Tuberkulóza (TBC) Tuberkulóza, nazývaná aj suchotami, je prenosná chronicky prebiehajúca infekčná choroba, ktorá postihuje rôzne orgány, no najčastejšie pľúca. Rozšírená je na celom svete a jej význam v súčasnosti opäť rastie aj v priemyselných štátoch kvôli vírusu HIV a imigrácii. Na celom svete zomierajú ročne na následky tuberkulózy 3 milióny ľudí. Zlá situácia týkajúca sa výživy, zlé sociálne pomery a oslabený imunitný systém podmieňujú infekciu a ochorenie. Spúšťačmi ochorenia sú baktérie tuberkulózy (Mycobacterium tuberculosis) u človeka, ktoré sa prenášajú kvapôčkovou infekciou alebo baktéria Mycobacterium bovis u hovädzieho dobytka, prenosná na človeka infikovaným mliekom a mäsom. Stručný priebeh ochorenia Krátko po infekcii vzniká primárna tuberkulóza, ktorá je charakteristická izolovaným zápalovým ložiskom väčšinou v pľúcach, ktoré sa následne opúzdri. Pôvodcovia ochorenia sa však môžu v tele aj nepozorovane rozširovať a po mnohých rokoch vzniká potom v dôsledku reaktivácie postprimárna tuberkulóza s progresívnym zápalom v pľúcach, obličkách, kostiach alebo iných orgánoch. zdravé pľúca môžu dosiahnuť veľký objem pľúca postihnuté tuberkulózou majú malý objem Tuberkulóza sa stáva nákazlivou, keď zápalové ložisko praskne a pôvodcovia sa dostanú von. Vtedy sa hovorí o otvorenej tuberkulóze, ktorá sa musí nahlásiť zdravotnému úradu a ktorá si vyžaduje izoláciu postihnutého. Diagnóza sa stanovuje pomocou röntgenu pľúc a pomocou často obtiažneho dôkazu pôvodcov ochorenia kultivačne a mikroskopicky. Liečba pozostáva z kombinácie viacerých liekov, ktoré zabraňujú rastu baktérií, tzv. tuberkulostatiká, a musí sa vykonávať viac ako deväť mesiacov. Možnosť ochranného očkovania sa vtedy odporúča len rizikovým skupinám. Z histórie TBC je stará ako ľudstvo samo, o čom svedčia charakteristické nálezy na kostiach ľudí pochádzajúcich až z doby kamennej. V gréckych antických spisoch bola táto choroba označovaná ako phthisis (čítaj ftízis) = vychudnutie až vysušenie (medicínsky odbor zaoberajúci sa diagnostikou a liečbou TBC sa volá ftizeológia). Aj v slovenčine sa až do polovice 20. storočia používal názov suchoty. Kvôli značnej hustote obyvateľstva v mestách zohrávala tuberkulóza veľkú úlohu pri úmrtnosti ľudí. Pozornosť verejnosti si získala v Európe v 19. a 20. storočí, keď sa nekontrolovane šírila a jej pľúcna forma zabila milióny ľudí. Podobne ako pri začiatkoch ochorenia na AIDS sa dlho diskutovalo o príčinách. Prevládajúcim názorom pritom spočiatku bolo, že tuberkulóza je sociálnym ochorením, čiže následkom zlých životných podmienok ľudových vrstiev. Napriek tomu zohrávajú ešte i dnes dôležitú úlohu sociálne komponenty, lebo dobre živení ľudia ochorejú na tuberkulózu zriedkavejšie ako podvyživení ľudia žijúci v zlých sociálnych pomeroch. V roku 1882 ukončil túto diskusiu nemecký bakteriológ Robert Koch objavením baktérie tuberkulózy. Dokázal, že ľudská forma TBC sa prenáša vzduchom kašľom, kýchaním
a pľuvaním. V roku 1895 nemecký fyzik Wilhelm Rontgen objavil prístroj, ktorý umožnil snímkovanie pľúc na odhalenie infekcie. V roku 1921 bola pre ľudí vyvinutá očkovacia látka BCG vakcína (Bacille Calmette-Guérin), nazvaná podľa jej objaviteľov Albertovi Calmettovi a Camillovi Guérinovi. V roku 1944 sa prvým účinným antibiotikom proti TBC stal Streptomycin. Po roku 1950 boli vyvinuté ďalšie dva lieky kyselina paraaminosalicylová (PAS) a Izoniazid, ktoré sa kombinovali so Streptomycinom a ako tzv. Edinburská metóda zachránili milióny životov. V 70-tych rokoch 20. storočia sa verilo, že sa tuberkulózu podarilo poraziť a že by prinajmenšom pre vyspelé krajiny nemala zohrávať žiadnu úlohu. Táto nádej sklamala; od 80-tych rokov minulého storočia možno v priemyselných krajinách zaznamenať silný vzostup ochorení a smrteľných prípadov TBC, podmienený vírusom HIV a imigrantmi z tretieho sveta a východnej Európy. Napríklad v Nemecku bolo podľa správy Inštitútu Roberta Kocha v roku 2001 hlásených 7 866 nových ochorení. Podľa správy Inštitútu je z toho okolo 6,5% imigrantov, hlavne z Ruska a iných krajín bývalého Sovietskeho zväzu. V rozvojových krajinách zohráva tuberkulóza ešte stále veľkú úlohu pri úmrtnosti obyvateľstva. Okrem toho je v posledných rokoch badateľný dramatický vzostup hlavne v krajinách bývalého Sovietskeho zväzu. Na celom svete ročne na následky tuberkulózy zomierajú asi 2 milióny ľudí; to je viac než ročne spolu zomiera na maláriu a AIDS. Vychádza sa z toho, že tretina svetového obyvateľstva (2,5 miliardy ľudí) je infikovaná baktériami tuberkulózy, z ktorej má väčšina zavreté, čiže neinfekčné ochorenie. Pre osobu so zavretou tuberkulózou vtedy existuje pravdepodobnosť približne 10%, že tuberkulóza sa opäť stane aktívnou a táto osoba potom ochorie. Nasledujúca tabuľka veľmi jasne predstavuje stále dôležitú úlohu celosvetového boja proti TBC. Uvedené čísla sú absolútnymi číslami a vzťahujú sa vždy na 1 milión obyvateľov. Oblasť Počet ochorení Mŕtvi Juhovýchodná Ázia 2400 840 Afrika 2140 850 Východná Európa 470 70 Priemyselné krajiny 220 20 Priemerne 1460 490 Na TBC tak napr. v Afrike zomiera takmer 40% chorých, pričom v priemyselných krajinách je to len okolo 9%, čo je však ešte stále značný počet. Po roku 1990 sa objavujú kmene TBC rezistentné na lieky v roku 1993 WHO vyhlasuje všeobecný núdzový stav ohrozenia tuberkulózou a v roku 1995 a 2006 nový program STOP TBC. Choroba, ktorá vlastne nikdy nezmizla, sa stáva vážnym zdravotným problémom 21. storočia. Je to spôsobené kombináciou spoločného postupu multirezistentných kmeňov TBC a HIV/AIDS, ktorých súčinnosť urýchľuje chudoba a podvýživa v ľudnatých krajinách Afriky a Ázie. Pôvodca ochorenia Vo väčšine prípadov je pôvodcom ochorenia Mykobakterium tuberkulosis, zriedkavo (0,1% všetkých infekcií TBC) aj Mykobakterium bovis, ktorá je na človeka prenášaná hlavne hovädzím dobytkom (infekcia mliekom). Obe sú nepohyblivé, acidorezistentné tyčinkovité baktérie. Pri intaktnom (neporušenom) imunitnom systéme ochorejú na tuberkulózu len asi 3% infikovaných, u pacientov s oslabeným imunitným systémom (pacienti s AIDS a imunosuprimovaní pacienti, alkoholici a toxikomani) sa počet chorých naproti tomu drasticky zvyšuje. (imunosupresia = potlačenie imunitného systému)
Cesta infekcie Ak sa baktérie dostanú z organizmu chorého človeka von, hovorí sa o otvorenej tuberkulóze. Vylučovanie nastáva podľa lokalizácie vykašliavaným hlienom (spútum), žalúdočnou šťavou, močom (TBC močových ciest) alebo stolicou (TBC čriev). Infekcia nastáva väčšinou kontaktom s chorými, ktorí trpia na otvorenú TBC, a to prevažne prostredníctvom kvapôčkovej infekcie, tzn. pri hovorení, kýchaní alebo kašľaní. Ľudia s otvorenou tuberkulózou musia byť včas zaregistrovaní a ak je to potrebné izolovaní, aby sa zabránilo rozšíreniu. Inkubačná doba je asi 4-6 týždňov. Primárna tuberkulóza V 95% všetkých prípadov sa baktérie pacienta s otvorenou tuberkulózou dostávajú inhaláciou kvapôčiek obsahujúcich pôvodcu ochorenia do pľúc, kde sú prijímané tam sídliacimi makrofágmi (fagocytmi). V normálnom prípade sa pôvodcovia vo vnútri fagocytov zneškodnia, mykobaktérie však môžu na základe špecifickosti ich stavby bunkovej steny v makrofágoch prežiť a rozmnožovať sa. Po rozpadnutí fagocytov sa pôvodcovia uvoľnia a makrofágy ich opäť príjmu. Rozpadom fagocytov vzniká zápalové ložisko, ktoré sa označuje aj ako primárny afekt. Odtiaľ pôvodcovia ochorenia prechádzajú do najbližšie ležiacich lymfatických uzlín, ktoré kvôli tvorbe špeciálnych obranných buniek vzápätí napuchnú. Primárny afekt a napadnutie lymfatických uzlín baktériami tuberkulózy sa označuje ako primárny komplex. Ložiská pôvodcu ochorenia sa v priebehu zápalovej reakcie vo väzivovom tkanive opúzdria a v priebehu jedného roku skôrnatejú. Skôrnatený primárny komplex sa dá potom dokázať napr. na röntgenovej snímke. Vo vnútri týchto opúzdrených ložísk však môžu existovať ešte stále životaschopné baktérie tuberkulózy, ktoré sa môžu neskôr reaktivovať (pozri postprimárna TBC). Symptómy Štádium primárnej tuberkulózy, v ktorom stagnuje asi 50 % prvotných infekcií, nespôsobuje väčšinou takmer žiadne ťažkosti alebo sa vyskytnú len veľmi netypické ťažkosti ako je mierne zvýšenie teploty, kašeľ, nočné potenie alebo strata chuti do jedla. Vychádzajúc z primárneho komplexu sa môžu hlavne u pacientov s oslabeným imunitným systémom vyvinúť aj ďalšie nasledovné obrazy chorôb: Pri rozšírení baktérií tuberkulózy na lymfatickej ceste do vzdialenejších lymfatických uzlín hrudného koša: tzv. tuberkulóza lymfatických bronchiálnych uzlín. Tým sa môžu priedušky odtlačiť, a časti pľúc sa tým menej prevzdušňujú. Pri spoluúčasti pohrudnice (pleury) na zápalovej reakcii primárneho komplexu: Pleuritis Exsudativa, takzvaný mokrý zápal pohrudnice, ktorý nahromadením tekutiny v pľúcach môže vyvolať dýchacie ťažkosti (dyspnoe). Pri rozšírení baktérií tuberkulózy na krvnej ceste: rozptýlenie na iné orgány a tvorba malinkých ložísk, ktoré síce nerobia žiadne ťažkosti, ale kvôli pôvodcom, ktoré obsahujú, sa môžu neskôr eventuálne stať východiskovým bodom postprimárnej tuberkulózy. Pri zlej obranyschopnosti pacienta a veľkom počte pôvodcov ochorenia vznikajú v rôznych orgánoch mnohé ložiská. Pritom sa rozlišuje o. i. miliárna tuberkulóza s mnohými ložiskami v pľúcach, ktoré sú na RTG snímke viditeľné ako snehové víchrice a Meningitis tuberculosa, tuberkulózny zápal mozgových blán vyvolaný ložiskami TBC. Postprimárna tuberkulóza Ak sa ložiská v orgánoch, ktoré vznikli počas rozsevu pôvodcov ochorenia na krvnej ceste, nezahoja, vyvinie sa po rozlične dlhom čase TBC orgánov. Ložiská pôvodcov ochorenia v centre nekrotizujú, skvapalnia a vzniká dutina naplnená syrovitou (kazeóznou) hmotou = kaverna. Ak pri rozpadávaní ložísk vznikne spojenie kaverny s kanalikulárnym (kanálikovým) systémom, ako sú napr. krvné alebo lymfatické cievy, priedušky alebo močovod, môžu sa baktérie rozšíriť
do iných oblastí a opätovne založiť ložiská, alebo sa samozrejme môžu hlienom alebo močom dostať aj do okolitého prostredia ( otvorená tuberkulóza ). Ak pľúcne ložisko susedí s krvnými cievami, môžu byť tieto pri jeho rozpade poranené, takže dochádza ku krvácaniu z pľúc s krvavým kašľom. Okrem TBC pľúc, ktorá s asi 85% predstavuje najčastejšiu tuberkulózu orgánov, existuje aj tuberkulóza obličiek, kostí, kôry nadobličiek, oka a mozgu. Diagnóza Pretože je symptomatika tuberkulózy skôr necharakteristická, pričom v 10 % prípadov neexistujú žiadne ťažkosti, sú chybné diagnózy relatívne časté. anamnéza - pokašliavanie, občasné vykašliavanie hlienu s prímesou krvi, únava, potenie dlaní, podvečerné zvýšené teploty, nočné potenie, ružová tvár, nechuť k jedlu, chudnutie a pod. - v súčasnosti pri menších infektoch sú neraz chorí bez zjavných príznakov, ktoré by si pacient uvedomoval a preto sa často stáva, že ochorenie sa zistí len náhodne napr. pri preventívnej alebo periodickej prehliadke, alebo pri inom ochorení. - ochorenia v rodine alebo v bližšom okolí, - oslabený organizmus kvôli iným ochoreniam, röntgen pľúc (v minulosti sa používalo tzv. snímkovanie zo štítu = štítkovanie, ktoré bolo povinné, aby sa predchádzalo v rámci preventívnych prehliadok rozširovaniu TBC) klinický mikrobiologický dôkaz pôvodcov ochorenia kultivačný alebo mikroskopický - vykoná sa odber spúta na BK (Kochov bacil). Pacientovi sa dajú sterilné spútovky (nádobky na spútum), do ktorých nakašle hneď ráno po zobudení aspoň 1 ml spúta (nie slín!!!). Toto sa opakuje 3 dni po sebe. Pozitivita TBC sa potvrdí jediným záchytom Kochovho bacila vo vzorkách. Kultivácia mykobaktérií je obtiažna, pretože trvá 4 6 týždňov, preto ako rýchlejšia metodika sa využíva špeciálne farbenie (Ziehl-Neelsonovo, luminiscenčné farbenie) a pozorujú sa acidorezistentné (kyslému farbeniu odolné) paličky. Ako vyšetrovací materiál sa podľa predpokladanej lokalizácie môže použiť nielen spútum, ale aj žalúdočná šťava, sekrét z priedušiek alebo moč. Pri malej koncentrácii mykobaktérií (menej ako 100 000 v 1 ml) je mikroskopia veľmi nespoľahlivá. Terapia Každá aktívna tuberkulóza sa musí liečiť. Otvorené tuberkulózy sa spočiatku liečia dokonca stacionárne (ústavne). Liečba - symptomatická - antitustikami, čiže liekmi, ktoré potláčajú dráždenie na kašeľ, - platí zákaz pitia alkoholu a fajčenia, - kvôli posilneniu organizmu sa liečia i sprievodné ochorenia, ktoré ho oslabujú. - kauzálna - aby sa zabránilo vývoju rezistencie baktérie proti účinnej látke, bojuje sa proti samému pôvodcovi tuberkulózy kombináciou nasledujúcich antituberkulotík (AT): Isoniazid Rifampicin Ethambutol Streptomycín Pyrazinamid Štandartná terapia sa robí po dobu 9 mesiacov. Pri priebehu bez komplikácii sa pacient potom sleduje 2 roky. Predčasné prerušenie liečby môže viesť k rezistentným pôvodcom. Pri opätovnom prepuknutí choroby nie sú použité lieky už účinné. To platí aj pre osoby, ktoré boli potom touto osobou infikované. Aby sa mohlo účinne bojovať proti nákaze aj v rozvojových krajinách, vsádza WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) od roku 1992 na stratégiu s názvom DOTS. Je to skratka pre Directly Observed Treatment Short Course. Pritom musí pacient užívať svoje lieky pod stálym dohľadom až do uzdravenia. V súčasnosti sa však podľa tejto schémy lieči len asi 10 % chorých. Vojny, chýbajúce lekárske infraštruktúry, lekárska neznalosť, korupcia a predovšetkým nedostatok peňazí sú toho hlavnými dôvodmi.
Profylaxia Okrem opatrení zaznamenania a príp. izolovania ľudí chorých na otvorenú TBC sa používa ochranné očkovanie, takzvané BCG očkovanie (Bacille Calmette-Guerin) možný názov aj kalmetizácia. Týmto očkovaním sa však infekcii baktériami tuberkulózy nedá vyhnúť, možno len podmieniť tvorbu špeciálnych obranných buniek. Tým klesá riziko ochorenia, resp. miera komplikácií. Ochranné očkovanie BCG sa okrem iného odporúča nasledovným skupinám osôb: Kojenci a deti, ktoré žijú v oblasti s vysokým rizikom ochorenia na TBC, resp. z takýchto oblastí pochádzajú ich rodičia. Deti pri plánovanom vyradení imunitného systému pri určitých terapiách, ako napr. pri terapii leukémie alebo ťažkej neurodermitídy. Súrodenci a rodičia menovaných osôb. Personál v zdravotníckych službách, hlavne v oblastiach pediatrie, starostlivosti o tehotné ženy a o ľudí s oslabenou imunitou. Personál v zariadeniach starostlivosti o deti. Pred každým očkovaním sa musí vykonať tuberkulínový test (napr. Tubergen -Test, Tuberkulin TINE TEST, u nás používaný Mantoux II s dvomi tuberkulínovými jednotkami 2 TU v 0,1 ml), aby sa zabránilo reaktivizácii ložiska spôsobenej očkovacou látkou pri už infikovaných osobách. Pri tuberkulínovom teste sa do kože v malom množstve injektuje zložka usmrtenej baktérie tuberkulín. Ak sa v priebehu nasledujúcich 24 72 hodín ukáže opuch s červenaním s priemerom okolo 6 mm, je test pozitívny, čo môže poukazovať na infekciu baktériami tuberkulózy, ale aj na predchádzajúce ochranné očkovanie BCG. Podozrenie na infekciu existuje pri veľmi silnej reakcii na test (napr. veľká zápalová oblasť o priemere viac než 13 mm), pri pozitívnom kontrolnom vyšetrení predtým negatívne testovanej nezaočkovanej osoby a pri každom pozitívnom výsledku testu nezaočkovaného dieťaťa mladšieho než 5 rokov. Úspešnosť očkovania sa preveruje 3 mesiace po ochrannom BCG očkovaní tiež pomocou tuberkulínového testu. U viac než 90% zaočkovaných ľudí treba počítať s pozitívnym testom, ktorý sa o 3 5 rokov postupne stáva negatívnym. Ochrana očkovaním dosiahnutá prostredníctvom očkovania BCG však vydrží po celý život. 1. 1. 2012 bola prijatá novela zákona o povinnom ochrannom očkovaní a vláda dospela k rozhodnutiu úplného zrušenia očkovania proti tuberkulóze. TBC tak nepatrí do povinnej očkovacej schémy a bábätká sú od toho ušetrené. Za posledné desaťročia malo toto ochorenie vysoko klesajúcu tendenciu. Európsky priemer je 17 nakazených na 100 000 obyvateľov a Slovensko si v tomto smere vedie ešte o niečo úspešnejšie. U nás tie čísla predstavujú 12 chorých na 100 000 ľudí. Navyše podstatnú hru zohrával i fakt, že dieťa nebolo pred ochorením úplne ochránené. Očkovanie len malo vytvoriť v organizme dostatočný počet protilátok proti závažným formám tuberkulózy. Bežný typ preto mohli dostať aj napriek podaniu vakcíny. I preto sa naši zákonodarcovia rozhodli vyškrtnúť očkovanie proti TBC z povinného zoznamu. Za zváženie by však stálo jeho uchovanie v rizikových skupinách, tak ako to býva v iných krajinách. Prognóza Vďaka úspešnej liečbe kombináciou AT sa malé nálezy zvyčajne vyliečia v krátkom čase. Rozsiahle nálezy sú posudzované individuálne ako aj dĺžka PN. Hlavnými podmienkami práceschopnosti sú negativita spúta na mykobaktérie (najmenej 2 mesiace), podstatný ústup prejavov na RTG, negatívne pečeňové a obličkové testy, nižšie hodnoty sedimentácie ERY a dostatočná funkcia pľúc (spirometria). Text: PhDr. Ján Žilka, Mgr. Martina Štibraná, 1. december 2014