Nastavení permanentního PM v intenzivní péči

Transkript

1 Nastavení permanentního PM v intenzivní péči MUDr.Petr Plášil Kardiocentrum Nemocnice na Homolce ČSIM 2016

2 Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries V ČR 9416 implantací v 2013 Europace (2015) 17, i1 i75

3 Statistics on the use of cardiac electronic devices and electrophysiological procedures in the ESCardiology countries V ČR 3196 implantací v 2013 Europace (2015) 17, i1 i75

4 Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? (indikace k implantaci) 3. Je pacient na stimulaci dependentní?

5 Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? Jednodutinový Dvoudutinový Biventrikulární ICD ano x ne? Další varianty leadless, Cameron, epikardiální dokumentace, RTG a EKG K přeprogramování nutný programer konkrétního výrobce KS (Biotronic, Medtronic, St. Jude Medical, Boston Scientific, Sorin Group atd)

6 Jednodutinový KS

7 Dvoudutinový KS

8 Rtg negativ

9 Biventrikulární KS

10 BIV KS a epikardiální elektrody

11 Atypické PM a scicd Leadless - Nanostim Cameron SC-ICD

12 Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Co je základní rytmus pacienta? Sinusový rytmus, JR Fibrilace síňí či jiné síňové arytmie Je přítomen AV blok? 3. Je pacient dependentní na stimulaci?

13

14 Stimulace - příklady

15

16 Stimulace - příklady

17 AAI stimulace nedeformuje QRS komplex a ST segment ECG diagnostika ischémie

18 Stimulace - příklady

19 Základní otázky 1. O jaký PM se jedná? 2. Jaký je základní rytmus pacienta? 3. Je pacient na stimulaci dependentní? Ano x Ne Životnost baterie závisí na režimu, stimulačním prahu a %-stimulovaného rytmu v ERI režimu jen omezená programace

20 Kardiostimulace Unipolární stimulace Bipolární stimulace

21 KS - základní nastavení Režim (DDD, AAI, VVI atd..) Srdeční frekvence Výdej (stimulační proud) na elektrodách A + V intenzita a doba trvání impulzu Senzing citlivost k vnímání vlastní aktivity AV delay zpoždění mezi A a V aktivitou Práh = proud, od kterého dochází k zachycení stimulace (capture)

22 Kardiostimulace nomenklatura + režimy NASPE/BPEG nomenklatura Tři písmenné pozice Stimulovaný oddíl A síně, V..komory, D A+V 2. Senzovaný oddíl A, V, D, 0 PM nesenzuje 3. Reakce na senzing T/I/D..aktivace/inhibice/obojí(T+I) Obvyklé režimy On demand - AAI, VVI, DDD např.: DDD bez stimulace, síňová, VAT, AV sekvenční st. DVI - při paroxysmální FiS stimuluje oba oddíly, ale jen komory on demand Asynchronní - A00, V00, D00

23 ICD a CRTD ICD vždy kombinace PM a defibrilátoru: VVI-ICD, DDD-ICD, CRT-D ICD programace: Brady funkce jako u běžného PM Tachy funkce v prostředí ICU obvykle inaktivujeme (jinak obvykle 2-3: od VT, od VF, někdy fast-vt) ICD terapie: Adekvátní: ATP (anti-tachycardic pacing), šok 20-36J Neadekvátní: SVT fibrilace síní, poruchy systému, EMI Zbytné (unnecessary): pro spontánně terminující arytmie

24 Stimulace HD výhodnost Preference vlastního rytmu a redukce PK stimulace: AAI, dlouhý AV delay, AAI-DDD, AV hystereza síňová st. > AV st. > > P-komorová st. Při Long PQ intervalu... může být AV stimulace > A stimulace (AV synchronie > dyssynchronie ze stimulace PK)

25

26 Při běžící síňové arytmii stimulace nefunguje oversenzing může vést k PM tachykardii Mode switch: DDI = VVI; Upper track rate (do 120/min) = Síňová aktivita

27 Stimulace HD výhodnost CO = SV x SF SF lze programovat (při AV synchronii) => CO Při FiS pravidelnost rytmu lépe funkční IABK Pátrat po arytmiích ztráta síňového příspěvku (TTE, TEE, CVP křivka) na programeru je patrná síňová aktivita Optimalizace AV delay s vyšší SF, kratší AV AVD různé pro stimulovaný a pro senzovaný rytmus TTE aortic VTI, transmitrální flow fůze E a A, štěpění A vlny

28

29 AV a VV synchronie Diastolická mitrální regurgitace Zhoršený preload, nižší SV, remodelace LK Při dyssynchronii PM syndrom Paroxysmální FiS a DVI režim

30 CRT resynchronizační terapie LBBB, široký QRS >150ms Dysfunkce LK EF pod 35% Neischemická CMP

31 EKG při biventrikulární stimulaci

32

33 Indikace k CRT

34 EMI elektromagnetická interference 50Hz Nemocniční zdoje: Kauterizace MRI Radioterapie ESWL Způsobuje inhibici PM => při dependenci... Asystolie Plánovaný výkon: pokud lze předpokládat EMI & zdroj EMI je < 15 cm od PM (elektrod) => programace PM nebo přiložení magnetu Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7):

35 Magnet rate Odpověď PM na magnet: magnet rate VOO nebo DOO, kolem 65-90/min Odpověď ICD na magnet: inhibice antitachykardických funkcí, režim zůstává Crossley, G. H., et al. (2011). "The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors; a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS)." Heart Rhythm 8(7):

36 Parekh PJ et al. 2013, Volume 78, No. 6 : 2013 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

37 Stimulace asynchronní režimy

38 Stimulace - příklady

39

40 IE na stimulačním systému - CDRIE Symptomy: nevysvětlitelné teploty na ICU, nespecifické respirační a revmatologické příznaky Etiologicky: koaguláza negativní stafylokoky 60-80% Dg.: Terapie: TEE - vegetace na elektrodách + hemokultury 18 F-FDG PET/CT ATB dlouhodobě extrakce stim. systému včetně elektrod vegetace > 20mm - zvážit chirurgickou extrakci Doporučeni ESC pro diagnostiku a le čbu infekčni endokarditidy, 2015

41 Děkuji za pozornost!

42