Nové možnosti posílení screeningu karcinomu děložního hrdla Jiří Sláma Onkogynekologické centrum Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha
Karcinom děložního hrdla v ČR Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita.
Současná situace Incidence Mortalita 107. místo na světě 18. Místo v Evropě 13. místo v Evropě (z celkem 40 zemí) Trend posledních 10-ti let - pokles incidence o 17,3% - pokles mortality o 23,7% Úbytek operabilních a lokálně pokročilých stadií IB IIB Setrvalý trend u stadií III IV
HPV vakcinace dokončení schématu většina národních programů nedosahuje efektivní proočkovanosti 2012: 82,4 % 2013: 75,2 % 2014: 62,1 % 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of HPV vaccines in EU countries an update. Stockholm: ECDC; 2012; 2. CDC. MMWR 2012, 61:671 677; 3. Fagot JP, et al. Vaccine 2012; 29:3610 3616; 4. Statens Serum Insitut 2010; 5. Istituto Superiore di Sanità (ISS). 2012; 6. New Zealand Ministry of Health 2012; 7. Norwegian Institute for Public Health 2013; 8. Department of Health and Ageing 2013; 9. Department of Health 2012; 10. Smittskyddsinstitutet 2013; 11. NCCID. 2011; 12. BCCDC. 2012; 13. CDC. MMWR 2011, 60:1382 1384.
Milníky Oportunní screening do roku 2007 Věstník MZ ČR 7/2007 (kritéria screeningu) 2008 ustavena síť akreditovaných laboratoří a Komise pro screening karcinomu děložního hrdla MZ ČR Vyhláška MZ ČR č. 70/2012 Sb. (rozsah preventivních prohlídek) 2014 zahájeno adresné zvaní zdravotními pojišťovnami ČR
Komu? všem ženám nad 15 let Jak? ročně, cytologický stěr
Hlavní problémy Účast Věk Intervaly Použitá metoda
Hlavní problémy Účast Věk Intervaly Použitá metoda
Pokrytí cílové populace screeningu (2001 2011) Celkové pokrytí cílové populace (25 59 let) Preventivní prohlídka (63051) Rok Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita.
Hlavní problémy Účast Malý efekt adresného zvaní (11,2% míra účasti při 1. pozvání; 7,6% při 2. pozvání) Populace >50 let Regionální rozdíly Jeseník vs. Plzeň Věk Intervaly Použitá metoda
Incidence na 100 000 Účast žen ve screeningu Incidence karcinomu děložního hrdla standardizovaná na věk a pokrytí screeningem; Anglie, 1971 1995 18 100 16 14 12 10 0 Invazivní cervikální karcinom Zavedení národního programu call-recall Pokrytí 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Rok Quinn M. BMJ, 1999.
Hlavní problémy Účast Věk Intervaly Použitá metoda
Věková struktura pacientek Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita.
Věková struktura podle stadií - mediány Stadium I 44 let Stadium II 59 let Stadium III 56 let Stadium IV 61 let www.cervix.cz
Hlavní problémy Účast Věk Intervaly (1-1-3 roky pro cytologický screening) Použitá metoda Rozdíly v podílu abnormálních výsledků (2,8 6,8%) Využití HPV testu (4,9/1000 žen)
Anamnestická data u žen s cervikálním karcinomem případ, n (%) Kaiser studie 1 Švédská studie 2 bez screeningu 464 (56%) 789 (64%) selhání cytologie 263 (32%) 300 (24%) neadekvátní péče při abnormální cytologii 106 (13%) 91 (7%) 1. Leyden WA, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:675 683; 2. Andrae B, et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100:622 629.
Limity cytologického stěru ve screeningu nízká reprodukovatelnost ASC-US a LSIL 1,2 vysoká variabilita výsledků mezi laboratořemi 1 nedostatečná schopnost detekovat AIS a adenokarcinomy 2 senzitivita 40 75% 1. Castle PE, et al. Lancet Oncol 2011; 12:880 890 plus supplementary tables; 2. Herzog TJ & Monk BJ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:566 571.
Cytologie 2. ASC-US Korelace cytologických a histologických vyšetření. Screeningová vyšetření v roce 2009 n = 1 659 683 žen, vč. 6 842 Jiné/Neuvedeno/Nelze diagnostikovat 0% 20% 40% 60% 80% 100% Počet, podíl známých výsledků n = 284 (1,1%) 3. ASC-H n = 321 (6,9%) 4. LSIL 5. HSIL 6. HSIL nelze vyloučit invazi 7. Dlaždicobuněčný karcinom n = 394 (1,7%) n = 1782 (45,9%) n = 109 (47,4%) n = 56 (50,0%) 8. Atypie žlázových buněk 9. Atypie žlázových buněk spíše neoplastické Výsledek histologického vyšetření n = 82 (1,9%) n = 113 (49,6%) Bez CIN/AIS CIN 1 CIN 2 CIN 3 AIS Invazivní ZN Vytvořil Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita.
Age-adjusted rates per 100,000 women in the US Poměr incidencí skvamózních karcinomů a adenokarcinomů 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Skvamózní karcinomy Adenokarcinomy 1973 1977 1978 1982 1983 1987 1988 1992 1993 1996 Absolutní incidence SCC klesá, incidence ADC narůstá Smith HO, et al. Gynecol Oncol 2000; 78:97 105;. Data z USA. SCC, skvamózní karcinomy; ADC, adenokarcinomy
Senzitivita pro CIN2 (%) Senzitivita cytologie a HPV DNA testu pro detekci HSIL(CIN 2+) a karcinomů 100 80 60 Průměrný rozdíl 35,7% 40 20 Cytologie HPV DNA test 0 Bigras (N=13,842) Cardenas (N=1,850) Coste (N=3,080) Kulasingam (N=774) Mayrand (N=9,977) Petry (N=7,908) Whitlock EP, et al. Ann Intern Med. 2011; 155:687 697, W214 5. Studie z rozvinutých zemích u žen >30 let
CIR CIN3 (%) Prediktivní význam negativní cytologie vs HPV DNA Screening Population ( 25 Years) Cytologie negativní HPV DNA negativní Wright T, et al. Gynecol Oncol. 136 (2015) 189-197
Kumulativní incidence CIN3 (%) Kumulativní incidence HSIL(CIN3+) u žen s negativní cytologií a vstupní HPV DNA negativitou 20 15 High-risk HPV DNA negativní 10 5 0 0 4.5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 119.5 Follow-up (měsíce) 0,8% (0,6 1,1) Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072 1079.
Možnosti oslovení rizikové populace Aktivní zvaní Legislativně určený sociálně-ekonomický postih Sebetestování HPV DNA - vysoká senzitivita (shoda s odběrem lékařem 86,6%) - vysoká návratnost (Holandsko, u nás v nerizikové populaci 81%) - upřednostněn před vyšetřením lékařem Ondyášová, H, et al. Čes Gynekol. 80 (2015) 436-443
Souhrn Většině karcinomů děložního hrdla lze předejít Klesající trend proočkovanosti proti HPV Screening v ČR - limitovaná účast (>50 let) - nízký efekt aktivního zvaní - problematické věkové rozmezí - výrazné regionální rozdíly - vysoká frekvence intervalů - málo senzitivní použitá metoda
Souhrn Signifikantně vyšší citlivost HPV DNA testu Bez limitu v detekci adenokarcinomů a adenoprekanceróz Mimořádně dlouho trvající negativní predikce Možnost využití sebetestování v domácím prostředí
Thank you for your attention Děkuji za pozornost