Resynchronizační léčba srdečního selhání: Optimální nástroj je CRT-D Súčasná arytmológia v kocke Miloš Táborský Senec 28. 01. 2013
Kdo je lepší??? Připadá mi to jako rétorika roku 1948, kdy nám všichni tloukli do hlavy, že jsme méněcenní Knížata jsou zdegenerovaná Prezidentský duel finále Prima Family 18.1.2013 20:15
Srdeční resynchronizační léčba obecně resynchronizace kontrakce LK a PK nastolení revenzní remodelace LK zlepšení systolické funkce LK pozitivní data i pro NYHA II zlepšení kvality života prevence náhlé srdeční smrti (ICD) nově: mortalitní data z metaanalýz
Posun CRT v léčbě SS Studies NYHA Class Objective CARE HF, Companion, Miracle and Miracle ICD Path CHF I/II, Contak CD Mustic AF and Mustic SR NYHA IV NYHA III Treatment of HF RAFT REVERSE, MADIT-CRT NYHA II Prevention of HF NYHA I
Současné indikace SRL I Základní rytmus NYHA klasifikace Indikační kritéria SR III-IV EF LK < 0.35, QRS > 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání. Pacienti třídy NYHA IV by měli být schopni chodit a předpokládané přežití by mělo být > 6 měsíců SR II (I) EF LK < 0.35, QRS > 150 ms!, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání. Pro třídu NYHA I není v současné době dostatek informací. Indikační Úroveň Cíle terapie třída důkazů Doporučené přístroje I A Snížení morbidity a mortality Použití BiV-KS nebo BiV-ICD I A Snížení morbidity, mortality a progrese základního onemocnění Použití preferenčně BiV-ICD
Současné indikace SRL II Základní NYHA Indikační kritéria Indikační Úroveň Cíle terapie rytmus klasifikace třída důkazů Doporučené přístroje FS III EF LK < 0.35, QRS > 130 ms, dependence na KS po RFA AVJ / FS IIa B /C Snížení morbidity Použití BiV-KS nebo BiV-ICD s pomalou komorovou odpovědí a frekventní stimulací Současná indikace trvalé kardiostimulace třídy I a srdeční selhání III, IV III, IV II EF LK < 0.35, QRS > 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání EF LK < 0.35, QRS < 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání EF LK <0.35, QRS < 120 ms, optimální medikamentózní léčba srdečního selhání I IIa IIb B C C Snížení morbidity Použití BiV-KS nebo BiV-ICD
EHRA White Book: IPG 2011
EHRA White Book: ICD 2011
Base: Complete records 2012 (N = 9 362) REPACE: Data 2012 Implanted devices N=9 150 370 4,0% 114 1,2% 4 0,0% 3229 35,3% Explanted devices N=2 781 88 3,2% 70 2,5% 12 0,4% 685 24,6% 5433 59,4% 1926 69,3% 1D 2D BiV VDD NA 1D 2D BiV VDD NA
Budoucnost LK EL perkutánní přístup? Dickfeld T: JACC Cardiovascular Imaging 2013:6:96-104.
Pacientka s PCI anterolaterální žíly a následnou implantací LK EL
TDI: Stále nedostatek důkazů Risum N, Eur Heart J 2013:34:48-56.
BENEFIT Trial Definice dyssynchronie: Doppler pre-ejection delay (PED) Kontraktilní rezerva: dobutamin echo wall motion score (WMS) Gorcsan J. Heart Rhythm 2012
PAREPET Study Riziko NSS u SS: PET predikce volumem a lokalizací hibernovaného, denervovaného myokardu po IM Fallavolita JA. Contemp Clin Trials,2006
Redukce neadekvátní terapie a mortality pacientů s ICD programací Moos A: NEJM 2012:24:2275-2283.
CRT snižuje výskyt VT, ne však v populaci bez LBBB Ouellet G. J Am Coll Cardiol 2012:60:1809-16.
Prediktory výskytu setrvalých KT u nemocných s PP indikací ICD Deneke T. Herzschr Elektrophys 201:22:219-225.
Vliv polohy LK EL na výskyt KT/KF Kutyifa V: Eur Heart J 2013:34:184-190.
Reimplantace a upgrade: více infekcí Nof E: Eur Heart J 2013:34:229-235.
Osud pacientů s ICD >65 let je stejně dobrý jako u mladších pacientů National Cardiovascular Data Registry ICD x MADIT II a SCD-HeFT All-cause mortality All patients, HR (95% Cl) Aged 65, HR (95% Cl) NCDR-ICD vs MADIT 2 (at 2 y) 1.06 (0.85-1.31), p=0.62 1.02 (0.78-1.33), p=0.88 NCDR-ICD vs SCD-HeFT (at 3 y) 1.16 (0.97-1.38), p=0.11 1.05 (0.81-1.36), p=0.73 Al-Khatib SM. JAMA 2013: 309:55-62.
Osud pacientů s BiV KS v letech 2009-2012 implantováno v KC FNOL celkem 97 CRT-P zemřelo: 19 (8 SS, 9 NS, 2 neznámo) ze zbývajících 79 mělo 27 dokumentovanou KT (34 %) výstup: 7 zemřelo 20 upgrade na CRT-D 3 katetrizační ablace KT
Příklad typického pacienta s CRT-P
Synkopa: dokumentovaná monomorfní KT
Záznam z PM
ICD: CE terapie v podmínkách zemí EU Smith T: Eur Heart J 2013: 34:211-219.
Redukce rizika NSS: Farmakologická léčba + ICD
Závěry CRT-P +: CRT-P je možným řešením pacientů s absencí KT, synkopy, rozsáhlým ischemickým substrátem pokročilého SS CRT-P u NYHA III+/IV bez indikace OTS CRT-P jako dočasné řešení - po KCH výkonech, kardiogenní šok CRT-P u LBBB, standardní indikace TKS a předpokladu vysokého % V stimulace
Závěry CRT-P : jedná se o pacienty rizikové NSS pacienta bez dosud dokumentované KT/KF s indikací CRT absenci výskytu v budoucnosti nedovedeme stále dobře definovat rizikové nemocné v populaci CRT na první pohled ekonomicky opodstatněný výkon nemusí být z dlouhodobého pohledu optimální CRT-P je dnes s výjimkami řešením pro země směrem na východ
Stále platí Nejsme tak bohatí, abychom si mohli dovolit kupovat levné věci