ÚVODNÍ SLOVO... 3 1. VSTUPNÍ ÚDAJE...

ÚVODNÍ SLOVO... 3 1. VSTUPNÍ ÚDAJE... 4 Obchodní název... 4 Sídlo, IČO, bankovní spojení... 4 Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce... 4 Zřizovatel/zakladatel zdravotní pojišťovny, datum vzniku... 4 2. CHARAKTERISTIKA VÝVOJE A HOSPODAŘENÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V R. 2000... 5 3. ORGÁNY ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 6 3.1. SPRÁVNÍ RADA ZPŠ... 6 3.2. DOZORČÍ RADA... 6 3.3. ROZHODČÍ ORGÁN... 7 3.4. VEDENÍ ZPŠ... 7 4. ČINNOST ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 8 4.1. ORGANIZAČNÍ STRUKTURA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 8 4.2. INFORMAČNÍ SYSTÉM... 9 4.2.2. Infrastruktura informačního systému... 10 4.2.3. Aplikační programové vybavení... 11 4.2.4. Externí informační vztahy... 11 4.2.5. MIS Manažerský informační systém... 13 4.2.6. EIS systém pro podporu strategického rozhodování... 13 4.3. KONTROLA A KONTROLNÍ SYSTÉM... 13 4.3.1. Vnitřní revize... 13 4.3.2. Vyřizování stížností... 14 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím... 14 4.3.4. Regresy... 14 4.3.5. Kontroly plátců pojistného... 15 4.3.6. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění... 17 4.3.7. Odpis nevymahatelných pohledávek... 17 4.3.8. Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči... 18 4.4. ZABEZPEČENÍ ČINNOSTI POJIŠŤOVNY HMOTNÝM INVESTIČNÍM MAJETKEM... 24 4.5. ZDRAVOTNÍ POLITIKA... 24 4.5.1. Používané mechanismy úhrad ambulantním, lůžkovým a ostatním zdravotnickým zařízením... 24 4.5.2. Používané regulační mechanismy a srážky... 28 4.5.3. Realizace výsledků výběrových řízení na začleňování lůžkových zařízení do sítě smluvních zařízení. 31 4.5.4. Zdravotní a léková politika... 31 4.6. SMLUVNÍ POLITIKA, SÍŤ SMLUVNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ A JEJÍ PARAMETRY... 33 Tabulka MT/16/00-smluvZZ Soustava smluvních ZZ dle kategorií... 34 4.7. DALŠÍ SLUŽBY... 35 4.7.1. Zdravotní preventivní programy a akce... 35 4.7.2. Pojištění léčebných výloh v zahraničí... 44 5. POJIŠTĚNCI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A JEJICH POHYB V ROCE 2000... 45 5.1. POJIŠTĚNCI SROVNÁNÍ S ROKEM 1999 A S ÚDAJI ZPP 2000, KOMENTÁŘ... 45 Tabulka MT/12/00 Věková struktura pojištěnců zdravotní pojišťovny... 46 Tabulka MT/11/00 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců... 47 Komentář k tabulce MT/11/00 Příjem z pojistného celkem vč. vlivu přerozdělování dle kategorií plátců 47 5.2. POHYB POJIŠTĚNCŮ... 48 Tabulka MT/13/00 Vývoj počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v r. 2000 dle věkové struktury... 48 6. TVORBA A ČERPÁNÍ FONDŮ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 49 6.1. ZÁKLADNÍ FOND ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ... 50 Tabulka MT/2/00 Základní fond zdravotního pojištění... 50 Komentář k tabulce MT/2/00 Základní fond zdravotního pojištění... 52 Tabulka MT/14/00 Struktura nákladů na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů... 53

Komentář k tabulce MT/14/00 Struktura nákladů na zdrav. péči v členění dle jednotlivých segmentů... 53 Tabulka MT/15/00 Průměrné náklady na zdravotní péči v členění dle jednotlivých segmentů na jednoho pojištěnce... 55 Tabulka MT/17/00 Celkové náklady na zdravotní péči v členění dle věkové struktury... 55 Tabulka MT/18/00 Průměrné náklady na zdravotní péči na jednoho pojištěnce v členění dle věkové struktury... 56 6.2. PROVOZNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 57 Tabulka MT/3/00-PF Provozní fond zdravotní pojišťovny... 57 Komentář k tabulce MT/3/00/PF Provozní fond zdravotní pojišťovny... 59 6.3. FOND REPRODUKCE INVESTIČNÍHO MAJETKU ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 60 Tabulka MT/4/00-FRIM Fond reprodukce investičního majetku... 60 Komentář k tabulce MT/4/00-FRIM Fond reprodukce investičního majetku... 61 6.4. SOCIÁLNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 62 Tabulka MT/5/00-SF Sociální fond... 62 Komentář k tabulce MT/5/00-SF Sociální fond... 63 6.5. REZERVNÍ FOND ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 64 Tabulka MT/6/00-RF Rezervní fond... 64 Komentář k tabulce MT/6/00-RF Rezervní fond... 65 6.6. FOND PREVENCE ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 66 Tabulka MT/7/00-Fprev Fond prevence... 66 Komentář k tabulce MT/7/00-Fprev Fond prevence... 67 6.7. OSTATNÍ ZDAŇOVANÉ ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 68 Tabulka MT/8/00-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost... 68 Komentář k tabulce MT/8/00-Zdč Ostatní zdaňovaná činnost... 68 6.8. SMLUVNÍ POJIŠTĚNÍ A PŘIPOJIŠTĚNÍ... 68 6.9. DOPLŇUJÍCÍ ÚDAJE... 69 6.10. ZAJIŠŤOVACÍ FOND... 69 7. SOUHRNNÝ PŘEHLED VYBRANÝCH UKAZATELŮ O ČINNOSTI ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY... 70 Tabulka MT/1/00-Zuk Základní ukazatele o hospodaření zdravotní pojišťovny za rok 2000... 70 Komentář k tabulce MT/1/00-Zuk Základní ukazatele... 71 8. ZÁVĚRY... 73 8.1. HODNOCENÍ DLE PŘEDEPSANÝCH KRITERIÍ... 73 8.2. NÁMĚTY NA ZEFEKTIVNĚNÍ SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ... 74 9. PŘÍLOHY... 76 9.1. ÚČETNÍ ZÁVĚRKA VČETNĚ PŘÍLOHY... 76 9.2. AUDITORSKÁ ZPRÁVA K ÚČETNÍ ZÁVĚRCE... 76 9.3. AUDITORSKÁ ZPRÁVA K VÝROČNÍ ZPRÁVĚ... 76 9.4. ZPŮSOB A FORMA ZVEŘEJNĚNÍ VÝROČNÍ ZPRÁVY... 76 9.5. STANOVISKA SPRÁVNÍ A DOZORČÍ RADY ZPŠ... 76 strana 2 z 76

Úvodní slovo Výroční zpráva Zaměstnanecké pojišťovny Škoda za rok 2000 byla sestavena v souladu se závaznou metodikou a obsahuje veškeré předepsané náležitosti. Textová část dokumentuje v hlavních rysech činnost ZPŠ v hodnoceném období a je dokladem kontinuálního zefektivňování všech zajišťovaných procesů vzhledem k potřebám klientů. Rovněž údaje za osmý rok působení ZPŠ obsažené v tabulkách svědčí o řádném hospodaření se svěřenými prostředky veřejného zdravotního pojištění ze strany ZPŠ. I v osmém roce fungování veřejného zdravotního pojištění Zaměstnanecká pojišťovna Škoda držela krok s trendy, které jsou nezbytnou podmínkou rozvoje a perspektivní činnosti úspěšných firem v dnešní turbulentní době. Strategie založená na adresné komunikaci, vzájemné informovanosti spolu s motivací umožnila nejen prosadit se na trhu veřejného zdravotního pojištění, uspět v konkurenci, ale především být dobrým partnerem pro naše klienty. Narůstající počet pojištěnců i při zachování regionálního charakteru pojišťovny dokazuje, že strategický záměr a koncepce celé činnosti odpovídá potřebám klientů a Zaměstnanecká pojišťovna Škoda si i v roce 2000 zachovala kredit spolehlivého partnera. Ing. Darina Ulmanová ředitelka ZPŠ strana 3 z 76

1. Vstupní údaje Obchodní název Zaměstnanecká pojišťovna Škoda dále i ZPŠ Sídlo, IČO, bankovní spojení Husova ul. č. 212, 293 01 Mladá Boleslav Telefon: 0326-818018 Fax: 0326-818088 e-mail: zpsmb@zps.skoda-auto.cz http://www.zpskoda.cz IČO: 46354182 Bankovní spojení: ČSOB Mladá Boleslav, číslo účtu 1684766/5100 Představitelé orgánů zdravotní pojišťovny a její statutární zástupce Ing. Bohdan Wojnar předseda Správní rady ZPŠ (od 1.1.2001) Jaroslav Povšík předseda Dozorčí rady ZPŠ (od 1.1.2001) Ing. Darina Ulmanová statutární zástupce, ředitelka ZPŠ Zřizovatel/zakladatel zdravotní pojišťovny, datum vzniku Zřizovací listinou č.j.: 23-23400/92 9 vydanou dne 19.10.1992 Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR byla Zaměstnanecká pojišťovna Škoda zřízena ke dni 15.10.1992 na základě žádosti podané firmou ŠKODA, automobilová akciová společnost (nyní ŠKODA AUTO a.s.) Mladá Boleslav. Zřizovatelem podle zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových a dalších zdravotních pojišťovnách v platném znění bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR. Novelizací právních předpisů v roce 1997 došlo ke změně zřizovatele zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, kterým v současné době je Ministerstvo zdravotnictví ČR. Do obchodního rejstříku, vedeného Krajským obchodním soudem v Praze, a to oddíl A, vložka 7541, byla ZPŠ zapsána dne 21.12.1992. strana 4 z 76

2. Charakteristika vývoje a hospodaření zdravotní pojišťovny v r. 2000 I v roce 2000 pokračovalo financování zdravotní péče variantními způsoby úhrady. Institut dohodovacího řízení selhával v rozhodujícím segmentu lůžkové péče, kde v roce 2000 nedošlo k dohodě a o financování zdravotní péče v nemocnicích rozhodovala v obou pololetích vláda. Neprůhlednost, různorodost a proměnlivost financování zdravotní péče klade zvýšené nároky na zdravotní pojišťovny i zdravotnická zařízení a znamená značné administrativní zatížení pojišťovny při komunikaci s jednotlivými smluvními partnery. Nejnáročnější v této souvislosti je vytvoření nezbytných analýz jako podkladů pro sestavení dodatků smluv pro financování dalšího pololetí a na ně navazující smluvní jednání. Tento akt je o to složitější, že v rámci vládou vydaného rozhodnutí o financování je nutno hledat cesty, které umožní zachovat kvalitní a dostupnou zdravotní péči pro pojištěnce při respektování ekonomických možností a regionálního charakteru pojišťovny. Zdravotnická zařízení se díky trvalé finanční stabilitě ZPŠ nemusela ani v roce 2000 v případě péče o její pojištěnce obávat opožděné úhrady za oprávněně poskytnuté zdravotní výkony, naopak v případě prokazatelného nárůstu ošetřených pojištěnců byl jejich finanční limit po projednání úměrně navýšen. Rovněž tak spolupráce s nejvýznamnějším smluvním partnerem s Klaudiánovou nemocnicí probíhala na osvědčených principech. ZPŠ byla i v roce 2000 pro své klienty spolehlivým partnerem. V roce 2000 pokračovalo využívání systému financování praktických lékařů, který jsme vyvinuli vlastními analytickými a programátorskými kapacitami. Je aktivně realizován i v dalších zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách, jako např. v Hutnické zdravotní pojišťovně, v Revírní bratrské pokladně a ve zdravotní pojišťovně Metal Aliance. V uplynulém roce se nadále zvyšoval počet pojištěnců ZPŠ, ve srovnání s rokem 1999 došlo ke zvýšení o 9 %, přičemž však počet státem hrazených pojištěnců nad 60 let stoupl o 19 %. Tato skutečnost je výrazem motivace pojištěnců ke změně zdravotní pojišťovny, kdy pojištěnec v očekávání zdravotní péče odchází k té zdravotní pojišťovně, která je pro ošetřující zdravotnické zařízení zárukou včasné platby. I v roce 2000 byl výsledek hospodaření ZPŠ pozitivní. Příjmy z veřejného zdravotního pojištění celkem po přerozdělení dosáhly výše 1 381 066 tis. Kč, tj. v přepočtu na 1 pojištěnce průměrně 12 124 Kč. Na zdravotní péči bylo vynaloženo celkem 1 216 552 tis. Kč, to znamená v přepočtu na jednoho pojištěnce v průměru 10 680 Kč. Celkové provozní náklady dosáhly výše 43 576 tis. Kč, tj. v přepočtu na 1 pojištěnce 383 Kč. V současném legislativním prostředí je v podstatě jedinou cestou k zajištění konkurenceschopnosti neustálé posilování dobrého jména v očích našich klientů individuálním přístupem k řešení jejich problémů. Naplnit toto krédo je v současném systému financování zdravotní péče, který nemotivuje zdravotnická zařízení ke zlepšování kvality a dostupnosti péče, značně složité. Jsme však přesvědčeni, že právě realizace vlastních modifikovaných systémů úhrad zdravotní péče a individuální a flexibilní přístup ke zdravotnickým zařízením, založený na adresné komunikaci a detailní znalosti situace v regionu působnosti, zaručí našim pojištěncům v poslední době tolik diskutovanou, ale i ohroženou, dostupnost a kvalitu poskytované péče. strana 5 z 76

3. Orgány zdravotní pojišťovny 3.1. Správní rada ZPŠ Správní rada ZPŠ zasedala v roce 2000 celkem pětkrát. Na svých zasedáních projednávala pravidelně zprávu o činnosti ZPŠ, finanční zprávu a zprávu o vývoji počtu pojištěnců. Dále se zabývala schvalováním systémů financování zdravotní péče v jednotlivých pololetích roku 2000, schvalováním zdravotních programů a jejich vyhodnocením za uplynulé období. Správní rada projednávala a schválila rovněž Výroční zprávu o činnosti ZPŠ za rok 1999 a Zdravotně pojistný plán ZPŠ na rok 2001. Správní rada dále projednala a schválila úpravu svého Jednacího řádu v části III Členství a jednání SR. Předmětem jednání bylo dále zajištění auditu informačního systému z pohledu požadavků zákona 101/2000 Sb. a analýza nákladovosti pojištěnců z hlediska termínu jejich příchodu do ZPŠ a z hlediska jednotlivých poboček. V personálním složení Správní rady došlo v roce 2000 ke změnám u zástupců státu, kdy k 1.7.2000 byl na místo Moniky Horké členem Správní rady ZPŠ jmenován náměstek ministra zdravotnictví ČR MUDr. Antonín Malina. Složení Správní rady ZPŠ k 31.12.2000 tedy bylo následující: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Pavel Nováček zaměstnavatele Místopředseda Květuše Maříková státu Členové Ing. Vladimír Cichy zaměstnavatele Mgr. Jiří Hašek pojištěnců Hana Chládková pojištěnců JUDr. Hedvika Chudárková zaměstnavatele MUDr. Antonín Malina státu Zdeněk Rosenberg pojištěnců Zdeňka Vlčanová státu 3.2. Dozorčí rada Dozorčí rada ZPŠ se v roce 2000 sešla šestkrát a na svých zasedáních se zabývala přípravou stanovisek ke zprávám předkládaným k projednání ve Správní radě a zejména hospodařením ZPŠ. Dozorčí rada dále projednala a schválila úpravu svého Jednacího řádu v části III Členství a jednání DR. Personální složení Dozorčí rady bylo v roce 2000 stabilizované a rada pracovala v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda Ing. Jan Miller pojištěnců Místopředseda Ing. Bohdan Wojnar zaměstnavatele Člen Ing. Vladimíra Chobotová státu strana 6 z 76

3.3. Rozhodčí orgán Rozhodčí orgán zasedal v roce 2000 pětkrát a projednal celkem 60 odvolání proti vyměřenému penále za prodlení s úhradou pojistného na veřejné zdravotní pojištění nebo žádostí o odstranění tvrdosti zákona. Rozhodčí orgán konstatoval, že ve všech případech postupovala ZPŠ při vyměření penále v souladu se zákonem, v 42 případech však Rozhodčí orgán zohlednil námitky odvolatelů a plně nebo částečně prominul vyměřené penále. V personálním složení Rozhodčího orgánu došlo v roce 2000 ke změně u zástupce Ministerstva zdravotnictví ČR, kdy k 1.6.2000 byla na místo Ing. Marie Nikoličové jmenována Mgr. Ivana Dortová. K 31.12.2000 tedy RO zasedal v následujícím složení: Funkce Jméno Zástupce Předseda JUDr. Hedvika Chudárková SR ZPŠ Místopředseda Pavla Spustová MPSV ČR Členové Mgr. Ivana Dortová MZ ČR Ing. Květuše Srnová MF ČR Ing. Jan Miller DR ZPŠ JUDr. Vlasta Vávrová ZPŠ 3.4. Vedení ZPŠ V souladu se Statutem a Organizačním řádem ZPŠ je statutárním zástupcem ředitelka, Ing. Darina Ulmanová, která je jmenována Správní radou ZPŠ. Její pravomoci jsou vymezeny rovněž ve výše uvedených dokumentech a specifikovány Správní radou. Vedoucí jednotlivých odborných útvarů jsou jmenováni ředitelkou, přičemž struktura a náplň odborných útvarů je dána Organizačním řádem ZPŠ. V roce 2000 nedošlo ve vedení ZPŠ k žádným změnám a pracovalo v následujícím složení: Funkce Ředitelka ZPŠ Vedoucí odboru pojistného Vedoucí odboru organizace a informačního systému Vedoucí odboru právního a správního Vedoucí odboru ekonomického Vedoucí odboru zdravotního Jméno Ing. Darina Ulmanová Ing. Jana Fronková Ing. Zdeněk Vitásek JUDr. Vlasta Vávrová Ing. Hana Rydvalová Ing. Eliška Zajícová strana 7 z 76

4. Činnost zdravotní pojišťovny 4.1. Organizační struktura zdravotní pojišťovny Organizační struktura ZPŠ je dána jejím Organizačním řádem schváleným Správní radou ZPŠ a obsahuje 68 funkčních míst. V organizační struktuře ZPŠ nedošlo v roce 2000 k žádné změně. Ředitel Odbory ZPŠ sekretariát vnitřní revize public relations Organizace inform. systém a Právní a správní Ekonomický Pojistný Zdravotní průběhy činností průběhy pracov. postupů metodika pořiz. dat datová rozhraní syst. integrace systémový rozvoj analýza systému provoz hardware práva a vývoj aplikačního SW správa systému smluvní vztahy registr smluv. a nesmluv. partnerů právní porady regresy vymáhání pohledávek zastupování před soudními, správními a dalšími státními orgány správa rozpočet příjmů a výdajů vyúčtování výkonů účetnictví statistika a rozbory registr pojištěnců registr zaměstnavatelů kontrola a záležitosti pojistného spolupráce se zaměstnavateli péče o pojištěnce v Mladé Boleslavi péče o pojištěnce v Kvasinách péče o pojištěnce ve Vrchlabí péče o pojištěnce v Praze personalistika a mzdy revizní činnost metodická činnost analytická a rozborová činnost poradenství revizních lékařů lázeňská péče propagace strana 8 z 76

4.2. Informační systém UNIX WINDOWS RIS - účetnictví příkazy k platbě výpisy - provozní KLIENT 3.0 - homebanking zdravotní faktury předpisy pojistného platby pojistného AVA - příjmová část - výdajová část - smlouvy - registry - výkony složenky - pojistné datové soubory centrálních registrů smlouvy, dopisy, graf. analýzy dat VEMA - mzdová agenda Crypta - šifrovací program České Pošty Microsoft Office - Word - Excel - Outlook - Powerpoint komunikace s okolím INTERNET provozní faktury zúčtování, zdravotní faktury, výkony, registry, recepty registr pojištěnců registr plátců a plateb pojistného revize zdravotních výkonů Ostatní programy - InfoMapa - SPSS - Borland Delphi - Frontpage - ASPI - AISLP - BEPR - Corel Draw Internet Explorer ORGANIZAČNÍ JEDNOTKY ZPŠ Podatelna Poradenství Pojistné Revizní lékaři Obr. č. 1: Základní charakteristika informačního systému ZPŠ strana 9 z 76

4.2.2. Infrastruktura informačního systému Pro zajištění administrativních činností je v ZPŠ využívána platforma Windows NT, která umožňuje uživatelům využívat základní informační služby jako sdílení dat, tisků a práce s elektronickou poštou ze všech lokalit ZPŠ a tím výrazným způsobem podporuje kvalitu a efektivitu skupinové práce. Koncepce sítě byla navržena s ohledem na informační potřeby zaměstnanců, spojených zejména s používáním informačního systému na druhé používané platformě, a to SINIX. Na ní je realizována dominantní část aplikačního programového vybavení zajišťující zpracování informací v prostředí veřejného zdravotního pojištění a účetnictví. 2 Mb Obr. č. 2: Schéma datové sítě ZPŠ Výše vytýčené cíle byly realizovány nasazením produktů z rodiny Microsoft BackOffice a technologií úzce svázaných s těmito systémy. Z hlediska nasazení Windows NT je nejdůležitějším pohledem na stávající síťovou infrastrukturu pohled na chování sítě v úrovni síťového protokolu, v našem případě protokolu TCP/IP. Pohled z hlediska nižší, tedy linkové vrstvy, kde můžeme LAN síť charakterizovat jako token-ringový okruh začleněný do SKONET pomocí WAN. Kromě hlavní produkční sítě je prostředí datové sítě tvořeno ještě čtyřmi dislokovanými pracovišti, a to poradenstvím ve ŠKODA AUTO, a.s., pobočkami ve Vrchlabí, v Kvasinách a v Praze. Všechna pracoviště jsou on-line napojena prostřednictvím pevných linek a vysokorychlostních modemů. V ZPŠ je využívána implicitní služba Remote Access Service (RAS), která umožňuje Windows NT Server provozovat jako přístupový server pro vzdálené uživatele. Tím je strana 10 z 76

umožněno, až současně čtyřem spolupracovníkům na základě protokolového přístupu, plnohodnotné využívání administrativní sítě ZPŠ. Srdcem administrativní sítě je značkový počítač Hewllet Packard, model LD pro s procesorem Intel Pentium pro (RAM 64 MB EDO RAM, 2x CD ROM, 3 ½ FDD, 2x HDD 4GB, 4mm DAT páska pro lokální zálohování, UPS 10 minut, on-line). Jádrem unixové platformy je počítačový server RM 400-730, operační systém SINIX 5.42, databázové prostředí INFORMIX verze 7.20. Server spolupracuje s diskovým polem o kapacitě 48 GB. V tomto prostředí pracují aplikační programy AVA a RIS. 4.2.3. Aplikační programové vybavení TPS (Transaction Processing System) tvoří programové vybavení AVA pro automatizované zpracování standardních činností zdravotní pojišťovny, a to jak v oblasti příjmů, tak i v oblasti výdajů. Na tento systém navazuje systém RIS pro zpracování účetnictví. Oba jsou budovány na platformě SINIX INFORMIX, terminálový přístup je zajištěn multilicencí Arctel Pro. Na platformě Windows je doplňuje systém VEMA, který slouží k vedení mzdové agendy. Systém AVA je modulární systém, který je postaven na dialogovém přístupu k uživateli. Jeho základními moduly jsou : správa kmenových dat oblast správy pojistných dob zpracování hlášení plateb plátců pojistného zpracování účtů za poskytnutou zdravotní péči rešerše systémové funkce OIS (Office Information System) je tvořen balíkem programů MS OFFICE 97. Na jednotlivých pracovních stanicích mohou uživatelé při práci s firemními dokumenty využívat spektra kancelářských programů (Word, Excel, PowerPoint). MS OutLook zajišťuje přístup ke službám elektronické pošty a službám skupinové práce s informacemi. Internet Explorer zajišťuje přístup k informačním službám firemního Intranetu a přístup k informačním službám sítě Internet. KWS (Knowledge Work Systems) reprezentuje právnický systém ASPI. Jedná se o čtvrtletně aktualizovanou databázi právních norem, která je stejně jako AISLP (Automatizovaný informační systém léčivých přípravků) dodávána a provozována na CD ROM. Znalost bezpečnostních předpisů při vymáhání regresů podporuje informační systém BEPR. Výčet uzavírá INFOMAPA, která stejně jako všechny ostatní produkty pracuje pod systémem WINDOWS. 4.2.4. Externí informační vztahy Využívání agend plně automatizovaného bankovního styku umožňuje zasílání jak bankovních příkazů bance, tak i bankovních výpisů z banky. Na základě smlouvy s Českou poštou byly zasílány složenky typu A-V v datovém rozhraní elektronickou cestou e-mailem. ZPŠ je samostatná v emisi těchto složenek svým klientům. strana 11 z 76

V menší míře zatím dochází k elektronické komunikaci v oblasti výdajů ZPŠ, kdy nám někteří zaměstnavatelé zasílají elektronickou formou hlášení platby pojistného za příslušné kalendářní období. Na výdajové straně je situace determinována informační vyspělostí tisíců účtovatelů zdravotní péče, kdy by bylo technicky velmi jednoduché zpracovávat e-mailem obdržené podklady pro zúčtování, ale technická připravenost zdravotnických zařízení to zatím neumožňuje. Již dnes u majoritní části zdravotnických zařízení probíhá vyúčtování nepapírovou formou, předáním dat na disketě v dohodnutém datovém rozhraní. Klienti a veřejnost byli informováni o ZPŠ prostřednictvím Internetu. Prezentační stránky na Internetu obsahovaly všeobecné informace o ZPŠ, informace pro pojištěnce a poskytovatele zdravotní péče. Kontakt byl zajištěn na stránce http://www.zpskoda.cz. Prezentace je členěna na novinky, kde se mohou pojištěnci seznámit s aktualitami pojišťovny. Dále informace, zde je možné se dozvědět např. o kontaktních místech ZPŠ. Pak zde je nabídka pojištěnec, kde se veřejnost může dozvědět vše, co potřebuje vědět o pojištění ze strany pojištěnce. Další položkou menu jsou zdravotnická zařízení, kde se mohou smluvní partneři seznámit např. s financováním zdravotní péče včetně uplatňovaných regulačních mechanismů. V menu plátce se pojištěnci a v neposlední řadě i zaměstnavatelé mohou dozvědět výši pojistného a termíny plateb. Výčet uzavírá listárna, kde mohou pojištěnci a nejen oni psát různé připomínky nebo dotazy, na které dostávají obratem odpovědi. Obr. č. 3: Titulní stránka www.zpskoda.cz ZPŠ dále rozšířila vnitřní informační systém Intranet, který zaměstnancům pojišťovny umožnil snadný přístup k aktuálním informacím odborných útvarů pojišťovny včetně vnitřních předpisů a dalších dokumentů. Intranet zajišťoval a podporoval část administrativní agendy pojišťovny. strana 12 z 76

4.2.5. MIS Manažerský informační systém Vlastními programátorskými a analytickými kapacitami vybudoval OOIS nadstavbu, která plní především funkci dohledu nad zpracováním faktur za poskytnutou zdravotní péči. Pro optimalizaci průběhu zpracování byl v ZPŠ definován harmonogram, jehož dodržování garantuje jednak participujícím stranám, které se účastní na zpracování, dostatečný prostor pro provedení speciálních činností, na straně druhé zajišťuje, že faktury za poskytnutou zdravotní péči budou v termínu zúčtovány. Denně se sledují odchylky stavu zpracování jednotlivých faktur od harmonogramu a o eventuelních disproporcích jsou prostřednictvím elektronické pošty na platformě SINIXU informováni kompetentní pracovníci ZPŠ koordinátoři a vedoucí odborů. Sledování je realizováno diferencovaně dle statusu prověřovaných faktur. 4.2.6. EIS systém pro podporu strategického rozhodování Pro veřejné zdravotní pojištění je příznačná dynamika změn, která ho od počátku provází. Z tohoto důvodu se měnily a mění i nároky na výstupy z informačního systému, potřebné pro strategické rozhodování. Na základě požadavků uživatelů jsou zpracovávány analýzy a rozbory dle charakteru řešeného problému. Informační systém pak poskytuje celou paletu výstupů, které se, ať již pravidelně v dohodnutých periodách, či na vyžádání, sestavují. Jelikož se jedná o časově náročné záležitosti, je jejich zpracování posunuto do nočních hodin, či období konce týdne. Zároveň tím není vázána výkonová kapacita výpočetního zařízení. 4.3. Kontrola a kontrolní systém 4.3.1. Vnitřní revize Těžiště práce vnitřní revize v ZPŠ spočívá v tvorbě vnitřních organizačních norem metodických pokynů, opatření a příkazů ředitele a v kontrole jejich dodržování. V roce 2000 byla provedena restrukturalizace vnitřních organizačních norem. V návaznosti na nový zákoník práce byly přepracovány vnitřní organizační normy upravující pracovně právní vztahy mezi ZPŠ a jejími zaměstnanci a povinnosti zaměstnanců týkající se pracovní doby. V této souvislosti došlo rovněž k výměně pracovních smluv. I v roce 2000 probíhala vnitřní revize na základě plánu revizní činnosti a zaměřila se především na prověření úplnosti provozních faktur, na dodržování jednotné číselné řady pokladních dokladů, na kontrolu využívání zpráv z centrálního registru pojištěnců, na kontrolu vykazování pracovní doby a vedení dokumentace související se služebními vozidly. strana 13 z 76

4.3.2. Vyřizování stížností Pro vyřizování stížností platí v ZPŠ Opatření ředitele č. 8/95 Vyřizování a evidence stížností došlých do ZPŠ, které upravuje postup v případě stížnosti na práci zdravotní pojišťovny nebo některého jejího zaměstnance. Postup v případě stížností na poskytnutou zdravotní péči je řešen Opatřením ředitele č. 14/99 Vyřizování stížností pojištěnců na zdravotnická zařízení. Za rok 2000 obdržela ZPŠ 5 stížností na zdravotnická zařízení. Evidence a vyřizování stížností je prováděna v souladu s výše uvedeným vnitřním předpisem. Pojištěnec má právo obrátit se na zdravotní pojišťovnu, jejímž je pojištěncem, v případě, že mu není poskytována zdravotní péče, a to zejména odmítne-li zdravotnický pracovník provést zdravotní výkon spadající do hrazené péče. Z uvedených 5 stížností byly 3 případy řešeny revizní návštěvou ve zdravotnickém zařízení, které bylo předmětem stížnosti. Jeden stěžovatel nedal souhlas k předání stížnosti zdravotnickému zařízení a stížnost tedy nemohla být dále řešena. V posledním případě se stížnost týkala rozsahu lázeňské péče. Tato stížnost byla uzavřena vrácením finanční částky za neprovedené léčebné procedury na účet ZPŠ. 4.3.3. Poskytování informací podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím Ve smyslu ustanovení 18 zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, v platném znění ZPŠ: v roce 2000 neobdržela žádnou žádost o informace v roce 2000 nebyla podána žádná odvolání proti rozhodnutí v roce 2000 nebyly vydány a doručeny žádné rozsudky soudu v roce 2000 nebyla vedena žádná řízení o sankcích za nedodržování zákona č. 106/1999 Sb. za rok 2000 nedisponuje dalšími informacemi vztahujícími se k uplatňování zákona 4.3.4. Regresy V souladu s ustanovením 55 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění, vymáhá ZPŠ náhrady škod vůči třetím osobám, pokud byla nucena vynaložit finanční náklady na úhradu zdravotní péče v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči osobám účastným tohoto veřejného zdravotního pojištění. Za období roku 2000 bylo odborem právním a správním zpracováno 764 případů pracovních úrazů, 370 dopravních nehod, 262 případů poškození zdraví v důsledku trestného činu a 277 ostatních případů poškození zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob. Za stejné období bylo povinnými subjekty zaplaceno na účet ZPŠ z uvedeného titulu odpovědnosti za škodu, která byla způsobena na zdraví pojištěnců v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetích osob 5 697 tis. Kč. Z téhož titulu byly vůči povinným uplatněny pohledávky dosud neuhražené, a to ve výši cca 500 tis. Kč, z nichž strana 14 z 76

převážná většina směřuje vůči České pojišťovně a.s., a vzhledem k nabytí účinnosti zákona č. 168/1999 Sb., kterým se zavádí konkurence do pojistného produktu zákonné odpovědnosti za provoz motorového vozidla, i dalším komerčním pojišťovnám, které mají oprávnění k realizaci tohoto pojistného produktu. Právním titulem ZPŠ je v těchto případech poškození zdraví jejích pojištěnců v důsledku dopravních nehod. Projednávání těchto případů je administrativně velmi náročné, z čehož pramení i delší doba pro konečné vyřízení a tedy i částka, hovořící o regresních náhradách uplatněných a dosud nezaplacených. Odborem právním a správním bylo v období od 1.1.2000 do 31.12.2000 uplatněno za dlužníky ZPŠ 59 soudních žalob za pohledávkami z titulu neuhrazených regresních náhrad v celkové výši 304 tis. Kč. 4.3.5. Kontroly plátců pojistného Kontrolní činnost patří mezi stěžejní úkoly ZPŠ. O významu, který je této činnosti přikládán, svědčí i fakt, že se výběrem pojistného a kontrolou výběru pojistného od zřízení ZPŠ zabývá samostatné pracoviště v rámci pojistného odboru. Personálně je tato činnost zajištěna sedmi pracovnicemi. Organizační a pracovní postupy v rámci této činnosti se řídí interním metodickým pokynem. Předpokladem úspěšné kontrolní činnosti je kvalitně vedený registr pojištěnců a plátců pojistného. Oba registry jsou průběžně zdokonalovány. Zejména registru pojištěnců byla v průběhu roku 2000 věnována zvýšená pozornost s cílem minimalizovat rozdíl mezi údaji registru ZPŠ a Centrálního registru. K 1.12.2000 činil rozdíl mezi oběma registry pouhých 0,06 %. Podle charakteru prováděných kontrol je lze rozdělit na vnitřní a vnější. Vnitřní kontroly a) Kontroly zaměstnavatelů Vnitřní kontroly zaměstnavatelů probíhají prostřednictvím informačního systému AVA, kde jsou evidovány veškeré informace, které s platbami pojistného souvisejí, tedy zejména hlášenky o platbách pojistného dle 25 zákona č. 592/1992 Sb., v platném znění a došlé platby. Zpracováním a analýzou těchto dat, jejich porovnáním s dalšími údaji ze systému, jako např. počtem pojištěnců zaměstnavatele v daném měsíci, jsou získány k dalšímu využití informace, na jejichž základě probíhá další komunikace s plátci pojistného. Zaměstnavatelé jsou vyzýváni k předložení chybějících hlášení, je stanovována pravděpodobná výše pojistného (viz kapitola 4.3.6), v neposlední řadě tyto informace slouží k výběru zaměstnavatelů, u kterých je třeba provést fyzickou kontrolu. K výše popsaným a využívaným funkcím IS AVA připojili pracovníci OOIS další sestavy a funkce, zvyšující uživatelský komfort pracovnic výběru pojistného. Jedná se zejména o různé kontrolní sestavy, eliminující možnost chybného nebo neúplného zadání plateb ve dni či měsíci, nabídka rychlého výpočtu dlužného pojistného pro fyzické osoby, možnost rychlého výpočtu penále z opožděných plateb, atd. strana 15 z 76

b) Kontroly osob samostatně výdělečně činných Kontroly plateb OSVČ jsou prováděny při příležitosti předání přehledu o příjmech a výdajích, tedy při konečném vyúčtování předchozího kalendářního roku. Kontrolovány jsou došlé zálohy, jejich včasnost i případný doplatek pojistného za předminulý kalendářní rok. OSVČ obdrží doklad o provedeném vyúčtování, kde je vyznačen nedoplatek, event. přeplatek na pojistném, nová záloha a je vyčísleno penále z pozdních nebo neprovedených úhrad. Většina zúčtování je prováděna na počkání za osobní přítomnosti podnikatele, pouze pojištěnci ze vzdálenějších míst volí cestu korespondenční. Vyúčtování za rok 1999 v průběhu roku 2000 podalo 8 600 osob, tj. 92,6 % z celkového počtu OSVČ evidovaných v průběhu roku 1999. Při pozdním podání vyúčtování je využíván systém pokut, kdy podle doby opoždění je vyměřováno 100 1 500 Kč pokuty. c) Kontroly osob bez zdanitelných příjmů Tyto kontroly probíhají v IS AVA, kde je rovněž sledováno saldo pojistného osob zařazených, byť po přechodnou dobu, v této kategorii. Pravidelně jsou dlužníci upomínáni, a to opakovaně všichni, kteří od počátku činnosti pojišťovny dosud pojistné neuhradili. Zejména v průběhu 3. čtvrtletí 2000 se jednorázově podařilo upomínkovými akcemi zvýšit obvyklý výběr v této kategorii cca o 80 %. Vnější kontroly Vnější kontroly jsou prováděny téměř výhradně v sídle plátců pojistného zaměstnavatelů, výjimečně také na pracovišti ZPŠ, a to tehdy, jedná-li se o malý počet kontrolovaných zaměstnanců nebo krátké časové období a plátce doručí veškeré potřebné doklady pro kontrolu. Kontrolu provádějí nejen pracovnice úseku výběru a kontroly pojistného, ale i pracovníci poboček, kteří se orientují na plátce místně příslušné. Všechna zmíněná pracoviště mají vnitřním plánem určen počet kontrol. V roce 2000 bylo provedeno 244 kontrol. Ke kontrolám jsou přednostně vybíráni plátci, na které byl prohlášen konkurz. Pohledávky jsou do konkurzního řízení řádně přihlašovány, konkurzní řízení je však velice dlouhodobé a uspokojení pohledávek je minimální. Dalším okruhem zaměstnavatelů, u nichž je prováděna kontrola, jsou ti, jimž byla neúspěšně zaslána upomínka o zaplacení pojistného nebo je v systému evidováno významnější saldo. Obvykle se jedná o plátce, kteří mají značné finanční problémy a vymáhání dlužného pojistného včetně vyměřeného penále je obtížné. Úhrada vyměřených pohledávek je v IS sledována, neplatiči jsou urgováni a poté předáváni právnímu odboru ZPŠ k dalšímu řízení. Jsou uplatňovány návrhy na výkon rozhodnutí u soudu, množí se však pohledávky, jejichž vyřízení trvá značně dlouhou dobu. Poslední skupinou plátců, u kterých je prováděna kontrola, jsou zaměstnavatelé, kteří si kontrolu z různých důvodů sami vyžádají. Nejsou si jisti výší nedoplatku pojistného u ZPŠ nebo potřebují doklad o správnosti odvádění pojistného na veřejné zdravotní pojištění. V roce 2000 bylo kontrolami zjištěno a vyměřeno 10 211 tis. Kč dlužného pojistného, z toho bylo uhrazeno 3 304 tis. Kč. Zároveň bylo vyměřeno 4 439 tis. Kč penále, z toho v roce 2000 uhrazeno 313 tis. Kč. strana 16 z 76

Celkovou výši objemu nezaplacených pohledávek ovlivňovaly zejména tyto skutečnosti: počet prohlášených konkurzů na majetek plátce nemožnost vymáhání pohledávek po dobu trvání konkurzního řízení zhoršení makroekonomických ukazatelů, zejména druhotná platební neschopnost plátců pojistného ZPŠ v průběhu roku 2000 využívala zákonných možností k uspokojení svých pohledávek, zejména přihláškami do konkurzního řízení a podáním návrhů na výkon rozhodnutí. Do konkurzního řízení bylo přihlášeno 57 případů v celkové výši pohledávek 3 034 tis. Kč, na výkon rozhodnutí bylo podáno 222 návrhů v úhrnné výši 8 632 tis. Kč. Informovanost plátců Kontrolní činnost na úseku výběru pojistného navazuje na preventivní činnost, tj. na zajištění informovanosti plátců, čímž se předchází mnoha nesrovnalostem, případně i nedorozuměním. O změnách informujeme v regionálním tisku či rozhlase, v některých případech volíme i přímé oslovení klienta dopisem (např. změna výše minimálního pojistného, termíny k odevzdávání přehledů a k plnění veškeré oznamovací povinnosti). Obdobné informace jsou k dispozici i na internetových stránkách ZPŠ. Jsme přesvědčeni, že tato forma nejen snižuje nedovýběr pojistného, ale přispívá i ke spokojenosti našich klientů. 4.3.6. Vyhodnocení způsobu zpracování přehledů dle 25 zákona č. 592/1992 Sb. v platném znění Plnění povinnosti dané zaměstnavatelům s účinností od 2. pololetí roku 1998, tj. předávat měsíčně pojišťovně přehled o platbách pojistného, je v ZPŠ pravidelně sledováno již od roku 1998. V informačním systému jsou veškeré doručené přehledy evidovány a jsou vyhodnocovány ve vztahu k došlým platbám pojistného i k existenci pojistných dob každého plátce v každém měsíci. V průběhu předchozích let bylo doručení chybějících přehledů upomínáno, v roce 2000 ZPŠ využila možnosti dané 25a, a postupovala ve smyslu tohoto ustanovení. Nejprve byli všichni zaměstnavatelé, u kterých bylo zjištěno pochybení od července 1998, obesláni písemnou výzvou ke splnění své povinnosti, ve výzvě byli upozorněni na možnost ZPŠ stanovit pravděpodobnou výši pojistného, pokud ve stanovené lhůtě chybějící přehledy nedoručí, eventuelně nezajistí nápravu v případě nesprávně evidovaných pojistných dob. Řada zaměstnavatelů až po tomto kroku přehledy zaslala, zbývajícím byla v souladu s 25a, odst. 2, pravděpodobná výše pojistného stanovena. Celková výše předepsané pravděpodobné výše pojistného činila 27 041 tis. Kč a týkala se 1039 plátců pojistného. Tímto postupem bylo dosaženo nejen aktivnější komunikace se zaměstnavateli, ale zejména zreálnění pohledu na příjmovou oblast pojišťovny. 4.3.7. Odpis nevymahatelných pohledávek Odpis nevymahatelných pohledávek upravuje zákon č. 127/1998 Sb. Odepsání dluhu je dle citovaného zákona upraveno v 26c odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb., kde jsou stanoveny podmínky, za kterých je pojišťovna oprávněna odepsat dlužné pojistné. Pro odpis pojistného je vnitřním předpisem stanovena komise, která rozhoduje na základě dostupných informací a v souladu se zákonem, zda je možné dluh odepsat. strana 17 z 76

Hlavními důvody pro odpis pohledávky jsou dle četnosti tyto: soudní vyrozumění o nedostatku nebo absenci jakéhokoliv majetku, zaručujícího úhradu pohledávky, tedy vymáhání by bylo bezvýsledné dlouhodobě neznámé místo pobytu plátce drobné pohledávky staršího data, kde náklady s vymáháním by přesáhly jeho výtěžek Za sledované období byl takto snížen základní fond o 1 098 tis. Kč na pojistném a fond prevence o 628 tis. Kč na pokutách a penále. Odepsané pohledávky jsou nadále vedeny v operativní evidenci pro případnou identifikaci plateb při změně podmínek vymáhání. 4.3.8. Kontrola vyúčtování výdajů na zdravotní péči Mezi rozhodující kontrolní činnosti ZPŠ v hodnoceném období roku 2000 patřila oblast kontrol výdajů za zdravotní péči z hlediska objemu, rozsahu, cen, účelnosti a oprávněnosti. Tato činnost byla prováděna revizními lékaři, revizními farmaceuty a odbornými pracovníky ve zdravotnictví způsobilými k revizní činnosti. Oblast kontrol výdajů na zdravotní péči byla koncipována jako ucelený kontrolní systém. Kontrolní systém revizních lékařů je nedílnou, samostatnou fází časového harmonogramu zpracování a vyúčtování faktur za péči poskytnutou jednotlivými zdravotnickými zařízeními v rámci smluvně dohodnuté doby splatnosti. V rámci tohoto časového prostoru byla revizními lékaři prováděna: Kontrola účelnosti, odůvodněnosti, rozsahu a cen vykázané zdravotní péče rozhodnutím v informačním systému o schválení, korigování či neschválení úhrady vykázané zdravotní péče Cílené kontrolní návštěvy přímo ve zdravotnických zařízeních se zvláštním zřetelem na finančně nákladnou péči a na péči, u které byly zjištěny konkrétní nesrovnalosti při vykazování a to jak z hlediska časové frekvence, nebo dalších metodických podmínek stanovených ve vyhlášce MZ č. 134/1998 Sb. v platném znění, dále byly zaměřeny na soulad mezi péčí vykázanou a zapsanou v dokumentaci pojištěnce apod. Následná analytická činnost zaměřená do historie vykázané zdravotní péče s možným dopadem do kontrolní činnosti a) Kontrola účelnosti, odůvodněnosti, rozsahu a cen vykázané zdravotní péče prostřednictvím informačního systému Kontrola vykázané zdravotní péče v informačním systému probíhá již od samotného příjmu a pořízení faktury od zdravotnického zařízení za poskytnutou zdravotní péči, kdy prochází řadou kontrolních mechanizmů automatické kontroly vstupních údajů, jako je rodné číslo pojištěnce, platnost pojistné doby, platnost hodnot zdravotních výkonů, cen léčiv a zdravotnických prostředků, kontrola frekvenčních, a dalších přesně definovaných parametrů a dalších smluvně dohodnutých principů. V průběhu fáze prerevize faktury je prováděna strana 18 z 76

identifikace konkrétních nesrovnalostí a její přesná lokalizace pro odborné posouzení revizního lékaře, který rozhoduje o jejich schválení, korekci nebo zamítnutí ve fázi revize faktury. V případě, že dojde k jakékoliv korekci vykázané zdravotní péče, je dokumentována písemnou poznámkou revizního lékaře se zdůvodněním této korekce. Vždy je uveden příznak jména revizního lékaře, který toto rozhodnutí provedl. Pokud pro rozhodnutí revizního lékaře je nezbytná kontrolní návštěva, jsou v tomto časovém prostoru prováděny kontroly přímo ve zdravotnických zařízeních. Kontrolou v informačním systému bylo v hodnoceném období roku 2000 revidováno v průměru 145 tisíc účtů měsíčně. Každý z revizních lékařů zasáhl v průměru za celoroční období do 30,5 tisíce účtů, tj. 19,5% z celkového počtu vykázaných účtů od zdravotnických zařízení. Nejčastější zásah revizních lékařů byl z důvodů: nepovolené kombinace vykázaných výkonů neúměrné četnosti frekvenčně omezených výkonů nesprávného vykazování intenzivní péče neúměrného vykazování statimových vyšetření nepovoleného vykazování agregovaných výkonů do ošetřovacího dne u hospitalizovaných pacientů chybné vykazování TISS kódů na oddělení JIP a ARO nesprávného vykazování následující hospitalizace nesprávně indikované dopravy soukromým vozidlem nepovolených souběhů klinických vyšetření apod. b) Kontrolní návštěvy ve zdravotnických zařízeních V průběhu roku 2000 provedli revizní lékaři celkem 134 kontrolních návštěv zdravotnických zařízení. Hlavní náplní kontrol bylo ověření souladu mezi péčí vykázanou a péčí zapsanou v dokumentaci pojištěnce, správnost a přiměřenost vykazování zdravotní péče, dodržování frekvenčních a dalších omezení vykazování zdravotních výkonů, vedení zdravotnické dokumentace a výklad správné metodiky vykazování, oblast indikace zdravotnických transportů a povolování cest soukromým vozidlem. Největší pozornost byla revizními lékaři věnována dlouhodobé nebo nákladné hospitalizační péči pacientů, a to jak poúrazových stavů, pooperačních stavů s komplikacemi, speciálních a nákladných vyšetření, opakovaných transportů v režimu RLP, nákladné péči o onkologicky nemocné pacienty apod. Součástí kontrolních návštěv byla i vzájemná informovanost o: správných způsobech vykazování zdravotní péče nesrovnalostech vykazování péče se zaměřením na vysoké četnosti časově omezených zdravotních výkonů problematice vykazování zvlášť účtovaného materiálu při laparoskopických operacích zásadách vykazování intenzivní péče problematice vykazování PTCA sad a implantací stentů předepisování lázeňských návrhů apod. V hodnoceném období bylo provedeno 5 kontrolních návštěv lázeňských a ozdravenských zařízení. Předmětem kontrolních návštěv byla vybavenost, ubytovací podmínky, schopnost přijímat pojištěnce se stanovenými indikacemi, kontrola léčebných plánů dle indikací a stravovací režim. strana 19 z 76

Ze všech kontrolních návštěv revizních lékařů jsou pořízeny Zápisy o kontrolách poskytnuté zdravotní péče s výsledky a konkrétními opatřeními, které jsou předávány k vyjádření kontrolovaným zdravotnickým zařízením. c) Výsledky a celkový efekt z kontrolní činnosti revizních lékařů Kontrolní činnost z hlediska účelnosti, odůvodněnosti, objemu a cen zdravotní péče v průběhu roku 2000 provádělo v hlavním pracovním poměru 6 revizních lékařů a 2 revizní farmaceuti. Na základě dohod na krátké pracovní úvazky se na revizní činnosti podílelo 8 revizních lékařů, a to pro oblast některých specielních odborností jako je stomatologie, oftalmologie, gynekologie, psychiatrie, anesteziologie, onkologie apod. Výsledky kontrolní činnosti revizních lékařů byly v roce 2000 pravidelně měsíčně sledovány. Celoroční celkový záchyt revizních lékařů ve výši 28 milionů Kč představuje 3,5 % z celkového objemu vykázané zdravotní péče. Tuto částku však nelze jednoznačně charakterizovat jako konkrétní finanční úsporu. Důvodem byly paušální a limitní způsoby úhrad v některých segmentech zdravotní péče, s největším podílem u úhrad lůžkovým zařízením. Praktickým dopadem úspěšnosti revizní činnosti v systému limitací byl vliv na výši kontrolních parametrů paušálních plateb lůžkových zdravotnických zařízení v referenčním období. Naopak výsledky kontrolní činnosti revizních farmaceutů v oblasti léčiv a zdravotnických prostředků jsou konkrétním finančním přínosem za hodnocené období roku 2000. Záchyt revizními farmaceuty (retaxace) v oblasti léků, ortopedických pomůcek a zdravotnických prostředků předepsaných na recept nebo poukaz činil za rok 2000 celkem 1,3 milionu Kč. Největší záchyt byl v oblasti léků 1,165 mil. Kč. Zbylá část záchytu v hodnotě 145 tisíc Kč byla z oblasti ortopedických pomůcek a zvláštních pomůcek. Součástí kontrolní činnosti revizních lékařů a pracovníků způsobilých k revizní činnosti byla i schvalovací činnost v oblasti návrhů na lázeňskou péči a v oblasti výkonů, zdravotnických prostředků a léčivých přípravků, kde je nezbytný souhlas revizního lékaře. V roce 2000 prošlo tímto kontrolním systémem 2 429 návrhů na lázeňskou péči, schváleno z toho bylo 1 613 návrhů na komplexní lázeňskou péči pro dospělé pacienty, 435 návrhů na komplexní péči pro děti a 338 návrhů na příspěvkovou lázeňskou péči. Zamítnutých návrhů, které neodpovídaly Indikačnímu seznamu pro lázeňskou péči, bylo v hodnoceném ročním období celkem 43. V oblasti kontroly a schvalování žádostí o zvýšenou úhradu výkonů, léčivých prostředků a zdravotnických prostředků, u kterých je nezbytný souhlas revizních lékařů, bylo v roce 2000 posuzováno 4 378 žádostí. Úhrada všech žádostí o zvýšenou úhradu přesahujících částku 10 000 Kč, byla projednávána v samostatné komisi. Tato komise je tvořena zástupcem ekonomického, právního a dvěma zástupci zdravotního odboru. Schválení podléhají i žádosti o léčbu metodou in vitro fertilizace, kde jsou zákonem č. 48/1997 Sb., v platném znění definovány podmínky úhrady této metody. V rámci kontrolní činnosti v oblasti kvality ošetřovatelské péče u objemově největšího smluvního partnera SZZ Mladá Boleslav probíhaly po celé hodnocené období pravidelné měsíční audity. V roce 2000 se na jednotlivých odděleních uvedeného zařízení uskutečnilo strana 20 z 76

celkem 72 auditů kvality ošetřovatelské péče. Každý měsíc prošlo auditem 6 oddělení nemocnice v rozložení nejméně 4 audity v ambulantních ordinacích a 2 audity na hospitalizačních odděleních. Každé oddělení bylo hodnoceno dle řady kritérií, jejichž výsledkem byl měsíční audit. Výsledky 12 měsíčních auditů jsou následující: ohodnocení stupněm č. 1 (nejvyšší stupeň kvality) 2 ohodnocení stupněm č. 2 8 ohodnocení stupněm č. 3 2 Závěry hodnocení byly pravidelně při ukončení kalendářního měsíce projednávány mezi zástupci ZPŠ a SZZ. Tyto výsledky jsou podnětem pro management nemocnice ke zkvalitnění péče o pacienty. Mezi kontrolovaná kritéria kvality ošetřovatelské péče v auditu patřila: viditelná označení přístupových a směrových cest na oddělení, stanici viditelné nošení jmenovek zdravotnických pracovníků dodržování ordinačních dob dodržování objednacích a čekacích dob fungující sociální zařízení dodržování dob podávání jídel teplota podávané stravy dodržování pitného režimu na lůžkách u nepohyblivých ležících pacientů přístupnost a funkčnost signalizačních zařízení úprava a čistota společně používaných prostor apod. Současně proběhla k 1.4.2000 aktualizace šetření spokojenosti pojištěnců propuštěných z hospitalizace do domácího ošetřování. Toto šetření bylo prováděno jako anonymní dotazníková akce, kde byl pojištěncům propuštěným do domácího ošetření zasílán dotazník s možností výběru odpovědí na zhruba 10 otázek týkajících se spokojenosti s pobytem na lůžkovém oddělení. Tato aktivita ZPŠ byla prováděna u zdravotnických lůžkových zařízení ve třech oblastech s největším zastoupením našich pojištěnců, a to se souhlasem příslušného zdravotnického zařízení. Některé výsledky z této akce dokumentují následující grafy. P r o c e n t o n á v r a t n o s t i d o t a z n ík ů v je d n o tliv ý c h n e m o c n ic íc h 80 69,58 70 60 50 40 30 20 10 0 43,99 S ZZ M ladá B oleslav O rlická nem ocnice R ychnov n.k. 41,97 H orská nem ocnice Krkonoše Vrchlabí strana 21 z 76

1,35 Spokojenost podle jednotlivých hledisek 1,3 1,25 1,2 1,15 1,1 1,05 1 Příjem na oddělení Ochota lékařů a sester Informování o onemocnění Informace o provedení vyšetření Informování o dávkování léků Přístup zdravotnických pracovníků Úroveň vizity Úroveň úklidu Vybavení pokoje a oddělení 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 144 m ladší než 20 le t S t r u k t u r a r e s p o n d e n t ů p o d le v ě ku 1310 1324 1240 20-40 let 40-60 let starší než 60 let 2500 2000 1500 S t r u k t u r a r e s p o n d e n t ů p o d le d é lk y h o s p it a liz a c e 2293 1502 1000 500 0 293 m é n ě než týden 1-2 týdny déle než dva týdny strana 22 z 76

d) Analytická činnost revizních lékařů Ve spolupráci s odborem organizace a informačních systémů bylo v hodnoceném období roku 2000 provedeno několik účelově zaměřených analýz na zpětnou kontrolu zdravotní péče. Mezi nejrozsáhlejší patřila analýza souběžného vykazování výkonů, které jsou agregovány do ošetřovacího dne při hospitalizaci. Tyto výkony nemohou být při hospitalizaci pojištěnce vykazovány, neboť jsou hrazeny přímo v rámci ošetřovacího dne. V rámci těchto analýz byla identifikována zdravotnická zařízení s největším objemem takto vykázaných výkonů. V rámci této kontrolní činnosti bylo dosaženo od dvou finančně největších zdravotnických zařízení vrácení úhrady neoprávněně vyúčtovaných finančních částek. Další analýza byla zaměřena na kontrolu vykazování častých statimových vyšetření při hospitalizaci pojištěnců, zejména v souvislosti s nákladnou léčbou na oddělení intenzivní péče a na ARO. Identifikovaná zařízení, především vyšší klinická pracoviště s vysokou frekvencí vykazovaných vyšetření, byla na tuto skutečnost upozorněna při revizních návštěvách a byl dohodnut postup maximálně možné povolené frekvence. Na základě této analýzy byla provedena úprava prerevize, která bude jednoznačně identifikovat vyšší než povolenou frekvenci těchto vyšetření. V druhém pololetí roku 2000 byla provedena analýza dopravních výkonů a následně podrobná kontrola povolování cest soukromým vozidlem dle rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Byla zjištěna řada nedostatků, zejména při předepisování a povolování jízd do vzdálenějších zařízení, než je nejbližší pracoviště poskytující stejný rozsah zdravotní péče. Na základě těchto analýz byly provedeny revizní návštěvy u indikujících praktických lékařů. Následně byl zaveden příslušný schvalovací režim u cest, přesahujících vzdálenost nejbližšího zdravotnického zařízení, poskytujícího tuto péči. Dále byla provedena analýza lázeňské péče se zaměřením na počty lázeňských návrhů a opakující se lázeňskou léčbu. V této oblasti nebyly zjištěny závažné nedostatky. e) Další nástroje kontrolní činnosti Mezi další nástroje, které využívali revizní lékaři k revizní činnosti patřil denně aktualizovaný přehled nákladných pojištěnců, jejichž navazující poskytnutá zdravotní péče přesáhla částku 150 000 Kč. Tento soubor umožňuje revizním lékařům identifikovat nákladné pojištěnce, jejichž zdravotní péče je aktuálně připravena k revizi. Umožňuje celkový pohled na vykázanou zdravotní péči, vztahující se k jednomu rodnému číslu, dále poskytuje možnost nahlédnout do historie zdravotní péče pojištěnce, analyzovat péči na jednotlivá zdravotnická zařízení, odbornosti, uhrazené léky a zdravotnické prostředky, dopravu, diagnostiku apod. a zároveň umožňuje i nahlédnout do schvalovacího procesu nad touto péčí. strana 23 z 76