Laboratorní příručka. I. PAÚ FN u sv. Anny v Brně

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Pracoviště: I. patologicko-anatomický ústav Pekařská 53, 656 91 Brno, Česká republika Laboratorní příručka I. PAÚ FN u sv. Anny v Brně Zpracoval: MUDr. Karel Veselý, Ph.D. Datum: 22.5. 2015 zástupce přednosty pro LPP v.r. Přezkoumal: Miroslava Lamplotová Datum: 22.5. 2015 Vedoucí laborantka a manažer kvality v.r. Schválil: prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. přednostka I. PAÚ Datum schválení: 22.5. 2015 Platnost od: 26.5. 2015 v.r. Stránka 1 z 16

Obsah 1 Úvod... 4 2 Informace o I.PAÚ... 4 2.1 Základní informace... 4 2.2 Seznam zkratek... 5 2.3 Spektrum metod... 5 2.4 Organizace I. PAÚ... 6 3 Manuál pro odběry vzorků... 6 3.1 Základní informace... 6 3.2 Žádanka o histologické/cytologické vyšetření... 6 3.3 Zásady identifikace pacienta na žádance a vzorku... 7 3.4 Žádost o konzultační histopatologické/cytologické vyšetření... 7 3.4.1 Poradenské služby...8 3.5 Požadavky na dodanou dokumentaci k zemřelému... 8 4 Odběr a fixace vzorků... 9 4.1 Odběr vzorků pro histopatologické vyšetření... 9 4.1.1 Vlastní odběr... 9 4.1.2 Fixace tkání... 9 4.2 Odběr vzorků pro rychlé a peroperační vyšetření...10 4.3 Odběr nativních vzorků pro imunofluorescenční vyšetření a enzymově histochemických vyšetření...10 4.4 Odběr nativních vzorků pro molekulárně genetické vyšetření...11 4.5 Odběr vzorků pro cytologické vyšetření...11 4.6 Odběr vzorků pro elektron-mikroskopické vyšetření...12 4.7 Odběr vzorků pro FISH...13 4.8 Informace pro pacienta k odběrům...13 5 Preanalytické procesy...13 5.1 Příjem materiálu...13 5.2 Postupy při doručení vadných vzorků...13 5.3 Postup při nesprávné identifikaci materiálu nebo žádanky...14 6 Expedice výsledků...14 6.1 Intervaly vydávání výsledků...14 6.2 Forma vydávání výsledků...15 6.3 Změny výsledků...15 7 Řešení stížností...16 Stránka 2 z 16

8 Archivace...16 Související formuláře...16 Přílohy...16 Stránka 3 z 16

1 Úvod Cílem dokumentu je informovat žadatele o rozsahu vyšetření našich služeb a poskytnout zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z procesu preanalytické a postanalytické fáze. Při vlastním laboratorním vyšetření má současně pomáhat zlepšit komunikaci s uživateli našich služeb. Laboratorní příručka je k dispozici na webových stránkách FN u sv. Anny v Brně - www.fnusa.cz, je zde pravidelně aktualizovaná a o změnách nebo novém vydání jsou zákazníci informováni. 2 Informace o I.PAÚ 2.1 Základní informace Název: I. patologicko-anatomický ústav FN u sv. Anny v Brně Adresa: Pekařská 53, 656 91, Brno E-mail: sekr.1pau@fnusa.cz Telefon: 543183219 Fax: 543183217 Přednosta: prof. MUDr. Markéta Hermanová, Ph.D. Zástupce přednosty pro LPP: MUDr. Karel Veselý, Ph.D. Vedoucí laborantka: Miroslava Lamplotová Pracovní doba laboratoří: pondělí pátek: 6,30 15,00 hodin. Příjem materiálu: pondělí pátek: 8,00 14,30 hodin. Telefonický kontakt na příjem materiálu: 543183235 Stránka 4 z 16

2.2 Seznam zkratek BAL FNAB FNUSA bronchoalveolární laváž fine needle aspiration biopsy; tenkojehlová aspirační biopsie Fakultní nemocnice u sv. Anny I. PAÚ I. patologicko-anatomický ústav LF MU NIS LPP ISH FISH NLZP lékařská fakulta Masarykova univerzita Nemocniční informační systém léčebně preventivní péče in situ hybridizace fluorescenční in situ hybridizace nelékařský zdravotnický pracovník 2.3 Spektrum metod I. patologicko-anatomický ústav provádí komplexní autoptická vyšetření s odběry nekropsií, bioptická vyšetření histopatologická v celém rozsahu chirurgické patologie, imunohistochemická včetně přímé a nepřímé imunofluorescence, negynekologická cytologická vyšetření a některá molekulárně genetická vyšetření. Disponuje možností elektron-mikroskopického vyšetření. Běžně zajišťuje rychlá a peroperační histopatologická vyšetření. Naše pracoviště poskytuje své služby také pro LF MU. Soupis nabízených vyšetření histologická vyšetření tkání cytologická negynekologická vyšetření histologická vyšetření tvrdých tkání peroperační a rychlá histologická vyšetření imunohistochemická vyšetření antigenů ve tkáních enzymohistochemická vyšetření Stránka 5 z 16

molekulárně genetická vyšetření (FISH) elektron-mikroskopická vyšetření patologicko-anatomické zdravotní pitvy a nekroptická vyšetření Laboratorní vyšetření, která pracoviště neprovádí, zajišťuje prostřednictvím jiných akreditovaných laboratoří, jedná se zejména o prediktivní onkologická vyšetření specializovaná molekulárně-genetická vyšetření lymfou. 2.4 Organizace I. PAÚ Osobní data, výsledky vyšetření a všech doprovodných informací o vyšetřovaných osobách, které poskytne klient (klinický lékař FNUSA, privátní lékaři, laboratoře, zdravotnická zařízení aj.) jsou na I.PAÚ dostatečně zabezpečeny a chráněny dle platné legislativy. Pracoviště je rozděleno na 4 úseky: Histopatologie I: Příjem materiálu, laboratoř bioptická, nekroptická Histopatologie II: Laboratoř ortopedické patologie, neuropatologie a speciálních metod, laboratoř mikroexcizí, cytologická laboratoř, laboratoř histochemie Histopatologie III: Fluorescenční mikroskopie, imunohistochemie, elektronová mikroskopie, laboratoř FISH Pitevní provoz Každý z úseků má svého vedoucího lékaře. Histopatologie I-III má úsekového laboranta, který je podřízen vedoucí laborantce, taktéž NLZP pitevního provozu. Vedoucím laboratoře je přednosta I. PAÚ, odborným garantem je zástupce přednosty pro LPP. Přímo přednostovi ústavu jsou podřízeni administrativní technicko-hospodářští pracovníci. Dále je ustaven manažer kvality, metrolog, správce měřidel, správce dokumentace a interní auditoři. 3 Manuál pro odběry vzorků 3.1 Základní informace V této kapitole jsou obsaženy specifické pokyny týkající se správného odběru, fixace a zacházení s materiálem pro požadovaná vyšetření, které jsou nezbytné především pro odesílající lékaře a další zdravotnické pracovníky odpovědné za odběry, fixaci, označení a transport materiálu. Na základě platné legislativy si dovolujeme upozornit lékaře provádějící odběr na nutnost získání informovaného souhlasu pacienta o prováděných výkonech. Odběry a fixace jsou popsány v kapitole 4. 3.2 Žádanka o histologické/cytologické vyšetření Jakýkoli materiál zaslaný k vyšetření musí být doprovázen adekvátně vyplněnou žádankou. Jiné žádosti (telefonické, elektronickou poštou) nejsou akceptovány. Pokud žádanka není vyplněna podle následujících pokynů postupujeme podle Postupu při nesprávné identifikaci materiálu nebo žádanky - viz kapitola 5.3. Žádanka musí obsahovat minimálně tyto údaje Stránka 6 z 16

příjmení a jméno pacienta rodné číslo pohlaví pacienta datum odběru (pokud není uvedeno datum odběru, je za něj považováno datum příjmu materiálu) kód zdravotní pojišťovny nebo informaci o způsobu úhrady identifikaci žadatele (klinika, ústav, oddělení, IČP, jméno lékaře) lokalizaci odběru (tkáňový původ vzorku, předmět vyšetření) klinickou diagnózu razítko a podpis žádajícího lékaře je NEZBYTNÉ výrazně, např. odlišnou barvou, uvést na žádance u materiálů od pacienta s diagnostikovanými nebo suspektními infekčními chorobami, jako je HBV, HCV, TBC, HIV, prionózy, tuto skutečnost uvedení času odběru v případě nativních vzorků (renální biopsie, peroperační biopsie, rychlá vyšetření (stereobiopsie), BAL, bioptické vzorky střevní sliznice, biopsie sliznice dutiny ústní a kožní biopsie) U ostatních vzorků (fixovaných) není čas odběru vyžadován. Žádoucí je dále uvedení výsledku předchozího histopatologického vyšetření, zvláště pokud nebylo provedeno na I. PAÚ. 3.3 Zásady identifikace pacienta na žádance a vzorku Je nutná jednoznačná identifikace pacienta na žádance o histologické/cytologické vyšetření a na podložním skle s biologickým materiálem nebo transportní nádobě/nádobách s materiálem. Nádoba s materiálem i žádanka musí být označeny shodně. Jednoznačná identifikace pacienta na žádance a nádobě se vzorkem je dána minimálně těmito údaji jméno a příjmení rodné číslo (na nádobě může být pouze ročník narození) Pokud jednoznačná identifikace chybí, postupujeme podle směrnice Řízení neshod při nesprávné identifikaci materiálu nebo žádanky - viz kapitola 5.3. Údaje psané rukou musí být vždy čitelné a případné požadavky jednoznačné. 3.4 Žádost o konzultační histopatologické/cytologické vyšetření Konzultační vyšetření je konzultace vyšetření patologa z externího pracoviště s patologem I. PAÚ. Materiál je na I. PAÚ dopravován poštou či jiným přepravcem, a MUSÍ zahrnovat Stránka 7 z 16

žádost o konzultaci, průvodku, parafinové bloky (pokud jsou k dispozici) a popřípadě histologické/cytologické preparáty. Žádost o konzultaci musí obsahovat všechna data jako žádanka o obvyklé histopatologické/cytologické vyšetření a číslo konzultované biopsie/cytologie, které musí být totožné s číslem zaslaného formol-parafinového bloku a zaslaných histologických/cytologických preparátů. Neshody v identifikaci bloku a průvodky řeší odpovědný technicko-hospodářský pracovník telefonicky. 3.4.1 Poradenské služby Odpovědní NLZP a VŠ pracovníci, každý dle své kompetence, I.PAÚ poskytují poradenské služby jak klinickým pracovištím FNUSA, tak klientům mimo FNUSA, týkající se: poskytování informací pro volbu vyšetření požadovaného druhu vzorku pro daný typ vyšetření poradenství v oblasti četnosti opakování vyšetření informací o výsledku včetně konzultací dalších vyšetření informací o spektru poskytovaných služeb I.PAÚ poskytování rad o vzorku, který nesplňuje kritéria přijetí poskytování informací o stavu/fázi vyšetření 3.5 Požadavky na dodanou dokumentaci k zemřelému Dokumentace k zemřelému musí být dodaná v zalepené obálce a dopravena na I. PAÚ spolu se zemřelým. List o prohlídce mrtvého musí obsahovat tyto údaje jméno a příjmení zemřelého datum narození rodné číslo zdravotní pojišťovna místo, datum a hodina úmrtí zaměstnání stav bydliště příbuzní razítko lékaře, který prováděl prohlídku zemřelého a oddělení příčina úmrtí, základní onemocnění, pro které se pacient léčil a které vedlo k úmrtí kódy MKN ošetřující lékař vyznačí požadavek pitvy (popř. nepitvání na žádost příbuzných) označení případných pacemakerů či jiných implantátů označení případných nesnímatelných předmětů z drahých kovů Průvodní list k pitvě zemřelého musí obsahovat tyto údaje: Jméno a příjmení zemřelého, datum jeho narození a pojišťovnu, bydliště, datum přijetí, číslo chorobopisu, oddělení, kde pacient zemřel, datum a hodinu úmrtí. Stránka 8 z 16

4 Odběr a fixace vzorků 4.1 Odběr vzorků pro histopatologické vyšetření 4.1.1 Vlastní odběr Odběry realizuje vždy lékař na klinikách, odděleních, ambulancích, popřípadě jiných zdravotnických zařízeních. Naše pracoviště žádné odběry biologického materiálu neprovádí. Odebraný materiál je na I. PAÚ zasílán CELÝ (vždy na jedno pracoviště, nepřípustné je dělení materiálu s odesláním na různá pracoviště patologie; výjimkou je separátní zaslání nativního vzorku na molekulárně genetické vyšetření na jiné pracoviště). 4.1.2 Fixace tkání Tkáně získané pro histopatologické vyšetření (s výjimkou zasílání nativního materiálu, např. pro peroperační vyšetření či imunofluorescenční vyšetření, viz kapitola 4.2 a 4.3) je nutné IHNED FIXOVAT. K fixaci je užíván neutrální 10% formol. Fixační roztok nesmí být skladován déle, než je uvedená exspirace. Při nejistotě, zda a jakým způsobem fixovat, kontaktuje odebírající lékař lékaře I. PAÚ. Při fixaci je nutné dodržovat následující pravidla, jinak může dojít ke znehodnocení bioptického materiálu a ke znemožnění histopatologického vyšetření: 1. Fixační roztok je nutno užít v nadbytku, objem fixované tkáně a objem fixačního roztoku by měl být v poměru minimálně 1:10. Tkáň musí být zcela ponořena. 2. Tkáně a orgány je nutné vkládat do transportních nádob přiměřených rozměrů, je nepřípustné je do nádob městnat. 3. Větší orgány (např. děloha) je vhodné naříznout, aby byla fixace urychlena a nedošlo k autolýze znemožňující morfologické vyšetření. 4. Bioptický materiál, který obsahuje prokázaně maligní patologické ložisko nebo ložisko susp. z malignity, se zasílá vcelku. V případě, že se jedná o objemnější resekát (např. nefrektomie) je možné ho naříznout, a to jedním řezem se zachováním topografických vztahů tumoru k okolním tkáním, jinak může být znemožněno posouzení okrajů resekátu a staging léze. 5. U resekátů střev je nutné před vložením do fixační tekutiny střevo rozstřihnout a zbavit zbytků stolice. 6. Resekáty plicních laloků je vhodné po vložení do fixační tekutiny přikrýt buničinou, aby bylo zajištěno ponoření plíce do tekutiny. 7. Tam, kde je vhodná prostorová orientace (mastektomické preparáty, preparát radikální prostatektomie) je vhodné použití chirurgických stehů různé barvy, či jiného materiálu, s příslušnou identifikací v žádance. 8. Pokud je výsledkem procedury více preparátů, je nutné je vkládat do samostatných transportních nádob, označených řadou číslic, s příslušným popisem na žádance. 9. Transportní nádobu je nutné spolehlivě uzavřít, aby nedošlo k vylití fixačního roztoku, popřípadě ztrátě odebraného materiálu. Stránka 9 z 16

10. Takto fixovaný materiál je možné skladovat velmi dlouhou dobu. Není vhodné uložení do lednice. Laboratoř uchovává vyšetřovaný materiál do doby konečného stanovení výsledku. Preparáty a parafinové bloky jsou uchovávány 10 let. Zdravotnická dokumentace 20 let. 4.2 Odběr vzorků pro rychlé a peroperační vyšetření Vyšetření je prováděno během pracovní doby nejpozději do 14,30 hod., ve výjimečných případech a po předchozí telefonické domluvě je možné zaslat vzorek k peroperačnímu vyšetření až do15,00 hodin. Peroperačně nelze vyšetřovat kalcifikované tvrdé tkáně. V neindikovaných případech může službu konající patolog po domluvě s operatérem odmítnout peroperační vyšetření (např. nepalpovatelné léze prsu, některé primární nádory štítné žlázy). Materiál musí být řádně označen a dodán spolu s vyplněnou žádankou - viz kapitola 3.2. Je nutná jednoznačná identifikace pacienta na žádance a na transportní nádobě/nádobách s materiálem - viz kapitola 3.3. Základní pravidla pro uložení a transport nativního materiálu: 1. U nativního materiálu bez jakékoli fixace, je zcela nežádoucí vkládání materiálu/tkání do fyziologického roztoku, či jiného roztoku. 2. Vzorek je vložen do přiměřeně velké uzavíratelné transportní nádory. 3. Vzorek je ihned doručen na příjem materiálu I. PAÚ. 4. Na žádance je uvedené telefonní číslo, na které je sdělován výsledek vyšetření. Po nahlášení výsledku peroperačního vyšetření je zbytek materiálu fixován 24hod. neutrálním 10% formolem a dále zpracován běžným způsobem. 4.3 Odběr nativních vzorků pro imunofluorescenční vyšetření a enzymově histochemických vyšetření Příjem vzorků (kožních biopsií, biopsií sliznice dutiny ústní, punkčních biopsií ledvin) pro imunofluorescenční vyšetření probíhá v pracovní dny v době 7,00 hod. - 14,00 hod. Příjem vzorků (bioptické vzorky sliznice střevní) pro enzymově histochemické vyšetření probíhá úterý a středa v době 7,00 hod. - 8,00 hod, po telefonické domluvě je možný příjem i později. Stránka 10 z 16

Základní pravidla: 1. Vyšetření je nutné předem telefonicky hlásit do laboratoře imunohistochemie a imunofluorescence (tel. 543183236) nebo enzymohistochemie (tel. 543183240). U vyšetření punkčních biopsií ledvin je zpravidla odběrový den úterý a středa, v případě punkčního vyšetření graftu nebo pacienta s akutním renálním selháním lze i v jiné dny po telefonické domluvě. 2. Zasílá se nativní materiál v uzavíratelné transportní nádobě. Pro imunofluorescenční vyšetření je vzorek na gáze navlhčené fyziologickým roztokem uložený nejlépe ve vychlazené termoizolační nádobě (ne na ledu). Pro enzymohistochemické vyšetření je vhodné vzorek před vložením do transportní nádoby zabalit např. do alobalu, nádoba se vzorkem je během transportu uložena na ledu. 3. JE NUTNÁ OKAMŽITÁ DOPRAVA NA PŘÍJEM I. PAU IHNED PO ODBĚRU. Nelze prodlévat s transportem, i v případě uložení nativního vzorku do lednice dochází ve tkáních k autolytickým změnám, které mohou zcela znemožnit morfologické a imunohistologické vyšetření. Materiál musí být řádně označen a dodán spolu s vyplněnou žádankou - viz kapitola 3.2. Je nutná jednoznačná identifikace pacienta na žádance a na transportní nádobě/nádobách s materiálem - viz kapitola 3.3. 4.4 Odběr nativních vzorků pro molekulárně genetické vyšetření Vlastní molekulárně genetická vyšetření z nativních vzorků laboratoř neprovádí. V případě požadavku na toto vyšetření z bioptického materiálu zasílaného na I. PAÚ, můžeme nativní materiál pro molekulárně genetická vyšetření z dodaného vzorku odebrat a zaslat na pracoviště, které toto vyšetření poskytuje. Požadavek na odběr je nutné předem telefonicky hlásit a materiál neprodleně po odběru dopravit na I. PAÚ v nativním stavu. 4.5 Odběr vzorků pro cytologické vyšetření K cytologickému vyšetření jsou zasílána skla s nátěry nebo tekutiny v uzavřených a označených transportních nádobách/zkumavkách spolu s vyplněnou žádankou. Nádoby s materiálem nebo skla s nátěry (případně obálka nebo transportní nádoba se skly) musí být označeny jménem a rodným číslem nebo jménem a ročníkem narození pacienta. Materiál musí být dodán spolu s řádně vyplněnou žádankou - viz kapitola 3.2. Je nutná jednoznačná identifikace pacienta na žádance a na skle nebo transportní nádobě/nádobách s materiálem - viz kapitola 3.3. Pokud je materiál dodáván na I. PAÚ v nativním stavu v transportní nádobě, je nutné dodat tento materiál v co nejkratším časovém intervalu, aby se zabránilo cytolýze materiálu, která může zcela znemožnit cytologické posouzení. Takový materiál by měl být dodán k vyšetření v den odběru nebo nejpozději následující den, v tom případě musí být vzorek až do transportu uchován v lednici při 2-8 C. Stránka 11 z 16

Buněčný materiál je získáván různým způsobem, v zásadě je vyšetřován materiál trojího typu: Exfoliativní cytologie Stěry (kartáčkové abraze sliznic): Stěr na označeném podložním histologickém skle se nechá zaschnout a poté je fixován pomocí fixačních sprejů; popřípadě jsou nátěry zasílány zaschlé bez fixace. Moč: Vyšetřuje se druhá ranní moč (pacient musí být o tomto poučen) nebo proplachové cytologie vývodných cest močových. Aspiráty tekutého obsahu (tekutiny tělních dutin pleurální, peritoneální, perikardiální, kloubní, obsah cyst, BAL): o Získaná tekutina je uchována v plastové zkumavce či nádobě, a v NEFIXOVANÉM stavu zaslána na příjem I. PAÚ. Před transportem je nutné uchovávat vzorky tekutin v lednici při 2-8 C. Aspiráty solidních tkání - FNAB (především štítné žlázy, jater, pankreatu, osteolytických ložisek nebo měkkých tkání). Aspiraci je nutné provést pouze krátkodobě a pouze v rozsahu aspirovaného ložiska, aby se zamezilo zvýšené krevnatosti vzorku, aspirovaný obsah je vytlačen na podložní sklo a je proveden nátěr. Část nátěrů je ponechána zaschnout bez fixace, část nátěrů se fixuje pomocí fixačních sprejů (fixovaná skla je nutné označit!). Otiskové preparáty (imprinty) Řezná plocha vyšetřované tkáně je otisknuta na označené podložní sklo. Takto zhotovený preparát je v případě urgentního peroperačního vyšetření ponechán zaschnout bez fixace a zaslán na příjem I. PAÚ. V neurgentních případech je část preparátů ponechána zaschnout bez fixace, část preparátů se fixuje pomocí fixačních sprejů. 4.6 Odběr vzorků pro elektron-mikroskopické vyšetření K elektron-mikroskopickému vyšetření se zasílají velmi malé vzorky tkáně (1 2 mm). Ihned se vkládají do fixačního roztoku 2,5% glutaraldehydu, který je dodáván ústavní lékárnou, nebo je možné po telefonické domluvě s laboratoří elektronové mikroskopie (tel. 543183237) zaslat vzorek v nativním stavu IHNED PO ODBĚRU uložený v Petriho misce na gáze navlhčené fyziologickým roztokem. Materiál musí doprovázet žádanka o histologické/cytologické vyšetření, se stejnými parametry, jak je uvedeno v bodě 3.2, doplněná o požadavek elektron-mikroskopického vyšetření. Materiál musí být řádně označen a dodán spolu s vyplněnou žádankou - viz 3.2. Je nutná jednoznačná identifikace pacienta na žádance a na transportní nádobě/nádobách s materiálem - viz 3.3. Stránka 12 z 16

4.7 Odběr vzorků pro FISH Vyšetření FISH provádíme z materiálu formol parafinových bloků zhotovených přímo na našem ústavu nebo dodaných k tomuto vyšetření z externích pracovišť a zhotovených standardním způsobem. Požadavky na toto vyšetření je možné zasílat poštou nebo zadáním požadavku do NIS, v případě požadavku na vyšetření materiálu z externího pracoviště je nutné přiložit parafinový blok nebo uvést pracoviště patologie, kde byl materiál primárně vyšetřen. Vždy je nutná správná a dostatečná identifikace pacienta a zaslaného materiálu. 4.8 Informace pro pacienta k odběrům Laboratoř nemá žádné specifické požadavky na připravenost pacienta k odběrům. Odběry provádí vždy kvalifikovaný specializovaný lékař, který je za ně odpovědný. Výjimku tvoří odběr moči - vždy se vyšetřuje druhá ranní moč a pacient musí být o tomto poučen. 5 Preanalytické procesy 5.1 Příjem materiálu Odpovědný pracovník I. PAÚ provede přiřazení žádanky k biologickému materiálu pacienta, současně zkontroluje povinné identifikační znaky vždy musí být souhlas ve jménu a příjmení pacienta a jeho rodném čísle (případně roku narození). v případě konzultačních biopsií přiřazení zaslaných parafinových bloků a případně skel k žádance a žádosti o konzultaci vždy musí být souhlas v označení bloků (skel) s bioptickým číslem na žádance. kontrolu náležitostí žádanek o histologické/cytologické vyšetření označení materiálu a žádanek shodným pořadovým číslem se zápisem do NIS kontrolu správnosti dodaného materiálu u náhodně vybraných vzorků změření transportní teploty při příjmu vzorku k vyšetření (ideální transportní teplota by se měla pohybovat v rozmezí 10-35 C, rozsah teploty se však může pohybovat od 1 60 C) 5.2 Postupy při doručení vadných vzorků Dodáno rozbité sklo s cytologickým nátěrem Pokud je sklo rozbito úplně, nelze jej zpracovat, je informován odesílající lékař. Pokud je sklo rozbito jen částečně, zpracuje se obvyklým způsobem a podle možností se hodnotí. Dodán materiál v porušeném obalu Pokud transportní nádoba obsahuje biologický materiál, je zpracován obvyklým způsobem. Pokud došlo k vylití fixační tekutiny i s materiálem, nelze jej zpracovat, situace je nahlášena odesílajícímu lékaři. Při úplném vylití tekutiny zaslané k cytologickému vyšetření, je Stránka 13 z 16

informován odesílající lékař, že materiál nelze vyšetřit. Při částečném vylití tekutiny zaslané k cytologickému vyšetření je zpracován doručený zbytek tekutiny a limitovaně hodnocen. Dodán materiál bez žádanky Odpovědný pracovník příjmu materiálu řeší neshodu telefonicky, materiál je zpracován až po dodání žádanky. Dodána žádanka bez materiálu Odpovědný pracovník příjmu materiálu řeší neshodu telefonicky a žádá o dodání chybějícího materiálu. 5.3 Postup při nesprávné identifikaci materiálu nebo žádanky Nesouhlasí základní identifikační znaky pro přiřazení žádanky ke vzorku (jméno a příjmení pacienta, rodné číslo nebo ročník narození pacienta) Případy, kdy je žádanka řádně vyplněná, ale vzorek je označen pouze jménem a příjmením nebo pouze rodným číslem, řeší toto odpovědný pracovník telefonicky, současně o tom provede záznam na žádance a do "Kniha neshod příjmu materiálu". Pokud jsou základní údaje na žádance a vzorku odlišné, je materiál i s žádankou vrácen na odesílající pracoviště. Nesouhlasné údaje u materiálu zaslaného k rychlému a peroperačnímu vyšetření řeší odpovědný pracovník telefonicky, materiál je zpracován, je proveden záznam o neshodě a dodatečně je zaslána opravená, eventuálně chybějící žádanka a je provedena kontrola údajů. Žádanka není řádně vyplněná V případě, že chybí základní identifikační údaje pacienta (jméno a příjmení, rodné číslo), je materiál s žádankou vrácen na zasílající pracoviště. V ostatních případech řeší odpovědný pracovník příjmu materiálu nedostatky telefonicky a provede o tom záznam na žádance a do "Knihy neshod - příjem materiálu". 6 Expedice výsledků 6.1 Intervaly vydávání výsledků Výsledky jsou obvykle k dispozici u peroperačních biopsií do 20-30 minut nekomplikovaných bioptických případů 3-7 pracovních dní nekomplikovaných cytologických případů 2-5 pracovních dnů po doručení vzorku na I. PAÚ obtížných případů s použitím speciálních metod vyšetření včetně imunohistochemických lze očekávat výsledek v intervalu 5 14 pracovních dní, tato doba se může v ojedinělých případech dále prodlužovat, zejména tehdy, když je případ konzultován na jiných pracovištích dekalcifikace tvrdých tkání v závislosti na charakteru tkáně je interval zpracování 5 14 pracovních dní Stránka 14 z 16

vyšetření s použitím metody elektronové mikroskopie v rozmezí 5-14 pracovních dnů od příjmu vzorku do laboratoře vyšetření FISH v rozmezí 3-7 pracovních dnů od doručení vzorku do laboratoře 6.2 Forma vydávání výsledků Současně s uzavřením bioptického vyšetření je výsledek publikován v elektronické podobě v rámci Nemocničního informačního systému (NIS). Výsledkový protokol je zasílán na žádající pracoviště v písemné (papírové) formě v zalepených obálkách. Je možné jej rovněž zaslat na písemné vyžádání faxem. Uvolňování a tisk výsledků probíhá každý všední den. V případě neočekávaného nebo kritického život ohrožujícího nálezu je informován žádající lékař okamžitě telefonicky. Telefonicky jsou také sdělovány výsledky peroperačního vyšetření na telefonní číslo udané na žádance, obvykle v čase do 20 30 minut po přijetí vyšetřovaného materiálu na I. PAÚ. Lékař I. PAÚ sdělující telefonicky výsledek vyšetření je povinen se přesvědčit, že výsledky sděluje oprávněnému lékaři - u peroperačního vyšetření je dostatečným ověřením číslo telefonní klapky udané na průvodce a jméno operatéra, současně lékař sdělující výsledek uvede své jméno a jméno, popř. rodné číslo, pacienta. V ostatních případech je při telefonickém sdělování výsledků nutné ověření telefonního čísla zdravotnického zařízení a jméno lékaře. Personál laboratoří kromě lékařů není oprávněn sdělovat výsledky vyšetření. Sděluje pouze, zda je či není případ uzavřený, a podává informaci, který z lékařů I. PAÚ se daným případem zabývá. Výsledky autoptických vyšetření předběžné, na základě makroskopické diagnostiky, jsou zvanému lékaři sdělovány bezprostředně po provedení sekce. Finální pitevní protokol, po zkompletování nekroptických, popř. dalších vyšetření, je po uzavření pitevního protokolu publikován v elektronické podobě v NISu a jeho písemná (papírová) forma je odesílána na lůžkové oddělení, kde pacient zemřel. 6.3 Změny výsledků a dodatečná vyšetření Dojde-li k vydání chybného výsledku z laboratoře, je okamžitě po zjištění chyby vystaven nový výsledkový protokol se zaznamenaným správným výsledkem a je zřetelně označen jako REVIZE VÝSLEDKU. Revidovaný výsledek je v písemné podobě zaslán žadateli vyšetření a současně je žádající lékař o revizi informován telefonicky. O opakovaném či dodatečném vyšetření vždy rozhoduje lékař-patolog. Pokud o opakované nebo dodatečné vyšetření žádá klinický lékař, musí zažádat písemně, neboť bez zaznamenaného požadavku nelze takové vyšetření účtovat pojišťovnám. Pouze ve výjimečných případech lze žádat ústně nebo telefonicky (o provedení vyšetření rozhoduje lékař-patolog), vždy však musí následovat buď následné dodání písemného požadavku nebo Stránka 15 z 16

jsou dohlášená vyšetření dopsána lékařem provádějícím diagnostiku (patologem) s jeho podpisem (nebo jasná identifikace zaznamenávající osoby) na původní žádanku a dále jméno klinického lékaře, který dodatečné vyšetření požadoval. 7 Řešení stížností Stížnosti lékařů, pacientů a ostatních účastníků jsou podnětem pro zlepšení práce I. PAÚ a zabýváme se prošetřením každé uplatněné stížnosti. Stížnosti lze podávat na výsledky laboratorních vyšetření způsob jednání pracovníků nedodržení lhůty vyšetření Stížnosti je možné podávat ústně nebo písemně. Stížnosti, které je možné vyřídit ihned, řeší přednosta I. PAÚ. V ostatních případech je stížnost předána na Odbor právních věcí a kontroly. O vyřízení stížnosti je stěžovateli podána písemná zpráva nejpozději do 60 dnů do doručení stížnosti. 8 Archivace Žádanky/zdravotnická dokumentace na histologická/cytologická vyšetření, výsledkové protokoly bioptických vyšetření a autopsií jsou archivovány po dobu 20 let. Zbytkový materiál z bioptických vzorků je uchováván v odtahovaných skříních v nádobách s fixačními roztoky minimálně do doby uzavření výsledkového protokolu. Formol-parafinové bloky, histologické a cytologické preparáty jsou uchovávány 10 let. Související formuláře List revizí a změn Přílohy Příloha č. 1: Seznámení s dokumentem systému řízení jakosti Příloha č. 2: Seznam smluvních laboratoří Stránka 16 z 16