Různé: zprávy z akcí Ohlédnutí za 15. hradeckými gastroenterologickými a hepatologickými dny Highlights of the 15 th Hradec days of gastroenterology and hepatology J. Bureš II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové V Hradci Králové 11. 12. března 2011 proběhly jubilejní 15. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny. Uspořádaly je LF UK a FN Hradec Králové. Více než 200 registrovaných účastníků z celé republiky vyslechlo celkem 40 přednášek rozdělených do 8 bloků. Hradecké gastroenterologické a hepatologické dny provázela výstava farmaceutických a biomedicínských firem. Akce byla zařazena do centrálního registru vzdělávacích akcí ČLK (hodnocená 14 kredity). Tolik agenturní zpráva... Odborný program však byl natolik pestrý, kvalitní a zajímavý, že si podle mého názoru zaslouží podrobnější informaci. Přednášku state-of-the-art přednesl P. Dítě (Brno). Tématem byla IgG4 cholangitida. V didaktickém sdělení P. Dítě přiblížil toto nově rozpoznané onemocnění, vysvětlil etiopatogenezi, ukázal klinický obraz a nálezy při laboratorních a zobrazovacích vyšetřeních. Tuto novou jednotku ukázal v kontextu autoimunitní pankreatitidy a primární sklerozující cholangitidy. Upozornil na možné četné extrabiliární projevy onemocnění. Tradičně atraktivní byla sekce idiopatických střevních zánětů. M. Lukáš (Praha) představil výsledky vlastní sestavy 83 léčebných kúr u 78 nemocných s Crohnovou chorobou léčených v letech 2007 2010. Po mediánu 18 měsíců sledování byla setrvalá odpověď pozorována v 64 % případů. Hlavními prediktory setrvalé odpovědi byly koncentrace infliximabu > 3 μg/ml a konkomitantní léčba azathioprinem nebo 6-merkaptopurinem. N. Machková (Praha) referovala o úspěšném průběhu těhotenství pacientek léčených infliximabem a adalimumabem pro Crohnovu chorobu. D. Kohoutová (Hradec Králové) představila výsledky vlastní prospektivní studie vyšetření antiporinových protilátek (anti-outer membrane protein C antibodies). Tyto protilátky jsou namířeny proti proteinům (porinům) obsaženým ve vnější membráně baktérií Escherichia coli. V sestavě 157 nemocných byla pozitivita zjištěna u 60 % osob s Crohnovou chorobou, 62 % ulcerózní kolitidou a překvapivě u 83 % pacientů s karcinomem tračníku (u kontrolních zdravých osob byly protilátky pozitivní v 18 %). T. Douda (Hradec Králové) ve své přednášce připomněl, že kloubní postižení je nejčastějším extraintestinálním projevem idiopatických střevních zánětů postihujících až 1 / 3 nemocných. Léčba musí být zaměřena zejména na aktivní střevní zánět. Kontroverzní otázkou je podání nesteroidních antiflogistik, COX-2 inhibitory se podávají k zmírnění bolesti u periferní artritidy, artralgie a axiální artritidy. U perzistující vysoké aktivity kloubního zánětu (axiálního i periferního) je nutné zvážit podání anti-tnf-alfa terapie. M. Kopáčová (Hradec Králové) představila využití dvojbalonové enteroskopie k endoskopické léčbě stenóz tenkého střeva. Z vlastní sestavy 212 dvojbalonových enteroskopií bylo pro subileozní stav tenkého střeva vyšetřeno 23 nemocných. Polovina pacientů měla stenózy vhodné k endoskopické terapii (bylo provedeno 41 dilatací 20 stenóz). U žádného z nemocných nedošlo v léčbě k recidivě subileózního stavu. Mimořádný ohlas mělo vystoupení P. Suchardy (Praha). Obezita představuje jeden z největších současných zdravotních problémů lidstva. P. Sucharda upozornil na nové poznatky v patogenezi obezity (zejména role inkretinů GLP-I a GIP nebo grelinu). Vedle antiobezitik (orlistat) jsou nyní k dispozici nová antidiabetika, jejichž vliv na tělesnou hmotnost je neutrální (gliptiny) nebo hmotnost dokonce redukuje (analoga LGP-I). P. Sucharda dále rekapituloval současné možnosti bariatrické chirurgie a hormonální aspekty těchto výkonů. V živé diskuzi se ukázalo, jak důležité a zajímavé téma představuje obezita i pro gastroenterology. Obezitologie je příkladem, kde se prolínají metabolizmus, farmakoterapie, bariatrická chirurgie, gastroenterologie a endokrinologie. Velmi zajímavý blok byl věnován extraezofageálním projevům refluxní choroby jícnu. Nejprve nabídnul po- 98
hled praktického lékaře na tuto problematiku B. Seifert (Praha), poté otorhinolaryngolog K. Zeleník z pracoviště doc. Komínka (Ostrava) a nakonec gastroenterolog J. Dolina (Brno). Očekávaná kontroverzní diskuze se nekonala, pohled všech tří odborníků na tuto ak tuální problematiku byl překvapivě blízký. Pro otorhinolaryngologa je nejdůležitější 24hodinová dvoukanálová ph-metrie (kdy je proximální senzor umístěn nad úroveň horního jícnového svěrače). Gastroenterolog považuje za optimální 24hodinovou multikanálovou impedanci jícnu a ph-metrie (umožňující rozpoznat slabě kyselý nebo slabě alkalický patologický reflux). V onkochirurgickém bloku J. Rudiš z pracoviště prof. Rysky (Praha) názorně přiblížil problematiku resekce jater v terapii hepatocelulárního karcinomu. Výsledky vlastního pracoviště (41 operovaných v letech 2004 2010) ukazují, že R0 resekce byla provedena u 2 / 3 nemocných, a to ve většině případů anatomická (92 %). V druhé přednášce se J. Rudiš zabýval přínosem neoadjuvantní protinádorové terapie u jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Kombinovaný přístup (před- nebo perioperační chemoterapie, lokální předoperační zvětšení volumu ponechaného parenchymu, kombinace resekčního a ablativního výkonu) umožní změnit původně neresekabilní nález na resekabilní a/nebo zlepšit prognózu nemocných. R. Bartáková z pracoviště prof. Špičáka (Praha) informovala o vzniku de novo malignit po transplantaci jater v IKEM za posledních 15 let. Jednalo se o 67 nemocných (z 699 transplantovaných; 9,5 %), 34 tumorů bylo zjištěno při screeningových vyšetřeních. Pouze dvanáct nemocných (1,7 %) zemřelo z důvodu progrese nádorového onemocnění. Nikdo z pacientů, kterým byl tumor zjištěn v rámci screeningu, na malignitu nezemřel. J. Špičák (Praha) referoval o výsledcích prospektivní studie 3 401 konsekutivních koloskopií provedených ve 4 centrech ČR v letech 2009 2010. Rozsáhlý materiál analyzoval mimo jiné i biologickou povahu zachycených patologických nálezů. Jeden ze závěrů studie doporučuje snížit hranice screeningu pod 50 let věku. P. Kocna (Praha) má jistě největší zkušenosti s laboratorních dia gnostikou okultního krvácení do gastrointestinálního traktu. Laboratorním analytem je hemoglobin, který může být detekován chemicky, imunochemicky nebo fluorescenčně, a to kvantitativně nebo kvalitativně. Na imunochemickém principu jsou založeny testy hemaglutinační, latexové imunoprecipitace, radiální imunodifuze a imunoafinitní chromatografie. Detekce lidského hemoglobinu monoklonální protilátkou vylučuje možnost falešného ovlivnění výsledku vyšetření potravou. Imunochemické testy jsou řádově citlivější než testy guajakové. Rada pro screening kolorektálního karcinomu v prosinci 2010 odsouhlasila a doporučuje používání kvantitativního imunochemického testu pro screening kolorektálního karcinomu v ČR. N. Král z pracoviště doc. Seiferta (Praha) podpořil závěry předchozí přednášky i analýzou vlastní sestavy 1 209 asymptomatických osob. Z 93 pozitivních testů guajakovou metodou byla pozitivita následně potvrzena jen u poloviny osob pomocí imunochemického testu. G. Vepřeková z pracoviště prof. Zavorala (Praha) informovala o začínající multicentrické studii v ČR, která má za cíl vyhodnotit význam kolonické kapsle jako alternativy screeningu kolorektálního karcinomu. O. Urban (Ostrava) představil vlastní sestavu endoskopické submukózní disekce (ESD) v kolon, metodu v ČR dosud zcela výjimečnou. Jednalo se o pacienty s adenomy s vysokým stupněm dysplazie a jeden nemocný měl karcinoid. Většinu lézí se podařilo snést en bloc bez komplikací. Obávanou komplikací ESD je perforace, jeden případ měli i vítkovičtí autoři, perforaci však vyřešili endoskopicky bez nutnosti operace. Jedná se o časově náročnou metodu (průměrný operační čas byl 150 minut). Hlavní výhodou ESD je nulové riziko recidivy. ESD se jeví vhodná především u lézí typu LST-NG, lézí s jizvou po předchozí léčbě a při podezření na povrchovou submukózní invazi. I. Tachecí (Hradec Králové) v didaktické a krásně obrazově dokumentované přednášce přiblížil posluchačům pilovité léze tračníku (serrated lesions). Ty jsou definovány histopatologicky přítomností pilovitého uspořádání epitelu proximálních částí krypt (důsledek poruchy apoptózy a migrace buněk z baze krypt na jejich povrch). Tyto léze tvoří výrazně heterogenní skupinu po stránce morfologické, molekulárně genetické a především klinické (rozdílné riziko karcinogeneze). V současné době skupina pilovitých lézí zahrnuje hyperplastické polypy, pilovité adenomy, sesilní pilovité léze a smíšené léze. Pilovité léze jsou podkladem pro vznik až 20 % pravostranných adenokarcinomů tračníku. Riziko maligní transformace je spojeno především s výskytem pilovitých adenomů, sesilních pilovitých lézí a synchronních adenomů. P. Vítek (Frýdek- -Místek) na základě svých rozsáhlých zkušeností a s detailní znalostí literatury předložil praktická doporučení, jak postupovat, najdeme-li v endoskopickém resekátu invazivní kolorektální karcinom. Takový nález musí vést endoskopistu ke kompletní evaluaci histologických a endoskopických parametrů léze, osobního rizika nemocného a případného operačního rizika. Ve většině případů je dostatečná endoskopická resekce případně doplněna lokálními ablačními technikami a následným sledováním. Chirurgická resekce zůstává volbou pro nemocné s nízkým operačním rizikem a nepříznivými histologickými a endoskopickými charakteristikami léze. S. Rejchrt (Hradec Králové) seznámil posluchače s vlastními zkuše- 99
nostmi s ERCP dvojbalonovou technikou u pacientů se změněnou anatomií horní části gastrointestinálního traktu, především s rekonstrukčními výkony typu Roux-en-Y. K vyšetření je možno použít dvojbalonový enteroskop nebo dvojbalonový koloskop. Při DBE-ERCP lze provádět papilotomii, extrahovat biliární konkrementy, dilatovat stenózy hepatikojejunoanastomózy či žlučových cest a drénovat žlučové cesty. J. Černoch (Prostějov) ve své přednášce představil vlastní 20leté zkušenosti s endoskopickou léčbou obtížné hepatikolitiázy, zejména pak pomocí perkutánní cholangioskopie, se kterou má autor v ČR největší zkušenosti. D. Zimandlová (Hradec Králové) v další z přednášek endoskopického bloku rekapitulovala možné komplikace perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). Mezi závažné komplikace patří především nekrotizující fascitida, perforace jícnu nebo žaludeční stěny, gastrokolokutánní píštěl, násilné odstranění kanyly PEG (např. u zmatených nemocných) a implantace metastázy do kanálu PEG (u pacientů s malignitou v ORL oblasti a v jícnu). Redukci komplikací ovlivňuje řada faktorů: je třeba respektovat indikace a kontraindikace výkonu, správně provést PEG technicky (antibiotická profylaxe je samozřejmostí), je třeba dbát o správnou ošetřovatelskou péči o kanylu PEG a o ránu. Případné komplikace je třeba včas rozpoznat a adekvátně léčit. J. Cyrany (Hradec Králové) navázal na předchozí přednášku vlastní analýzou syndromu zanořeného disku (BBS buried bumper syndrome). Z celkového počtu 1 084 zavedených PEG v posledních 10 letech na pracovišti autora byl BBS diagnostikován ve 20 případech (u 18 pacientů). J. Cyrany ukázal různé možnosti endoskopické léčby (včetně využití kanulotomu ve vhodných případech). Pacientům i ošetřujícímu personálu musí být poskytnuty informace k prevenci této komplikace (především vyvarování se přílišného tlaku mezi vnitřním diskem a zevním fixačním terčem; pravidelné rotace kanylou PEG à 1 2 týdny). I. Kajzrlíková (Frýdek-Místek) analyzovala desetileté výsledky vlastního pracoviště s 663 PEG, z toho u 127 (19 %) nemocných s nádory hlavy a krku. Ani v jednom případě nedošlo k implantační metastázi nádoru do místa PEG. Novým a prakticky důležitým je doporučení autorky k provádění standardní chromoendoskopie jícnu Lugolovým roztokem, protože riziko synchronních neoplazií jícnu je u nemocných s nádory hlavy a krku zvýšené. Sympozium Pracovní skupiny pro portální hypertenzi ČHS ČLS JEP zahájil přednáškou J. Šperl (Praha). Rekapituloval různé klasifikace varixů spojených s portální hypertenzí. T. Fejfar (Hradec Králové) informoval o aktualizovaných doporučených postupech při krvácení při portální hypertenzi (podrobné informace jsou k dispozici na webových stránkách ČHS [1]. Doporučení Baveno V (2010) navrhuje urgentní zavedení TIPS již v případě selhání metod první linie [2]. Novinkou je možnost použít k zástavě krvácení dedikovaný Danišův jícnový stent (viz níže). Co nejdříve po zvládnutí ataky akutního krvácení je třeba zahájit sekundární prevenci. R. Brůha (Praha) posluchačům ve své přednášce připomněl, že výše portální hypertenze je prognostickým faktorem dekompenzace cirhózy, krvácení z jícnových varixů i samotné mortality pacientů s cirhózou. K hodnocení portální hypertenze se používá metoda měření jaterního žilního tlakového gradientu (HVPG hepatic venous pressure gradient). Snížení HVPG pod 12 mm Hg či o 20 % oproti výchozí hodnotě při léčbě betablokátory významně sníží riziko krvácení z varixů i dalších komplikací portální hypertenze. Hodnota HVPG vyšší než 20 mm Hg je spojena s vysokým rizikem recidivy krvácení z jícnových varixů a může posloužit v rozhodování o časném TIPS. V. Šafka (Hradec Králové) ukázal, jak složitá a komplexní je patofyziologie krvácivých komplikací portální hypertenze. P. Hůlek (Hradec Králové) představil Danišův stent coby záchrannou možnost terapie závažného krvácení z jícnových varixů. Jedná se o kovový potažený samo expandibilní stent ( SX-Ella Danis stent, výrobcem je Ella-CS, Hradec Králové). Stent zavádí lékař do distálního jícnu po tuhém vodiči. Proti balonkové tamponádě má Danišův stent výhodu v možnosti polykání tekutin a následně i stravy. Stent je možno ponechat in situ až 14 dní a poté extrahovat. V této době obvykle dojde ke stabilizaci stavu nemocného a k rozhodnutí o formě sekundární prevence. P. Hůlek informoval o připravované multicentrické studii s Danišovým stentem v ČR. I. Tozzi di Angelo (Olomouc) ve své přednášce shrnul možnosti využití endoskopické ultrasonografie v diagnostice portální hypertenze. J. Lata (Ostrava) rekapituloval v didaktické přednášce současné možnosti terapie ascitu, od režimových opatření, přes farmakoterapii až k velkoobjemové paracentéze (zajištěné terlipresinem nebo albuminem) a některé metody experimentální. Slibná se zdála být akvaretika (antagonisté antidiuretického hormonu vaptany; antagonisté periferních V2 vazopresinových receptorů), většího uplatnění se však dosud nedočkala. U refrakterního ascitu je třeba vždy diferenciálně diagnosticky vyloučit spontánní bakte riál ní peritonitidu. TIPS, zavedený z důvodu ascitu, tvoří 15 30 % celkových indikací. Efektivita TIPS v této indikaci kolísá mezi 60 90 %. Refrakterní ascites je mnohdy vzhledem k délce přežití považován za indikaci k transplantaci jaterní. Vzhledem k horší prognóze transplantovaných s již existujícím renálním postižením by však pacienti měli být k transplantaci indikováni ještě před tím, než se tento objeví. Sympozium doplnila vhodným způsobem přednáška V. Jirkovského (Hradec Krá- 100
Obr. 1. Nultého ročníku Běhu Salónem republiky se zúčastnilo 10 sportovců (P. Vítek se zpozdil na startu, a proto není na fotografii zachycen). Fig 1. 10 athletes took part in the first edition of the Salon of the Republic Run (P. Vítek was delayed at the start, and so cannot be seen on the photo). lové). Představil dvě kazuistiky akutní trombózy portální žíly (u pacientů s jaterní cirhózou a bez ní), u kterých byl v terapii úspěšně použit TIPS. V závěru tohoto sympozia byl ještě věnován prostor pro všeobecnou diskuzi k otázce betablokátorů u portální hypertenze. J. Lata (Ostrava) ve své druhé přednášce ukázal, jak složitá je problematika jaterní fibrogeneze, omezené testy časné diagnostiky a málo účinné možnosti terapie. Zdá se, že pokrokem v neinvazivní laboratorní diagnostice fibrogeneze by mohlo být vyšetření keratinů a keratinových fragmentů (cytoplazmatická intermediánní filamenta hepatocytů, keratiny hepatobiliárních duktálních buněk). Nadějné je toto vyšetření zejména u pacientů s virovou hepatitidou C a steatohepatitidou. V sekci varií dále informoval A. Houska z pracoviště prof. Zavorala (Praha) o výsledcích studie eozinofilní ezofagitidy. V průběhu půlročního intervalu autoři diagnostikovali z 514 endoskopicky vyšetřených pacientů (a 3 384 bio psií) eozinofilní ezofagitidu ve 20 případech. Typická symptomatologie (dysfagie, uvíznutí sousta) byla v 90 %, charakteristická endoskopie v 70 %, refluxní obtíže v 60 % a alergická anamnéza v 50 % případů. V léčbě se uplatňují inhibitory protonové pumpy, topické nebo systémové kortikosteroidy, nově se zkouší inhibitory leukotrienu (montelukast) a monoklonální protilátky proti interleukinu 5 (mepolizumab). R. Repák (Hradec Králové) v krásně obrazově dokumentované přednášce posluchače provedl problematikou gastrointestinálních stromálních tumorů (GIST). GIST je třeba vždy považovat za potenciálně maligní, hlavními kritérii jsou velikost nádoru (> 5 cm) a počet mitóz (> 5 mitóz na 50 zorných polí při velkém zvětšení). Endoskopická ultrasonografie umožňuje posoudit tzv. morfologické známky potenciální malignity (velikost nad 3 cm, nepravidelné okraje, nehomogenita hyperechogenní okrsky, cystické porce a nekrotizace, lymfadenopatie). GIST středního a vyššího rizika je indikován k chirurgické terapii. U inoperabilních a/nebo metastazujících nádorů se v onkologické léčbě používá imatinib (první linie) nebo sunitinib (druhá linie). J. Doležal (Hradec Králové) upozornil na možnost neinvazivního stanovení ejekční frakce žlučníku po potravinové zátěži pomocí radionuklidové cholescintigrafie. Toto vyšetření může být cennou pomocí při rozhodování o indikaci k cholecystektomii pro cholecystolitiázu (zejména solitární). V závěrečné přednášce letošních Hradeckých gastroenterologických a hepatologických dnů představil J. Bureš (Hradec Králové) novinku endoskopický simulátor k výuce digestivní endoskopie. Sofistikované zařízení umožňuje v přípravné fázi nácvik vizuální a manuální koordinace. Vlastní část virtuální endoskopie je vytvořena velmi věrohodně. V jednotlivých modulech je připraveno mnoho konkrétních kazuistik. Každá je uvedena anamnézou, stručnou epikrízou a relevantními laboratorními nálezy. Endoskopy simulátoru mají identický tvar, flexibilitu i ovládací hlavici jako současné moderní videoendoskopy. Simulátor umožňuje nácvik diagnostických a terapeutických gastroskopií, koloskopií a ERCP. Velký prostor byl v průběhu celých Hradeckých dnů již tradičně věnován diskuzi. Diskuze byla bohatá, mnohdy emotivní, neformální. Často z auditoria plynule přecházela do kuloárů, čas byl beze zbytku využit. Pro relax po odborném programu J. Cyrany (Hradec Králové) uspořádal v rámci Hradeckých gastroenterologických a hepatologických dnů Běh Salónem republiky (5,5 km běh nejkrásnějšími místy Hradce Králové). Ve zlatém desetiletí první republiky byl Hradec Králové nazýván pro moderní urbanizmus a své architektonické skvosty právem Salonem republiky. Hlavními osobnostmi té doby byli architekti Jan Kotěra (1871 1923) a Josef Gočár (1880 1945). Nyní J. Cyrany naplánoval pro letošní běh trasu, 101
která nikde nepřekračovala žádné komunikace s automobilovým provozem. Start byl u Pavilonu interních oborů FN (stavba roku 2005), trasa pokračovala podél Labe k nové budově Státní vědecké knihovny (stavba roku 2009), Jiráskovými sady k Hučáku (malá vodní elektrárna, arch. F. Sander), Muzeu Východních Čech (arch. J. Kotěra) a podél Labe běžce přivedla do areálu škol Lipky (arch. J. Gočár). Cíl byl symbolicky pod sochou Vítěze (sochař J. Štursa). Všichni účastníci chválili J. Cyranyho za jeho výborný nápad a zdá se, že byla založena nová tradice. Organizační stránku zajistila bezchybně agentura Voleman. Shodou okolností je také pro agenturu PhDr. Stanislava Volemana rok 2011 jubilejní, v letošním roce slaví 15. výročí svého založení a úspěšné činnosti. Ohlédnutí za letošními Hradeckými gastroenterologickými a hepatologickými dny je snad možno ukončit pozváním na ty příští, které se v Hradci Králové uskuteční v březnu 2012. Literatura 1. www.ceska-hepatologie.cz 2. http://www.achhep.cl/baveno.pdf prof. MUDr. Jan Bureš, CSc. II. interní klinika LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové bures@lfhk.cuni.cz 12. mezioborové klinické sympozium českých regionů: Miniinvazivní metody ve vnitřním lékařství 27. 29. 5. 2011 Hrubá Skála Pod záštitou: LF UK v Hradci Králové FN Hradec Králové Oblastní nemocnice Náchod, a. s. Česká gastroenterologická společnost Česká hepatologická společnost Česká kardiologická společnost Více info na: www.hrubaskala.net 102