Konzervativní léčba bolestí dolní části zad ve stáří Eva Kalíková Neurologická klinika FN Brno 2017
Bolest dolní části zad (LBP)ve stáří zásadní dopad na soběstačnost pacienta zhoršení stávající socioekonomické situace rozvoj invalidity závislost na jiných osobách či pomůckách Žádná či nedostatečná terapie bolesti zad u seniorů rapidní zhoršení schopnosti sebeobsluhy, sociální izolace pacienta Bolest dolní části zad má být i ve stáří efektivně a bezpečně léčena Cíl léčby - zmírnění intenzity bolesti, zlepšení kvality života pacienta
Bolest dolní části zad (LBP)ve stáří Správný management a léčba LBP ve stáří jsou v klinické praxi obtížné Pravděpodobné důvody Potíže v určení přítomnosti LBP Potíže v diagnostice příčin LBP Nedostatečné vstupní komplexní zhodnocení pacienta (komorbidity, komedikace, psychický, fyzický a sociální stav) Nejistota v započetí a udržování vhodné analgetické terapie v souvislosti s obavami ziatrogenníhopoškození pacienta
Co udělat jako první? Komplexní zhodnocení samotné bolesti charakter, intenzita, lokalizace, iradiace, zhoršující a úlevové faktory Ke zhodnocení intenzity bolesti slouží různé běžně používané škály (vizuální analogová škála, numerická hodnotící škála, škála slovní, obličejová škála) Co pacienti s kognitivním postižením nebo poruchou řeči? jsou nejvíce ohroženi nedostatečnou/nesprávnou léčbou Základem je pečlivá observace a rozeznání tzv. indikátorů bolesti - bolestivá faciální exprese, grimasy, vokalizace, sténání, nezvyklé pohyby nebo tření/držení určité části těla, ale i agitace, únava, zmatenost až hyperaktivní delirium, snížení chuti k jídlu, změny v typickém chování a denní rutině pacienta! Nesprávné posouzení příčiny agitace u těchto pacientů zbytečná preskripce anxiolytik nebo antipsychotik Údaje od příbuzných nebo pečovatelů pacienta
Co udělat jako první? Získat co nejvíce informací o pacientovi ještě před zahájením samotné analgetické terapie Pečlivé odebrání anamnézy OA anamnéza GI krvácení, vředové choroby, vaskulárních onemocnění (infarkt myokardu, iktus), rizikové cévní faktory (diabetes, obezita, hypertenze, kouření) FA - NSA, antiagregačnía antikoagulační léčiva, antidepresiva, ACE inhibitory, léčiva ovlivňující CNS
Co udělat jako první? Zhodnocení vlivu LBP na celkovou kvalitu života a soběstačnost pacienta využití standardizovaných testů test Activitiesof dailyliving(adl) a test Instrumentalactivitiesof dailyliving(iadl) do jaké míry (nezávisle nebo s dopomocí jiné osoby či pomůcky) nebo zda vůbec je pacient schopen samostatně provést některé běžné denní činnosti (vykoupat se, jít na nákup, sejít schody, užívat léky). lehko proveditelné a reprodukovatelné umožňují vstupně získat komplexnější obraz o současné funkční a socioekonomické situaci pacienta později zhodnotit efekt zavedené léčby a rehabilitace.
Co udělat jako první? Fyzikální vyšetření pacienta se zaměřením na neuromuskulární systém Zhodnocení laboratorních, zobrazovacích a neurofyziologických vyšetření Na základě všech získaných údajů a výsledků zvolit individuálně vhodnou analgetickou léčbu
Konzervativní léčba - specifika Polymorbidita Polypragmazie Věkem podmíněné změny ve farmakodynamice, farmakokinetice léčiv v důsledku přirozeného snižování renálních a hepatálních funkcí Stávající sociální situace (společenská izolovanost, ekonomická situace) Aktuální psychický stav (pocit samoty, zbytečnosti, slabosti, deprese, úzkost, kognitivní deficit) Individuální reakce seniorů na analgetickou léčbu, přesvědčení a očekávání, které je náročné ovlivnit non-compliance
Konzervativní léčba - specifika Jak dosáhnout zlepšení compliance pacienta? Srozumitelná komunikace na úrovni lékař-pacient informování o reálných cílech léčby vysvětlení přínosu medikace, NÚ a jak jim předcházet Efekt zvolené léčby u starších pacientů pravidelně přehodnocujeme cestou ambulantních kontrol + compliance? + NÚ? Dle kontrolních vyšetření event. úprava medikace
Farmakologická léčba LBP ve stáří Základní doporučení 1. starší pacienti s chronickou bolestí mají dostávat adekvátní analgetickou terapii ve stálých dávkách, a ne dle potřeby. Cílem je dosáhnout adekvátní účinnou koncentraci analgetika v séru pro trvalou úlevu od bolesti. 2. analgetická léčba ve stáří vysoce individualizovaná sohledem na celkový zdravotní stav pacienta (komorbidity, psychický stav, konkomitantníléčba)a jeho socioekonomickou situaci natolik dostatečná, aby vedla kpřetrvávající úlevě od bolesti a kezlepšení kvality života pacienta 3. vycházíme z třístupňového žebříku pro léčbu bolesti dle WHO
Analgetický žebříček
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň mírná bolest (NRS 1-3) nasazení neopioidních analgetik Paracetamol lék první volby jako iniciální i pokračující medikace potvrzena vysoká účinnost a dobrý bezpečnostní profil maximální denní dávka 4g/24 hod, pozor na kombinované přípravky při překročení hrozí riziko hepatotoxicity, jinak je paracetamol považován za analgetikum sminimálními nežádoucími účinky možnost kombinace sjinými analgetiky, zvyšování jejich analgetického účinku Metamizol - pro riziko vzniku závažné agranulocytózy není indikován k dlouhodobé léčbě LBP, v krátkodobé léčbě je relativně bezpečný
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň Nesteroidní antiflogistika Patří mezi nejvíce předepisována léčiva Neustálá diskuze stran preskripce, indikace a bezpečnostního profilu NSA Bezpečnost jejich preskripce je sporná zejména u starších lidí Riziko vzniku závažných NÚ při léčbě všemi jednotlivými NSA Riziko vzniku NÚ stoupá s věkem, se zvyšující dávkou a s dobou podávání NSA
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň Nesteroidní antiflogistika NÚ NSA na gastrointestinální systém nejčastější a nejvíce obávané NÚ NSA riziko vzniku závažných NÚu seniorů 4x vyšší než u mladších pacientů!! vředová choroba, konkomitantníužívání antiagregancií, antikoagulancií, kouření, alkoholizmus kontraindikovány vpřípadě aktivní nebo anamnesticky rekurentní vředové choroby nebo krvácení
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň NSA s nižším rizikem GI NÚ? Nimesulid -preferenční inhibitorcox-2, lépe snášen než ostatní tradiční NSA, pro obavy z hepatotoxicity je jeho indikace omezena na akutní bolestivé stavy, maximální doba podávání 15 dní Selektivní inhibitory COX-2 (koxiby) registrované v ČR jsou určeny převážně pro léčbu vybraných revmatických onemocněníajejichpoužití vléčběakutníči chronické LBP není indikováno
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň Nesteroidní antiflogistika NÚ NSA na kardiovaskulární a cerebrovaskulární systém zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu nebo iktu významné preexistujícírizikové faktory -známá cévní rizika (hypertenze, diabetes mellitus, obezita, kouření), vyšší věk, srdeční selhání NÚ NSA na renální a hepatální systém Dlouhodobé podávání zhoršení renálních a hepatálních funkcí! Pacienty s renálním nebo jaterním poškozením vyhnout se léčbě NSA
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň Nesteroidní antiflogistika Riziko mezilékových interakcí NE konkomitantněsjinými NSA, kortikosteroidy, antikoagulační (warfarin) nebo antiagregační (ASA) léčbou riziko GI krvácení a ulcerací Ibuprofen + nízké dávky ASA inhibice antiagregačního účinku ASA ACE inhibitory/antagonisté angiotensinu II/diuretika + NSA zhoršení renálních funkcí hydratace, monitorace pacientů
Analgetický žebřík WHO 1. stupeň NSA souhrn doporučení o léčbě u seniorů minimalizovat riziko závažných NÚ podáváním nejnižší účinné dávky NSA po co nejkratší dobu pro dlouhodobou léčbu chronické LBP u starších pacientů nejsou NSA vhodnou skupinou léčiv pouze vysoce specifické případy a vpřípadě selhání jiné bezpečnější terapie (paracetamol, opioidníanalgetika)! NSA + inhibitory protonové pumpy NSA u seniorů pravidelné sledování stran NÚ (GI, renální, vaskulární) NE kombinace několik NSAa navyšování maximální doporučené denní dávky nezvyšuje analgetický účinek, ALE vede kvyššímu riziku objevení se závažných NÚ
Analgetický žebřík WHO 2. a 3. stupeň Léčba opioidy ve stáří Indikována při středně silné až silné bolesti základní pravidlo start low, go slow iniciálně léčbu začínáme nejnižší dávkou léčiva, při které očekáváme požadovaný klinický efekt pomalá titrace za současného sledování výskytu NÚ. Velmi výhodná kombinace opioidů s paracetamolem Pohodlné podávání transdermálního fentanylu nebo buprenorfinu zvyšuje compliance starších pacientů
Analgetický žebřík WHO 2. a 3. stupeň Léčba opioidy ve stáří očekávaným NÚ (nauzea, zvracení, zácpa) cíleně profylakticky předcházet! opioid-naivní starší pacient -v počáteční fázi léčby zvýšené riziko pádů, nevolnosti, závratí a zmatenosti zvýšený dohled a pečlivá edukace pacienta o NÚ NÚ nejsou důvodem k přerušení léčby opioidy, ale kjejich adekvátní léčbě a k pečlivé monitoraci pacienta
Adjuvancia (koanalgetika) Antidepresiva -zejména III. generace (SSRI) Antiepileptika u neuropatické bolesti - především u radikulárníbolesti (gabapentin, pregabalin) Myorelaxancia u svalových spazmů! krátkodobé podávání
Další možnosti konzervativní léčby a managementu LBP ve stáří Psychoterapie pomáhá zmírnit pocity úzkosti, sociální izolace, nemohoucnosti může ovlivnit postoje pacienta, interpretaci bolesti a pomoct nad ní zvyšovat kontrolu Periradikuloterapie (PRT), ideálně pod kontrolou CT minimálně invazivní, efektivní u kořenových bolestí Podpora pacientů ve snaze zůstat aktivní cílené a individuální rehabilitační cvičení (posilování posturálních/paravertebrálních svalů, vytrvalosti, rovnováhy) - profit i ve starších věku Rehabilitační pomůcky funkční nezávislost, život v komunitě konkrétní typ? fyzioterapeut
Shrnutí Léčba LBP ve stáří je specifická- individuální přístup Pozor na polymorbiditu a polypragmazii Léčit efektivně a bezpečně, léčbu monitorovat Stálá dávka analgetika Paracetamol lék 1. volby, vhodná kombinace se slabými opioidy NSA omezovat pro NÚ, navzájem nekombinovat NSA Opioidy(i silné) relativně bezpečné, začít nízkými dávkami a pomalu zvyšovat Využívat nefarmakologické možnosti léčby
Děkuji za pozornost.