Techniky čištění zubů Absolventská práce Michaela Horáková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Iveta Kubašáková, DiS. Datum odevzdání práce: 18. 4. 2017 Datum obhajoby: Praha 2017
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 18. dubna 2017 Podpis
Děkuji Ivetě Kubašákové, DiS. za odborné vedení, cenné rady, podněty a připomínky ke zpracování mé absolventské práce. Dále děkuji PhDr. Dagmar Štruplové za pomoc s překladem mého abstraktu.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis
ABSTRAKT HORÁKOVÁ, Michaela. Techniky čištění zubů. Praha, 2017. Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Iveta Kubašáková, DiS. Absolventská práce se zabývá technikami čištění zubů. Bez pravidelného a efektivního čištění zubů nemůže být nikdy zachováno zdraví dutiny ústní. Nezbytnou součástí pro čištění dutiny ústní jsou dentální pomůcky. Práce je rozdělena na dvě hlavní části, teoretickou a praktickou. V teoretické části jsou obsaženy zejména techniky čištění zubů, které byly čerpány z odborné literatury a jiných zdrojů. První kapitola zahrnuje anatomii zubu. V následující kapitole je popsán zubní mikrobiální povlak, včetně jeho odstranění, ať už mechanického či chemického. Poté se zaobíráme zubním kamenem a předcházení jeho vzniku. Dále jsou zde vylíčeny druhy dentálních pomůcek, jejich popis a indikace ke správnému použití, s čímž souvisí i samotná motivace pacienta. Praktická část se skládá ze dvou dotazníkových šetření a motivačního letáku. První dotazníkové šetření bylo určeno pro dentální hygienistky a zjišťovalo, jakou techniku čištění nejčastěji doporučují u pacientů se zdravým parodontem, nemocným parodontem a s recesy. Druhé dotazníkové šetření bylo určeno pro laickou veřejnost a hledalo odpověď na otázku, jakou technikou si nejčastěji lidé čistí zuby. Leták, který byl vytvořen za pomoci pramenů týkajících se dentální hygieny, vysvětluje, jak by měl vypadat správný zubní kartáček, technika čištění zubů a její postup. Předpokládám, že dentální hygienistky nejčastěji doporučují Bassovu techniku u zdravého parodontu, Chartersovu techniku u poškozeného parodontu a Stillmanovu techniku u pacientů s recesy. Dalším mým předpokladem je to, že pacienti si nejčastěji čistí zuby pomocí krouživého pohybu. Klíčová slova: zubní plak, zubní kámen, techniky čištění zubů, dentální pomůcky, motivace
ABSTRACT HORÁKOVÁ, Michaela. Tooth brushing techniques. Praha, 2017. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor Iveta Kubašáková, DiS. The graduate work deals with tooth brushing techniques. You can never maintain oral health without regular and effective cleaning of the teeth. An essential part for cleaning the oral cavity are dental aids. The work is divided into two main parts, theoretical and practical. The theoretical part includes tooth brushing techniques which were drawn from literature and other sources. The first chapter covers the tooth anatomy. The next chapter describes dental microbial coating including its removal either mechanical or chemical. There is also presentation of various dental appliances, their description and indications for proper use. The practical part consists of two surveys and a motivational leaflet. The first survey is intended for dental hygienists and it examined which treatment technique is most often recommended for patients with a healthy periodontis, a periodontal disease and patients with recession. The second survey is intended for the general public that was asked what kind of technique people use brushing their teeth most often. The leaflet which was created with help of sources relating to dental hygiene, explains how the right toothbrush, dental cleaning and its progress should look. I assume that most dental hygienists recommend the Bass s technique in healthy periodontis, Charters s technique for damaged periodontis and Stillman s technique in patients with recession. My next assumption is that patients frequently clean the teeth using circular movements. Keywords: dental plaque, tartar, methods of cleaning the teeth, dental aids, motivation
Obsah Úvod... 9 1 Teoretická část... 10 1.1 Anatomie dutiny ústní a zubů... 10 1.1.1 Vlastní dutina ústní... 10 1.1.2 Stavba zubu... 10 1.2 Zubní mikrobiální povlak... 13 1.2.1 Tvorba a vývoj plaku... 13 1.2.2 Organizace povlaku... 14 1.2.3 Charakteristika dle lokalizace a složení povlaku... 15 1.2.4 Detekce mikrobiálního povlaku... 16 1.2.5 Odstranění povlaku... 16 1.3 Zubní kámen... 17 1.3.1 Tvorba zubního kamene... 17 1.3.2 Odstranění zubního kamene... 18 1.3.3 Zamezení tvorby zubního kamene... 18 1.4 Dentální pomůcky... 19 1.4.1 Mechanické pomůcky pro ústní hygienu... 19 1.4.2 Chemické pomůcky pro ústní hygienu... 22 1.5 Techniky čištění zubů... 24 1.5.1 Systém čištění... 24 1.5.2 Rozdělení technik... 25 1.5.3 Metody pro zdravý parodont... 25 1.5.4 Metody pro nemocný parodont... 26 1.6 Motivace pacienta... 29 1.6.1 Poučení pacienta... 29 1.6.2 Instruktáž pacienta... 29
2 Praktická část... 31 2.1 Hypotézy... 31 2.2 Metodika a cíle praktické části... 31 2.3 Zpracování otázek dotazníků... 32 2.4 Vyhodnocení hypotéz... 44 Závěr... 45 Seznam obrázků, grafů a tabulek... 46 Seznam použité literatury a zdrojů informací... 48 Seznam příloh... 50 Přílohy... 51
Úvod Individuální orální hygiena je velmi důležitou součástí každodenního života. Význam dentální hygieny je především v předcházení vzniku různých onemocnění. Zánět dásní a zubní kaz jsou jedny z nejčastějších bakteriálních infekčních onemocnění, které se týkají dutiny ústní. Většina lidí nemá ponětí, že tato onemocnění vznikají kvůli nedostatečné hygieně. Je jim možno předcházet kvalitní informovaností, motivací a správně provedenou instruktáží. Bez pravidelné ústní hygieny, nemůže být orální zdraví nikdy zachováno. Pro efektivní udržení zdraví dutiny ústní, musí být hygiena doplněna o vhodný výběr dentálních pomůcek se správnou technikou čištění. Také je nutno dodržovat doporučené zásady prevence, a to zejména návštěvy u zubního lékaře, jelikož dobře informovaný a motivovaný pacient je prvním krokem k docílení změn v oblasti zubního a ústního zdraví. Tato absolventská práce je tedy zaměřena na techniky čištění zubů, a to jak z pohledu dentálních hygienistek, tak z pohledu laické veřejnosti. Toto téma jsem si vybrala z důvodu, že já sama jsem absolvovala praxi v několika různých ordinacích a každá dentální hygienistka má jiný názor, jaká technika čištění zubů je správná, jelikož u každého člověka je čistící technika individuální. 9
1 Teoretická část 1.1 Anatomie dutiny ústní a zubů Orofaciální systém - představuje anatomickou strukturu hlavy a krku, které se vyvíjejí ze struktur čelních a čelistních výběžků hlavy, a ze struktur výchlipek a žaberních oblouků. Z hlediska morfologického se do tohoto systému řadí dutina ústní (cavitas, cavum oris), v níž jsou umístěny zuby (dentes), které jsou poskládány do zubních oblouků (arcus dentales). Zuby jsou upevněny v závěsném aparátu zubu, kterému říkáme parodont (parodontium). Chrup se skládá z 32 zubů stálého chrupu a 20 zubů u dočasného chrupu. Součást orofaciálního systému je kostra obličeje (skeleton, faciei). Další hlavní součástí je horní a dolní čelist (maxila/mandibula), čelistní klouby (articulationes temporomandibulares), lícní kosti (ossa zygomatica), žvýkací svalstvo (musculi masticatorii), patrové mandle (tonsillae palatinae), jazyk (lingua), hltan (pharynx) a slinné žlázy (glandulae salivariae). 1.1.1 Vlastní dutina ústní Ústní dutina se v anatomii dělí na dvě části, a to na předsíň dutiny ústní (vestibulum oris) a vlastní dutinu ústní (cavum oris proprium). Předsíň dutiny ústní je štěrbinovitý útvar, který je zevně ohraničen rty (labia oris) a tvářemi (buccae). Z vnitřní strany je ohraničen zubními oblouky (arcus dentales) a dásňovými výběžky (processus dentales), které tvoří hranici mezi předsíní a dutinou ústní. Dutinu ústní ohraničují zubní oblouky a dásňové výběžky. Strop dutiny ústní tvoří měkké a tvrdé patro (palatum molle, palatum durum). Směrem dozadu se měkké patro svažuje šikmo a dolů, kde končí kuželovitým výběžkem čípkem (uvula). Spodinu dutiny ústní tvoří především svaly jazyka. Ze stomatologického hlediska jsou zuby nejdůležitějšími orgány dutiny ústní. Dále to jsou čelistní kosti a svaly, včetně svalů jazyka a slinné žlázy. 1.1.2 Stavba zubu Zuby jsou v našem žvýkacím aparátu velmi výkonnou jednotkou. Používáme je k uchopování, rozdělování a rozmělňování potravy. Drcení potravy je ovlivňováno především tvarem hrbolků, hran, valů, jamek a příčných i podélných rýh, které jsou na žvýkacích ploškách. 10
Podle tvaru korunky dělíme zuby na: řezáky, špičáky, premoláry (zuby třenové) a moláry (stoličky) stoličky. Zuby člověka se skládají ze tří hlavních částí, a to z korunky, krčku a kořene. Zubní korunka (corona dentis) povrch korunky je charakterizován kousací a žvýkací okluzní plochou. Každá korunka má různý tvar, různý počet hrbolků, rýh, jamek a hranek. Krček zubu (cervix, collumdentis) tuto část zubu nacházíme na rozhraní korunky a kořene, kde se setkává sklovina, zubovina a cement. V tomto místě je zub připojen k měkkým zubním tkáním, a to ke gingivě. Toto epiteliální spojení (dentogingivální uzávěr) brání bakteriím a zbytkům jídla k pronikání do periodoncia. Kořen zubu (radix dentis) je uložen v kostěném lůžku, neboli v alveolu a je zakončen hrotem zubu (apex dentis). Kořen zubu je v alveolu připevněn pojivovými vlákny (periodoncium). Dřeňová dutina zubu (cavitas dentis) je dutina, která je značně prostorná a je uvnitř každého zubu. V korunkové části se zužuje apikálním směrem, kde končí v tzv. foramen apidis dentis, zde následně vstupuje do dřeňové dutiny nervově-cévní svazek. Obrázek 1 Stavba zubu, zdroj: vlastní, 2017 Zub se skládá ze čtyř tvrdých zubních tkání. Na povrchu je zubní korunka pokryta sklovinou, hlavní část zubu tvoří zubovina neboli dentin. Kořen zubu je pokryt zubním cementem a střed zubu je tvořen zubní dření. Mezi měkké zubní tkáně řadíme ozubici (periodontium). 11
Zubní sklovina (enamel) - je nejtvrdší tkáň v lidském těle, která obsahuje 87% anorganických látek hlavně hydroxyapatit, 2% tvoří látky organické a zbytek je voda. Struktura skloviny je tvořena sloupečky sklovinných prizmat, které probíhají směrem od dentinosklovinné hranice až na povrch skloviny, kde do sebe zapadají. Po prořezání zubu kryje povrch skloviny primární kutikula, která je následně abradována a je významná pro tvorbu gingivodentálního úponu. Zubovina (dentin) je hlavní zubní hmota a pojivová struktura, která je tvrdší než kost. Dentin je prostoupen jemnými kanálky, které se rozbíhají paprsčitě od dřeně až na místo, kde se dentin spojuje se sklovinou. Pokud dojde k porušení skloviny, obnaží se dentinové kanálky, která obsahují nervová zakončení, a tím pádem se zvýší citlivost zubů. Dentin existuje ve třech formách primární dentin, se vytváří až do doby ukončení vývoje zubu, sekundární dentin během života redukuje dřeňovou dutinu a terciární dentin se tvoří v místech dráždění pulpy, např. při postižení hlubokým kazem. Zubní cement kryje povrch zuboviny (dentinu) na kořeni a je vývojovou a funkční součástí parodontu. Nemá krevní a lymfatické cévy ani nervové zásobení. Jeho hlavní úlohou je ukotvení zubu v alveolu, má však i funkci reparativní a adaptivní. Cement je spojen k povrchu dentinu pomocí kolagenních vláken. V oblasti krčku je vrstva cementu velmi jemná, naopak v apikální části kořene může být silná 1-2 mm. Zubní dřeň (pulpa dentis) vyplňuje dřeňovou dutinu korunky = korunková pulpa a také kořenový kanálek zubu = kořenová pulpa. Obsahuje jemná vazivová vlákna, krevní a lymfatické cévy, které do dřeňové dutiny vstupují kořenovým otvorem stejně jako nervová vlákna. Dřeňová dutina je u mladých jedinců značně velká, naopak u starších lidí se zmenšuje, což je způsobeno ukládáním dentinu. Ozubice (periodontium) je systém vazivových vláken. Upínají se do cementu, do lamelů kostního lůžka a do měkkých tkání dásně. Tímto je zub spojen s okolními zubními tkáněmi. Tkáň periodoncia je velmi adaptabilní a nenahraditelná. Vlákna v zubním lůžku vedou od hrotu kořene, směrem k cementu až do kosti, a to oběma směry. Tím umožňují pružný závěs zubu. Dle lokalizace rozdělujeme vlákna na supraalveolární a intraalveolární. Supraalveolární vazy zajišťují turgor gingivy a pevné přimknutí k zubu. Intraalveolární vazy mají funkční orientaci, které v periodontální štěrbině spojují kořen se stěnami kostního lůžka. 12
1.2 Zubní mikrobiální povlak Dutina ústní představuje zvláštní a jedinečné prostřední, a to z hlediska mikrobiální ekologie, které je v lidském těle jediné. Je složené z řady biotopů odlišného charakteru. Jsou to například sliny, jazyk, sliznice tváří, dáseň a zuby. Jejich vlastnosti se liší jak v daném čase, tak v jeho průběhu. Tímto je dána složitost i proměnlivost patologických a fyziologických vlivů, které se mohou uplatňovat při vzniku nejčastějšího onemocnění dutiny ústní zubního kazu. Tvorbě zubního plaku přispívají zejména mikroorganismy dutiny ústní, vlastnosti zubních tkání, gingivální tekutiny a sliny. Zubní plak je měkký, lepivý, žlutobílý biofilm, který se usazuje na místech, kde je snížená samočistící schopnost chrupu. Nejčastěji to jsou aproximální prostory a oblast dásňového žlábku. 1.2.1 Tvorba a vývoj plaku V dutině ústní zuby umožňují hromadění velkého množství mikroorganismů a extracelulárních produktů. Ty napomáhají k tvorbě tzv. zubního plaku. Zubní mikrobiální povlak je charakterizován jako vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. [3, s. 35] Zubní plak je nutné odlišovat od materia alba, což je krémovitá hmota bílé barvy. Je tvořena volnou kumulací zbytků potravy, mikroorganismů a buněk, které jdou odstranit jednoduše, a to i proudem vody. Plak dokáže pevně přilnout k povrchu, který pokrývá a lze jej odstranit pouze mechanicky. Zmineralizovaný plak se také nazývá zubní kámen. Kromě zubního povrchu může plak kumulovat i na sliznicích a jiných arteficiálních ploškách (např. zubní náhrady). Složení a struktura zubního plaku, se rozděluje podle lokalizace. Pro plak je charakteristické, že se nachází ve stavu neustálé proměny a vývoje. Tvorbu a také vývoj zubního plaku posuzujeme ze dvou různých pohledů. Z prvního pohledu sledujeme vývoj složení mikroflóry plaku, a to s ohledem na změny, ke kterým dochází v závislosti na věku každého jedince. Když se dítě narodí, jeho dutina ústní je prakticky sterilní. K její kontaminaci dochází během růstu, a to nejčastěji přenosem od matky. Už po 18 hodinách po narození dítěte lze kultivovat Streptococcus salivarius. Postupně osidlují dutinu ústní i další druhy, např. Lactobacillus acidophilus, avšak pouze přechodně. Mikrobiální obraz před prořezáním zubů není příliš pestrý, jelikož dutina ústní má ke kolonizaci pouze 13
epitel ústní sliznice. U dětí dochází ke změnám ústní mikroflóry v souvislosti s prořezáváním zubů. V období puberty přibývají patogenní kmeny ve složení mikroflóry. To souvisí se změnou hormonální rovnováhy. Složení orální mikroflóry jedince může souviset s postupem prořezávání zubů tím, že přibývají plochy pro kolonizaci, jednak vznikem interaproximálních ploch, které poskytují vhodné podmínky pro anaerobionty fakultativní i obligátní (např. spirochety, veilonely). Ztráta zubů naopak může způsobovat omezený výskyt některých bakteriálních kmenů. Obraz mikrobiální flóry ovlivňují také další vlivy. Řadíme sem způsob výživy (dieta) a úroveň ústní hygieny. Z druhého pohledu naopak sledujeme tvorbu a vývoj plaku na ploškách, který byl předtím odstraněn hygienickými prostředky. Tvorba má dvě základní stádia, mezi která patří tvorba a vývoj pelikuly a osídlení pelikuly mikroorganismy. Pelikula se tvoří na zubní plošce během několika sekund ihned po jejím očištění. Jeví se jako slabě granulovaná, velmi tenká vrstva, která je umístěna mezi koloniemi bakterií a povrchem zubu. Proteiny jsou hlavní složkou pelikuly, které pocházejí ze slin. Tloušťka pelikuly je okolo 1 až 10 μm. Po očištění jí však přibývá nejvíce v prvních 60-120 min. Pelikula má důležitou úlohu i v etiopatogenezi zubního kazu, a také při uplatňování obranných mechanismů. Její funkce jsou: ochrana povrchu skloviny, ovlivňování adheze mikroorganismů, dále slouží jako substrát pro kolonizaci mikroorganismů, a také jako zásobník iontů některých prvků. 1.2.2 Organizace povlaku Bakteriální kolonizace podléhá mnoha různým vlivům, které mají původ jak v samotných bakteriích, tak vlastnostech ústního prostředí, imunitních reakcích lidského organismu, a ve způsobu výživy a ústní hygieny. Kolonizace plaku se vyznačuje rozdíly na různých místech téhož chrupu, dokonce i zubu a zubní plošky. Rozeznáváme dvě stádia tvorby zubního plaku, a to časné stádium tvorby plaku a stádium zrání plaku, až do vytvoření definitivní struktury mikrobiální populace. Pelikula je mikroorganismy osidlována postupně. První bakterie je možné izolovat již po 2 hodinách po očištění, ale jako časné stádium plaku označujeme časový interval 4-48 hodin. Bakterie kolonizují již v předurčeném pořadí, a to nejprve grampozitivní koky, které mají schopnost adherovat k zubní plošce. Převládají zde hlavně Streptococcus sanguis a Streptococcus mitis. Ve 24 hodinovém plaku vytvářejí streptokoky až 95% kultivované flóry. V oblastech, kde se plak nenarušuje mechanicky ani chemicky, se postupně zvětšuje jeho objem, a tím pádem dochází ke změnám jeho mikroflóry. Původní průkopnické bakterie jsou postupně nahrazovány jinými bakteriemi. Tento jev se označuje 14
jako bakteriální posloupnost. Další kumulaci a vývoj mikrobiálního plaku umožňuje tvorba intermikrobiální substance matrix. Kumulace plaku je výsledek rovnováhy mezi depozicí, růstem a také odstraňováním mikroorganismů. Pokračuje do té doby, dokud objem plaku nedosáhne kritické hranice, kde poté dochází k částečnému odlučování. Časné stádium plaku je charakteristické existencí kondenzované vrstvy, která má omezený počet mikroorganismů. Po 7-14 dnech má plak větší rozmanitost druhů a nižší organizovanost. Nejblíže k povrchu zubu se nacházejí grampozitivní koky, směrem zevním se osídlení stává komplexnějším a na povrchu převažují spíše filamenta. Ve zralém plaku jsou mikroorganismy v přímém kontaktu se sklovinou, protože pelikula je rozrušena enzymy, což může přispět k patogenitě plaku. 1.2.3 Charakteristika dle lokalizace a složení povlaku Plak koronární pokrývá hladké plošky povrchu zubu. Hromadí se hlavně v gingivální třetině zubní korunky a na aproximálních ploškách. Kultivovány jsou zejména streptokoky, aktinomycety, méně laktobacily. Plak fisurální se nachází hlavně v jamkách a rýhách zubu. Mikroflóra fisury je chudší a je složená převážně z grampozitivních koků a tyčinek. Také bakteriální matrix je méně, a pelikula je degradována. To znamená, že mikroorganismy jsou vždy v přímém styku se sklovinou. Plak supragingivální nachází se hlavně v gingivální oblasti, nezasahuje ovšem do gingiválního sulku. Jeho struktura je podobná jako u plaku koronárního. Plak subgingiválmí skladba a organizace povlaku se liší podle toho, zda se jedná o subgingivální plak fyziologického gingiválního sulku zdravého parodontu, nebo subgingivální plak parodontálního chobotu. V prvním případě je struktura i složení podobná plaku supragingiválnímu, zatímco v parodontálních chobotech můžeme zaznamenat podstatné rozdíly. To je dáno rozdílností prostředí. Iniciální kolonizátoři nemusí být schopni adherovat. Jsou to hlavně gramnegativní koky, tyčinky a spirochéty. Pro nedostatek kyslíku převažuje anaerobní flóra. Ta nevytváří extracelulární polysacharidy, proto subgingivální povlak adheruje volně. Nazýváme ho jako neadherující, respektive plovoucí plak. Jeho dalším znakem je bohatství bakteriálních kmenů. Hlavní rozdíly mezi supragingiválním a subgingiválním plakem jsou uvedeny níže v tabulce. 15
Vlastnost Supragingivální plak Subgingivální plak Matrix 50% objemu Téměř žádná Flóra Převažuje grampozitivní Převažuje gramnegativní Motilní bakterie Velmi málo Běžně Aeroby/Anaeroby Hlavně aeroby Hlavně anaeroby Metabolismus Převážně sacharidy Převážně proteiny Rozmanitost druhů Zpočátku malá, časem se zvyšuje Velká Tabulka 1 Rozdíl mezi supragingiválním a subgingiválním plakem [3] 1.2.4 Detekce mikrobiálního povlaku Mezi přípravky, které se často používají ke zviditelnění zubního mikrobiálního povlaku, patří různá barviva ve formě roztoku nebo tablet. Ta ulpívají na povlaku u nedokonale vyčištěných zubů. Po aplikaci těchto barviv se ústa vypláchnou vodou. Tam, kde zůstane barva nejsytější, je zubní povlak nejstarší, a je tedy potřeba zdokonalit péči. Tyto indikátory se mohou používat i jako pomůcka pro domácí péči, a to hlavně pro kontrolu správnosti čištění. Základem nejužívanějších barviv plaku je fuchsinem zbarvený roztok erytrosinu, který je světle fialový. Můžeme však používat i dvoubarevné prostředky, jako je fialové barvivo (methylenová modř a erytrosin). Dokážou rozlišit staré i nové usazeniny plaku, protože je barví s různě barevnou intenzitou. Pacient má nejprve možnost podívat se, které části zubu se zabarvily, a poté povlak z povrchu zubu odstranit. Prostředky k zabarvení plaku mají jednu nevýhodu. Zabarvují sliznici a barva na ní po nějakou dobu zůstane viditelná. Před zabarvením můžeme ochránit rty tím, že je namažeme vazelínou. U jazyku zabráníme zabarvení použitím barvou nasycené pelety. S jejich pomocí se barvivo nanáší poměrně přesně. Barvivo je možné nanášet jak po mechanickém vyčištění, tak i před ním. Před čištěním proto, abychom pomocí dentálních pomůcek zabarvený povlak odstranili, po něm, aby se zjistilo, jak bylo mechanické čištění pacientem zvládnuto. 1.2.5 Odstranění povlaku Během celého dne se zbytky potravy usazují na zubech, dásních a především v mezizubních prostorech, kde se přeměňují v zubní plak, díky přítomnosti bakterií. Bakterie pouhým okem 16
nevidíme, ale jsou velmi škodlivé. Při kontaktu s jídlem uvolňují kyseliny, které poškozují zuby. Pokud není zubní plak dostatečně odstraněn zubním kartáčkem a jinými dentálními prostředky, dochází k jeho hromadění, a to nejčastěji na místech, která jsou hůře přístupná čištění. V zubním mikrobiálním povlaku se po čase začnou ukládat minerální látky ze slin a vzniká tzv. zubní kámen. Povrch zubního kamene je drsný a hrubý, proto slouží jako podklad pro ukládání dalších zbytků potravy a zubního povlaku. Pokud nechceme, aby se na zubech tvořil zubní kámen, je důležité pečovat o zuby tak, aby nedošlo k tvorbě zubního plaku. Pro odstranění povlaku v mezizubních prostorech je nezbytné používat mezizubní kartáčky nebo dentální nit. Nejdůležitější je pravidelné čištění zubů zubním kartáčkem. 1.3 Zubní kámen Zubní kámen tvoří mineralizované uloženiny, které jsou na povrchu zubu nebo jiném tvrdém povrchu (např. protéza, implantát) v dutině ústní. Právě usazení zubního povlaku vede k následné tvorbě zubního kamene. Ten může být též označován jako mineralizovaný povlak. Podobně jako u zubního povlaku jej v závislosti dle lokalizace rozlišujeme na zubní kámen supragingivální a subgingivální. Supragingivální zubní kámen je žlutavě bílý, může se po účinku chromatogenních látek jako je např. čaj, tabák, káva a červené víno zabarvit do tmavší barvy. Predilekční místa vzniku supragingiválního kamene nacházíme v oblasti vývodů velkých slinných žláz, a to lingválně na dolních frontálních zubech a bukálně na horních molárech. Subgingivální zubní kámen je zabarven hnědě až černě na základě odbouraného hemoglobinu v krvi. Tyto mineralizované uloženiny můžeme nalézat na všech zubních kořenech. Nejvíce jsou lokalizované na aproximálních a lingválních ploškách. 1.3.1 Tvorba zubního kamene Supragingivální a subgingivální plak mohou mineralizovat, a díky tomu tvoří zubní kámen. Slina je přesycena solemi vápníku a fosforu. Mineralizační centra se mohou objevovat již za 3 týdny od tvorby mikrobiálního povlaku. Centra postupně splývají a mineralizace pokračuje do té doby, pokud soli nedosáhnou 70-80% hmotnosti plaku. Vlastní mineralizace začíná v matrix. 17
1.3.2 Odstranění zubního kamene Původně měkký a snadno odstranitelný zubní plak, který se přemění na tvrdý zubní kámen, se stává běžnými postupy neodstranitelný. Čistící pomůcky jsou schopné odstranit plak ležící na povrchu zubního kamene, nikoliv kámen samotný, jelikož je velmi pevně přichycen k zubu, a je tedy potřeba ho profesionálně odstranit. Zubní kámen odstraňujeme pomocí ultrazvuku nebo mechanicky, pomocí speciálních ručních nástrojů. Při odstranění supragingiválního kamene, se používají tzv. scalery. Zvláštní opatrnost věnujeme zejména u pohyblivých zubů, které v tomto případě fixujeme prsty. V některých případech je nutné použít anestezii, obzvláště v místech, kde zubní kámen zasahuje hluboko pod dáseň. Zuby se po odstranění zubního kamene vyhladí pomocí speciálních leštících past, tzv. polishing. Tím pádem se tak zpomalí usazování a tvorba zubního kamene. 1.3.3 Zamezení tvorby zubního kamene Tvorba zubního kamene je odrazem kvality ústní hygieny. Pokud se zuby čistí každé ráno a večer, správnou technikou čištění a vhodnými dentálními pomůckami (tj. zubní kartáček, mezizubní kartáčky), zamezí se tak tvorbě zubního plaku a jeho přeměně v zubní kámen. V některých případech je zvýšená tvorba zubního kamene spojená např. s onemocněním slinných žláz či dalších orgánů. Takovéto situace se však nevyskytují příliš často. 18
1.4 Dentální pomůcky Prostředky používané v domácí péči o zuby a hygienu dutiny ústní rozdělujeme na prostředky mechanické a chemické. Nejdůležitější význam mají prostředky mechanické, protože plak, který pevně adheruje k povrchu zubu, je možné odstranit pouze mechanicky. 1.4.1 Mechanické pomůcky pro ústní hygienu Pro mechanické čištění zubů používáme zubní kartáčky, které mohou být různých typů, značek, velikostí i tvrdostí. Existuje několik druhů kartáčků: ruční klasické kartáčky, elektrické, jednosvazkové, mezizubní, kartáčky pro čištění snímatelných protetických náhrad, speciální kartáčky používané po pooperační péči, které jsou ultra měkké, a kartáčky pro péči o zuby s pevným ortodontickým aparátem. Mezi mechanické prostředky pro ústní hygienu řadíme zubní párátka a dentální nit. 1.4.1.1 Klasický zubní kartáček Základním prostředkem pro mechanické čištění zubů je zubní kartáček. Ten je nejdůležitější pro odstranění zubních povlaků a zbytků potravy ze zubů. Zubní kartáček se skládá ze dvou hlavních částí, a to z hlavice a držátka. Hlavice by měla být malá, pro dospělého člověka dlouhá 25 mm. Pro dítě okolo 15 mm. Hlavice kartáčku je tvořena svazky vláken. Vlákna mohou být syntetická (nylonová, polyesterová) nebo z přirozených materiálů (vepřových štětin). Shromáždění těchto svazků vytváří osazení kartáčku a profil, který je vytvořený konci vláken. Nazýváme ho zástřih. Vlákna z přirozených materiálů se dnes už nevyužívají. Měla totiž negativní vlastnosti (ostrost a třepení konců vláken). Podle zastřižení rozdělujeme kartáčky na klasické (mají rovný střih) a víceúrovňové (multilevel), k nimž patří kartáčky s U či V zástřihem. Existují i další typy. Zubní kartáček by měl mít přiměřenou velikost, aby vždy délka držadla i hlavice odpovídala potřebám i věku člověka (dospělí, děti). Držadlo by mělo s hlavou kartáčku tvořit přímku. Nejdůležitější vlastností zubního kartáčku je tvrdost. Nedoporučují se tvrdá vlákna. Nejlépe je vybírat si mezi středně měkkými a měkkými kartáčky. Vhodný kartáček by měl mít také konce vláken zaoblená, aby nedocházelo k porušení a ke zraňování dásní. Obrázek 2 Klasický zubní kartáček, zdroj: vlastní, 2017 19
1.4.1.2 Elektrický zubní kartáček Elektrické zubní kartáčky mohou mít různě tvarované hlavice, které se buď otáčejí, nebo jejich snopce vibrují, kmitají či rotují kolem své osy. U sonických kartáčků se vytvářejí elektromagnetické vlny, které v tekutém prostředí úst vyvolají mikrocirkulaci poškozující bakterie v zubním mikrobiálním povlaku, a to i mimo přímý dosah štětin. Elektrické kartáčky nenahradí pacientovu práci, pouze ji usnadňují. Nezkracují ani dobu čištění chrupu a při nesprávném vedení nezabezpečují dostatečnou úroveň ústní hygieny. Doporučují se zejména u méně zručných pacientů, jako například u hendikepovaných. 1.4.1.3 Jednosvazkový zubní kartáček Jednosvazkový kartáček (tvořený jedním svazkem vláken) je určený zejména pro dočišťování špatně přístupných míst. Zejména pro čištění distálních plošek posledních zubů, proximálních ploch zubů, které přiléhají k mezeře v chrupu, pro čištění fixních ortodontických aparátů, mezičlenů fixních protetických náhrad, místa špatně čistitelná klasickým kartáčkem nebo pro speciální tzv. sólo techniku čištění. U této techniky aplikujeme mírný tlak na kartáček a jemnými krouživými pohyby se postupuje okolo každého zubu. Pro pacienty s dávivým reflexem je výbornou alternativou klasického zubního kartáčku a je vhodný i pro čištění implantátu. 1.4.1.4 Interdentální pomůcky Obrázek 3 Jednosvazkový kartáček, zdroj: vlastní, 2017 Mezizubní kartáčky mají vlákna uspořádána do štětičky kuželovitého tvaru různého průměru. Tyto kartáčky se používají pro čištění mezizubních plošek, které přiléhají k otevřenému mezizubnímu prostoru, prostorů mezi pevným ortodontickým přístrojem a dásní, či mezi dentálním implantátem a dásní. Při zavádění nesmíme směřovat kartáčkem proti dásni. To znamená, že při čištění mezizubních prostorů v horní čelisti se zavádějí šikmo od báze papily směrem dolů, a v dolní čelisti naopak směrem nahoru. Kartáček musí mezizubním prostorem projít bez odporu a bezbolestně. Teprve pak je možné protahovat kartáček pilovitými pohyby. Pravidelným používáním se mezizubní kartáček opotřebovává, tím dochází ke snižování jeho 20
čistícího efektu a zároveň se zvyšuje možnost poranění měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Opotřebení kartáčku se projevuje deformací tvaru. Dochází totiž k ohnutí původně rovných vláken. Při pravidelném a správném používání se doporučuje kartáček vyměňovat dle stupně opotřebení. Obrázek 4 Mezizubní kartáčky, zdroj: vlastní, 2017 Zubní vlákno je speciální syntetická nit, kterou používáme k čištění aproximálních plošek zubů přiléhajících k mezizubnímu prostoru, který je vyplněn interdentální papilou. Nit se skládá z velkého množství tenkých vláken, která jsou velmi jemná. Jsou uložená buď lineárně vedle sebe, nebo jsou spojena voskováním. Obrázek 5 Zubní vlákno, zdroj: vlastní, 2017 Existují i speciální dentální vlákna, která jsou složena ze třech různých vláken (jednoduchého, zpevněného, houbovitého). Označujeme ho jako Super-floss. Ten slouží k čištění mezičlenů můstků, implantátů a korunek, u kterých jsou mezizubní body kontaktu hodně úzké. Manipulace s nití: Vlákno se navine na prostředníky obou rukou nebo se může uvázat do smyčky. Napne se 2-3cm mezi bříšky prstů a zavede se do mezizubního prostoru tak, aby byl až po okraj dásně. Ta by neměla být zraňována. Nakonec pilovitým pohybem ven vyndáme nit z mezizubního prostoru. Obrázek 6 Super-floss, zdroj: vlastní, 2017 21
Párátka mohou sloužit k masáži dentálních papil a také k čištění interdentálních prostorů. Jsou tříhranná nebo čtyřhranná. Vyrábí se z různých materiálů. Např. dřevo, kov či plast. Používáme je zejména k odstranění zbytků potravy a k masáži otevřených mezizubních prostorů. Nejprve se mírně zatlačí na mezizubní papilu směrem ke kostěnému podkladu, potom se posunuje párátko v mezizubním prostoru směrem dovnitř a ven z úst. Ústní sprcha je pomocný prostředek pro ústní hygienu. Proud vody, který ze sprchy vystupuje, může masírovat dáseň. Doporučuje se však jenom k dočištění chrupu. Tyto irigátory se mohou používat u fixních protetických náhrad a ortodontických aparátů. 1.4.1.5 Škrabka na jazyk Odstranění povlaku z jazyka patří rovněž k čištění dutiny ústní. Bakterie hromadící se na jazyku způsobují zápach z úst, a proto je dobré alespoň jednou denně očistit jazyk od kořene až ke špičce zubu. Škrabka na jazyk může mít podobu umělohmotné lžičky s jemným žebrováním, nebo tvar oka osazeného svazky krátkých vláken. 1.4.2 Chemické pomůcky pro ústní hygienu Chemické prostředky pro ústní hygienu zamezují tvorbě plaku, a také zvyšují odolnost tvrdých zubních tkání. Do chemických pomůcek řadíme hlavně zubní pasty, ústní vody nebo zubní gely. 1.4.2.1 Zubní pasty Pomocí zubních past dochází ke snadnějšímu odstranění zubního plaku. Pasty obsahují chemické inhibitory plaku. Ty jsou na bázi smáčivých látek s kvarterním dusíkem nebo triklosanem. Hlavní účinnou složkou v zubních pastách jsou fluoridy, které při pravidelném užívání dokážou snížit kazivost zubů o 20-30%. Podle toho, kolik pasta obsahuje fluoridu, rozdělujeme zubní pasty do několika skupin: pasty vhodné pro děti, zubní pasty kosmetické a pasty terapeutické s vyšším obsahem fluoridu, které jsou určeny pro osoby se zvýšenou kazivostí. Další vlastnosti zubních past nám může určit stav chrupu pacienta. Pasty mohou být abrazivní, nepěnivé či pěnivé nebo pasty určené pro pacienty s citlivými krčky. Zubní pasty tvoří abraziva, která mají největší podíl, 20-40%. Mezi abraziva řadíme zejména křídu, karbonát vápenatý, dikalciumfosfát, křemíkové želé, oxihydrát a natriummetafosfát. Dále obsahuje látky nazývané jako takzvaná zvlhčovadla (glycerín, sorbitol), pojiva, sladidla, 22
konzervační prostředky, aromatické látky, barviva, a také terapeutické účinné látky fluoridy, vitamíny, rostlinné extrakty, inhibitory zubního kamene a inhibitory plaku. 1.4.2.2 Ústní vody Ústní vody obsahují antibakteriální látky, a proto je používáme k vyplachování úst, při prevenci zubního kazu. Ústní vody obsahují účinnou složku, kterou je fluorid sodný, aminfluorid, kyselý fluorofosforečnan nebo fluorid cínatý. Při domácí aplikaci se doporučují hlavně roztoky NaF, které mají koncentraci 0,05%. Doba v ústech by měla činit 1-2 minuty. Ústní vodu používáme nejlépe večer po vyčištění zubů. 1.4.2.3 Zubní gely Zubní gely se aplikují na zuby pomocí zubního nebo mezizubního kartáčku. Gely obsahují fluoridy nebo chlorhexidin, který ničí bakterie. 1.4.2.4 Antiseptika Antiseptika se používají jako lokální prostředky, které působí proti tvorbě zubního plaku. Nejúčinnější antiseptikum je diglukonát chlorhexidinu, který působí bakteriostaticky až baktericidně. Také působí antimykoticky a redukuje plak až o 75%. Efekt přípravku je snížen laurylsulfátem, který obsahují zubní pasty. Jeho použití se nedoporučuje hned po vyčištění zubů. Jedním z nežádoucích účinků je hnědé zbarvení zubů a hřbetu jazyka. Může také způsobovat poruchy chuti nebo deskvamace dásně. Tyto účinky vymizí po vysazení antispetik. Mezi další látky, které redukují přítomnost zubního plaku, patří sloučeniny fenolu, kvarterní amoniové sloučeniny na bázi acetylpyridiumchloridu, rostlinné alkaloidy, peroxidy, jódové sloučeniny, fluoridy a další. Používají se k výplachu dutiny ústní v podobě ústních vod nebo mohou být součástí gelů či zubních past. Obrázek 7 Chemické prostředky pro individuální orální hygienu, zdroj: vlastní, 2017 23
1.5 Techniky čištění zubů Existuje celá řada technik čištění. Doporučení techniky je u každého pacienta individuální. Závisí na věku, stavu parodontu a na zručnosti. Hlavním cílem a smyslem každé techniky čištění zubů je správně a efektivně odstranit zubní mikrobiální povlak z povrchu zubu, který se na něm dennodenně vytváří. Nejvhodnější metoda čištění zubů je ta, která odstraňuje plak a nepoškozuje měkké ani tvrdé zubní tkáně. Nesprávnou technikou čištění může dojít ke zhoršení onemocnění parodontu. Nevhodná technika může způsobit defekty v oblasti krčku či obnažení kořenů zubů. V první řadě by měla být každá technika čištění maximálně účinná a neměla by způsobovat traumatizaci v dutině ústní. Nejdůležitějším požadavkem pro každou techniku čištění zubů je její snadné a rychlé osvojení. Důležitá je správná instruktáž s vysvětlením, praktický nácvik čištění, výběr vhodných pomůcek a motivace pacienta. Aby naše doporučení byla dlouhodobě dodržována je nezbytný pravidelný re-call. Při této opakované návštěvě kontrolujeme u pacienta techniku čištění, pomůcky a opět ho motivujeme. 1.5.1 Systém čištění Nejen vhodná technika čištění zubů má za následek dokonale vyčištěný chrup. Pacient by měl být naučen i správnému systému. Pokud vhodně zvolíme posloupnost jednotlivých pomůcek a ukážeme jak postupovat při čištění v dutině ústní, dovedeme pacienta k tomu, že pečlivě vyčistí zuby ze všech stran. Je vhodné volit nejnáročnější části čištění hned na začátek, kdy má pacient trpělivost a motivaci. Začínáme očistou orálních ploch, následuje čištění ploch vestibulárních a na závěr čištění žvýkacích plošek. Také pomůcky bychom měli volit nejprve takové, které jsou pro pacienta nové, a manipulace s nimi je pro něj náročnější. Nicméně každý pacient je individuální. Ať zvolíme jakýkoliv postup, za důležité považujeme dobře vyčištěné zuby. 24
1.5.2 Rozdělení technik U každého výběru techniky čištění dbáme na stav parodontu. Techniky čištění dělíme na: 1. Vhodné pro zdravý parodont 2. Vhodné pro nemocný parodont 1.5.3 Metody pro zdravý parodont 1.5.3.1 Foneho technika Vlákna zubního kartáčku přikládáme kolmo na vestibulární plošky při skousnutí zubů hrana na hranu. Pro čištění obou zubních oblouků naráz, používáme velké krouživé pohyby. Díky své jednoduchosti se tato metoda indikuje hlavně u dětí, nebo se také používá u tělesně postižených pacientů. Nevýhodou je především nedostatečné odstranění subgingiválního plaku. Foneho metodu čištění nedoporučujeme pacientům s gingiválními recesy nebo klínovitými defekty, jelikož může dojít ke zhoršení těchto stavů. U této metody doporučujeme používat měkký kartáček. Obrázek 8 Technika čištění podle Foneho, zdroj: Weber T., Memorix, 2006 1.5.3.2 Vertikální kombinovaná technika Tato metoda je nazývána též jako stírací metoda nebo metoda od červeného k bílému. Je to nejrozšířenější a hlavně nejjednodušší metoda. Může být indikována i u dětí, které mají dobře vyvinuté motorické schopnosti, což bývá kolem 8 roku. Tato technika se provádí přiložením vláken kartáčku k zubu pod úhlem 30-45 a štětiny kartáčku směřují ke gingivě. Zubní kartáček posunujeme nejprve směrem k okluzi a zároveň provádíme otáčivý pohyb kartáčku v jeho dlouhé ose. Pohyb pětkrát až šestkrát opakujeme a následně posouváme hlavu kartáčku 25
na další zub. Stejným způsobem postupujeme i na orálních ploškách zubů. Na závěr vyčistíme okluzní plošky horizontálními pohyby. 1.5.3.3 Modifikovaná Stillmanova technika Tuto techniku čištění též nazýváme jako masážní a je určená k čištění mezizubních prostorů. Zubní plak však úplně dokonale odstranit nedokáže. Doporučuje se používat u zdravého parodontu a gingiválních recesů. Při čištění Stillmanovou technikou přikládáme vlákna zubního kartáčku na rozhraní dásně a zubu, polovinu štětin na dáseň a polovinu štětin na zub tak, aby kartáček se zubem vytvářel úhel 45, tím pádem směřují štětiny k dásni. Vytváříme malé vibrační pohyby, které vyvíjí mírný tlak. Hlavici zubního kartáčku posouváme směrem k okluzní plošce a díky tomu se štětiny dostanou do jedné třetiny interdentálních prostorů. Po vyčištění vestibulárních ploch se stejným způsobem vyčistí i orální plošky a na závěr vyčistíme okluzní plošky horizontálními pohyby. Obrázek 9 Stillmanova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006 1.5.4 Metody pro nemocný parodont 1.5.4.1 Chartersova technika Hlavní princip této metody je vibrační pohyb, který se provádí směrem od okluze ke krčkové oblasti zubu. Tato technika je vhodná především pro zručné pacienty. Při jejím správném používání se dají dobře vyčistit i mezizubní prostory. Indikace této čistící metody je hlavně u pacientů s nemocným parodontem, u pacientů, kteří mají velké mezizubní prostory nebo jsou po chirurgickém zákroku. Chartersovu techniku provádíme tak, že vlákna zubního kartáčku nasměrujeme k zubní korunce pod úhlem 45 směrem k okluzní plošce a následně ke 26
gingivě. Proto se tato technika přezdívá od bílého k červenému. Lehkým tlakem vytváříme malé vibrační pohyby a vlákna se tímto způsobem dostávají do mezizubních prostorů, přičemž nedochází k poranění gingivy. Jednotlivé úseky čistíme dvěma až třemi pohyby. Tato metoda je pro čištění orálních ploch poměrně náročná, doporučuje se každý zub vyčistit individuálně. Nakonec se vyčistí okluzní plošky horizontálními pohyby. Obrázek 10 Chartersova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006 1.5.4.2 Bassova technika Tuto techniku nazýváme též jako intrasulkulární. Zaručujeme efektivní odstranění supragingiválního i subgingiválního zubního plaku, avšak původním záměrem bylo odstranit detritus, neboli odumřelé buňky, dále usazeniny a nahromaděné zbytky epitelií z gingiválního žlábku. Bassova technika se hodí pro pacienty s parodontitidou a také pro pacienty, kteří mají fixní ortodontický aparát. Tato technika provádí čištění každého zubu zvlášť. Jedna z nevýhod může být hlavně časová náročnost a značné riziko poškození dásně při velkém tlaku na zubní kartáček. U Bassovy techniky se vlákna zubního kartáčku přikládají na okraj dásně tak, aby vlákna směřovala do dásňového žlábku a svírala úhel 40-45 s osou zubu. Pod mírně lehkým tlakem a pomocí jemných krouživých pohybů odstraňujeme zubní mikrobiální povlak, a to z oblasti sulku, kde při tom masírujeme i gingivu (asi 10 krouživých pohybů). Vlákna by měla být v neustálém kontaktu s povrchem zubu, gingiválním žlábkem a zevním okrajem gingivy, kdy se postupnými vibracemi dostaneme i do mezizubních prostorů a na dno dásňového žlábku. Proto je tato metoda doporučována především u gingivitis (zánět dásní). Následně se 27
hlava zubního kartáčku stočí směrem k incizním či okluzním plochám zubů a povlak se setře rotačním pohybem z povrchu zubu. Obrázek 11 Bassova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006 1.5.4.3 Cirkulární technika Cirkulární metoda vychází z již popsané Bassovy techniky. Hlavním rozdílem mezi těmito dvěma metodami je, že místo vibrací se pod mírným tlakem vytvářejí krouživé pohyby o velikosti 2 až 4 mm. Následující postupy jsou totožné s předešlou technikou. 28
1.6 Motivace pacienta Motivace spočívá především v informovanosti pacienta o problémech, které často vznikají při nesprávném čištění v dutině ústní. Hlavním cílem motivace je zaujmout a obohatit pacienta informacemi, díky kterým se ovlivní jeho postoj tak, že získá kladný vztah ke svému chrupu. Pacient by měl dbát na rady, pokyny dentální hygienistky a měl by být schopen aktivně spolupracovat. Záleží také na věku, intelektu a charakteru pacienta, abychom se mu mohli přizpůsobit v komunikaci, podávání informací a instrukcí. Léčba může být úspěšná, pokud pacient dodržuje správné provádění hygieny dutiny ústní. 1.6.1 Poučení pacienta Pacient by se měl vždy seznámit se stavem jeho zubů a dásní. Pokud je v dutině ústní přítomný zánět či jiné nedostatky, jako je například zubní kámen, seznámíme pacienta s možnostmi léčby a prevence, což znamená, že vysvětlíme pacientovi, jak lze onemocněním předcházet. Je důležité získat si pacientovu důvěru, jen tak je možná dobrá spolupráce. Pacient by se měl zároveň dozvědět i to, co je v jeho dutině ústní zdravé a nezdravé a měl by se to naučit rozeznat. 1.6.2 Instruktáž pacienta Instruktáží představujeme nejen nácvik čištění zubů, ale také i zubních náhrad a protéz. Velmi důležité je obzvlášť čištění interdentálních prostorů. Nejčastější a nejúčinnější formou nácviku techniky, která je pacientovi doporučena, je přímo v jeho dutině ústní v ordinaci. Hlavní požadavek a cíl pro instruktáž je, že musíme pacientovi říci veškeré informace a argumenty k tomu, abychom ho přesvědčili, že zdraví dutiny ústní je důležité. Instruktáž musí být pro každého pacienta srozumitelná. První návštěva: Pacienta v první návštěvě musíme nejprve seznámit, jak má vypadat správný zubní kartáček, naučit ho, jak kartáček používat, seznámit ho s mezizubními kartáčky popřípadě dentální nití, či sólo kartáčkem a ukázat mu jejich použití a čištění s nimi, abychom zabránili usazování plaku a později tvorbě zubního kamene. Správné čištění můžeme nejprve ukázat na modelu zubní čelisti, poté to předvedeme v pacientovo ústech, kde si to následně sám vyzkouší. Pacientovi bychom měli říci, na jakých místech by se měl více při čištění zubů soustředit, zejména tam, kam se pacient těžko dostává zubním kartáčkem. 29
Další návštěvy: V těchto návštěvách se kontroluje, zda pacient měl snahu v čištění a jaká byla jeho úspěšnost. Pokud vidíme výrazné zlepšení, můžeme ho postupně učit používat další dentální pomůcky, popřípadě ho naučit i jiné techniky čištění zubů. Jestliže u pacienta po 4 5 návštěvě nevidíme známky snahy, pravděpodobně nemá zájem o zdraví své dutiny ústní. Obrázek 12 Instruktážní model chrupu, zdroj: vlastní, 2017 Obrázek 13 Instruktážní pomůcky, zdroj: vlastní, 2017 30
2 Praktická část 2.1 Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že nejčastější doporučovaná technika dentálními hygienistkami u pacientů bez potíží je technika Bassova, u pacientů s postižením parodontu technika Chartersova a u pacientů s recesy technika Stillmanova. Hypotéza č. 2: Předpokládám, že pacienty nejvíce používaná technika čištění zubů je technika s krouživými pohyby. 2.2 Metodika a cíle praktické části Pro získání potřebných údajů k potvrzení či vyvrácení hypotéz jsem zvolila metodu dotazníkového šetření. Anonymní dotazníky byly rozeslány nebo rozdány dentálním hygienistkám a pacientům v období listopadu a prosince roku 2016. Celkem bylo rozesláno a rozdáno 186 dotazníků. V elektronické podobě bylo rozesláno 136 dotazníků, které byly určeny pouze pro dentální hygienistky. Návratnost byla nízká (37,5%). V tištěné podobě bylo rozdáno 50 dotazníků, určené pro pacienty, kde návratnost byla 100%. V dotazníku určeném pro dentální hygienistky odpovídali celkem na 9 otázek, u dotazníků pro pacienty odpovídali celkem na 8 otázek. Použila jsem především otázky uzavřené výběrové, u nichž je možnost výběru jedné z nabízených možností, a otázky uzavřené výčtové, které nabízejí možnost výběru několika nabízených možností. K hypotéze číslo jedna se vztahují otázky č. 4, 5 a 6. K hypotéze číslo dvě se vztahuje otázka č. 7. Výsledky jsou vypočteny v procentech zaokrouhlených na jedno desetinné místo z celkového počtu 101 respondentů (51 dentální hygienistky, 50 pacienti), kteří dotazník vyplnili. Hlavní částí praktické práce je zpracování otázek obou dotazníků a ověření hypotéz. 31
Cílem praktické části je tedy: 1) Zjistit, jakou techniku čištění zubů nejčastěji doporučují dentální hygienistky, a to konkrétně u pacientů: bez potíží, s parodontitidou, s recesy 2) Zjistit, jaká technika čištění zubů je pacienty nejvíce používána 2.3 Zpracování otázek dotazníků Dotazník pro dentální hygienisty/hygienistky Dotazník určený pro dentální hygienisty/hygienistky vyplnilo z celkového počtu 51 respondentů 50 žen (98,0%) a 1 muž (2,0%). Tyto údaje jsou vyhodnoceny z otázky č. 1. Graf 1 Vaše pohlaví 32
Otázka č. 2: Do jaké věkové kategorie se řadíte? První kategorii 20-29 let označilo 21 osob (41,2%), kategorii 30-40 let 16 osob (31,4%), 41-50 let 12 osob (23,5%) a poslední kategorii nad 50 let označili 2 osoby (3,9%). Graf 2 Do jaké věkové kategorie se řadíte Otázka č. 3: Jaké je vaše doposud nejvýše dosažené vzdělání? Nejčastější odpovědí bylo vyšší odborné vzdělání, a to u 38 respondentů (74,5%), na vysokoškolské vzdělání odpovědělo 13 osob (25,5%). Graf 3 Jaké je vaše doposud nejvýše dosažené vzdělání 33
Otázka č. 4: Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů se zdravým parodontem? 40 dotazovaných (78,4%) uvedlo, že nejčastěji doporučují Bassovu techniku čištění. 9 dotazovaných (17,6%) doporučují techniku Stillmanovu. Pouze 2 respondenti (3,9%) odpověděli, že doporučují Fonesovu krouživou metodu a nikdo (0%) z dotazovaných neodpověděl na Chartersovu metodu čištění. Graf 4 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů se zdravým parodontem 34
Otázka č. 5: Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s nemocným parodontem? Většina respondentů uvedla, že u nemocného parodontu nejčastěji doporučují Bassovu techniku, konkrétně 41 osob (80,4%), Chartersovu techniku doporučují 4 osoby (7,8%). Metodu Stillmanovu uvedly 3 osoby (5,9%), stejně jako Fonesovu krouživou metodu. Graf 5 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s nemocným parodontem 35
Otázka č. 6: Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s recesy? Nejčastější metoda čištění u pacientů s recesy byla Bassova technika, kterou zvolilo 27 respondentů (52,9%), Stillmanovu techniku zvolilo 21 respondentů (41,2%) a odpověď Fonesova krouživá metoda zvolili 3 respondenti (5,9%). Chartersovu metodu neoznačil nikdo (0%). Graf 6 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s recesy 36
Otázka č. 7: Jakým způsobem učíte pacienty správné technice čištění? Tato otázka obsahovala více možných odpovědí. Nejčastější odpovědí byla ukázka čištění zubů přímo v ústech pacienta, na kterou odpovědělo 49 respondentů z 51 (96,1%), ukázku čištění na modelu zubní čelisti zvolilo 30 respondentů (58,8%), slovní vysvětlení praktikují 3 respondenti (5,9%) a instruktážní video zvolil pouze jeden respondent (2,0%). Graf 7 Jakým způsobem učíte pacienty správné technice čištění 37
Otázka č. 8: Jaký zubní kartáček nejčastěji doporučujete? Odpověď malá hlavička, hustá vlákna, rovně střižená zvolilo 49 dotazovaných (96,1%), odpověď elektrický kartáček zvolil 1 dotazovaný (2,0%) a klasický kartáček doporučuje taktéž pouze jeden dotazovaný respondent (2,0%). Graf 8 Jaký zubní kartáček nejčastěji doporučujete Otázka č. 9: Myslíte si, že je správná technika čištění důležitá? Všech 51 respondentů (100%) odpovědělo na tuto otázku ano. Odpověď ne nikdo nezvolil (0%) Graf 9 Myslíte si, že je správná technika čištění důležitá 38
Dotazník pro pacienty Dotazník určený pro pacienty vyplnilo z celkového počtu 50 respondentů 30 žen (60,0%) a 20 mužů (40,0%). Tyto údaje jsou vyhodnoceny z otázky č. 1. Graf 10 Vaše pohlaví Otázka č. 2: Do jaké věkové kategorie se řadíte? První kategorii 0-19 let označilo 5 osob (10,0%), kategorii 20-29 let 6 osob (12,0%), 30-40 let 10 osob (20,0%), 41-50 let 11 osob (22,0%) a poslední kategorii nad 50 let označilo 18 osob (36,0%). Graf 11 Do jaké věkové kategorie se řadíte 39
Otázka č. 3: Jaký zubní kartáček používáte? Nejčastější odpovědí bylo používání zubního kartáčku s malou hlavičkou, hustými a rovně střiženými vlákny, a to u 22 respondentů (44,0%), klasický zubní kartáček z drogérie používá 21 osob (42,0%), elektrický zubní kartáček 7 respondentů (14,0%) a na odpověď nepoužívám zubní kartáček neodpověděl nikdo (0%). Graf 12 Jaký zubní kartáček používáte 40
Otázka č. 4: Z uvedených zubních pomůcek vyberte ty, které používáte pravidelně k vaší hygieně dutiny ústní (možno zaškrtnout i více odpovědí): 50 dotazovaných z 50 (100,0%) uvedlo, že používají zubní kartáček, 49 dotazovaných (98,0%) používají zubní pastu, 29 respondentů (58,0%) odpovědělo, že používají ústní vodu, 23 osob používá mezizubní kartáčky (46,0%), 16 osob (32,0%) uvedlo, že používají zubní nit a pouze 2 osoby (4,0%) používají škrabku na jazyk. Graf 13 Jaké zubní pomůcky používáte Otázka č. 5: Učil Vás někdo, jak si máte správně čistit zuby? 37 respondentů (74,0%) odpovědělo na tuto otázku ano. Odpověď ne zvolilo 6 respondentů (12,0%) a 7 osob (14,0%) odpovědělo, že si to nepamatují. Graf 14 Učil Vás někdo, jak si máte správně čistit zuby 41
Otázka č. 6: Jakým způsobem Vás to učili? Většina respondentů uvedla, že nejčastější způsob pro ukázku správného čištění jim bylo předvedeno na modelu zubní čelisti, konkrétně 20 osob (40,0%), ukázka čištění přímo v ústech pacienta proběhla u 9 osob (18,0%), slovní vysvětlení u 6 osob (12,0%) a 15 respondentů (30,0%) uvedlo, že si to nepamatují. Graf 15 Jakým způsobem Vás to učili 42
Otázka č. 7: Jakou čistící metodou si čistíte zuby? Odpověď krouživé pohyby (kartáček je půlkou na zubu, půlkou na dásni) zvolilo 27 (54,0%) dotazovaných, odpověď stírací metodou (od dásně k zubu) zvolilo 12 dotazovaných (24,0%), horizontální metodu (zprava doleva) zvolilo 5 respondentů (10,0%) a celkem 6 dotazovaných (12,0%) odpovědělo, že si čistí zuby tak, jak je napadne. Graf 16 Jakou čistící metodou si čistíte zuby Otázka č. 8: Myslíte si o sobě, že si umíte správně vyčistit zuby? 36 respondentů (72,0%) odpovědělo na tuto otázku ano. Odpověď ne zvolilo 14 dotazovaných (28,0%). Graf 17 Myslíte si o sobě, že si umíte správně vyčistit zuby 43
2.4 Vyhodnocení hypotéz HYPOTÉZA č. 1: Touto hypotézou jsem předpokládala, že většina respondentů bude doporučovat u pacientů bez potíží Bassovu techniku čištění. Má domněnka byla správná, neboť většina dotazovaných (78,4%) uvedla právě tuto odpověď, což vyplývá z otázky č. 4. Druhá část hypotézy se mi nepotvrdila, jelikož velká část respondentů (80,4%) uvedla, že u pacientů s nemocným parodontem doporučují taktéž Bassovu techniku čištění. Na tuto odpověď jsem se zaměřovala v otázce č. 5. V poslední části hypotézy jsem zjišťovala, jakou techniku čištění doporučují dentální hygienistky u pacientů s recesy. Více jak polovina dotazovaných (52,9%) odpovědělo, že opět doporučují Bassovu techniku. Vyplývá z otázky č. 6. Tato hypotéza se mi také nepotvrdila. Závěr: Hypotéza č. 1 se mi z velké části nepotvrdila. HYPOTÉZA č. 2: V této hypotéze jsem předpokládala, že u velké části respondentů bude nejčastější používaná technika čištění zubů metoda s krouživými pohyby. V otázce č. 7 zvolilo odpověď krouživé pohyby 54,0% respondentů, což je více než polovina z dotazovaných. Můj předpoklad byl tedy správný. Závěr: Hypotéza č. 2 se mi potvrdila. SHRNUTÍ HYPOTÉZ Z výše uvedených hypotéz se mi jedna hypotéza potvrdila (hypotéza č. 2) a jedna hypotéza se mi z velké části nepotvrdila (hypotéza č. 1). 44
Závěr Prostředky pro individuální orální hygienu jsou velmi důležitým nástrojem pro udržení orálního zdraví, stejně tak jako techniky čištění zubů. U každého pacienta je technika čištění individuální, jelikož závisí především na stavu jeho parodontu. V teoretické části jsem shrnula, jak vzniká zubní mikrobiální povlak a také jakým způsobem ho pravidelně odstraňovat, stejně jako zubní kámen. Dále jsem zde uvedla důležitost individuální orální hygieny, popsala základní mechanické a chemické dentální prostředky, které mohou být indikované dentální hygienistkou. Jednotlivé části jsou doplněné o názorné fotografie, které jsou z mého vlastního zdroje. Na základě studia odborné literatury a jiných zdrojů, jsem popsala techniky čištění zubů, a to jak pro zdravý tak nemocný parodont. Teoretickou část jsem zakončila motivací a instruktáží pacienta, která je pro zachování orálního zdraví velmi důležitá. Praktická část mé absolventské práce byla realizována formou dvou dotazníkových šetření a vytvořením letáku. Vyhodnocené dotazníky jsem zpracovala do přehledných grafů se stručným popisem. Na základně zpracovaných otázek dotazníků jsem vyhodnotila předem stanovené hypotézy. Na základě poznatků z mé teoretické části jsem vytvořila leták, ve kterém je popsáno, jak by měl vypadat správný zubní kartáček a poté i správná technika čištění zubů. Slouží jako pomůcka především pro pacienty, kteří nevědí, jaký zubní kartáček by měli používat a zejména jak postupovat při samotném čištění zubů. Vytvořeným letákem, který je atraktivně graficky zpracován, bych chtěla zvýšit zájem pacientů o individuální orální hygienu. 45
Seznam obrázků, grafů a tabulek Obrázky Obrázek 1 Stavba zubu, zdroj: vlastní, 2017... 11 Obrázek 2 Klasický zubní kartáček, zdroj: vlastní, 2017... 19 Obrázek 3 Jednosvazkový kartáček, zdroj: vlastní, 2017... 20 Obrázek 4 Mezizubní kartáčky, zdroj: vlastní, 2017... 21 Obrázek 5 Zubní vlákno, zdroj: vlastní, 2017... 21 Obrázek 6 Super-floss, zdroj: vlastní, 2017... 21 Obrázek 7 Chemické prostředky pro individuální orální hygienu, zdroj: vlastní, 2017... 23 Obrázek 8 Technika čištění podle Foneho, zdroj: Weber T., Memorix, 2006... 25 Obrázek 9 Stillmanova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006... 26 Obrázek 10 Chartersova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006... 27 Obrázek 11 Bassova technika čištění, zdroj: Weber T., Memorix, 2006... 28 Obrázek 12 Instruktážní model chrupu, zdroj: vlastní, 2017... 30 Obrázek 13 Instruktážní pomůcky, zdroj: vlastní, 2017... 30 Grafy Graf 1 Vaše pohlaví... 32 Graf 2 Do jaké věkové kategorie se řadíte... 33 Graf 3 Jaké je vaše doposud nejvýše dosažené vzdělání... 33 Graf 4 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů se zdravým parodontem... 34 Graf 5 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s nemocným parodontem... 35 Graf 6 Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s recesy... 36 Graf 7 Jakým způsobem učíte pacienty správné technice čištění... 37 Graf 8 Jaký zubní kartáček nejčastěji doporučujete... 38 Graf 9 Myslíte si, že je správná technika čištění důležitá... 38 Graf 10 Vaše pohlaví... 39 Graf 11 Do jaké věkové kategorie se řadíte... 39 Graf 12 Jaký zubní kartáček používáte... 40 46
Graf 13 Jaké zubní pomůcky používáte... 41 Graf 14 Učil Vás někdo, jak si máte správně čistit zuby... 41 Graf 15 Jakým způsobem Vás to učili... 42 Graf 16 Jakou čistící metodou si čistíte zuby... 43 Graf 17 Myslíte si o sobě, že si umíte správně vyčistit zuby... 43 Tabulky Tabulka 1 Rozdíl mezi supragingiválním a subgingiválním plakem... 16 47
Seznam použité literatury a zdrojů informací 1. BOTTICELLI, A. T. Dentální hygiena: Teorie a praxe. Praha: Quintessenz, 2002, 216 s. ISBN 80-903181-1-8. 2. DOSTÁLOVÁ, T. a SEYDLOVÁ, M. et al, Stomatologie. Praha: Grada Publishing, 2008, 193 s. ISBN 978-80-247-2700-4. 3. KILIAN, J. et al. Prevence ve stomatologii. Praha: Galén, 1999, 239 s. ISBN 80-7262- 022-3. 4. MAZÁNEK, J. et al. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. Praha: Grada Publishing, 2015, 288 s. ISBN 978-80-247-9849-3. 5. MAZÁNEK, J. et al. Zubní lékařství. Praha: Grada Publishing, 2014, 576+28 s. ISBN 978-80-247-3534-4. 6. MUTSCHELKNAUSS, R. E. Praktická parodontologie: Klinické postupy. Praha: Quintessenz, 2002, 532 s. ISBN 80-902118-8-7. 7. POLENÍK, P. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: Quintessenz, 2008, 199 s. ISBN 978-80-8679-04-5. 8. SLEZÁK, R. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995, 137 s. ISBN 80-901024-8-4. 9. SLEZÁK, R. Preklinická parodontologie. Praha: Nucleus HK, 2007, 77 s. ISBN 978-80-87009-18-5. 10. TŮMOVÁ, L. a MACH, Z. Zoubky našich dětí. Praha: Mladá fronta, 2003, 88 s. ISBN 8-204-1022-8. 11. ZOUHAROVÁ, Z. Zdravý úsměv: Péče o zuby a dásně. 1. vydání. Brno: Era, 2008, 127 s. ISBN 978-80-7366-124-3. 12. WEBER, T. Memorix: zubního lékařství. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1017-X 13. Dentální pomůcky. [online]. In: cisteni-zubu.cz [cit. 2017-3-10]. Dostupné z: http://www.cisteni-zubu.cz/sluzby/dentalni-pomucky 48
14. Jak se zbavit zubního plaku. [online]. In: cs.wikihow.com [ cit. 2017-3-14]. Dostupné z: http://cs.wikihow.com/jak-se-zbavit-zubn%c3%adho-plaku 15. Pomůcky pro ústní hygienu. [online]. In: rehabilitace.info [cit. 2017-3-10]. Dostupné z: http://www.rehabilitace.info/zdravotni-zarizeni/pomucky-pro-ustni-hygienu/ 16. Správné čištění zubů. [online]. In: zubzazubem.cz [cit. 2017-3-10]. Dostupné z: http://www.zubzazubem.cz/spravne-cisteni-zubu/ 17. Ústa a ústní dutina. [online]. In: cs.wikipedia.org [cit. 2017-3-17]. Dostupné z: https://cs.wikipedia.org/wiki/%c3%9asta_a_%c3%bastn%c3%ad_dutina 18. Ústní hygiena. [online]. In: wikiskripta.eu [cit. 2017-3-10]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/%c3%9astn%c3%ad_hygiena 19. Zub. [online]. In: cs.wikipedia.org [cit. 2017-3-17]. Dostupné z: https://cs.wikipedia.org/wiki/zub 20. Zubní kámen. [online]. In: nechcikazy.cz [cit. 2017-3-11]. Dostupné z: http://www.nechcikazy.cz/zubni-kamen 21. Zubní plak. [online]. In: nazuby.cz [cit. 2017-3-14]. Dostupné z: https://www.nazuby.cz/zubni-plak 49
Seznam příloh Příloha č. 1: Originál nevyplněného dotazníku pro dentální hygienisty/hygienistky Příloha č. 2: Originál nevyplněného dotazníku pro pacienty Příloha č. 3: Motivační leták 50
Přílohy Příloha č. 1: Originál nevyplněného dotazníku pro dentální hygienisty/hygienistky Techniky čištění zubů Dotazník pro dentální hygienisty/hygienistky Dobrý den, jmenuji se Michaela Horáková a jsem studentkou dentální hygieny na Vyšší odborné škole zdravotnické v Praze. Tématem mé absolventské práce je Techniky čištění zubůˮ. Dotazník je zaměřen na jednotlivé úseky v oblasti ústní hygieny. Tímto bych Vás chtěla požádat o jeho pravdivé vyplnění pro účely výzkumu této absolventské práce. Dotazník je zcela anonymní. Děkuji za Váš čas a také spolupráci. Michaela Horáková 1. Vaše pohlaví: a. Žena b. Muž 2. Do jaké věkové kategorie se řadíte? a. 20-29 let b. 30-40 let c. 40-50 let d. Nad 50 let 3. Jaké je vaše doposud nejvýše dosažené vzdělání? a. Vyšší odborné b. Vysokoškolské 4. Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů se zdravým parodontem? a. Fonesova krouživá 51
b. Stillmanova c. Chartersova d. Bassova 5. Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s nemocným parodontem? a. Fonesova krouživá b. Stillmanova c. Chartersova d. Bassova 6. Jakou techniku čištění zubů doporučujete nejčastěji u pacientů s recesy? a. Fonesova krouživá b. Stillmanova c. Chartersova d. Bassova 7. Jakým způsobem učíte pacienty správné technice čištění? (možnost více odpovědí) a. Pouze slovně vysvětluji b. Ukazuji na modelu zubní čelisti c. Ukazuji přímo v ústech d. Pouštím instruktážní video 8. Jaký zubní kartáček nejčastěji doporučujete? a. Malá hlavička, hustá vlákna, rovně střižená (př. Curaprox) b. Elektrický kartáček (rotační, sonický) c. Klasický kartáček (řídký s větší hlavičkou) 9. Myslíte si, že je správná technika čištění důležitá? a. ano b. ne Děkuji za spolupráci 52
Příloha č. 2: Originál nevyplněného dotazníku pro pacienty Techniky čištění zubů Dotazník pro pacienty Dobrý den, jmenuji se Michaela Horáková a jsem studentkou dentální hygieny na Vyšší odborné škole zdravotnické v Praze. Tématem mé absolventské práce je Techniky čištění zubůˮ. Dotazník je zaměřen na jednotlivé úseky v oblasti ústní hygieny. Tímto bych Vás chtěla požádat o jeho pravdivé vyplnění pro účely výzkumu této absolventské práce. Dotazník je zcela anonymní. Děkuji za Váš čas a také spolupráci. Michaela Horáková 10. Vaše pohlaví: a. Žena b. Muž 11. Do jaké věkové kategorie se řadíte? a. 0-19 let b. 20-29 let c. 30-40 let d. 41-50 let e. Nad 50 let 12. Jaký zubní kartáček používáte? a. Malá hlavička, hustá vlákna, rovně střižená (př. Curaprox) b. Elektrický kartáček (rotační, sonický) c. Klasický kartáček (př. z drogerie) d. Nepoužívám zubní kartáček 53
13. Z uvedených zubních pomůcek vyberte ty, které používáte pravidelně k vaší hygieně dutiny ústní (možno zaškrtnout i více odpovědí): a. Zubní kartáček b. Zubní pasta c. Mezizubní kartáček d. Zubní nit e. Ústní voda f. Škrabka na jazyk 14. Učil Vás někdo, jak si máte správně čistit zuby? a. Ano b. Ne c. Nepamatuji se 15. Jakým způsobem Vás to učili? a. Pouze mi to slovně vysvětlili b. Ukázali mi to na modelu zubní čelisti c. Ukázka přímo v mých ústech d. Nepamatuji se 16. Jakou čistící metodou si čistíte zuby? a. Stírací metodou (od dásně k zubu) b. Krouživé pohyby (kartáček je půlkou na zubu, půlkou na dásni) c. Horizontální (zprava doleva) d. Čistím si zuby podle sebe, jak mě napadne 17. Myslíte si o sobě, že si umíte správně vyčistit zuby? a. Ano b. Ne Děkuji za spolupráci 54
Příloha č. 3: Motivační leták 55