Kdy a jak zahájit paliativní péči na ICU? Renata Černá Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové
Cíle přednášky Vymezení pojmu paliativní péče v kontextu intenzivní medicíny Jak realizovat paliativní péči na ICU
Paliativní péče Paliativní péče je komplexní, aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stadiu. Cílem paliativní péče je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým
Právní rámec
Paliativní péče v zákoně V 5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách je paliativní péče vymezena jako specifický druh zdravotní péče jejímž účelem je zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí
28 - Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni. 4, odst. 5 Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti
Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)
Editor: Vladimír Černý Koeditoři: Karel Cvachovec Renata Pařízková Pavel Ševčík Ludmila Rožnovská Jiří Šimek Ondřej Dostál právník etik teolog Pracovní skupina: Karel Cvachovec (Praha) Vladimír Černý (HK) Ondřej Dostál (Praha) Leoš Heger (HK) Jan Maláska (Brno) Martin Matějovič (Plzeň) Daniel Nalos (Ústí n. L.) Ivan Novák (Plzeň Renata Pařízková (HK) Jan Payne (Praha) Ludmila Rožnovská (HK) Kateřina Rusínová (Praha) Pavel Ševčík (Brno) Jiří Šimek (České Budějovice) Peter Tavel (Olomouc) Marek Vácha* (Praha)
Formulovat pro odbornou a laickou veřejnost stanovisko, že: - odborně podložené a náležitě zdokumentované nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby je v souladu s etickými principy medicíny a platnými právními předpisy - nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby nesmí být zaměňováno za eutanázii
Cíl omezení léčby Cílem nezahájení/nepokračování marné a neúčelné léčby NENÍ zkrácení života či navození smrti, ale vysazení té složky terapie, která nemá svou indikaci z pohledu možného příznivého ovlivnění choroby kdy stres, útrapy, bolest, dyskomfort, strádání a případné nežádoucí účinky spojené s poskytováním intenzivní péče nejsou vyváženy přínosem z hlediska ovlivnění prognozy nemocného neprodlužování umírání!!!
Cíle léčby Cílem našeho léčebného úsilí je vždy zachování života a zdraví pacienta. V případě nemožnosti dosažení tohoto cíle jsou postupy zaměřeny na: eliminaci strádání, utrpení, bolesti, dyskomfortu (pocitu žízně, hladu, dušnosti) eliminaci dystanazie eliminaci sociální izolovanosti uspokojování potřeb nemocného a jeho rodiny zachování lidské důstojnosti, klidného a důstojného prostředí možnost přítomnosti rodiny a blízkých zachování všech práv pacienta
Léčebný plán Individuální léčebný postup Stanovení rozsahu léčebných postupů, které vyžaduje zdravotní stav nemocného Součást léčebného plánu (dokumentace)
Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby Indikace rozhodnutí odborné, medicínsky podložené posouzení stavu anamnéza povaha choroby, průběh onemocnění stupeň a rozsah orgánové dysfunkce stupeň narušení integrity organismu reakce na dosavadní terapii prognoza potenciál zotavení
Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby Indikace rozhodnutí odborné, medicínsky podložené posouzení stavu anamnéza povaha choroby, průběh onemocnění stupeň a rozsah orgánové dysfunkce stupeň narušení integrity organismu reakce na dosavadní terapii prognoza potenciál zotavení
Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby Přání pacienta Přání rodiny
Obecné předpoklady zahájení paliativní léčby Indikace rozhodnutí odborné, medicínsky podložené posouzení stavu nemocného (anamnéza, povaha choroby, průběh onemocnění, stupeň a rozsah orgánové dysfunkce, stupeň narušení integrity organismu, reakce na dosavadní terapii, prognoza) Konsensus v ošetřujícím týmu Informace (rodina, blízcí) Záznam do dokumentace
KDY? Při přijetí (před přijetím do IP) V řádu hodin, dnů, týdnů? Jak dlouho čekat?
KDY? Při přijetí (před přijetím do IP) V řádu hodin, dnů, týdnů? Jak dlouho čekat? Do doby, než mám dostatek informací a jsem schopen zapsat odborné medicínské zdůvodnění do dokumentace
JAK? Kdo rozhoduje Úloha sestry Úloha rodiny Co konkrétně se bude dělat
Kdo rozhoduje? Podnět kdokoli Rodina, ošetřující sestra Lékař Konsensuální rozhodnutí Zodpovědnost - lékař (specializovaná způsobilost, vedoucí oddělení?)
Kdokoli z vás může vznést dotaz ohledně rozsahu léčby Sami zformulujte, proč si myslíte, že by u daného pacienta mělo dojít k přechodu na paliativní péči
Progrese základního onemocnění Irreverzibilita Nemožnost léčebného ovlivnění léčebnými postupy Absence reakce na léčbu Nezvratné selhání orgánových funkcí
Úloha sestry Konsensuální rozhodnutí (diskuse) Plná informovanost sestry Péče o pacienta a jeho rodinu Péče pokračuje, ale jiný cíl
Co se bude dělat? Withdrawing therapy Vysazení postupů orgánové podpory Terminal weaning Withholding therapy Nerozšiřování (nenasazení) postupů orgánové podpory Nezahájit KPR DNR Konkrétní obsah (rozsah léčby)?
Co se bude dělat? Písemná KONKRÉTNÍ změna ordinací Vysazení farmakologických postupů a postupů orgánové podpory, jejichž pokračování je považováno z medicínského hlediska za marné a neúčelné ATB, hemodialýza, UPV... Nezahájit resuscitaci - není synonymum pro paliativní péči Ponechání léků a postupů, jejichž vysazení by mohlo vést k diskomfortu nemocného Analgosedace, bronchodilatancia, mukolytika...
Co se bude dělat? Monitorace klinického stavu nemocného Včasná detekce a eliminace projevů dyskomfortu!!! Bolest (tachykardie, pohyby, grimasování...) Stres (tachykardie, tachypnoe!!!) Dušnost (příčina?, analgosedace) Neinvazivní monitorace (pouze EKG?) Nastavení/vypnutí alarmů
Dyskomfort Eliminace bolesti Analgetika (včetně opioidů) Eliminace stresu Sedativa, anxiolytika, kombinace s analgetiky Psychologická podpora, prostředí, důstojnost, rodina, citlivá manipulace s nemocným Eliminace dušnosti Sedativa, analgetika (opioidy) Eliminace pocitu žízně, hladu Výživa? Infuze?
Komunikace Lékař Sestry Komunikace lékaře Rodina Pacient
Úloha rodiny Nemá úlohu rozhodovací (odborné posouzení) Pokud je to možné, vždy konsensus Family meeting Umožnění pobytu u lůžka, rozloučení se (neomezený čas)
Informace rodiny Stav a prognoza pacienta Paliativní péče co to znamená Cíle Co budeme a nebudeme dělat (konkrétně) Umožnění přítomnosti členů rodiny nebo blízkých (přání vs. aktivně)
Na co nezapomenout Zajištění péče v klidném prostředí s důrazem na důstojnost nemocného! Umožnění přítomnosti členů rodiny nebo blízkých Nutnost jejich informování o možnosti zástavy oběhu a stanovení smrti v jejich přítomnosti Klid a soukromí, minimální rušení zdravotnickým personálem Vypnutí akustických alarmů monitoru Maximální empatie k nemocnému a jeho rodině
Co si rodina přeje vědět Jestli je blízký vnímá Jestli blízký netrpí (psychicky, bolest, dušnost) Jak to bude probíhat Jak dlouho to bude trvat
Co si rodina přeje vědět Jestli je blízký vnímá Jestli blízký netrpí (psychicky, bolest, dušnost) Jak to bude probíhat Jak dlouho to bude trvat
Jak to bude probíhat Pacient Vysazení léků, nenasazení léčby Jaké intervence budou či nebudou prováděny Odpojení od ventilátoru, dialýzy Rodina Neomezená doba přítomnosti Možnost kdykoliv odejít a přijít Omezení počtu členů rodiny u lůžka? Vyčkání na přítomnost dalších členů rodiny Přítomnost rodiny je možnost, nikoliv povinnost (pocit viny!)
Jak dlouho to bude trvat to umírání, smrt Jak bude vypadat konec Informace o čase je zásadní Představa ukončení léčby, ihned smrt Aktivně sdělit a vysvětlit (minuty, hodiny, dny!!) Rozloučení se všech blízkých (vzdálenost, čas) Rozloučení Rodina odchází Rodina zůstává do smrti blízkého
Kasusitika - dokumentace
Děkuji za pozornost