div. Obtíže po polknutí Esofageální dysfagie Mechanická obstrukce Nádory Striktury Prstence Porucha motility Achalázie Sklerodermie Spazmy GER
Ezofageální dysfagie Pouze tuhá sousta Tuhá i tekutá sousta Mechanická obstrukce intermitentní progresivní Porucha motility intermitentní progresivní Prstence/ membrány Striktury Nádory Ezofageální spazmy Achalázie Sklerodermie
CMP a dysfagie Nejčastější příčina (až 25% u dospělých) Ischemická/hemorhagická Kmenová/hemisferická 50-60% příznaky dysfagie (Mann 2000) 20-50% aspirace (Horner 1991, Mann 2000) Absence povědomí o problému s polykáním (kuckání se, kašel, vytékání z úst) (Parker 2004)
Epidemiologie dysfagie po CMP Incidence 25 (Gottlieb 1998) 81% (Meng 2000) Prevalence 2-21% 1 měsíc po CMP 7-11% 3-6 měsíců po CMP (Martino 2000, Huang 2006)
Dysfagie a prognóza po CMP Mann, G. 2000, Cerebrovasc. Disease; 10:5
Malnutrice a dysfagie Aspirace Asfyxie Pneumonie Odmítání perorálního příjmu Malnutrice Energie a protein Dehydratace a minerálové dysbalance
Příznaky aspirace Časté pokašlávání Změna (zastření) hlasu Abnormální kašel Strach z jídla nebo polykání Opožděné polknutí po rozkousání a žvýkání sousta Zadržování sousta v ústech bez polknutí Výrazné pohyby čelistí, rtů nebo jazyka
Multidisciplinární přístup k diagnostice Základní tým Pacient a pečovatel Ošetřující sestra a lékař Logoped Nutriční terapeut Další specialisté ORL Radiolog Neurolog Nutricionista Gastroenterolog Stomatolog Protetik Fyzioterapeut a léčbě dysphagie
Definice laryngeální dysphagie Penetrace Průnik sousta do laryngu nikoli však pod hlasové vazy Aspirace Průnik sousta pod úroveň hlasových vazů Tichá aspirace Aspirace bez kašle, není detekovatelná pomocí vyhledávacích metod (screening)
Tichá aspirace
Vyhledávání a diagnostika dysfagie 1. Vyhledávání (screening (např. Eat 10, GUSS) 2. Klinické vyšetření, identifikuje příčinu některých poruch (nikoli tiché aspirace) 3. Funkční zobrazovací metody Videofluoroskopie FEES Flexibilní endoskopické vyšetření polykání * Logemann, JA: Evaluation and treatment of swallowing disorders, 1998
EAT- 10
Screening dysfagie u hospitalizovaných (a na JIP) Vodní polykací testy 50 ml vody nevýhoda detekuje aspiraci nikoli dysfagii Testy s více konzistencemi - GUSS Edukačně náročnější hladní výhoda spočívá v okamžité orientaci s ohledem na nezbytnou modifikaci diety Provokační polykací testy spouštění polykacího reflexu pomocí instilace vody (0.4 ml) > 3 s zpoždění = riziko aspirace
Screening a vstupní vyšetření u akutní CMP Multiple consistency test - GUSS (Trapl, M. a kol., 2007, Stroke) Vstupní vyšetření/ nepřímý polykací test Vědomí Volní kašel Polykání slin Přímý polykací test Polotekuté Tekuté Tuhé sousto polknutí vytékaní z úst kašel změna hlasu
Výsledek GUSS 20 Polotekutá, tekutá a tuhá konzistence OK 15-19 Polotekutá a tekutá OK tuhá nelze 10-14 Polotekutá OK tekutá konzistence nelze 0-9 Předběžné vyšetřování nebo polotekutá nelze Závažnost dysfagie Mírná/žádná dysfagie Minimální riziko aspirací Mírná dysfagie s nízkým rizikem aspirací Středně těžká dysfagie s rizikem aspirací Těžká dysfagie s vysokým rizikem aspirací Doporučení Normální dieta Běžné nápoje (poprvé pod supervizí) Modifikovaná dieta (mletá, krájená) Tekutiny opatrně po doušcích Mixovaná strava Tekutiny pouze zahuštěné Doplňková EV, PV n.p.o Úplná EV, PV
Klinické vyšetření polykání Nejedná se o vyhledávací nástroj a u řady pacientů může být definitivním vyšetřením poruchy polykání Provádí specializovaný klinický logoped Integruje dostupná anamnestická data s fyzikálním vyšetřením a má indikovat potřebu dalšího instrumentálního či konsiliárního vyšetření Může a často musí zahrnovat pozorování pacienta při jídle Poskytuje stanovení podmínek bezpečného příjmu potravy v množství potřebném pro pokrytí nutričních potřeb pacienta
Případ 1: 55-letý pacient s kmenovou CMP, TS, PEG
Po 3 měs.: dekanylace, plný příjem p.o, extrakce PEG
Rosenbeckova škála pro hodnocení míry penetrace/aspirace: 1 - Kontrastní látka vůbec nepronikne do dýchacích cest. Rosenbek, JC, et al., Dysphagia 11:93-98, 1996 2 - Kontrastní látka vstoupí do dýchacích cest, ale zůstává nad hlasivkami; Bez známek reziduí. 3 - Kontrastní látka zůstává nad hlasivkami, zůstává de viditelné reziduum 4 - Kontrastní látka v kontaktu s hlasivkovými vazy, bez rezidua k.l. 5 - Kontrastní látka v kontaktu s hlasivkovými vazy, s reziduem k.l. 6 - Kontrastní látka se dostává pod hlasivkové vazy; bez viditelného rezidua k.l. 7 - Kontrastní látka se dostává pod hlasivkové vazy; zůstává zde viditelné reziduum k.l. navzdory reflexnímu kašli 8 - Kontrastní látka se dostává pod hlasivkové vazy; zůstává zde viditelné reziduum k.l. bez známek reflexního kašle
Škála závažnosti dysfagie podle Danielsové Daniels SK, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:14 9 Normální polykání víceméně normální polykací funkce a žádná penetrace ani aspirace Lehká dysfagie orální a/nebo faryngální dysfunkce s nikoliv častou stopou supraglotické penetrace s dobrým následným vykašláním (vyčištěním dýchacích cest) Střední stupeň dysfagie orální a/nebo faryngální dysfunkce s opakovanou laryngální penetrací se stází penetrátu a/nebo výskytem aspirace při jedné z konzistencí Středně těžká až těžká dysfagie orální a/nebo faryngální dysfunkce s opakovanou aspirací pouze u jedné z konzistencí Těžká dysfagie orální a/nebo faryngální dysfunkce s aspirací u vícero konzistencí
Logopedická péče a techniky Lasotová N., 2012
Léčba v těsné návavaznosti na stanovení nutričního rizika a rizika komplikací dysfagie Nutriční intervence Logopedická péče Protézy a kompenzační pomůcky Cíle léčby dysfagie: Rehabilitace BEZPEČNÉHO PŘÍJMU PER OS
Režimové a další nenutriční intervence Kompenzační pomůcky Orální a dentální hygiena Mechanické odstraňování plaku (min. 1x24 hours) Slizniční masáže Antiseptické roztoky Umělé sliny Klidné a příjemné prostředí pro stolování (logopedická péče v čase mimo jídla) Fyzický dohled a polohování v průběhu jídla u vysoce rizikových pacientů
Funkční kompenzační pomůcky
Pneumonie: Intervenční skupina: 4 z 58 (7%) Interní kontroly 16 z 58 (28%) (p< 0.01) Externí kontroly 8 z 30 (27%) (p<0.05)
Dietní intervence u pacienta se středně těžkou až těžkou dysfagii modifikace diety modifikace tekutin edukace a rehabilitace interdisciplinární přístup dysfagiologický tým
Modifikace diety podle funkčního vyšetření polykání Mletí, mačkání vidličkou obsahuje kousky Mixování neobsahuje kousky Husté pyré - lze nabrat vidličkou Jemné pyré lze nalévat, konzumuje se lžící Tekuté diety PZLÚ stenózy
Zahušťovadla Přípravky PZLU Přírodní gumy Modifikovaný škrob přípravek PZLU Slouží k zahuštění potravy do optimální konzistence Vhodná zejména pro poruchy faryngeální fáze Obecně u všech stavů s horší tolerancí tekutin
Rozdíly mezi zahušťovadly Škroby expanze částic vázáním vody lze přidat do horkých i studených nápojů Nižší schopnost vázat vodu než gumy Škrobová chuť a vzhled jídel Metabolizují se v tenkém střevu Méně chemicky stabilní Matt, 2006 Přírodní gumy Interaguji s tekutinami, vzniká síťová struktura vázající vodu Horké nápoje je třeba ochladit a znovu zahřát Výborná stabilita vazby molekul vody, snáší i mražení Metabolizují se v tlustém střevu Percepce zahuštěných pokrmů a nápojů jako ulpívající nebo olejovité struktury
Riziko malnutrice Riziko dehydratace
Modifikované diety pro dysfagiky IDDSI grade Stupeň modifikace Charakteristika 3 Mix tekutá Jemné pyré pyré nedrží tvar 4 Mix- husté pyré pyré drží tvar 5 Mletá kousky do 5mm 6 Měkká, krájená lze mačkat vidličkou, vyžaduje pouze žvýkání, kousky do 1,5cm, vyloučeny rizikové sypké potraviny 7 Žádný běžná dieta
Mix- tekuté Jemné pyré Vanilkový puding řídký a špenátová polévka se smetanou mixovaná Zdroj: stravovací provoz VFN, Praha
Husté pyré Bramborová kaše s mrkví, sýrem a šunkou. Jahodový dezert s tvarohem Zdroj: stravovací provoz VFN, Praha
Mletá Mleté maso, mrkvové pyré, bramborová kaše. Mleté hovězí maso Zdroj: stravovací provoz VFN, Praha
Měkká krájená Zdroj: stravovací provoz VFN, Praha
Fortifikace modifikovaných diet pro Bílkoviny dysfagii Energie přídavek sušeného mléka do mléka přídavek vajíčka nebo bílku do bramborové kaše/moučníků sýr do brambor, polévek a dalších jídel vysokoproteinové PZLÚ a proteinová modulární dietetika McLeod S., 2011 přídavek smetany do polévek, kaší, omáček, moučníků přídavek másla nebo rostlinných tuků do zeleninových, těstovinových a dalších jídel Přídavek džemů, medu, sirupů do moučníků Přídavek glukózy a oligosacharidů do nápojů a dalších pokrmů
Možné ukazatele kvality péče o pacienty s dysfagií Podíl pacientů v pravidelné logopedické péči Podíl pacientů s pravidelným nutričním skríníngem Prevalence podvýživy Incidence bronchopneumonií nebo jiných komplikací Ukazatelé kvality života
Děkuji za pozornost