UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta Studijní program: Biologie Obor studia: Antropologie a genetika člověka Hmotnostně-výšková proporcionalita a distribuce podkožního tuku u dětí v předškolním věku. Diplomová práce Bc. Lucie Procházková Vedoucí práce: doc. RNDr. Petr Sedlak, Ph.D. Konzultant: prof. MUDr. Jana Pařízková, DrSc. Praha 2015

Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracovala samostatně, a že jsem uvedla veškeré použité informační zdroje a literaturu. Odevzdaná tištěná verze diplomové práce a verze elektronická, nahraná do Studijního informačního systému SIS PřF UK, jsou totožné. V Praze dne 29. 4. 2015 Lucie Procházková 2

Poděkování Mé poděkování patří zejména vedoucímu této diplomové práce, doc. RNDr. Petru Sedlakovi, Ph.D. za ochotu, cenné rady a připomínky. Dále bych chtěla poděkovat své konzultantce, prof. MUDr. Janě Pařízkové, DrSc., panu Ing. Martinu Hillovi, DrSc. za pomoc při psaní práce a Bc. Lucii Cvrčkové za spolupráci během celé studie. V neposlední řadě patří velké poděkování všem, kteří se studie zúčastnili, jak rodičům, učitelům v mateřských školách, tak i samotným dětem, které podstoupily vyšetření. 3

OBSAH 1. ÚVOD... 9 2. PŘEDŠKOLNÍ VĚK... 11 3. OBEZITA... 13 4. TĚLESNÉ SLOŽENÍ... 18 5. Metody hodnocení hmotností proporcionality... 20 5.1. Body Mass Index (BMI)... 20 5.2. Hmotnostně-výškový poměr... 22 5.3. Rohrerův index... 24 5.4. Měření kožních řas... 24 5.5. Bioelektrická impedance (BIA)... 25 5.6. Duální rentgenová absorpciometrie (dual energy x-ray absorptiometry, DXA)... 26 5.7. Denzitometrie (Hydrodenzitometrie, vážení pod vodou)... 27 5.8. Magnetická rezonance (MR)... 27 5.9. Počítačová tomografie (CT)... 27 6. Metody posouzení distribuce tělesného tuku... 28 6.1. Indexy centrality... 28 6.2. Waist Hip Ratio (WHR, index centrální obezity)... 29 6.3. AGR (index poměru břicho-boky)... 29 7. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY... 30 7.1. CÍLE PRÁCE... 30 7.2. HYPOTÉZY... 30 8. MATERIÁL A METODY... 31 4

8.1. Materiál... 31 8.2. Metodika... 31 8.3. Statistické zpracování dat... 46 9. VÝSLEDKY... 48 9.1. Hmotnostní profil souboru... 48 9.2. Hmotnostní parametry, adipozita a forma distribuce tělesného tuku u souboru dětí předškolního věku 2013... 50 9.3. Analýza rozdílů vybraných metod v odhadu množství tělesného tuku... 55 9.4. Analýza kvality držení těla ve vztahu k tělesnému složení... 57 9.5. Analýza rozdílu mezi metodami hodnocení formy distribuce tuku... 61 10. Diskuze... 65 11. Závěr... 71 12. SEZNAM ZKRATEK... 73 13. SEZNAM OBRÁZKŮ, TABULEK A GRAFŮ... 75 13.1. Seznam obrázků... 75 13.2. Seznam tabulek... 76 13.3. Seznam grafů... 77 14. POUŽITÁ LITERATURA... 78 5

ABSTRAKT V posledních desetiletích nastala v České republice změna životního stylu, došlo i k nárůstu prevalence nadváhy a obezity a to i u dětí předškolního věku. S těmito změnami může souviset i zvyšující se počet dětí s vadným držením těla. Cílem tohoto výzkumu bylo analyzovat hmotnostní parametry, tělesné složení, distribuci tuku a jejich vliv na držení těla u předškolních dětí. Dalším cílem bylo porovnat jednotlivé metody pro výpočet množství tělesného tuku a zjistit tak, zda vykazují shodnou klinickou validitu. Také jsme porovnávali měření obvodu břicha s obvodem pasu a to jak v absolutní, tak v relativní podobě, tyto parametry jsou totiž často zaměňovány. Používají se ke zjišťování distribuce tuku a odhadu množství tělesného tuku. Pro určení distribuce tuku se používají také indexy centrality, které jsme s indexy obvodu pasu a břicha také porovnali. Naším cílem bylo i vyhodnotit klinickou validitu při stanovení typu distribuce tuku. Do výzkumu bylo zapojeno 208 dětí (101 chlapců a 107 dívek) ve věku od tří do šesti let, z mateřských škol z Prahy a okolí. Srovnání hodnot SDS BMI a hmotnostněvýškového poměru prokázalo statisticky významný rozdíl mezi sledovaným souborem a normou. Rozdíl v hodnotách BMI (p = 0,0006) i hmotnostně-výškového poměru (p = 0,0002), je vysoce významný. Děti ze sledovaného souboru jsou významně štíhlejší. Již u dětí v předškolním věku je patrný intersexuální rozdíl v množství tělesného tuku, dívky mají tuku více než chlapci. Dále pozorujeme, že množství tuku u předškolních dětí klesá s věkem. Při porovnávání jednotlivých metod pro výpočet tělesného složení (podle Matiegky, podle Slaughterové, podle Pařízkové) jsme zaznamenali statisticky významný rozdíl mezi všemi třemi metodami. Statisticky významný vztah mezi kvalitou držení těla, tělesným složením a distribucí tuku nebyl potvrzen. Rozdíl mezi měřením obvodu břicha a obvodu pasu je významný ve všech věkových skupinách. Toto zjištění dokazuje, že pro určení distribuce tuku a množství tuku zejména v oblati břicha, je důležité rozlišovat mezi měřením obvodu břicha a pasu již u dětí předškolního věku. Klíčová slova: předškolní věk, obvod pasu, obvod břicha, držení těla, tělesné složení 6

Abstract In the Czech Republic occurred a change of lifestyle in recent decades, there was an increase in the prevalence of overweight and obesity, and even for preschool children. With these changes can be related as well as the increasing number of children with bad posture. The aim of this research was to analyze weight parameters, body composition, fat distribution and its effect on posture in preschool children. Another aim was compare different methods for calculating the amount of body fat and see if it show the same clinical validity. Furthemore, we compared the measurement of the abdominal circumference with waist circumference in absolute and in relative form, these parameters are often used interchangeably. They are usedto detect fat distribution and estimate the amount of body fat. To determine the distribution of fat is also used centrality indices, which we also compared with abdominal and waist circumference. Our aim was also to evaluate the clinical validity in determining the type of fat distribution. The study included 208 children (101 boys, 107 girls) aged three to six years, most of Prague and its surroundings. Comparing the SDS BMI and weight height ratio showed a statistically significant difference between the set 2013 and standard. The difference in the values of BMI (p = 0,0006) and weight height ratio (p = 0,0002), is a highly significant, difference in body height is not significant (p = 0,1798). Children from this study are significantly slimmer. Already in preschool children is evident intersexual difference in body fat, girls have more fat than boys, then we observe that the amount of fat in preschool children decreases with age. When comparing different methods for calculating body composition (by Matiegka, by Slaughter, by Pařízková), we observed a statistically significant difference between the three methods. A statistically significant relationship between the quality of body posture, body composition and fat distribution were not recorded. This finding shows that for the determination of fat distribution and determining the amount of fat, especially in abdominal area. It is important to differentiate between measurement of abdominal and waist ircumference already in preschool children. 7

Key words: preschool age, waist circumference, abdominal circumference, quality of body posture, body composition 8

1. ÚVOD Vzhledem ke změně životního stylu, která se v posledních desetiletích udála v České republice, je důležité sledovat stav dětské populace, a to jak z hlediska vývoje hmotnostních parametů a tělesného složení, tak i z hlediska motorických schopností. Díky těmto změnám, které spočívají zejména ve změně stravovacích a pohybových návyků, se začala zvyšovat prevalence nadváhy a obezity. Zvýšila se konzumace v tzv. fast foodech, také se zvýšila spotřeba slazených nápojů. Dochází ke snížení pohybové aktivity. Zatímco byl tento trend patrný zejména u školních dětí, začíná se nyní výrazněji objevovat i v předškolním věku. Vzrostla popularita sledování televize a hraní počítačových her. Další příčinou mohou být například obavy rodičů o bezpečnost jejich dětí, které nemohou opustit domov bez dozoru dospělých a tráví tak velkou část dne doma, ale také náročný program ve školách, po kterém jsou již děti unavené. Díky nárůstu prevalence nadváhy a obezity vznikla řada organizací, které se snaží tento trend zastavit. Zvyšují informovanost rodičů, ale také se snaží zavést změny ve školních zařízeních, zejména jde o zavedení zdravé stravy do školních jídelen. Podle údajů SZÚ 2007 se v posledních desetiletích mluví o nárůstu vadného držení těla u dětí, tento nárůst je spojován právě se změnou životního stylu, nárůstem prevalence obezity a nedostatkem pohybové aktivity (SZÚ, 2007). Předškolní věk je exponované období pro fixaci skeletálních struktur jako je například zakřivení páteře v sagitální rovině, fixuje se také podélná a vyvíjí příčná nožní klenba. V dětství může dojít vlivem nerovnoměrného zatížení pohybového aparátu k rozvoji svalové nerovnováhy, která pak vede k vadnému držení těla (SZÚ, 2007). Na vznik vadného držení těla mají vliv také vrozené vady, úrazy, ale i dlouhé stání a nesprávné sezení. S věkem se podíl dětí s vadným držením těla zvyšuje, nejvyšší nárůst je u dětí ve věku mezi 7. a 11. rokem (SZÚ, 2007a). K vytvoření této práce nás vedlo hned několik faktů. Většina dosavadních studií, zejména zahraničních, se zabývá až dětmi školního věku a jen málo studií se zabývá dětmi věku předškolního (Pařízková, 1998). A to i přes to, že předškolní věk je exponované období pro rozvoj budoucí obezity, dochází ke snižování věku adiposity rebound (AR) a narůstá tak riziko závažnosti komplikací obezity v pozdějším věku. Předškolní věk 9

je také důležitý pro fixaci skeletálních struktur a vývin motoriky. V tomto období je proto důležitá spontánní a různorodá fyzická aktivita. 10

2. PŘEDŠKOLNÍ VĚK Předškolní věk začíná ve čtyřech letech a končí v šesti až sedmi letech. Ukončení tohoto období je vymezeno dokončením první proměny postavy. Dochází k intenzivnímu růstu končetin a díky tomu ke změně proporcionality končetin ve vztahu k trupu, dítě již nabývá proporcí dospělého člověka (Sedlak, 2010). Zda již dítě prošlo první proměnou postavy (1.PP) zjišťujeme pomocí tzv. Filipínské míry (viz obr. 1). Obr. 1: Hodnocení první proměny postavy, 1: stav před první proměnou postavy, 2: stav po první proměně postavy (upraveno podle Riegerová et al. 2006). Předškolní věk patří k nejvýzmamnějším kritickým obdobím lidského života, v tuto dobu může mít mnoho faktorů rozhodující vliv nejen na současný stav, ale i na pozdější vývoj dítěte (Pařízková, 2011). Organismus prochází mnoha změnami (Pařízková, 2011), každý jedinec se ale vyvíjí trochu jinak. Průměrně dítě vyroste o 7,5 cm ve třetím roce života, o 5 cm za rok před začátkem puberty a přibere přibližně 2 kg za rok (Sedlářová, 2008). Náš soubor zahrnoval i děti starší šesti let, tedy děti spadající do počátku prepubertálního věku. Je to období, kdy dochází k ukončení etapy unisexuálního dětství, rozdíly mezi dívkami a chlapci však ještě nejsou příliš zjevné. Začíná se formovat intersexuální rozdíl v distribuci tuku. Dochází k růstu šířkových rozměrů, na hrudním koši je již patrné sagitální oploštění. Dokončuje se diferenciální růst hrudníku, a tím dochází k vyznačení pasu. V předškolním věku dochází díky rozvoji chůze k vývoji příčné a podélné nožní klenby, chůze se tak stává pružnější a stabilnější. Začíná se také fixovat fyziologické zakřivení páteře. 11

U většiny dětí dochází k vývojovému zlomu, který je spojený s nástupem do mateřské školy, dítě přechází na nový režim, a to jak z hlediska jídelníčku, tak i pohybových aktivit. Co se dítě naučí v předškolním věku, včetně jídelních návyků, si s sebou nese až do dospělosti. Pozdější přechod z mateřské školy do školy základní je často spojen s psychickou zátěží dítěte. Je důležité dohlédnout na to, aby bylo v psychické pohodě. Ve škole dítě většinu času sedí a objevuje pasivní zábavu jako jsou počítačové hry či sledování televize (Marinov et al., 2012). Tyto aspekty mohou mít vliv na rozvoj obezity. 12

3. OBEZITA Obezita je chronické onemocnění charakterizované zmnožením tělesného tuku, což odráží i její název, který pochází z latinského obesus, v překladu dobře živený, tučný (Pastucha, 2011). Je to multifaktoriální onemocnění (Vameghi, 2013), to znamená, že je podmíněna více faktory, jak genetickými, které se na ni podílejí ze 40 až 70 % (Pařízková, 2007), tak i faktory zevního prostředí. Obezita je nejrozšířenějším metabolickým onemocněním na světě (Matysková, 2008). Je známo více typů obezity, multifaktoriálně je podmíněna běžná (primární) obezita, která je ze všech typů obezity nejčastější. Dalším typem je například endokrinně podmíněná obezita, jenž je známkou endokrinního onemocnění nebo monogenní obezita, která se projevuje již v časném dětství a je podmíněna mutací jednoho genu. Tyto typy obezity jsou ale mnohem vzácnější (Hainerová, 2009). Obezita může vzniknou i při dlouhodobé léčbě některými léky, například kortikosteroidy či antiepileptiky. Dále je možné dělit obezitu na primární a sekundární. Primární obezita se vyskytuje zejména u dětí školního věku. Jde o nerovnováhu mezi příjmem a výdejem energie, jedná se o běžnou obezitu a trpí jí 95 % dětí s obezitou (Pastucha, 2011). Zvýšený příjem potravy může souviset s depresemi či pocitem osamění. Sekundární obezita vzniká jako následek jiného onemocnění (např. Prader-Williho syndrom, Bardetův-Biedlův syndrom...) (Hainerová, 2009). V posledních desetiletích se obezita stává celosvětovým problémem, její výskyt vzrostl již do rozměrů epidemie. Odhad prevalence obezity je ve světové populaci 18 %. Nejvyšší je v průmyslově vyspělých zemích ( USA a západní Evropa) (Pařízková, 2011). Celosvětový nárůst prevalence obezity je důsledkem změny stravovacích návyků a sedavého způsobu života (Hill, 1998), není možné, aby se za tek krátkou dobu změnil genom (Casey et al., 2011). Výskyt obezity se stal globálním problémem nejen u dospělé populace, ale i u dětí a dospívajících (Pařízková, 2003). U amerických předškoláků se v posledních desetiletích prevalence obezity zdvojnásobila, cca 17 % dětí ve věku od dvou do devíti let trpí obezitou (May et al., 2013; Ogden et al., 2012). Jedno z pěti dvouletých dětí má nadváhu s možnými 13

nepříznivými následky (Daniels et al., 2013). Během 20 let došlo ke zvýšení prevalence obezity u dětí na trojnásobek (Berkowitz et al., 2010; Ogden et al., 2006). Nejvyšší podíl dětí s obezitou je u sedmiletých dětí (18 %), může to souviset se změnou životního stylu, která nastala s nástupem do školy (Pastucha et al., 2013). V posledních letech dochází v některých zemích, včetně České republiky, ke zpomalení trendu nárůstu prevalence obezity (Kunešová et al., 2011). Dětská obezita je v současnosti nejvyšší v průmyslově vyspělých zemích, ale zvyšující se prevalence se objevuje i v rozvojových zemích. Ovšem záleží na socioekonomickém postavení jedince, v rozvojových zemích jsou častěji obézní jedinci s vyšším socioekonomickým postavením, naopak ve vyspělých zemích je obezita častější u jedinců s nižším socioekonomickým postavením (Hainerová, 2009). To se týká nejen školáků a adolescentů, ale i dětí předškolního věku (Pařízková, 2011). Celosvětový nárůst dětské obezity představuje závažný problém (Vignerová et al., 2007). Mezi hlavní komorbidity spojené s dětskou obezitou patří astma, metabolické problémy, potíže s chrupem, diabetes mellitus, některé nádory a také psychické problémy, jako jsou deprese a úzkost (Pulgaron, 2013). Dětská obezita je též rizikovým faktorem pro obezitu v dospělosti (Christoffel, 2012). Nadváha či obezita v dětském věku zvyšuje riziko nadváhy a obezity v dospělosti až pětinásobně (Williams, 1999) a zvyšuje riziko mortality a morbidity (Guo et al., 2000; Guo et al., 2002; Must et al., 1992). Guo et al. ve svých výzkumech zjistili, že čím vyšší je BMI u dětí a adolescentů a čím je toto dítě či adolescent starší, tím vyšší je riziko nadváhy ve 35 letech (Guo et al., 1994; Guo et al., 2002). Vysoká hodnota BMI u dětí předškolního věku je spojena s obezitou u dospělých, centrální obezitou a časným nástupem metabolického syndromu (Graversen et al., 2014). Nepříznivý vliv na hmotnost má například také nedostatek spánku. Doba spánku kratší než 12 hodin denně během prvních dvou let života je spojena s vyšší adipositou a vyšší pravděpodobností nadváhy v předškolním věku (Christoffel, 2012; Taveras et al., 2008). Nejčastější příčinou zvyšujícího se procenta dětí s nadváhou a obezitou je úbytek pohybové aktivity (Miklankova et al., 2012). Fyzická aktivita je nepřímo úměrná procentu tělesného tuku. Pravidelná fyzická aktivita v dětství je spojena se zvýšením hustoty kostní tkáně a síly kosterního svalstva (Basterfield et al., 2014). S negativním vlivem na vývoj dítěte, včetně obezity, bylo spojováno podstatné zvýšení 14

míry zaměstnanosti žen v Evropě (Gwozdz et al., 2013). Toto spojení je možné vysvětlit tím, že se zaměstnané matky svým dětem méně věnují, nedohlížejí na jejich stravu ani na aktivity, kterým se děti po škole věnují. Děti rodičů s nadváhou či obezitou jsou častěji obézní než děti rodičů s normální hmotností (Pařízková, 2008). Obezita u předškolních dětí je též spojována s vysokým BMI matky před těhotenstvím a během prvního trimetru těhotenství (Whitaker, 2004). Kouření matky během těhotenství má vliv na nízkou porodní hmotnost a na riziko obezity v dětství, toto riziko souvisí i s tím, že matky, které během těhotenství kouřily, kojí buď velmi krátce nebo vůbec (Bogden et al., 2004). V rozvoji a přetrvávání nadváhy a obezity u dětí jsou dvě kritické periody, prenatální období a dospívání, období adiposity rebound může představovat třetí periodu (Dietz, 2004). Hypertrofičtí novorozenci mají zvýšenou citlivost k rozvoji obezity a metabolického syndromu v pozdějším životě (Christoffel, 2012). Vyšší pravděpodobnost rozvoje obezity v dětství mají i děti narozené císařským řezem, může to být způsobeno odlišným načasováním aktivace střevní mikroflóry (Huh et al., 2012). Děti velké vzhledem ke gestačnímu věku mají vyšší riziko výskytu obezity v předškolním věku (Whitaker, 2004). Paradoxně i děti s nízkou porodní hmotností mají zvýšené riziko rozvoje obezity v dospělosti, to je umocněno větším přibíráním na váze v dětství. Studie Christoffela ukazují, že se u takovýchto dětí nevyvíjí dráha sytosti normálně a děti tak mají větší chuť k jídlu (Christoffel, 2012). Děti s nízkou porodní hmotností, které následně rychle vyrostly a přibraly na hmotnosti, se ukázaly jako nejvíce inzulinorezistentní (Hainerová, 2009). Zvýšené riziko nadváhy v dospívání předpovídá i vyšší porodní hmotnost, každý kilogram porodní hmotnosti navíc byl spojen s cca 30% přírůstkem prevalence nadváhy (Gillman et al., 2003). Riziko dětské obezity snižuje též kojení (Christoffel, 2012). Nejen, že snižuje riziko některých vážných onemocnění, ale má pozitivní vliv i na celkový tělesný a duševní vývoj. Výlučné kojení je doporučeno po dobu šesti měsíců a částečné kojení do dvou let (WHO, 2002). Děti výlučně nebo převážně kojené do čtyř měsíců a dále pak nejméně do 12 měsíců jsou oproti dětem krmených umělou výživou drobnější a jejich růstový vzorec lépe odráží fyziologický růst. Podle 6. CAV 2001 je nejvíce dětí s nadměrnou hmotností v kategorii dětí nekojených nebo kojených méně než jeden měsíc (Vignerová et al., 2005). Efekt stravy na začátku života může mít okamžité nebo i pozdější následky (Pařízková, 2003). 15

Adiposity rebound (AR) je definovaný jako věk, kdy dítě dosáhne nejnižšího BMI (body mass index) a tedy nejvyšší štíhlosti, před postupným zvyšováním BMI až do dospělosti (Rolland-Cachera et al., 1984; Vignerová et al., 2007). Typický věk AR je kolem pěti až šesti let, může se ovšem vyskytnout i časné nebo pozdní AR (Vignerová et al., 2007), časný AR se vyskytuje u dětí s vysokým BMI, naopak pozdní AR u dětí s nízkým BMI (obr. 2 a 3). Děti s raným AR mají podstatně vyšší riziko vzniku nadbytečné tukové tkáně v dospělosti (Dietz, 2004; Vignerová et al., 2007; Williams, 1999). Obr. 2 a 3: Věk AR mezi lety 1951 a 2001 u českých dívek a chlapců.10., 50. a 90. percentil BMI (převzato z Vignerová, Bláha, 2007). Obezita v období dospívání předpovídá budoucí obezitu v dospělosti. Až 80 % obézních adolescentů trpí obezitou i v dospělosti, zvyšuje se úmrtnost dospělých mužů, riziko kardiovaskulárních onemocnění a diabetu u obou pohlaví (l Allemand-Jander, 2010). Obezita v tomto věku koreluje s úmrtností po 30. roce života. V prepubertálním 16

věku je velmi důležitá podpora životního stylu, který snižuje riziko obezity v dospívání a dospělosti (Atkin, 2000). Diagnostika obezity u dětí vychází z percentilových grafů BMI. V různých zemích je ovšem uznávána jiná hodnota jako hranice obezity, například v USA je za hranici nadváhy považovaná hodnota 85. percentilu, za hranici obezity 95. percentil. V České republice je za hranici nadváhy považován 90. percentil a hranici obezity 97. percentil (Lhotská et al., 1993). Dále je možné použít hmotnostně-výškový poměr, který je určen pro děti do výšky 160 cm. 17

4. TĚLESNÉ SLOŽENÍ Tělesné složení je ovlivněno geneticky, ale i faktory vnějšího prostředí jako je fyzická aktivita, stravovací návyky a celkový zdravotní stav jedince. Nedostatek přímých metod pro určení tělesného složení vedl k rozvoji různých modelů a nepřímých metod pro stanovení množství tuku (FM) a tukuprosté hmoty (FFM) (Goran, 1998). Tělesné složení můžeme posuzovat pomocí chemického (molekulárního) modelu, podle kterého je tělo složeno z tuku, bílkovin, sacharidů, minerálů a vody. Je to jeden z nejužitečnějších modelů pro výzkum obezity (Goran, 1998). Podle anatomického modelu je tělo tvořeno svalstvem, tukovou tkání, kostmi, vnitřními orgány a ostatními tkáněmi a tělními tekutinami. Buněčný model říká, že je tělo složeno z buněk tukové tkáně, ze svalových, pojivových, epiteliálních a nervových buněk, z extracelulární tekutiny a z extracelulárních pevných látek. Podle tkáňově systémového modelu je tělo rozděleno na muskuloskeletální, kožní, nervový, respirační, oběhový, zažívací, vyměšovací, reprodukční a endokrinní systém. Posledním modelem je model celotělový, který vychází z antropometrických měření. (Riegerová et al., 2006). S pojmy jako je tuk a tukuprostá hmota se setkáváme ve dvoukomponentovém modelu (Goran, 1998). Tříkomponentový model rozděluje tělo na tuk, svalstvo a kostní tkáň (Riegerová et al., 2006), čtyřkomponentní model na kostní minerály, proteiny, vodu a tuk (Hajdučková, 2011). Během dětství dochází k rychlému růstu, který je doprovázen změnami v tělesném složení (Koo, 2000). Normální vývoj tukové tkáně má několik fází. Během prvního roku života se akumulace tuku zvyšuje v důsledku růstu velikosti a počtu adipocytů (Rolland- Cachera et al., 1984). Tato akumulace se snižuje během následujícího roku nebo dvou a pak zůstane stabilní po dobu několika let, zatímco růst tukové tkáně klesá, tělesná výška se zvyšuje, a to se odráží v hubnutí dítěte. Druhé období, při kterém dochází k nárůstu tukové tkáně, začíná kolem šestého roku, počátkem je adiposity rebound. Od této chvíle velikost adipozitů roste (Rolland-Cachera et al., 1984). Podíl svalové hmoty 18

a tukové tkáně se mezi pohlavími liší od prvních dnů života, dívky mají vyšší tendenci k ukládání podkožního tuku (Pařízková, 1963). Existuje mnoho metod pro stanovení množství tělesného tuku, jejichž výsledky se mohou navzájem výrazně lišit (Bužga et al., 2012). Některé z těchto metod jsou časově náročné, je to například DXA a hydrodenzitometrie, další metodou je BIA, která se využívá v terénní praxi (Chan et al., 2009). Pro stanovení distribuce tuku můžeme použít in vivo zobrazovací techniky: magnetická rezonance (MR) a počítačová tomografie (CT). Tyto metody nám umožňují přesnější určení distribuce tuku u dětí a adolescentů. Nevýhodou těchto metod je jejich finanční náročnost, expozice záření a omezené použití na výzkumné prostředí (Goran, 1998). 19

5. Metody hodnocení hmotností proporcionality Tělesnou hmotnost je v dětském věku důležité posuzovat primárně ve vztahu k tělesné výšce, nikoli k věku. Pro tyto účely nám slouží metody jako je body mass index, hmotnostně-výškový poměr nebo rohrerův index. 5.1. Body Mass Index (BMI) BMI = hmotnost výška! kg m! V klinické praxi se obezita určuje na základě hodnot BMI (Forsum et al., 2013). Tento index vztahuje tělesnou hmotnost k tělesné výšce jedince (Pařízková, 2011). BMI se u dětí a dospívajících výrazně mění s věkem. V prvním roce po narození se BMI zvyšuje, dochází totiž ke zvyšování podílu tuku v těle. Poté hodnoty BMI klesají až do období adiposity rebound (Vignerová et al., 2005), pak dochází k nárůstu tukové složky v těle, a tak stoupá i BMI, a to až do dospělosti (Freedman et al., 2001). Pro výrazné kolísání hodnot, a tím velkou nestabilitu indexu, je doporučené používat BMI až od věku šesti let. Střední hodnota BMI se zvyšuje s věkem a má tendenci být vyšší u žen než u mužů (Rosner et al., 1998). Alternativou k absolutnímu BMI je použití BMI, které je vztaženo k věku a pohlaví (Paluch, 2007), u dětí se BMI k věku a pohlaví vztahuje vždy. 20

Obr. 4 a 5: Hodnocení BMI (Převzato z Vignerová et al., 2005). Tab. č. 1: Hodnocení BMI podle percentilového pásma Percentilové pásmo Hodnocení dítěte Nad 97. P. Obezita 90. 97. P. Nadváha 75. 90. P. Zvýšená hmotnost 25. 75. P. Normální hmotnost 10. 25. P. Snížená hmotnost 3. 10. P. Nízká hmotnost Pod 3. P. Astenie 21

Hodnocení obezity jen podle BMI není zcela spolehlivé. Pokud má jedinec vyšší BMI, nemůžeme s jistotou říci, že má nadváhu či obezitu, existují jedinci, kteří mají vyšší hodnotu BMI díky velkému množství svalové hmoty. Naopak existují i jedinci s normální hodnotou BMI, ale nadměrným obsahem tukové tkáně, tento stav je označován jako skrytá obezita (Pařízková, 2007). BMI necharakterizuje distribuci tuku (Olds, 2009). Podle D. J. Oeffingera poskytuje lepší informace o posouzení tělesného složení BIA a měření kožních řas než BMI (Oeffinger et al., 2014). 5.2. Hmotnostně-výškový poměr Hmotnostně-výškový poměr je v praxi využíván zejména ve formě percentilových grafů, na ose x je uvedena tělesná výška v centimetrech, na ose y tělesná hmotnost v kilogramech (Vignerová et al., 2005). V ČR se používá u dětí do výšky 160 cm, do této výšky jsou totiž vypracované normy. Grafy hmotnostně-výškového poměru jsou vypracované zvlášť pro dívky a zvlášť pro chlapce, pro obě pohlaví existují dva grafy a to pro děti s tělesnou výškou od 50 do 100 cm a pro děti od 100 do 160 cm. Hodnotí tělesnou hmotnost vzhledem k aktuální tělesné výšce. Zejména u mladších dětí je považován za přesnější metodu k posouzení tělesné stavby než je BMI. 22

Obr. 6-9: Grafy hmotnostně-výškového poměru (upraveno podle Vignerová et al., 2005). 23

5.3. Rohrerův index RI = hmotnost (kg) t. výška! (m) (upraveno podle Mei et al., 2002) RI je během dospívání méně závislý na věku než ostatní hmotnostně-výškové indexy (Candido, 2011). Obecně platí, že BMI vztažený k věku je u dětí a dospívajících ve věku od dvou do 19 let lepším ukazatelem tělesné tučnosti než je RI vztažený k věku, ale je přibližně stejně přesný jako hmotnostně-výškový poměr (Mei et al., 2002). 5.4. Měření kožních řas Měření tloušťky kožních řas je jednoduchý způsob odhadu množství tělesného tuku, který je široce využíván u dětí (Reilly, 1995). Měření kožních řas poskytuje informace, které nejsou při použití BMI patrné, doplňují informace o rozložení tukové tkáně (Olds, 2009). K měření tloušťky kožních řas se používá speciální měřidlo, které se nazývá kaliper. Existuje mnoho typů kaliperů, nejčastěji jsou používány kalipery typu Best, Harpenden, Lafayette a další (Riegerová et al., 2006). Místa měření tloušťky kožních řas jsou přesně definovaná, protože tloušťka tukové vrstvy může kolísat i na poměrně malé ploše (Riegerová et al., 2006). Pro náš výzkum jsme zvolili kaliper typu Best. Výpočet tělesného složení podle Matiegky a podle Pařízkové je vytvořen na základě měření tímto typem kaliperu. Hodnoty naměřené kaliperem typu Best je možné pomocí převodní tabulky převézt na hodnoty pro kaliper typu Harpenden. Obr. 10: Kaliper typu Best (převzato z Kopecký, 2013). 24

Obr. 11: Kaliper typu Harpenden (dostupné z http://www.harpendenskinfold.com/careanduse.html). Měření kožních řas je citlivé na chybu měření (Goran, 1998). Odhad množství tělesného tuku na základě měření tloušťky kožních řas je založen na dvou předpokladech. Prvním je, že množství podkožního tuku je v konstantním poměru k celkovému množství tuku, druhým předpokladem je, že místa, na kterých se měří kožní řasy, reprezentují průměrnou tloušťku podkožního tuku (Riegerová et al., 2006). Podle Graye je ale možné, že při zvýšeném množství nitrobřišního tuku, výpočet celkového tuku z měření tloušťky kožních řas toto množství podhodnocuje (Gray et al., 1990). Problém u měření tloušťky kožních řas nastává u extrémně obézních jedinců, protože některé kožní řasy, například kožní řasa na břiše nebo na stehně, nejdou změřit (Gray et al., 1990). Ramena kaliperu totiž nejdou do takových rozměrů roztáhnout. Naměřené tloušťky kožních řas se dále používají například k výpočtu tělesného složení metodou podle Matiegky či metodou podle Pařízkové nebo také ke zjištění distribuce podkožního tuku pomocí indexů centrality. 5.5. Bioelektrická impedance (BIA) V posledních letech se tato neinvazivní metoda využívá stále více (Bužga et al., 2012). Bioelektrická impedance je založena na rozdílném odporu svalstva 25

a tukové tkáně při průchodu elektrickým proudem. Tukuprostá hmota obsahuje velké množství vody, proto je dobrým vodičem, tuková tkáň se naopak chová jako dobrý izolátor. Využívá se střídavý proud o intenzitě 400-800 µa (Bužga et al., 2012). Přesnost měření závisí hlavně na aktuální hydrataci organismu. BIA odhaduje celkové množství tělesné vody (TBW) (Ejlerskov et al., 2014; Goran, 1998; Houtkooper et al., 1996). BIA je jednou z nejvhodnějších metod odhadu tělesného složení pro epidemiologické a terénní studie, ale má jen omezenou přesnost (Houtkooper et al., 1996). Většina přístrojů pro měření BIA je tetrapolární, používají se čtyři elektrody, dvě jsou umístěny na horních končetinách, dvě na dolních končetinách. Existují však i bipedální přístroje, na kterých vyšetřovaný jedinec stojí a elektrický proud do těla vchází přes chodidla, nebo bimanuální přístroje, které vpravují do těla proud přes dlaně vyšetřovaného. BIA není vhodná pro děti, jelikož vyžaduje standardní hydrataci, kterou je u dětí těžké udržet (Oeffinger et al., 2014). Softwary používané v přístrojích BIA nejsou přizpůsobené pro použití u dětí, bylo by nutné ohlednit věk a pohlaví dítěte. 5.6. Duální rentgenová absorpciometrie (dual energy x-ray absorptiometry, DXA) DXA je moderní, přesná a reprodukovatelná metoda pro odhad tělesného složení, s její pomocí je možné detekovat i malé změny v tělesném složení (Marinangeli, 2013; Thomsen, 1998). Princip DXA spočívá v odlišné absorpci rentgenového záření svalou tkání, tukovou tkání a kostmi (Bužga et al., 2012; Koo, 2000). Pomocí DXA je možné i posouzení distribuce tuku. Chyba v odhadu množství tuku je 3 4 % (Přidalová, 2014). Nevýhodou DXA je, že je to metoda finančně náročná a nedá se použít v terénních studiích. Dalším problémem u DXA je, že jsou pacienti vystaveni rtg záření (Al-Gindan et al., 2014). Snímací plocha je 60*190 cm, proto nemůžou být vyšetřeni obézní jedinci (Riegerová et al., 2006). 26

5.7. Denzitometrie (Hydrodenzitometrie, vážení pod vodou) D lidského organismu = hm na vzduchu denzita vody hm na vzduchu hm ve vodě reziduální objem Denzitometrie je považována za tzv. Zlatý standart pro posuzování validity dalších metod (Riegerová et al., 2006). Denzitometrie je jedna z nejpřesnějších metod založená na odhadu složení z celkové hustoty těla (Goran, 1998). Hustota FFM je ovliněna faktory jako je věk, pohlaví nebo etnický původ (Goran, 1998). Pro použití u dětí má denzitometrie praktické problémy, vyžaduje maximální výdech a sezení v klidu pod vodou po dobu několika sekund, proto je pro malé děti denzitometrie nemožná a pro větší jen velmi obtížná (Goran, 1998). 5.8. Magnetická rezonance (MR) Magnetická rezonance je metoda, kterou je možné použít zejména pro měření intraabdominálního tuku a to i u dětí. Tato metoda je neinvazivní a nevystavuje pacienty ozáření, bohužel je finančně náročná (Machann et al., 2013). Pomocí MR je také možný odhad hmotnosti plodu v děloze (Anblagan et al., 2013). 5.9. Počítačová tomografie (CT) Počítačová tomografie se vyznačuje určitým stupněm rentgenového záření (Pařízková, 2007), proto je její využití omezené. Množství tukové tkáně se získává ze skenů hrudníku, břicha a pánve (Ferguson et al., 2012). Tato metoda je reprodukovatelná a umožňuje poměrně přesný odhad množství tukové tkáně. Pomocí DXA, CT a MR je možné zjistit množství viscerálního tuku. 27

6. Metody posouzení distribuce tělesného tuku Již u dětí předškolného věku existují rozdíly v distribuci tuku, u chlapců bylo zjištěno více viscerální tukové tkáně než u dívek (Karlsson et al., 2013). S věkem se rozložení tuku mění, u dívek bývá více tuku na končetinách, naopak u chlapců je více tuku v oblasti břicha. K posouzení distribuce tělesného tuku lze využít hodnocení obvodu pasu a obvodu břicha, nejlépe ve vztahu k tělesné výšce jedince. Další možností je stanovení indexů, které hodnotí poměr rozložení tělesného tuku na trupu vzhledem k poměru na končetinách. 6.1. Indexy centrality Tyto indexy byly vytvořeny na základě poměrů součtů kožních řas s lokalizací na trupu vůči končetinám (Pařízková, 1962). Pokud je hodnota indexů blízká 1, jedná se o vyrovnanou distribuci, tzv. proporcionální rozložení tuku. Pokud je více tuku uloženo na trupu, jedná se o centrifugální typ, pokud je převaha na končetinách, pak se jedná o typ centripetální. Indexy centrality se počítají jako poměry naměřených parametrů na jednotlivých částech těla. Pro určení distribuce tuku se pro výpočet indexů centrality používají tloušťky kožních řas. Trunkální distribuce tuku spojená s abdominální obezitou je rizikový faktor pro metabolické a kardiovaskulární onemocnění (Wiltink et al., 2013). Abdominální obezita je spojována s inzulinovou rezistencí a hyperinzulinemií. Nejvhodnějšími metodami pro určení množství viscerálního tuku jsou CT a MR, v běžné klinické praxi je možné využít poměr obvodu pasu k obvodu břicha (Kaplan, 1996). 28

6.2. Waist Hip Ratio (WHR, index centrální obezity) Přesto, že někteří autoři uvádějí, že u dětí existuje jen nízká korelační závislost mezi obvodem pasu a obvodem boků (Goran, 1998), ojediněle se tento index v klinické praxi stále používá i u dětské populace. WHR je závislé na věku, pohlaví a etnické příslušnosti (Gillum, 1999). Podle poměru pasu k bokům je možné rozlišit dva typy obezity. Obezitu gynoidního typu, při které je tuk uložen převážně v oblasti stehen a hýždí a obezitu androidního typu, při které je tuk uložen zejména na břiše a v horní polovině těla. Tento typ obezity je spojován s vyšším rizikem výskytu kardiovaskulárních a metabolických komplikací. 6.3. AGR (index poměru břicho-boky) Poměr obvodu břicha k obvodu boků je stejně jako WHR závislý na věku, pohlaví a etnické příslušnosti. Podle tohoto indexu je možné posoudit rozložení tukové tkáně. V praxi je AGR částečně zaměňován s WHR díky nesprávnému měření obvodu pasu a břicha. Další možností exaktního stanovení množství tělesného tuku je počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR). Jsou to metody považované za zlaté standardy pro posuzování distribuce tuku, jsou ale drahé a nejsou zcela vhodné pro použití u malých dětí. DXA je metoda vhodná pro použití u všech věkových kategorií, bohužel ale nedokáže rozlišit nitrobřišní tuk od podkožního (Taylor et al., 2000). 29

7. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY 7.1. CÍLE PRÁCE 1. Zhodnocení aktuálního stavu hmotnostních parametrů, adipozity a formy distribuce tělesného tuku u současných českých předškolních dětí s ohledem na pohlaví, věk a dokončení 1. proměny postavy 2. Analýza rozdílů vybraných metod v odhadu množství a typu distribuce podkožního tuku v dětském věku, zhodnocení validity pro klinické využití 3. Analýza kvality držení těla ve vztahu k množství tuku, aktivní tělesné hmoty a formě distribuce tělesného tuku 4. Analýza rozdílu mezi měřením obvodu pasu a obvodu břicha v klinické interpretaci. 7.2. HYPOTÉZY 1. Nárůst prevalence nadváhy a obezity oproti CAV 2001 a u dívek oproti chlapcům, předpoklad nižší adipozity u dětí před dokončením 1. proměny postavy, forma distribuce tuku se neliší. 2. Rozdíly jednotlivých metod v odhadu množství tělesného tuku a typu jeho distribuce nejsou statisticky signifikantní a vykazují shodnou klinickou validitu. 3. Vadné držení těla pozitivně koreluje s množstvím tělesného tuku a jeho centrální distribucí. 4. Rozdíly mezi měřením obvodu pasu a obvodu břicha a s nimi spojenými indexy jsou statisticky signifikantní, klinická interpretace se liší. 30

8. MATERIÁL A METODY 8.1. Materiál Průřezová studie proběhla v období od května roku 2013 do ledna roku 2014. Celkem bylo vyšetřeno 208 dětí, 101 chlapců a 107 dívek, v šesti mateřských školách v České republice. Čtyři mateřské školy byly v Praze, jedna v Kladně a jedna v Jihlavě. Věkové rozpětí dětí bylo od tří do šesti let. Měření probíhalo v dopoledních hodinách v prostorách mateřské školy. Děti byly zařazeny do výzkumu po informovaném souhlasu ředitele/ky mateřské školy a rodičů každého z nich. Tab. 2: Počty změřených dětí v jednotlivých mateřských školách ŠKOLKA Chlapci Dívky Celkem MŠ Šluknovská (Praha) 12 21 33 MŠ Kolovraty (Praha) 38 36 74 MŠ Kladno 13 8 21 MŠ Vršovice (Praha) 13 11 24 MŠ Smíchov (Praha) 19 16 35 MŠ Kvítek (Jihlava) 6 15 21 CELKEM 101 107 208 8.2. Metodika Auxologické parametry U každého jedince bylo sledováno 32 somatických znaků: tělesná výška, tělesná hmotnost, 8 šířkových rozměrů (šířka distálního epikondylu humeru, šířka distálního epikondylu femuru, šířka zápěstí, šířka kotníku, bispinání a bikristální šířka pánve, sagitální a transverzální průměr hrudníku), 8 obvodových rozměrů (obvod hrudníku přes mesosternale, obvod pasu, obvod břicha, obvod gluteální, střední obvod stehna, maximální obvod lýtka, obvod paže relaxované a maximální obvod předloktí) a 14 kožních 31

řas (kožní řasa na tváři, pod bradou, na hrudníku 1 a 2, na břiše, suprailiakální, subscapulární, nad tricepsem, nad bicepsem, v místě maximálního obvodu předloktí, na stehně, nad patellou, na lýtku 1 a 2). Dále byla měřena filipínská míra, podle které bylo zjištěno, zda již dítě prošlo první proměnou postavy či nikoli. Sledována byla i kvalita držní těla metodou podle Jaroše a Lomíčka a metodou podle Matthiase. Pro měření byla použita standardizovaná metoda podle Martina a Sallera (Martin, Saller, 1959; Riegerová et al., 2006). M1 TĚLESNÁ VÝŠKA Tělesná výška je vzdálenost vertexu (bod na temeni hlavy, který leží nejvíce nahoře) od země, měřena byla pomocí antropometru s přesností na 0,5 cm. Vyšetřovaný jedinec stojí při měření zády ke stěně, které se dotýká patami, hýžděmi a lopatkami, hlavu drží ve Frankfurtské horizontále, paže má volně spuštěné podél těla a špičky nohou má u sebe. Antropometr musí být ve svislé poloze (obr. 12). Obr. 12: Tělesná výška (upraveno podle Vignerová et al., 2005). M71 TĚLESNÁ HMONOST Tělesnou hmotnost zjišťujeme pomocí digitální osobní váhy s přesností na 100 g. Probanda vážíme ve spodním prádle, vždy bez obuvi. 32

ŠÍŘKOVÉ ROZMĚRY Šířkové rozměry byly měřeny s přesností na 1 mm, na trupu velkým dotykovým měřidlem (pelvimetrem), na končetinách malým dotykovým měřidlem. Šířka dolní epifýzy femuru Vzdálenost bodů na epicondylus medialis a epicondylus lateralis femuru, které jsou od sebe nejvíce vzdálené. Dolní končetina je při měření pokrčena v koleni do pravého úhlu. M52/3 Šířka dolní epifýzy humeru Měří se jako vzdálenost bodů nejvíce od sebe vzdálených na epicondylus medialis a epicondylus lateralis humeri. Měří se pomocí posuvného měřidla. Šířka kotníku (sph-sph) Vzdálenost bodů nejvíce od sebe vdálených na malleolus medialis a malleolus lateralis. M52/2 Šířka zápěstí (sty-sty) Jedná se o vzdálenost mezi bodem stylion radiale a stylion ulnare. M41 Bispinální šířka pánve (is-is) Jedná se o vzdálenost mezi pravým a levým bodem iliospinale. M40 Bikristální šířka pánve (ic-ic) Bikristální šířka pánve je vzdálenost mezi pravým a levým bodem iliocristale. M37 Sagitální průměr hrudníku Přímá vzdálenost bodu mesosternale a trnového výběžku obratle ležícího v téže vodorovné poloze. M36 Transverzální průměr hrudníku Ramena pelvimetru se mírně přitlačí k hrudníku ve výši středu sterna (bod mesosternale). OBVODOVÉ ROZMĚRY Obvodové rozměry se měří pomocí textilní pásové míry s přesností na 1 mm. M61 Obvod hrudníku přes mesosternale Obvod hrudníku se měří přes mesosternale, na zádech míra probíhá pod dolním úhlem lopatek. 33

Obvod hlavy (Obr. 1.2. 3) Mìěøříme pásovou mírou vedenou vpøředu tìěsnìě nad oboèčím, vzadu pøřes nejvìět ší vyklenutí týlu, po obou stranách hlavy stejnìě vysoko. Je tøřeba sledovat, aby se pod pásovou míru nedostal horní okraj u šního boltce. Nìěkdy je nutno odstranit úpravu úèčesu (rozpustit vlasy, sundat sponky, èčelenky...). Pøřed odeèčtením hodnoty míru utáhneme, mìěøříme s pøřesností na 0,1 cm. Obvod pasu Měří se v nejužším místě trupu. U dětí do vyznačení pasu v polovině vzdálenosti mezi posledním žebrem a horním okrajem lopaty kosti kyčelní v přední axilární Obvod levé pa že (Obr. 1.2. 4) čáře. M62/1 Obvod břicha Obvod břicha (obr. 13). Mìěøříme pásovou mírou vedenou kolmo na osu levé pa že v polovièční vzdálenosti mezi ramenním a loketním kloubem (mezi akromiálním výbìě žkem lopatky akromion a hrotem lokte olecranon). Pro stanovení místa mìěøření je ohnuta v v lokti v pravém úhlu, pøři vlastním mìěøření obvosepa že měří úrovni pupku horizontálně. du visí pa že volnìě podél tìěla. Pásová míra nesmí stlaèčovat kùů ži ani být volná. Mìěøříme s pøřesností na 0,1 cm. Svaly břicha jsou uvolněné bvod hlavy (Obr. 1.2. 3) Mìěøříme pásovou mírou vedenou vpøředu tìěsnìě nad oboèčím, vzadu pøřes nejvìět ší vyklenutí lu, po obou stranách hlavy stejnìě vysoko. Je tøřeba sledovat, aby se pod pásovou míru nedostal orní okraj u šního boltce. Nìěkdy je nutno odstranit úpravu úèčesu (rozpustit vlasy, sundat sponky, elenky...). Pøřed odeèčtením hodnoty míru utáhneme, mìěøříme s pøřesností na 0,1 cm. bvod levé pa že (Obr. 1.2. 4) Mìěøříme pásovou mírou vedenou kolmo na osu levé a že v polovièční vzdálenosti mezi ramenním a loketním oubem (mezi akromiálním výbìě žkem lopatky akromion hrotem lokte olecranon). Pro stanovení místa mìěøření je a že ohnuta v lokti v pravém úhlu, pøři vlastním mìěøření obvou visí pa že volnìě podél tìěla. Pásová míra nesmí stlaèčovat kùů ži ani být volná. Mìěøříme Obr. 13: Obvod s pøřesností na 0,1 cm. Obr. 1.2. 4 Obvod bøřicha (Obr. 1.2. 5) Mìěøříme pásovou mírou ve vodorovné rovinìě pøřes pupek. Pásová míra je vedena vodorovnìě i na zadní stranìě tìěla mìěøřeného, pøřiléhá ke kùů ži, ale nesmí ji stlaèčovat ani být volná. Mìěøříme zpøředu pøřímo na tìěle (ne pøřes odìěv) s pøřesností na 0,5 cm. Nejedná se o obvod pasu! Obvod bokùů (obvod sedu, obvod gluteální) (Obr. 1.2.6) Obr. 1.2. 5 Mìěøříme pásovou mírou ve vo- břicha (upraveno podle Vignerová et al., 2005). dorovné rovinìě pøřes nejvìět ší vykle- nutí hý ždí kolmo na osu tìěla. Pásová Obr. 1.2. 4 míra je vedena vodorovnìě i na zadní stranìě tìěla mìěøřeného, pøřiléhá M64/1 Obvod gluteálník tìělu, ale nesmí kùů ži pod sebou stlaèčovat ani být volná. Mìěøříme ve stoji spojném (paty a špièčky u sebe), pøřes spodní prádlo, pøřípadnìě Obvod bøřicha (Obr. 1.2. 5) tenký sportovní odìěv, s pøřesností na 0,5 cm. Mìěøříme pgluteální ásovou mírou ve obvod vodorovné rse ovinìě měří pøřes pupek. Páv úrovni největšího vyklenutí gluteálního svalstva sová míra je vedena vodorovnìě i na zadní stranìě tìěla mìěøřeného, pøřiléhá ke kùů ži, ale nesmí ji stlaèčovat ani být volná. Mìěøříme zpøředu (obr. 14). Obr. 1.2. 6 pøřímo na tìěle (ne pøřes odìěv) s pøřespomìěr hmotnosti k tìělesné vý šce (hmotnostnìě-vý škový pomìěr) ností na 0,5 cm. Nejedná se o obvod Je vyjádøřením prostého vztahu hmotnosti (kg) a tìělesné vý šky (cm). V praxi je vyu žíván pasu! pøředev ším ve formìě percentilového grafu, ve kterém je na vodorovné ose uvedena stupnice tìělesné vý šky v cm a na svislé ose hmotnost v kg. Uvedený vztah je vhodné pou žívat zejména pro nejni ž ší vìěkové kategorie, nejlépe do 5 let. Obvod bokùů (obvod sedu, obvod gluteální) (Obr. 1.2.6) 11 Mìěøříme pásovou mírou ve vodorovné rovinìě pøřes nejvìět ší vyklenutí hý ždí kolmo na osu tìěla. Pásová íra je vedena vodorovnìě i na zadní stranìě tìěla mìěøřeného, pøřiléhá tìělu, ale nesmí kùů ži pod sebou stlaèčovat ani být volná. Mìěøříme ve oji spojném (paty a špièčky u sebe), pøřes spodní prádlo, pøřípadnìě nký sportovní odìěv, s pøřesností na 0,5 cm. Obr. 1.2. 5 Obr. 14: Gluteální obvod Obr. 1.2. 6 (upraveno podle Vignerová et al., 2005). omìěr hmotnosti k tìělesné vý šce (hmotnostnìě-vý škový pomìěr) Je vyjádøřením prostého vztahu hmotnosti (kg) a tìělesné vý šky (cm). V praxi je vyu žíván edev ším ve formìě percentilového grafu, ve kterém je na vodorovné ose uvedena stupnice tìělesné M65 Obvod paže relaxované ý šky v cm a na svislé ose hmotnost v kg. Uvedený vztah je vhodné pou žívat zejména pro nejni ž vìěkové kategorie, nejlépe do 5 let. Obvod paže se měří v polovině délky mezi hrotem lokte (olecranon ulnae) a bodem 11 akromiale, paže je spuštěna volně podél těla. 34

M66 Obvod předloktí maximální Měří se v nejsilnějším místě předloktí. Obvod stehna střední Měří se v polovině vzdálenosti mezi trochanterem a laterálním epikondylem femuru. M69 Obvod lýtka maximální Měří se v místě největšího vytvoření dvojhlavého lýtkového svalu (m. gastrocnemius). KOŽNÍ ŘASY (obr. 15) Kožní řasy byly měřeny kaliperem typu Best na pravé straně těla s přesností na 1 mm. Kožní řasa na tváři Probíhá ve spojnici tragus nozdry pod spánkem. Kožní řasa pod bradou Měříme pod bradou, nad jazylkou, kožní řasa probíhá svisle. Kožní řasa na hrudníku 1 Probíhá v přední axilární čáře nad m. pectoralis major, v místě podpažního záhybu. Kožní řasa na hrudníku 2 Měří se ve výši 10. žebra, probíhá podél průběhu žebra. Kožní řasa suprailiakální Řasa probíhá šikmo přibližně 3 cm nad hřebenem kosti kyčelní. Kožní řasa na břiše Měříme v 1/3 vzdálenosti mezi pupkem a bodem iliospinale, probíhá vodorovně. Kožní řasa subscapulární (pod lopatkou) Měří se pod dolním okrajem lopatky, probíhá šikmo dolů směrem k okraji těla. Paže je spuštěna volně podél těla. Kožní řasa nad tricepsem (nad m. triceps brachii) Měří se na zadní straně paže, v úrovni měření obvodu paže, kožní řasa probíhá svisle. Paže je volně spuštěná podél těla. 35

Kožní řasa nad bicepsem (nad m. biceps brachii) Kožní řasa nad bicepsem se měří na přední straně paže, v úrovni měření obvodu paže, kožní řasa probíhá svisle. Paže je volně spuštěna podél těla, dlaň směřuje dopředu. Kožní řasa na předloktí Měří se v místě maximálního obvodu předloktí. Kožní řasa na stehně (nad m. quadriceps femoris) Měří se nad čtyřhlavým svalem stehenním, v polovině délky mezi horním okrajem patelly a rozkrokem. Dolní končetina je mírně ohnutá v koleni. Kožní řasa probíhá svisle. Kožní řasa nad patellou Řasa probíhá svisle, měříme ji nad patellou, dolní končetina je mírně ohnutá v koleni. Kožní řasa na lýtku 1 Měří se asi 5 cm pod fossa poplitea, kožní řasa probíhá svisle. Kožní řasa na lýtku 2 Kožní řasa měřená v místě maximálního obvodu lýtka více mediálně. Obr. 15: Kožní řasy (upraveno podle Riegerová et al., 2006). 36

FILIPÍNSKÁ MÍRA Podle filipínské míry poznáme, zda již dítě prošlo první proměnou postavy či nikoli. Dítě před první proměnou postavy nedosáhne rukou přes temeno hlavy na boltec protilehlého ucha, dítě po dokončení první proměny postavy na boltec dosáhne (Riegerová et al., 2006) (obr. 16). Obr. 16: Filipínská míra. Dítě před první proměnou postavy (1) a po první proměně postavy (2) (upraveno podle Riegerová et al., 2006). DRŽENÍ TĚLA Metoda podle Matthiase Dítě se postaví do vzpřímeného postoje, horní končetiny předpaží tak, aby s trupem svíraly úhel 90, čekáme 30 vteřin a pozorujeme, zda v této poloze dítě vydrží. Držení těla ohodnotíme podle toho, zda dítě dokázalo zaujmou počáteční postoj a vydrží v něm po dobu 30 vteřin (1 bod), zda dítě dokáže zaujmout postoj, ale nevydřží v něm po dobu 30 vteřin (2 body) nebo pokud dítě nedokáže zaujmout počáteční postoj (3 body). Hodnotíme držení hlavy, zda nedochází k jejímu předsunutí, postavení ramen a lopatek, tvar páteře, břicha a postavení pánve (obr. 17). 37

Obr. 17: Počáteční postavení dítěte při hodnocení držení těla metodou podle Matthiase a odchylky od dokonalého držení těla (upraveno podle Barna et al., 2003). Metoda podle Jaroše a Lomíčka Tato metoda spočívá v hodnocení několika znaků ve vzpřímeném postoji. Hodnotí se držení hlavy, hrudník, břicho, zakřivení páteře a pohled zezadu. Každý znak ohodnotíme počtem bodů od 1 do 4, čím horší držení těla, tím více bodů. Po sečtení všech bodů se držení těla hodnotí jako dokonalé držení těla do 5 bodů, dobré držení těla 6-10 bodů, vadné držení těla 11-15 bodů a velmi špatné držení těla 16-20 bodů. 38

Tab. 3: Hodnocení držení těla metodou podle Jaroše a Lomíčka (upraveno podle Barna et al., 2003) Hlava Hrudník Břicho Zakřivení páteře Pohled zezadu A-Výborné (1 bod) Vzpřímená, brada zatažena Vypjat, sternum tvoří nejvíce prominující část těla Zatažené a oploštělé V normálních hranicích Boky, taile a trojúhelníky torakobrachiální souměrné, lopatky neodstávají, obrys ramen ve stejné výši B-Dobré (2 body) Lehce předsunutá C-Vadné (3 body) Předsunutá D-Špatné (4-body) Značně předsunutá Lehce oploštělý Plochý Vpadlý Dolní část zatažena, ale ne plochá Lehce zvětšena nebo oploštěna Lopatky lehce odstávají nebo souměrnost obrysu ramen lehce porušena Chabé a tvoří nejvíce prominující část těla Zvětšena nebo oploštěna Lopatky odstávají, nestejná výše ramen, lehká boční úchylka páteře, bok mírně vystupuje, trojúhelníky torakobrachiální mírně asymetrické Zcela ochablé a prominuje dopředu Značně zvětšena Lopatky značně odstávají, ramena zřetelně nestejně vysoko, značná boční úchylka páteře, bok zřetelně vystupuje, trojúhelníky torakobrachiální zřetelně asymetrické A B C D Obr. 18: Hodnocení držení těla metodou podle Jaroše a Lomíčka (upraveno podle Barna et al., 2003). 39

STANOVENÍ TĚLESNÉHO SLOŽENÍ Matiegkova metoda Matiegka vytvořil rovnice pro výpočet tělesného složení z antropometrických rozměrů těla. Rozdělil tělo na čtyři složky, hmotnost skeletu (O), hmotnost kůže a podkožního tuku (D), hmotnost kosterního svalstva (M) a hmotnost zbytku (R) (Riegerová et al., 2006). Hmotnost kostry O = o! L k! o = o! + o! + o! + o! 4 o 1 šířka dolní epifýzy humeru o 2 šířka zápěstí o 3 šířka dolní epifýzy femuru o 4 šířka kotníku L Tělesná výška K 1 1,2 Hmotnost kůže a podkoží D = d S k! d = 1 2 d! + d! + d! + d! + d! + d! 6 d 1 kožní řasa nad bicepsem d 2 kožní řasa na předloktí d 3 kožní řasa na stehně d 4 kožní řasa na lýtku 2 d 5 kožní řasa na hrudníku 2 d 6 kožní řasa na břiše S povrch těla (S = 71,84 * hmotnost 0,425 * výška 0,725 ) K 2 0,13 40

Hmotnost svalstva M = r! L k r = r! + r! + r! + r! 4 r 1 r 4 korigované průměry segmentů končetin r! = obvod paže π kř nad tricepsem 2 kř nad bicepsem 2 r! = obvod předloktí π kř na předloktí r! = střední obvod stehna π kř na stehně r! = obvod lýtka max. π kř na lýtku 2 L tělesná výška K 3 6,5 Hmotnost zbytku R = hmotnost těla (O + D + M) Metoda podle Pařízkové Metoda podle Pařízkové (1962) je u nás nejpoužívanější metoda pro výpočet tělesného složení (Riegerová et al., 2006). Tato metoda využívá pro výpočet 10 kožních řas. 9 12 let chlapci y = 1,180 0,069 logx 41

dívky 13 16 let chlapci dívky 17 45 let muži ženy y = 1,160 0,061 logx y = 1,205 0,78 logx y = 1,205 0,78 logx %T = 28,96 logx 41,27 %T = 35,572 logx 61,25 %T procento tuku tělesné hmotnosti x součet deseti kožních řas (mm) y denzita Výpočet % tuku z denzity %T =!,!"#! 3,813 100 Metoda podle Slaughterové (Slaughter, 1988) Dětství a adolescence Σ triceps + lýtko Chlapci %TT = 0,735 ΣKŘ + 1,0 Dívky %TT = 0,610 ΣKŘ + 5,1 42

Σ triceps + subscapulare > 35 mm Chlapci %TT = 0,783 ΣKŘ + 1,6 Dívky %TT = 0,546 ΣKŘ + 9,7 Σ triceps + subscapulare < 35 mm Chlapci %TT = 1,21 ΣKŘ 0,008 ΣKŘ! +I Dívky %TT = 1,33 ΣKŘ 0,013 ΣKŘ! 2,5 KŘ kožní řasa TT tělesný tuk I konstanta odvozená podle zralosti Prepubertální věk -1,7 Pubertální věk -3,4 Postpubertální věk -5,5 INDEXY CENTRALITY Pomocí indexů centrality se zjišťuje poměr množství tuku na trupu k množství tuku na končetinách (Riegerová et al., 2006). x1 = kř subscapulární kř nad tricepsem kř na hrudníku 1 + kř na hrudníku 2 + kř suprailiakální + kř na břiše + kř subscapulární x2 = kř na tváři + kř pod bradou + kř nad tricepsem + kř nad patellou + kř na lýtku 1 x3 = kř suprailiakální + kř na břiše + kř subscapulární kř nad tricepsem + kř nad patellou + kř na lýtku 1 x4 = kř nad patellou kř na stehně 43

KLASIFIKACE HMOTNOSTNÍCH A VÝŠKOVÝCH PARAMETRŮ Tab. 4: Kategorizace hmotnostních parametrů Percentilové pásmo Hodnota SD Hodnocení dítěte nad 97. P. > 2 SD obézní 90. 97. P. >= 1.5 až < 2 SD nadváha 75. 90. P. >= 0.75 až < 1.5 SD zvýšená hmotnost 25. 75. P. >= - 0.75 až < 0.75 SD normální hmotnost 25. 10. P. >= - 1.5 až < 0.75 SD štíhlý (snížená hmotnost) 10. 3. P. >= - 2 až < - 1.5 SD nízká hmotnost pod 3. P. < -2 SD astenie (vyhublost) Tab. 5: Kategorizace tělesné výšky HODNOCENÍ DÍTĚTE Velmi malé SD < -2 >= -2 až < -1.5 Malé >= -1.5 až < -0.75 Normálně vysoké >= -0.75 až < 0.75 Vysoké >= 0.75 až < 1.5 Velmi vysoké >= 1.5 až < 2 >2 44

CHYBA MĚŘENÍ Výzkumu se účastnili dva vyšetřující, proto byla testována chyba měření. Interindividuální chyba měření byla vypočtena před samotným výzkumem ze souboru 30 jedinců. Spolehlivost měření byla zjištěna výpočtem chybové směrodatné odchylky podle Dahlberga (1940), která je označována TEM (technical error of measurement) (Šmahel, 2001). s!!" = Σ(x! x! )! = Σd! 2n 2n s!"!!!!!" V!" = s!" X 100 n... počet opakovaně měřených jedinců s!!"... chybový rozptyl s!"... chybová směrodatná odchylka X... průměr hodnoceného znaku (průměr z obou měření) V!"... chybový variační koeficient Chybový variační koeficient udává míru přesnosti měřeného znaku, nesmí překročit hodnotu 5 %, lépe 3 % (Šmahel, 2001). Přesnost měření byla stanovena pro každý měřený znak. Největší chyba byla zjištěna u šířky dolní epifýzy humeru a to 3,13 %. Průměrná chyba měření vypočtená z chyb měření všech znaků byla 0,3 %. Z toho vyplývá, že naše měření bylo bez větší interindividuální chyby. 45

8.3. Statistické zpracování dat Počítačové programy Pro základní zpracování dat byly použity programy Antropo a RůstCZ. Dále jsme pracovali s programy Statgrafics 15.2.06 a NCSS 07.1.18, které jsme použili pro statistické zpracování dat. ANTROPO Pomocí programu ANTROPO byly získány hodnoty SD skóre tělesné výšky, tělesné hmotnosti, šířkových a obvodových rozměrů, dále pak tělesné složení metodou podle Matiegky a metodou podle Pařízkové. RůstCZ Z programu RůstCZ byly získány percentilové hodnoty a SD skóre tělesné výšky, tělesné hmotnosti, obvodu břicha, boků a paže, dále pak BMI a hmotnostně-výškový poměr. Statistické metody Pro posouzení signifikance vzájemné závislosti byla zvolena hladina významnosti na hodnotu 5 %. ANOVA (Analysis of variance, analýza rozptylu) ANOVA je statistická metoda, která se používá pro analýzu vztahu mezi metrickou závisle proměnnou a nemetrickými proměnnými. ANOVA se dělí na parametrickou a neparametrickou. Normální rozdělení dat a homogenní rozptyl předpokládá parametrická ANOVA. Neparametrická ANOVA se používá pro data, která nejsou normálně rozdělena. Rozšířením jednofaktorové ANOVY je vícefaktorová ANOVA, která analyzuje vliv více faktorů. Wilcoxonův t-test (signed rank test) Metoda, pomocí které se zjišťuje, zda je medián testovaného souboru statisticky významně odlišný od nuly. 46

Spearmanův korelační koeficient pomocí Spearmanova korelačního koeficientu se zjišťuje vzájemná závislost dvou znaků. Pomocí spearmany korelace jsme zjišťovali, zda má tělesné složení a distribuce tuku vliv na kvalitu držení těla. Pearsonova korelace (Párová korelace) Zjišťuje kolik procent variability mají dvě proměnné společných. Tento test jsme použili pro zjištění korelací mezi držením těla, tělesným složením, distribucí tuku a věkem. 47

9. VÝSLEDKY 9.1. Hmotnostní profil souboru Sledovaný soubor tvořilo celkem 208 dětí, z toho bylo 101 chlapců a 107 dívek. V porovnání s rokem 2001 bylo v tomto souboru méně dětí s obezitou i s nadváhou, v porovnání s normou z roku 1991 je v tomto souboru méně chlapců s nadváhou i obezitou, dívek je méně s nadváhou, ovšem dívek s obezitou je víc. Hodnocením SDS BMI, hmotnostně-výškového poměru a tělesné výšky, které jsme vypočetli pomocí programu RůstCZ, pomocí Wilcoxonova t testu jsme zjistili, že jsou tyto rozdíly statisticky významné. Rozdíl v hodnotách BMI (p = 0,0006) i hmotnostně-výškového poměru (p = 0,0002), který byl testován mezi všemi hmotnostními kategoriemi, je vysoce významný, rozdíl v tělesné výšce ovšem významný není (p = 0,1798). 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% DÍVKY Nízká hmotnost Nadváha Obezita 1991 2001 2013 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% CHLAPCI Nízká hmotnost Nadváha Obezita 1991 2001 2013 Graf 1 a 2: Porovnání percentuálního zastoupení dětí s obezitou a nadváhou ze souboru předškolních (2013) se souboru z CAV z roku 1991 a 2001. 48