Plakem podmíněné gingivitidy u dětí. Absolventská práce

Transkript

1 Plakem podmíněné gingivitidy u dětí Absolventská práce Veronika Bárová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Věra Svobodová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Děkuji MUDr. Věře Svobodové za odborné vedení absolventské práce. Dále děkuji MDDr. Hedě Svobodové za cenné rady při zpracování práce a vstřícný přístup k mému studiu.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Veronika Bárová Plakem podmíněné gingivitidy u dětí Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Věra Svobodová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ 2012, 71 stran Cílem absolventské práce je poukázat na negativní důsledek zubního plaku na orální zdraví u dětí a ukázat jak správnou hygienou, instruktáží a motivací dosáhnout optimálního stavu tkání dutiny ústní. Absolventská práce se skládá z 2 částí, teoretické a praktické. Do teoretické části je zahrnuta anatomie gingivy, zubní mikrobiální povlak, jeho složení, vývoj, vlastnosti a onemocnění, které v dutině ústní nejčastěji vyvolává. Dále jsou popsána onemocnění gingivy u dětí, detekce plaku, pomůcky k jeho odstranění a techniky čištění zubů. Praktická část je rozdělena na dva úseky. V prvním úseku bylo provedeno vyšetření 30 dětí od 8 do 17 let. Při vyšetření byl zaznamenán stav hygieny dutiny ústní prostřednictvím PBI indexu, poté došlo k pokusu redukovat výskyt plakem podmíněných gingivitid u dětí správnou motivací a instruktáží pacienta, případně jeho rodičů. Všichni pacienti byli pozváni na kontrolu s odstupem 14 dnů až 1 měsíce, kdy byly opět zaznamenány hodnoty PBI a následně porovnány s hodnotami naměřenými při první návštěvě. U všech pacientů došlo ke zlepšení hygieny dutiny ústní. V druhém úseku bylo provedeno dotazníkové šetření, kterého se zúčastnilo 60 respondentů. Odpovídali na otázky týkající se preventivní péče o chrup, jejich hygienických návyků a projevů nevhodné hygieny na tvrdých a měkkých tkáních v dutině ústní. Z dotazníků vyplynulo, že většina respondentů klade důraz na preventivní péči a odstraňuje povlak ze zubů v pravidelných intervalech, ale část z nich trpí onemocněním gingivy a citlivostí zubů. Klíčová slova: zubní plak, gingivitida, děti, detekce, instruktáž, motivace

6 ABSTRAKT Veronika Bárová Plakem podmíněné gingivitidy u dětí Plaque Conditioned Gingivitis in Children Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Věra Svobodová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ 2012, 71 stran The aim of the thesis is to point to the negative effect of plaque on the oral health in children and demonstrate how to attain the optimal state of oral tissues via good hygiene instruction and motivation. The work consists of two parts, theoretical and practical. The theoretical part includes gingival anatomy, the description of the dental microbial coating, its composition, development, characteristics and also the disease, which the plaque usually causes in the oral cavity. There are also described gum diseases in children, the plaque detection and the aids for its removal, and tooth brushing techniques. The practical part is divided into two sections. In the first section the examination of 30 children from 8 to 17 years old were performed. After the examination the state of oral hygiene was recorded by means of PBI index then there were attempts to reduce the incidence of plaque conditioned gingivitis in children by the right motivation and instructing patients or their parents. All patients were invited for check up after 14 days or 1 month when PBI values were again recorded and then compared with values measured at the first visits. All patients improved their oral hygiene. In the second stage a survey of 60 respondents was carried out. They answered questions regarding the preventive dental care, their health hygiene habits and symptoms manifestations of inadequate hygiene on hard and soft tissues in the oral cavity. The questionnaires showed that most respondents put emphasis on the preventive care and remove the coating on the teeth at regular intervals but some of them suffer from the gum disease and tooth sensitivity. Key words: dental plaque, gingivitis, children, detection, motivation

7 Obsah Úvod Anatomie gingivy Makroskopická stavba Mikroskopická stavba Zdravá gingiva Zubní mikrobiální povlak Charakteristika Dělení Složení Tvorba Postup mikrobiální kolonizace Fyzikální vlastnosti zubního plaku Slina ph dutiny ústní Výživa a její využití Zevní faktory Mineralizace zubního povlaku Supragingivální kámen Subgingivální kámen Orální onemocnění vyvolané zubním plakem Zubní kaz Onemocnění parodontu Gingivitis Parodontitis Atrofie parodontu Záněty gingivy a sliznice charakteristické pro dětský věk... 24

8 4.1 Rozdělení dětského věku Plakem podmíněná gingivitida Plakem podmíněná hormonálně modifikovaná gingivitida Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky Gingivitis eruptiva Gingivitis granulomatosa Onemocnění gingivy nesouvisející se zubním plakem Gingivostomatitis herpetica Fibromatosis gingivae Onemocnění ústní sliznice Terapie plakem podmíněných gingivitid Detekce plaku Stírání plaku Barevné indikátory Charakteristika barevných indikátorů Požadavky na barevné indikátory Hodnocení pomocí barevných indikátorů Indexy ústní hygieny Hygienické indexy Gingivální indexy Pomůcky k odstranění plaku Mechanické pomůcky ústní hygieny Infant prsťáček Klasický zubní kartáček Elektrický zubní kartáček Ortodontický zubní kartáček Solo kartáček... 35

9 7.2 Doplňkové mechanické prostředky Dentální vlákno Interdentální zubní kartáček Superfloss Dentální párátka Stomatologické irigátory Mezizubní stimulátory Škrabka na jazyk Chemické inhibitory plaku Mechanické odstranění zubního plaku Systematika čištění Frekvence čištění Doba čištění Následky špatného čištění Metody čištění Horizontální technika Metoda podle Foneho Vertikální technika Modifikovaná Stillmanova technika Chartersova technika Bassova technika Praktická část Cíl práce Hypotézy Metodika výzkumu Pozorování Dotazníkové šetření... 46

10 10 Výsledky výzkumu Závěr Seznam obrázků a tabulek Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam příloh... 68

11 Úvod Plakem podmíněné gingivitidy patří mezi nejčastější chronicky se vyskytující bakteriální infekce v lidském organismu. Vznik plakem podmíněných gingivitid je podmíněn přítomností zubního mikrobiálního povlaku v dutině ústní, je tedy potřeba ho odstraňovat vhodnými pomůckami, správnou technikou čištění a v pravidelných intervalech. V dětském věku se spíše klade důraz na prevenci vzniku zubního kazu, zánětlivé onemocnění gingivy jsou často opomíjenou problematikou, která když není vhodně léčena, může přejít do ireversibilní parodontitidy. Cílem mé absolventské práce je poukázat na negativní důsledek zubního plaku na orální zdraví u dětí a ukázat jak správnou hygienou, její instruktáží a motivací dosáhnout optimálního stavu tkání dutiny ústní. Předpokládám, že při provádění ústní hygieny podle vlastních zvyklostí, trpí projevy nevhodného či nedostatečného čištění až 30% dotázaných respondentů. Předpokládám, že po vhodně provedené motivaci a instruktáži ústní hygieny a správném výběru pomůcek dojde v průběhu 14 dnů až 1 měsíce ke zlepšení hygieny dutiny ústní a zmírnění krvácivých projevů zánětu až o 50%. 11

12 1 Anatomie gingivy Gingiva neboli dáseň spolu s periodonciem, zubním cementem a alveolární kostí tvoří parodont. Patří mezi krycí tkáně epitelového původu. Dělíme ji na marginální, alveolární a interdentální. Všechny její části hromadně nazýváme gingiva propria. Její okraj je obloukovitý a nachází se 0,5-2mm od cementosklovinné hranice a přechází ve sliznici dutiny ústní. Tento přechod se nazývá mukogingivální hranice a je 3-5mm od alveolárního výběžku apikálním směrem. Povrch gingivy je tvořený vrstevnatým dlaždicobuněčným rohovějícím epitelem. Cévní zásobení gingivy zajišťuje plexus gingivalis. 1.1 Makroskopická stavba Marginální gingiva neboli volná gingiva vytváří její krajní okraj o výšce 0,5-2mm, nemá pevný podklad a je pohyblivá. Na jejím povrchu může být stippling. Tvoří stěnu sulcus gingivalis a je upevněna gingiválními vazy. Sulcus gingivalis je fyziologický dásňový žlábek o hloubce 0,5-3mm. Utváří pomyslný prostor mezi marginální gingivou a zubem. Obsahuje gingivální tekutinu. Existence gingiválního sulku je spojena s přítomností zubního mikrobiálního povlaku, nenalézá se v bezmikrobním prostředí. Přechod mezi marginální a alveolární gingivou je vyznačen paramarginální rýhou. Alveolární gingiva přechází z marginální gingivy a je též nazývána gingivou připojenou. Ve frontálním úseku je široká 3-4mm, v laterálním úseku 2mm. Probíhá od dásňového žlábku k mukogingivální hranici. Oproti marginální gingivě je pevně připojena k periostu alveolární kosti, a tudíž je nepohyblivá. Primárním nebo sekundárním vlivem může dojít k chybění alveolární gingivy a tento jev nazýváme mělké vestibulum oris. Mezi sekundární vlivy vzniku mělkého vestibula řadíme gingivální recesy, parodontitidu, úrazy a operace parodontu. Interdentální gingiva je gingiva, vytvářející mezizubní papilu. Její výška činí 2-7mm v horizontálním směru a 0,3-1,5mm vertikálně. U zdravého parodontu zcela vyplňuje prostor mezi dvěma zuby pod bodem kontaktu. Má sedlovitý tvar, jehož velikost je daná druhem okolních zubů, tzn., že je jinak široká mezi řezáky a jinak mezi stoličkami. 12

13 1.2 Mikroskopická stavba Gingiva se skládá z epitelu a vazivové tkáně. V dutině ústní se nachází orální epitel a dentogingivální epitel, který se dále dělí na sulkulární a spojovací epitel. Orální epitel je z 90% tvořen buňkami, které produkují keratin a jsou vzájemně spojeny desmozomy. Skládá se ze 4 vrstev: stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum a stratum corneum. Stratum spinosum je tvořena vrstvami buněk, obsahuje nepřeberné množství cytoplazmatických elementům, jeho buňky se dále nedělí, ale produkují velké množství proteinů. Je to druhá vrstva orálního epitelu, která obsahuje velké množství cytoplazmatických elementů, její buňky se nemohou více dělit, ale jsou schopny produkce proteinů. Další vrstvou je stratum granulosum, tvořená oploštělými buňkami, ty zde ztrácí cytoplazmatické organely zodpovědné za proteosyntézu a produkci energie. Poslední vrstvou je stratum corneum, zde jsou buněčné jádra zcela vymizelá, po rozpuštění mezibuněčného spojení hemisdomů se buňky odloučí od povrchu dutiny ústní. Sulkulární epitel vytváří povrch gingiválního sulku, z vnějšku je ohraničen epitelem gingiválním, v sulku epitelem spojovacím. Není keratinizován, ale někdy se vyznačuje určitým stupněm parakeratinizace. Spojovací epitel neboli epiteliální attachment je složený z vrstev buněk a nachází se na dně fyziologického dásňového žlábku. Je široký 2mm vertikálně a 0,15mm horizontálně. Buňky spojovacího epitelu se dělí za 3-5 dnů. Připojuje dáseň k zubu, může přiléhat ke sklovině, dentinu a fibrilárnímu cementu, sám je k povrchu zubu připojen bazální membránou a hemidesmosomy. Obsahuje množství leukocytů, lymfocytů, makrofágů a desmozomů. Spojovací epitel má 2 vrstvy, stratum basale a stratum suprabasale. Stratum basale je tvořena pouhou jednou vrstvou buněk a je schopna jejich produkce. Stratum suprabasale se skládá z vrstev buněk, které nemají schopnost dělení. Vazivová tkáň je tvořena úpony vazivových vláken, které probíhají od zubního cementu k povrchu zubu. 13

14 1.3 Zdravá gingiva Zdravá gingiva má růžovo-bílou barvu, není oteklá a nemá prosvítající krevní kapiláry. Je tuhé konzistence a spontánně nekrvácí, ani při netraumatizujícím mechanickém dráždění. Její tvar je u každého zubu vyklenutý a na povrchu se může nacházet stippling, jež je způsoben existencí vysokých úzkých papil lamina propria. Obrázek 1-1 Zdravá gingiva 14

15 2 Zubní mikrobiální povlak 2.1 Charakteristika Zubní mikrobiální povlak je měkká hmota, která ulpívá na měkkých a tvrdých tkáních dutiny ústní, zubních náhradách, ortodontických aparátech a lze ho odstranit pouze mechanicky. Je komplexem mikrobiálních ekosystémů a jedním z nejsložitějších biofilmů, které se nacházejí v lidském těle. Patří mezi primární exogenní faktory vyvolávající zánětlivé parodontopatie a je hlavním etiologickým faktorem vzniku zubního kazu. Nejčastěji se vyskytuje všude, kde je nedokonale prováděna ústní hygiena. Tato místa jsou nazývána jako tzv.predilekčni místa a patří zde jamky, rýhy a fisury okuzálních plošek zubů, aproximální plošky zubů, cervikální třetiny zubů a plošky zubů, které se nachází u ústí vývodů slinných žláz. 2.2 Dělení Podle místa, kde se zubní mikrobiální povlak vyskytuje, má rozdílné mikrobiální spektrum. Zubní plak můžeme rozdělit podle vztahu ke gingivě na supragingivální a subgingivální plak a podle vztahu k anatomii zubu na fisurální a koronální. Supragingivální plak se podílí na vzniku zubního kazu. Obsahuje množství grampozitivních koků, které zkvašují jednoduché cukry a vytvářejí organické kyseliny. Tyto organické kyseliny mají schopnost odvápňovat zubní sklovinu a tím pádem vyvolat vznik zubního kazu. Subgingivální plak má výrazný podíl na vzniku parodontálních onemocnění. Převážně se zde vyskytují gramnegativní anaerobní tyčky, které produkují množství toxických látek, poškozujících parodontální tkáně. Pro parodont jsou především škodlivé rody Bacteroides, Fusobacterium, Eikenella, Capnocytophaga, Actinobacillus, Actinomyces a Treponema. V dutině ústní můžeme nalézt tzv.zoogleu, což je speciální typ zubního plaku, který se vyskytuje na vnější ploše dásní. 15

16 2.3 Složení Zubní mikrobiální povlak se skládá ze získané pelikuly, intermikrobiální matrix a bakterií. Pelikula je amorfní hmota obsahující slinné bílkoviny, jako jsou imunoglobuliny IgA a IgG, albumin, lysozym, amylázu a fosfátový albumin. Funkcí pelikuly je ochrana před erozemi, přecitlivělostí zubních krčků a řízení funkcí při remineralizaci. Vytváří základ pro tvorbu zubního mikrobiálního povlaku. Intermikrobiální matrix se podílí asi 25% na množství plaku. Skládá se z glykoproteinů gingivální tekutiny, extracelulárních polysacharidů mikrobiálního původu a glykoproteinů obsažených ve slině. Bakterie zubního mikrobiálního povlaku tvoří asi 70-80% jeho celkového množství. Nachází se zde nepřeberné množství mikroorganismů, některé z nich se vyskytují málo nebo téměř vůbec. Jejich výskyt je u každého jedince individuální a liší se i v průběhu života. U klinicky zdravého parodontu v subgingiválním plaku převažují grampozitivní koky, tyčky a vlákna (streptokoky, aktinomycety) tvoří asi 85% mikroorganismů. Škodlivé gramnegativní anaeroby jsou zde pouze v malém množství. Při plakem podmíněné gingivitidě se v subgingiválním plaku zvyšuje počet gramnegativních anaerobních bakterií, především tyček, zvyšuje se i počet spirochét a ty společně tvoří asi 45% mikroorganismů. (1) 2.4 Tvorba Tvorbu supragingiválního zubního povlaku na vyčištěných zubních ploškách probíhá ve čtyřech fázích. 1. fáze nastává bezprostředně po vyčištění zubů. Na zubní plošky se začíná usazovat glykoproteinová vrstva, která vytváří pelikulu Její šíře je obvykle pod 100 nm, po dvou hodinách je široká 100nm, po 48 hodinách nm. 2. fáze je stádiem tzv.primární kolonizace. Nastává asi po 2 hodinách po vyčištění zubů a trvá 4 až 48 hodin. Bakterie začínají osídlovat pelikulu, zpočátku se jedná o grampozitivní koky jako streptococcus mutans, s.salivarius, s.sanguis a s.mitis, dále pak aktinomycety a laktobacily. Tyto bakterie mají na svém povrchu množství vláken, fimbrie a pili, které díky 16

17 přítomnosti lecitinů a adheziv na svých koncích, mají schopnost vazby na sacharidovou složku pelikuly. Bakteriální produkcí extracelulárních polysacharidů se plak stává lepivým a umožňuje uchycení a kolonizaci dalších mikroorganismů. 3. fáze se vyskytuje mezi třetím a pátým dnem. Dochází zde k sekundární kolonizaci a ke změně bakteriálního osídlení. Tloušťka plaku se zvětšuje a tím se vytváří anaerobního prostředí, jehož podmínky umožňují osídlování fakultativními a anaerobními bakteriemi. Mění se tak kvalitativní složení mikroorganismů, nachází se zde gramnegativní tyčky (rod Bacteriodes), grampozitivní tyčky (rod Actinomyces, Corynebacterium), gramnegativní koky (rod Neiserria, Veionella). Aerobní bakterie vytvářejí pevnou vazbu s ostatními bakteriemi, nemají však schopnost primární kolonizace pelikuly. 4. fáze probíhá pátý až sedmý den, kdy je mikrobiální komplex obohacován fusiformními bakteriemi a spirochétami Postup mikrobiální kolonizace Po narození dítěte je dutina ústní prakticky sterilní, ale k jejímu osídlení dochází již za 18 hodin. Prvním mikroorganismem v dutině ústní je streptococcus salivarius a postupně je osidlována dalšími bakteriemi. 2.5 Fyzikální vlastnosti zubního plaku Bakterie zubního plaku mají schopnost adheze k zubním tkáním, postupně je osídlují a tvorbou extracelulárních polysacharidů umožňují uchycení a kolonizaci dalších mikroorganismů k povrchu zubu. Mikroorganismy zubního plaku jsou schopny určitého úniku před obrannou reakcí hostitelského organismu, produkují leukotoxiny a inhibitory migrace. Destruují tkáně produkcí enzymů (kolagenáza, proteáza, chondroitinsulfatáza, hyaluronidáza), které narušují tkáně parodontu a tím usnadňují pronikání mikroorganismů a toxinů do jejich hloubky. Toxiny urychlují metabolismus buněk a tím zapříčiní jejich rychlejší umírání. Mikroorganismy mají schopnost vyvolat zánět, který slouží k jejich neutralizaci a odstranění toxinů, ale zároveň jsou poškozovány vlastní struktury hostitelského organismu. Bakterie ukládají kalcium a fosfátové soli do povlaku a tím umožňují jeho mineralizaci. Bakterie v zubním kameni jsou v těsné blízkosti s tkáněmi, a proto je jejich destrukce tkání působením toxinů a enzymů ještě větší. 17

18 2.6 Slina Slina neboli saliva je produkt velkých a malých slinných žláz o neutrálním ph 6,75-7,25. Jde o bělavě zpěněnou tekutinu, která chrání měkké a tvrdé tkáně před vysycháním. Zajišťuje transport protilátek k tvrdým zubním tkáním, neutralizuje prostředí v dutině ústní, podílí se na trávení potravy, tvorbě pelikuly, inhibici demineralizace a posiluje remineralizaci. Má pufrovací schopnost- neutralizuje kyselinotvorné bakterie. Z 99% je tvořena vodou, dále obsahuje Na +, C 2- a F - ionty, kyselinu uhličitou, amoniak, bílkoviny, mucin, ptyalin, lysosym a laktoferrin. Slinné žlázy vyprodukují 1-1,5l slin za 24 hodin, její množství se zvyšuje při žvýkání a snižuje se po 70 letech věku. Jejich nedostatek může být způsoben pitím alkoholu, stresem, při užívání léků, u žen v klimakteriu a v důsledku některých onemocnění (pacienti po ozáření, Sjögrenův syndrom) ph dutiny ústní Hodnota ph v dutině ústní je 6,75-7,25. Při poklesu ph pod 5,5-4,5 dochází k rozpouštění anorganických látek skloviny. Pokles ph je způsobený častým příjmem slazených nápojů a potravy. Také sycené nápoje obsahující oxid uhličitý se podílejí na snížení ph dutiny ústní. 2.7 Výživa a její využití Správná výživa a její složení je nezbytně důležité pro vývoj tvrdých zubních tkání. Po vložení potravy do úst a jejím následném vstřebání v gastrointestinálním traktu dochází k jejímu uplatnění při vývoji tvrdých zubních tkání a jejich mineralizaci. Nedostatek látek, které jsou nebytné pro správný vývoj a zdraví člověka, může zvýšit riziko vzniku zubního kazu. Z hlediska mineralizace zubní skloviny a dentinu je u dočasného chrupu důležité období mezi 12. týdnem nitroděložního vývoje a 2. rokem života, u stálého chrupu je to období od 24. týdne nitroděložního vývoje do 15. roku života. Vhodná skladba potravin je proto důležitá pro těhotné a kojící ženy a děti. Optimálně složená strava by měla obsahovat 15% bílkovin, 30% tuků, 55% sacharidů, vitamíny, minerály a stopové prvky. Při vývoji a mineralizaci tvrdých zubních tkání se mimo základní živiny uplatňuje zejména vápník, fosfor a fluor. Vápník a fosfor jsou důležité pro správnou mineralizaci tvrdých zubních tkání a jejich nedostatek může vyvolat poruchu tohoto procesu. Jejich obsah se především uplatňuje 18

19 ve slině po prořezání zubů do dutiny ústní. Fluor je zodpovědný za zpomalení metabolismu ústních mikrobů. Proteino-energetická malnutrice může zapříčinit hypoplazii zubní skloviny, atrofii slinných žláz, u dětí může způsobit opožděné prořezávání zubů dočasného chrupu i zubů chrupu stálého. Deficity vitamínů rovněž ovlivňují dutinu ústní, nedostatek vitamínu A může být příčinou hypoplazie skloviny, atrofie slinných žláz a opožděného prořezávání chrupu. Nedostatek vitamínu C způsobuje defekty při tvorbě dentinu a deficit vitamínu D zhoršuje mineralizaci tvrdých zubních tkání a způsobuje hypoplastické defekty na sklovině. Rodiče dítěte by měli být poučeni o nevhodné výživě a jejich důsledcích pro dítě, dítě by si správné stravovací návyky mělo osvojovat od raného věku. Je nezbytné omezit příjem cukrů, především ve formě slazených nápojů, nepít slazené nápoje během celého dne, nejlépe by se měla pít neslazená neperlivá voda. Mezi jídly by měla být přestávka aspoň 1-2 hodiny, aby se ph v dutině ústní mohlo opět vyrovnat. Čištění zubů ihned po požití kyselých nápojů nebo potravin není vhodné, po jejich požití je sklovina náchylnější ke svému poškození. Pokud je konzumace kyselých nápojů nezbytná, doporučuje se použití brčka. Úplná eliminace sacharidů je nemožná, ale můžeme omezit příjem jednoduchých cukrů. 2.8 Zevní faktory Tvorby a vývoj zubního plaku jsou ovlivňovány úrovní naší ústní hygieny. Dokonalé odstranění zubního mikrobiálního povlaku může být znesnadněno hned několika endogenními vlivy. Výskyt ortodontických anomálií, provázených častým stěsnáním chrupu, zlepšuje podmínky pro hromadění zubního mikrobiálního povlaku a znesnadňuje jeho odstranění. Stejně tak působí nevhodně provedené výplně zubů a stomatologické práce v dutině ústní. Přítomnost již vytvořeného zubního kamene v dutině ústní ztěžuje provádění ústní hygieny a je nosičem pro další vrstvy plaku. Při ústním dýchání se zvyšuje lepivost zubního plaku. 19

20 2.9 Mineralizace zubního povlaku Mineralizací zubního povlaku dochází k tvorbě supragingiválního a subgingiválního kamene. Jeho přítomnost v dutině ústní má vliv na rozvoj zánětu parodontálních tkání. Rychlost jeho tvorby je individuální a závisí na úrovni naší ústní hygieny, složení potravy a kvalitě sliny. Obsahuje 70-80% anorganických sloučenin a 20-30% organických sloučenin. Povrch zubního kamene je drsný a nerovný, proto se na něm snadno hromadí zubní plak. Svou přítomností nám znesnadňuje provádění ústní hygieny. Zubní kámen lze odstranit pouze mechanicky za použití ručních nástrojů nebo mechanických přístrojů Supragingivální kámen Supragingivální kámen je lokalizován nad okrajem marginální gingivy. Vzniká kalcifikací zubního plaku a je bělavé až bělavě žluté barvy. Může dojít k jeho zabarvení do hněda až černa u uživatelů tabáku nebo pigmenty z potravy. Převažují zde grampozitivní bakterie. Predilekčním místem jeho vzniku jsou linguální plošky dolních frontálních zubů a bukální plošky horních molárů, jsou to místa vývodů velkých slinných žláz. Jeho diagnostika se provádí pomocí sondy a zrcátka. Obrázek 2-1 Supragingivální zubní kámen Subgingivální kámen Subgingivální kámen se může nacházet u všech zubů v dutině ústní v pravých či nepravých parodontálních chobotech. Jeho barva je hnědá až černá díky složkám z krve, které obsahuje. Svou vazbou lne k tvrdým zubním tkáním velmi pevně, je v něm převaha gramnegativních bakterií. Detekci subgingiválního kamene provádíme pomocí sondáže, rentgenových snímků, ofouknutím proudem vzduchu nebo může prosvítat přes stěnu parodontálního chobotu. U dětí se však nevyskytuje nebo pouze ve výjimečných případech. 20

21 3 Orální onemocnění vyvolané zubním plakem Orální onemocnění ovlivňuje kvalitu našeho života, i když nemá zásadní vliv na nemocnost nebo úmrtnost populace. Nejčastěji je orální onemocnění způsobené přítomností zubního mikrobiálního povlaku v dutině ústní. 3.1 Zubní kaz Zubní kaz je nejčastější orální onemocnění. Jedná se o patologický proces mikrobiálního původu, postihující tvrdé zubní tkáně a způsobující rozpad jejich organických a anorganických částí. Zubní kaz je onemocnění, na jehož vzniku se podílí několik faktorů. Pro jeho vznik je potřebná přítomnost zubního mikrobiálního povlaku v dutině ústní, vnímavá zubní tkáň, sacharidy přijímané v potravě a čas. Při vzniku zubního kazu se uplatňuje především streptoccocus mutans, který nepatří mezi běžné bakterie, vyskytující se v dutině ústní. Odolává ph pod 5,5 a je schopen metabolizovat sacharidy na organické kyseliny rychleji, než jiné mikroorganismy. Fermentací sacharidů z potravy dochází k produkci kyselin bakteriemi a poklesu ph v dutině ústní. Ze skloviny se začíná uvolňovat vápník a fosfáty, aby se ph v dutině ústní vyrovnalo, ale tento proces způsobuje demineralizaci tvrdých zubních tkání. Dalším důležitým mikroorganismem, který se uplatňuje při vzniku kariézních lézí je lactobacillus acidophilus, který se vyskytuje v kavitovaných lézích a na retenčních místech, odolává ph pod 4,5 a množí se při zvýšeném příjmu sacharidů. Kariogenními mikroorganismy také jsou streptoccocus mittis, streptoccocus sanguis a streptoccocus salivarius. Obrázek 3-1 Zubní kaz prokazatelný na RTG snímku K přenosu kariogenních bakterií nejčastěji dochází z matky na dítě, pokud chceme zabránit jejich přenosu na dítě už v raném dětském věku, nesmíme olizovat dudlík ani lžičku dítěte. 3.2 Onemocnění parodontu Přítomnost zubního plaku v dutině ústní způsobuje celou řadu onemocnění parodontu. Parodontální choroby nesouvisí pouze s orálním zdravím, ale mohou mít vztah s celkovými chorobami (kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus). Na rozdíl od zubního kazu, 21

22 u parodontopatií nebyl doposud prokázán specifický patogen jejich vzniku. U chorob parodontu nepronikají bakterie do tkání, ale jejich produkty (endotoxiny) mohou tkáň poškodit přímo nebo vyvolanou reakcí (imunitní reakce). Na vzniku parodontálních onemocnění se podílí objem zubního mikrobiálního povlaku a rychlost jeho růstu, často překonávající obranné schopnosti organismu. Prevence onemocnění parodontu by měla zahrnovat včasnou léčbu ortodontických anomálií a správné provedení stomatologických výkonů, které při zanedbání zlepšují podmínky pro hromadění zubního mikrobiálního povlaku a ztěžují provádění řádné ústní hygieny Gingivitis Onemocnění gingivy, které může být zánětlivé i nezánětlivé povahy. Z parodontálních tkání je postižena pouze gingiva, obvykle není postižena ostatní tkáň parodontu (periodoncium, alveolární kost). Mezi její nejčastější zánětlivé choroby patří plakem podmíněná gingivitida a její modifikace, gingivitis ulcerosa, gingivitis desquamativa a gingivitis při celkových chorobách. Nezánětlivým onemocněním gingivy je fibromatisis gingivae a její medikamentózní modifikace a epulitidy Parodontitis Při parodontitis jsou postiženy všechny tkáně parodontu. Příznaky parodontitid jsou různé a závisí na příčině a stupni postižení. U všech pacientů trpících parodotitidou je přítomna plakem podmíněná gingivitida, pravé parodontální choboty a resorpce alveolární kosti. Nejčastějším formou parodontitid je parodontitis dospělých, která tvoří až 95% všech parodontitid. Dalším typem parodontitid je rychle progredujicí parodontitis, lokalizovaná juvenilní parodontitis, prepubertální parodontitis a parodontitis způsobená celkovými chorobami. Obrázek 3-2 Pokročilá parodontitis na RTG snímku 22

23 3.2.3 Atrofie parodontu Též nazývána gingivální recesy, je úbytek tkání parodontu nezánětlivého původu. Při atrofických změnách parodontu je gingiva bledá a tuhá, bez příznaků zánětu. Zubní krčky jsou odhalené, můžou být přítomny klínové defekty, odhalení až zubních kořenů. Atrofie parodontu se vyskytuje u osob s dobrými hygienickými návyky, bez přítomnosti zubního plaku či zubního kamene v dutině ústní. Na rozdíl od parodontitid, při recesech gingivy není přítomna viklavost zubů, která je často v rozporu s pokročilým obnažením kořene zubu. 23

24 4 Záněty gingivy a sliznice charakteristické pro dětský věk 4.1 Rozdělení dětského věku Se zvyšujícím se dětských věkem stoupá množství onemocnění gingivy. Období Novorozenecké Kojenecké Batolecí Předškolní věk Mladší školní věk Starší školní věk Adolescence Tabulka 1 Dělení dětského věku Věk 1-28 den 29 den- 1 rok 1-3 roky 4-5 let 6-12 let let let 4.2 Plakem podmíněná gingivitida Plakem podmíněné gingivitidy jsou jedním z nejběžnějších bakteriálních zánětů v lidském organismu. Gingiva může být postižena v celém rozsahu nebo jen její část. K zánětu gingivy dochází v místech hromadění plaku. Zánět se projevuje otokem a zarudnutím, gingiva je hladká a lesklá a při dotyku krvácí. Krvácení dásní se nejvíce projevuje při čištění chrupu nebo při jídle. V akutní fázi onemocnění může být gingiva bolestivá a to vede k omezení hygieny, hromadění dalších povlaků a zhoršení stavu. V dětském věku je často spojena s ortodontickou terapií. Většina pacientů s fixním ortodontickým aparátem není schopna odstranit veškeré povlaky z chrupu. Při zánětu interdentálních papil postupně dochází až k jejich zániku, tím se vytvoří další místa pro retenci plaku a následnému zhoršení hygieny dutiny ústní. Zánět může postupovat dále až k interdentálnímu septu a zapříčit tak vznik plakem podmíněné parodontitidy. Plakem podmíněná gingivitida však vznik parodontitidy nezpůsobuje ve všech případech. Záleží zde na mnohých faktorech, přičemž jedním z nejdůležitějších je rozdílná obranyschopnost parodontálních tkání. Plakem podmíněná gingivitida se může vyskytovat u všech dětí bez rozdílu věku, záleží pouze na úrovni jejich ústní hygieny. Obrázek 4-1 Plakem podmíněná gingivitida u pacienta s fixním ortodontickým aparátem 24

25 4.2.1 Plakem podmíněná hormonálně modifikovaná gingivitida Mezi plakem podmíněnou gingivitidu hormonálně modifikovanou řadíme v dětském věku gingivitis hyperplastica juvenilis. K zánětu gingivy dochází již před nástupem puberty, hormonální změny v pubertě ji však stupňují. Jedná se o chronický typ gingivitis a díky hormonálním změnám je gingiva více citlivá na lokální dráždění a na některé produkty bakterií, přítomných v zubním povlaku. Častější výskyt je u dívek a po skončení puberty dochází ke zlepšení stavu. Typické je větší zduření gingivy Plakem podmíněná gingivitida modifikovaná léky Léky, které nejčastěji způsobují hyperplastické změny na gingivě jsou hydantoináty, cyklosporin A a antagonisté kalcia. Hydantoináty jsou užívány jako antiepileptika a jejich indikace je často v dětském věku. Hyperplazií gingivy způsobenou hydaitoináty trpí až 50% dětských uživatelů. Onemocnění gingivy se projevuje po 6 týdnech od začátku jejich užívání, vzniká překrvení interdentálních papil a gingivitis. Postupně dochází k jejich zbytnění, které se dále šíří na marginální gingivu. Zbytněná gingiva může překrývat většinu nebo celou klinickou korunku zubu, často je lokalizována ve frontálním úseku chrupu. Gingiva má tuhou konzistenci, je růžová a nekrvácí. Hyperplazie gingivy je často doprovázena malhygienou, gingiva se stává zarudlou, krvácí a je velmi bolestivá. Cyklosporin A je indikován po transplantacích orgánů a kostní dřeně. Při dlouhodobém užívání imunosupresivního cyklosporinu A dochází k hyperplastickým změnám gingivy přibližně u 30% uživatelů. Onemocnění, stejně jako u hydantoinátů, se začíná projevovat na interdentálních papilách, především ve frontálním úseku chrupu. Nejčastěji se hyperplastické změny gingivy vyskytují u jedinců s plakem podmíněnou gingivitidou, je přítomna velká bolestivost, krvácení a zápach z úst. Po vysazení cyklosporinu A dochází ke zmírnění stavu Gingivitis eruptiva Onemocnění spojené s prořezáváním zubů. Příčinou tohoto onemocnění je kumulace plaku a traumatizace dásně způsobená prořezáváním chrupu. Doprovází především prořezávání stálé dentice. Je provázena bolestivostí a krvácením v místě prořezávajícího se zubu. 25

26 4.2.4 Gingivitis granulomatosa Jedná se o méně častý typ plakem podmíněné gingivitidy, kdy gingiva je živě červená, epitel zřetelně ztenčený. Tento typ gingivitidy se nejčastěji vyskytuje v pubertě a u diabetiků. (1) 4.3 Onemocnění gingivy nesouvisející se zubním plakem Gingivostomatitis herpetica Postihuje především děti jakéhokoliv věku, jejím původcem je herpes simplex virus. Ze začátku může svými příznaky připomínat chřipku, poté se přidávají orální příznaky. V dutině ústní se tvoří drobné puchýřky se zarudlým okolím. Především je postižena gingiva, tvrdé patro a hřbet jazyku. Na gingivě předchází puchýřkům akutní gingivitis. Dásně jsou edematózní a překrvené, může být přítomna exsudace. Nejvýrazněji se projevuje palatinálně u horních řezáků. K vyhojení dochází samovolně během dnů. Terapie je především symptomatická, doporučujeme dostatek tekutin a úpravu stravy, lze vyplachovat odvary některých bylinek (heřmánek) pro jejich adstringentní a antiseptický účinek Fibromatosis gingivae Fibromatosis gingivae neboli elefantiasis gingivae je vrozené onemocnění, při kterém je gingiva zduřená v celém svém rozsahu. Gingiva je růžová, tuhá a hrbolatá a není bolestivá. Typické jsou hluboké nepravé parodontální choboty. Zduřená gingiva může přesahovat až přes klinické korunky zubů. Léčba je výhradně chirurgická. 4.4 Onemocnění ústní sliznice Některé onemocnění ústní sliznice mohou ovlivnit vznik plakem podmíněné gingivitidy. Často jsou doprovázeny bolestivostí a následným zhoršením hygieny dutiny ústní. Nejčastěji se v dětském věku vyskytují afty, orální kandidózy a cheilitidy. 26

27 5 Terapie plakem podmíněných gingivitid Základem léčby plakem podmíněných gingivitid je jejich diagnostika. Je potřeba provést důkladnou detekci povlaku, stanovit jeho lokalizaci, množství a stáří. Pro dokonalé odstranění zubního mikrobiálního povlaku především v domácím prostředí je nutné pacienta správně namotivovat a nainstruovat a při každé další návštěvě provést remotivaci a reinstruktáž ústní hygieny. Správná volba pomůcek k čištění, nácvik jejich používání nejlépe v pacientových ústech a poučení o významu mechanického odstranění zubního mikrobiálního povlaku je naprostou nezbytností pro úspěšnou terapii. Je potřeba přihlédnout na věk pacienta, jeho spolupráci, mentální úroveň a manuální zručnost. V ordinaci navíc odstraníme zubní kámen a iatrogenní dráždění, které zvyšuje kumulaci plaku. 27

28 6 Detekce plaku Můžeme ji vykonat pomocí sondy nebo jeho obarvením. Detekce plaku je pro nás důležitá, protože zubní mikrobiální povlak způsobuje převážnou většinu onemocnění tvrdých a měkkých tkání dutiny ústní. 6.1 Stírání plaku Stírání plaku provádíme pomocí ostré či parodontologické sondy, je součástí některých hygienických indexů a může být motivačním prvkem, kdy pacientovi ukážeme, co jsme sondou setřeli. 6.2 Barevné indikátory Barevné indikátory plaku nám slouží k jeho vizualizaci a jsou jedním z motivačních prostředků, ukážou nám, jestli jsou zuby čisté. Prostřednictvím žvýkacích tablet a detekčních roztoků dochází k obarvení povlaků na zubech a marginální gingivě. Použití detekčních roztoků je vhodné pro ordinační využití pro svou rychlejší aplikaci, žvýkací tablety doporučujeme k domácímu použití pacienta, abychom zabránili potřísnění oděvu a kůže pacienta. Obarvení plaku provádíme před nebo po čištění chrupu. Před čištěním chrupu kvůli tomu, abychom obarvený povlak dokonale odstranili vhodnými pomůckami, po čištění chrupu barvíme povlak, abychom zjistili, jestli byl zcela mechanicky odstraněn. Obrázek 6-1 Plak detekční tablety Indikace pomocí barevných indikátorů je zejména vhodná u dětí, obarvení povlaku je pro ně zábavnou formou jeho vizualizace a také názornou ukázkou jeho výskytu Charakteristika barevných indikátorů Při výběru barevného indikátoru se setkáváme s mnohými druhy, indikátory se liší svým složením a v kolika fázích mohou povlak obarvit. Indikátory jednofázové barví všechen povlak stejnou barvou, naproti tomu dvoufázové indikátory, jsou schopny obarvit povlak různou intenzitou odstínu od červené po modrou a tím nám pomohou určit stáří povlaku. Základem dvoufázových indikátorů je erytrosin a methylenová modř. 28

29 Erythrosin je disodná sůl, která barví povlak červeně. Řadí se mezi potravinářská barviva a je nejužívanějším detektorem plaku. Používá se ve formě žvýkacích tablet i detekčních roztoků. Methylenová modř je tmavě zelený prášek, který s vodou vytváří modrý roztok. Používá se v kombinaci s erythrosinem. Indikace povlaku pomocí Na-fluoresceinu je výhodné především proto, že barvivo je na denním světle neviditelné, nedochází k obarvení rtů a hřbetu jazyka. Po posvícení monochromatickým světlem se povlaky znázorní žlutě Požadavky na barevné indikátory Všechny druhy barevných indikátorů by měly splňovat několik základních požadavků. Jejich použití by nemělo být toxické, nesmí vyvolávat alergie, nesmí obarvovat slinu, ústní sliznici a výplňové materiály v dutině ústní a při kontaktu s kůží nebo látkami by měli být jednoduše odstranitelné. Obrázek 6-2 Vizualizace povlaku plak detekční tabletou Hodnocení pomocí barevných indikátorů Barevnými indikátory hodnotíme přítomnost či nepřítomnost zubního mikrobiálního povlaku na tvrdých tkáních dutiny ústní, jeho rozsah a lokalizaci. Barvení indikátory plaku můžeme využít k hodnocení hygienických indexů. 6.3 Indexy ústní hygieny Indexy ústní hygieny jsou důležité pro její objektivní posouzení. Je nezbytné je provádět při vstupním vyšetření pacienta, jsou jedním z motivačních prvků a uplatňují se i pro experimentální a epidemiologické účely. Měly by být rychlé, objektivní, jednoduché a snadno reprodukovatelné Hygienické indexy Jsou nezbytné pro vyšetření úrovně ústní hygieny, kdy indexem je údaj získaný vyšetřením podle stanovených kritérií. Vyhodnocení indexu probíhá pomocí číselné stupnice nebo 29

30 odpovědi ano/ne. Hygienické indexy se převážně zaměřují na přítomnost plaku v dutině ústní, některé i na zubní kámen. Vyšetření provádíme pomocí sondy, detekčního roztoku nebo tablet. OHI= Oral Hygiene Index je jeden z nejstarších indexů, vyšetřovaný pomocí parodontologické sondy a zrcátka. Posuzuje plak a zubní kámen vizuálně nebo pomocí sondy. Index lze použít i pro hodnocení jednoho z etiologických faktorů. Výpočet celkové hodnoty se provádí sečtením všech hodnot a dělí se počtem měřených míst. Posuzuje účinnost hygienických návyků. Stupeň Hodnocení 0 Plak/zubní kámen nepřítomen 1 Plak/zubní kámen v cervikální třetině zubu Plak/zubní kámen ve střední třetině korunky, zubní kámen ojediněle i 2 subgingiválně 3 Plak/zubní kámen pokrývá přes 2/3 zubu, zubní kámen je souvisle subgingiválně Tabulka 2 Hodnocení OHI PlI= Plaque Index hodnotí výskyt plaku při okraji gingivy. Vyšetřujeme pomocí sondy a zrcátka. Vyhodnocení probíhá ve stupnici 0-3, kdy každý stupeň má svou specificitu. Index se vypočítá vzorcem PI= (součet hodnot indexu/součet hodnocených plošek zubu). Vysoký výsledek znamená špatnou ústní hygienu. Stupeň Hodnocení 0 Plak nepřítomen 1 Malá vrstva plaku na okraji gingivy, plak není okem viditelný, ale ulpívá na sondě Nános plaku na okraji gingivy, plak je okem viditelný, mezizubní prostory nejsou 2 plakem vyplněny 3 Masivní nános plaku, mezizubní prostory jsou plakem vyplněny Tabulka 3 Hodnocení PlI API= Aproximalraum Plague Index se zaobírá přítomností či nepřítomností zubního mikrobiálního povlaku v mezizubních prostorech. Plak stíráme z aproximálních plošek zubů. Hodnocení indexu se provádí pomocí vzorce API= (počet míst s plakem/počet hodnocených míst) x 100 (%). Ideální výsledek by se měl pohybovat v rozmezí od 0 do 25%. 30

31 6.3.2 Gingivální indexy Gingiva je jako jediná část parodontu přístupná vizuálnímu hodnocení. Je znatelný její povrch, barva, objem, kontury, tonus a krvácení po podráždění. PBI= Papillary Bleeding Index je nejvíce užívaný gingivální index. Hodnotí stav gingivy podle intenzity krvácení marginální gingivy po podráždění sondou. Pomáhá nám monitorovat průběh terapie pacienta. Samotné vyšetření se provádí vpravo nahoře a postupuje se odzadu dopředu. Vyšetření se provádí pomocí parodontologické sondy, chrup je rozdělen na 4 kvadranty, kdy 1. a 3. kvadrant vyšetřujeme orálně, 2. a 4. kvadrant vestibulárně. Pracuje se v mírně vysušeném prostoru a výsledná hodnota je součtem naměřených hodnot a pohybuje se v rozmezí Pro správné odečtení hodnot je potřeba počkat 20 sekund po podráždění. Stupeň Hodnocení 0 Žádné krvácení 1 Bodové krvácení 2 Několik bodových krvácení, body splývají do tenké linie 3 Stav, kdy je interdentální prostor vyplněn krví 4 Stav, kdy krev spontánně stéká dolů přes zuby Tabulka 4 Hodnocení PBI SBI= Sulcus Bleeding Index hodnotí vizuální stav gingivy a krvácení. Jedná se o index krvácení z gingiválního sulcu, vyhodnocení by mělo být v odstupu 20 sekund po podráždění. Vyšetření se provádí pomocí parodontologické sondy, chrup je rozdělen na 4 kvadranty, kdy 1. a 3. kvadrant vyšetřujeme orálně, 2. a 4. kvadrant vestibulárně. Hodnocení probíhá jednoduchým vzorcem SBI= (součet krvácejících míst/počet vyšetřených míst) x 100 (%). Stupeň Hodnocení 0 Bez krvácení po sondáži, gingiva vypadá zdravě 1 Malá bodovitá krvácení po sondáži, viditelně zdravá gingiva 2 Krvácení po sondáži, změna barvy gingivy, je bez zduření 3 Krvácení po sondáži, změna barvy gingivy, lehké zduření 4 Krvácení po sondáži, změna barvy gingivy, zjevné zduření 5 Krvácení po sondáži a spontánní krvácení, změna barvy gingivy, výrazné zduření Tabulka 5 Hodnocení SBI CPITN= Community Periodontal Index of Treatment Needs slouží k rychlému, orientačnímu hodnocení stavu parodontu a z něho plynoucí potřeby terapie. Index se dělí na dvě části, CPI a TN. Hodnoty CPI určujeme klinickým vyšetřením pacienta, hodnoty TN 31

32 vyplývají z klinických údajů. Chrup si dělí na sextanty a zaznamenává se pouze nejvyšší stupeň indexu pro daný sextant. Vyšetřuje se parodontologickou sondou na šesti místech zubu, a to meziobukálně, bukálně, distobukálně, meziolingválně, lingválně a distolingválně. Při sondování sledujeme krvácení, přítomnost plaku či kamene, možné iatrogenní příčiny a hloubku parodontálních chobotů. Stupeň Stanovení CPI Stanovení TN 0 Zdravý parodont Žádná terapie 1 Krvácení po sondáži, supragingivální zubní plak Motivace a instruktáž dentální hygieny 2 Krvácení po sondáži, supragingivální i subgingivální zubní plak, supragingivální kámen a částečně subgingivální, iatrogenní dráždění, parodontální choboty do 3mm iatrogenní příčiny 3 4 Krvácení po sondáži, supragingivální i subgingivální zubní plak, supragingivální a subgingivální kámen, iatrogenní dráždění, parodontální choboty do 5mm Krvácení po sondáži, supragingivální i subgingivální zubní plak, supragingivální a subgingivální kámen, iatrogenní dráždění, parodontální choboty od 6mm Tabulka 6 Hodnocení CPITN Motivace a instruktáž dentální hygieny, odstranění zubního kamene a Motivace a instruktáž dentální hygieny, odstranění zubního kamene a iatrogenní příčiny Motivace a instruktáž dentální hygieny, odstranění zubního kamene a iatrogenní příčiny, chirurgická terapie 32

33 7 Pomůcky k odstranění plaku Mezi pomůcky k odstranění zubního mikrobiálního povlaku patří mechanické a chemické prostředky. Používání obou typů těchto prostředků je nezbytné pro správnou hygienu dutiny ústní, kdy mechanické prostředky vždy hrají hlavní roli. 7.1 Mechanické pomůcky ústní hygieny Mechanické prostředky ústní hygieny nám umožňují mechanické odstranění zubního mikrobiálního povlaku. Jsou určeny k domácí péči o chrup a s jejich správným výběrem pomáhá zubní lékař či dentální hygienistka Infant prsťáček Jedná se o výrobek z měkkého silikonu, určený na masáž dásní a čištění prvních zubů u kojenců a batolat pomocí techniky malých kroužků. Navléká se na ukazováček a jsou na něm výstupky z měkkého silikonu, připomínající svým tvarem kartáček. Lze na něj nanést speciální gel s antiseptickým a analgetickým účinkem, protože prořezávání dentice je často doprovázeno bolestí. I při čištění prsťáčkem je vhodné k dentální hygieně občas použít zubní kartáček, dítě si na něj začne zvykat Klasický zubní kartáček Zubní kartáček je nejdůležitější pomůcka k mechanickému odstranění zubního mikrobiálního povlaku, zbytků potravy a pigmentů z povrchu zubů a umělých povrchů, které se nacházejí v dutině ústní. Odvíjí se od něj veškerá domácí péče, která však přímo souvisí s technikou jeho používání. Vzhled zubního kartáčku by měl odpovídat určitým kritériím, funkční část kartáčku by s držadlem měla tvořit přímku. Vlákna by měly být vyrobeny z nylonu, všechny by měly mít stejnou délku a sílu a jejich konce by měly být otupené či zaoblené. Délka jednotlivých vláken je 10-12mm a jejich průměr 0,8-0,25mm. Uspořádání vláken je do Obrázek 7-1 Klasický zubní kartáček snopců. Kartáček by přibližně měl mít 40 snopců ve 3-4 řadách a jejich vzájemná vzdálenost 33

34 by měla být 2mm. Celková délka hlavičky kartáčku je 25 mm a měla by být osázena přibližně 1600 vláken. Kartáčky pro děti by měly mít hlavičku dlouhou 15 mm a počet vláken by měl být adekvátní této délce. U pacientů po operačních výkonech v dutině ústní doporučujeme chirurgický kartáček, který má menší hlavičku a měkčí vlákna, aby nedošlo k poškození stehů a snížilo se riziko poranění Elektrický zubní kartáček Původně byly vyrobeny pro mentálně postižené osoby z důvodu snadnějšího použití. Jsou to malé elektrické přístroje, skládající se z rukojeti a hlavičky, která je osázena nylonovými vlákny. Podle druhu pohybu, který kartáček vykonává, je dělíme na rotační, rotačně-oscilační a sonické. Rotační kartáčky vykonávají krouživé pohyby, rotačně-oscilační rotují tam a zpět, oscilační provádějí drobné kmity vláken. Při nesprávném použití elektrického zubního kartáčku nebo přílišného tlaku na kartáček může dojít ke vzniku gingiválních recesů aklínovitých defektů, je potřeba se vyvarovat abrazivních zubních past, které poškození zvýší. Vždy je nutná instruktáž techniky čištění a její nácvik v ústech pacienta. Dětem bych použití elektrického zubního kartáčku nedoporučila. Děti často předpokládají, že elektrický kartáček jim vyčistí zuby bez jejich větší účasti a dentální hygiena tak není provedena kvalitně Ortodontický zubní kartáček Ortodontické zubní kartáčky jsou určeny na čištění fixního ortodontického aparátu. Velikost hlavičky, uspořádání vláken i jejich množství je stejné jako u klasického zubního kartáčku, pouze vlákna ve střední části kartáčku mají kratší délku tak, aby mohly být přiloženy k zámečkům rovnátka a delší vlákna dosahovala na plošky zubu. Tento kartáček je určen pouze k čištění zubů, nikoliv masáži dásní a při čištění se používá horizontální technika, kopírující svým průběhem upevnění rovnátka. Tlak na kartáček nesmí být příliš velký, jinak může dojít ke vzniku klínovitých defektů či gingiválních recesů. Při čištění fixního ortodontického aparátu nestačí pouhé použití ortodontického kartáčku, ten musí být doplněn dalšími mechanickými prostředky pro ústní hygienu (solo kartáček, mezizubní kartáček). Obrázek 7-2 Ortodontický zubní kartáček 34

35 7.1.5 Solo kartáček Solo kartáček je speciálně tvarovaný kartáček, který je tvořen pouze jedním svazkem vláken. Používá se k solo technice, při které se čistí jednotlivé plošky zubů. Při čištění solo kartáčkem nepoužíváme zubní pastu, kartáček lze namáčet do ústní vody. Jeho použití je určeno především k čištění distálních plošek posledních zubů zubního oblouku, volně přístupným mezizubním ploškách v chrupu s mezerami, při terapii Obrázek 7-3 Použití solo kartáčku fixním ortodontickým aparátem pro dočišťování okolí zámečků a k čištění cervikálních partií zubů. 7.2 Doplňkové mechanické prostředky Pro důkladné vyčištění chrupu je nezbytné používat doplňkové mechanické prostředky ústní hygieny. Jejich použití je velice důležitou součástí každodenního čištění. Do této skupiny především patří pomůcky pro interdentální hygienu, jejichž výběr je vždy individuální. Názory na zahájení jejich používání se často rozcházejí, osobně se domnívám, že jejich pravidelné používání by mělo být započato okolo 12 let, v období před zahájením puberty. Pokud se u jedince vyskytuje plakem podmíněná gingivitida, dokonalým vyčištěním chrupu s pomocí interdentálních prostředků lze zabránit její hormonální modifikaci (gingivitis hyperplastica juvenilis) Dentální vlákno Mezi dentální vlákna řadíme dentální nitě a dentální pásky. Dentální páska má oproti dentální niti širší průměr a tím menší nebezpečí poranění. Jsou to jedny z pomůcek, určených k mezizubnímu čištění. Jsou přírodní, s obsahem nylonu nebo vyrobeny z teflonu. Jejich povrch je nevoskovaný nebo voskovaný, kdy u voskovaných nití je snížené riziko poranění, ale zato horší stírací účinek. Mohou být i napuštěny různými Obrázek 7-4 Čištění dentálním vláknem 35

36 látkami, jako jsou fluoridy, aminofluoridy, mentol a chlorhexidin nebo obsahují různé příchutě. Dentální nitě mohou být i expandující, to znamená, že se zvětší jejich objem při kontaktu s vlhkým prostředím dutiny ústní. S dentálními vlákny se pracuje manuálně nebo pomocí zavaděče (pick floss). Zavaděče mají tvar podkovy, která je upevněna na držáku a samotná nit je napnuta mezi okraji podkovy. Při manuálním použití dentálního vlákna je potřeba si utrhnout přibližně 30 cm dlouhý kus dentálního vlákna. Vlákno si obtočíme okolo prostředníčků, ukazováčky a palce musí být volné pro manipulaci s nití. Niť se Obrázek 7-5 Pick floss uchopí mezi palec a ukazováček opačných rukou a takto napnutá nit by měla dosahovat délky přibližně 5cm. Drobnými řezacími pohyby začneme opatrně zavádět niť mezi dva zuby tak, abychom překonali bod kontaktu zubů. Poté pohybujeme nití apikálně po plošce zubu až pod interdentální papilu a zase zpět k bodu kontaktu. Po vyčištění aproximální plošky jednoho zubu, vyčistíme aproximální plošku druhého zubu stejným způsobem, poté nit opatrně vyjmeme z mezizubního prostoru. Pokračujeme v čištění u dalších zubů Interdentální zubní kartáček Mezizubní kartáčky jsou určeny k čištění aproximálních plošek zubů, masáži interdentální papily, čištění implantátů, při ortodontické terapii a parodontální léčbě (čištění furkací). Skládají se z jádra, tvořeného kovovou spirálou, která může být potažená plastem a je dokola osázená nylonovými vlákny, a z ručky. Tvar mezizubních kartáčků je cylindrický nebo kónický, mohou být jednostranné či oboustranné. Nejdůležitější je výběr vhodné velikosti Obrázek 7-6 Různé druhy mezizubních kartáčků kartáčku, aby nedošlo k traumatizaci interdentální papily a aby kartáček neprocházel příliš volně. Jednotlivé velikosti jsou barevně odlišené a doporučuje se používat maximálně 2 velikosti pro jednu osobu. Výběr by měl probíhat v ordinaci pomocí kalibrované sondy nebo přímo zkoušením mezizubních kartáčků v ústech pacienta. Čistí se zavedením kartáčku z orální nebo vestibulární strany 36

37 a čištění provádíme 1x denně. Kartáček by do mezizubního prostoru měl pronikat hladce a bez odporu. Před čištěním lze na kartáček aplikovat interdentální gel Superfloss Je speciální vlákno, určené pro čištění ortodontických zámečků a kroužků, mezičlenů můstku, okrajů korunek a implantátů. Skládá se z 3 částí, první částí je pevný konec (zavaděč), následuje hrubší flaušová část a na konci je asi 25 cm dlouhá dentální nit. Jeho použití je 1x denně nejlépe večer nebo podle potřeby Dentální párátka Dentální párátka jsou nejstaršími pomůckami pro čištění interdentálních prostor, dnes je však doporučujeme spíše jen k odstranění zbytků potravy z interdentálních prostor přímo po jídle. Jsou vyrobeny ze dřeva, umělé hmoty či silikonu a jejich tvar je plochý, kulatý nebo trojhranný Stomatologické irigátory Stomatologické irigátory se používají pro odstranění již mechanicky uvolněné potravy z interdentálních prostor a jako pomocný hygienický prostředek u pacienta s fixními protetickými prácemi nebo fixním ortodontickým aparátem v dutině ústní. Neodstraňují zubní plak, ale lze je používat k masáži dásní Mezizubní stimulátory Jedná se o dlouhé kuželíky vyrobené z gumy či plastu, upevněné na držadle nebo přímo na zubním kartáčku. Kuželíky se zavádějí pod úhlem 45 o a stimuluje se mírným tlakem, při 3-4 opakováních, z vestibulární i orální plošky zubu. Stimulace vyvolává zvýšenou keratinizaci na povrchu mezizubní papily a odstraňování mezizubního povlaku a produktů bakterií z gingiválního sulku Škrabka na jazyk Je určena k čištění povrchu jazyka. Pomáhá nám odstranit povlak na jazyku a snižuje zápach z úst, tudíž je chápána jako prevence halitosis. 37

38 7.3 Chemické inhibitory plaku Chemické inhibitory zubního plaku slouží k potlačení jeho tvorby, mohou být v různých formách, jako zubní pasty, gely, roztoky, ústní vody, žvýkačky a tablety. Jejich hlavní rozlišení je ve složení antimikrobiálních látek, které obsahují. Jejich aplikace se provádí po dobu několika dnů při terapii těžších forem chorob parodontálních tkání podmíněných plakem, pro zastavení aktivity zánětu, 1. týden při akutní formě parodontitis a plakem podmíněné gingivitis. Indikovat je lze i u pacientů s ortodontickou terapií, s protetickými náhradami a implantáty, při léčbě infekčních onemocnění dutiny ústní (stomatitidy, afty), při provádění dentální hygieny u hendikepovaných pacientů, mentálně postižených, u pacientů, kteří nejsou schopni provádět dentální hygienu obvyklým způsobem, před chirurgickým výkonem jako prevenci bakteremie a před pískováním pro snížení kontaminace aerosolem. Chlorhexidin je dnes jeden z nejužívanějších a nejefektivnějších inhibitorů plaku, redukuje ho až o 75%. Patří do skupiny bis-bigvanidů a ve stomatologii se užívá od roku Jeho účinek je antimikrobiální, antiseptický a antimykotický. Díky vazbě chlorhexidinu k mikroorganismům dochází k zabránění adheze mikroorganismů k povrchu zubu a tím se sníží tvorba zubního mikrobiálního povlaku, ale již vytvořený zubní povlak není schopen rozpustit. Po jeho aplikaci dochází k okamžité likvidaci 60-90% mikroorganismů ve slině a asi 30% chlorhexidinu zústává v dutině ústní ve vazbě na fosfátové a sulfátové skupiny povrchu mikroorganismů. Při poklesu jeho množství ve slině dochází k uvolňování zásob z povrchu mikroorganismů. Chlorhexidin je dostupný v několika koncentracích pro krátkodobé použití, dlouhodobá aplikace se nedoporučuje a zvyšuje riziko nežádoucích Obrázek 7-7 Gingivální gel s obsahem chlorhexidinu účinků, jako je hnědé zbarvení zubů a jazyka, ztráta chuti nebo pocit hořké chuti a deskvamace gingivy. Kontraindikací pro jeho použití je alergie na chlorhexidin a věk do 6 let. Při styku s anionovými sloučeninami (laurylsulfát sodný v zubních pastách) dochází ke snížení jeho účinku o 70% a tak k jeho inaktivaci. Esenciální oleje, jejichž nejznámějším zástupcem je Listerine, patří mezi antiseptika, mající převážně antibakteriální, antifunginální, protivirové a protizánětlivé účinky. Jejich účinnou složkou jsou směsi přírodních látek, esenciální oleje s mastnými kyselinami- tymol, mentol, 38

39 eukalyptol a methylsalicilát. Svým působením narušuje stěny bakterií a inaktivuje některé bakteriální enzymy a plak redukuje o 25%, tudíž nedosahuje účinku chlorhexidinu. Dobře proniká do vrstvy zubního povlaku a jejich účinek trvá až 12 hodin. Kontraindikací jejich použití jsou slizniční onemocnění s erozemi, při léčbě metronidazolem, leukoplakie v dutině ústní, u dětí a abstinujících alkoholiků. Při dlouhodobém používání dochází k dismikrobii dutiny ústní. Peroxid vodíku redukuje povlak o 28% a jeho účinnou složkou je atomární kyslík. Jeho maximální koncentrace pro použití v zubní ordinaci by měla být 6%, čím hloub je užíván, tím by měla být koncentrace nižší. Aplikace je žádoucí při akutních zánětech, u alveolitid, u zánětlivě změněného parodontálního chobotu, při dentitio difficilis. Použití by nemělo trvat déle než týden, poté dochází ke vzniku lingua villosa nigra jako nežádoucího účinku. Triclosan je fenolový derivát s antiseptickým a protizánětlivým účinkem, jeho účinek působí na gramnegativní i grampozitivní bakterie a kvasinky. Nachází se hlavně v zubních pastách a roztocích a je jednou ze složek ústní řady Sensodyne. Sanguinarin je antiseptikum rostlinného původu, extrahován z Chelidonium Majus. Řadíme ho mezi rostlinné alkaloidy a jeho schopnost redukce povlaku dosahuje 30%. Účinek je podobný účinku chlorhexidinu, ale znatelně slabší. Nežádoucí účinky jsou rovněž shodné s chlorhexidinem, ale jejich projev je pouze mírný. Hexetidin řadíme mezi antimykotika s antibakteriálním účinkem. Jeho protilátkový účinek je malý a dnes se jako inhibitor nepoužívá a nedoporučuje. V 0,1% koncentraci se nalézá v roztoku Stopanginu. Pokud má dítě dentální hygienu dobrou a není potřeba plak inhibovat, používáme k čištění chrupu běžně dostupné dětské zubní pasty, nejlépe s obsahem fluoridů. Fluoridy jsou schopny se navázat na povrch krystalů ve sklovině a tím učinit zubní sklovinu odolnější. Zubní pastu volíme podle věku dítěte a s adekvátním množstvím fluoridů, dítě při čištění často spolyká velké množství zubní pasty. 39

40 8 Mechanické odstranění zubního plaku Čištění chrupu je primárně důležité pro odstranění zubního mikrobiálního povlaku, často je však doprovázeno mnohými úskalími. Některá místa našeho chrupu jsou hůře dostupná, čištění může být provázeno zvýšeným dávivým reflexem, nejsme dostatečně disciplinovaní a motivovaní a ve velkém množství případů nepoužíváme správnou techniku čištění. 8.1 Systematika čištění Je potřeba se řídit určitou systematikou čištění zubů, aby nedošlo k vynechání žádného úseku. Čištění je vhodné začít vpravo nahoře a postupovat odzadu dopředu. Prvně čistíme vestibulární plošky horní a dolní čelisti, poté distální plošky posledních zubů zubního oblouku, orální plošky zubů horní a dolní čelisti a nakonec okluzní plošky všech zubů. Při dodržení tohoto postupu lze dosáhnout efektivního vyčištění zubů zubním kartáčkem. 8.2 Frekvence čištění Čištění by mělo probíhat 2x denně, ráno a večer. Kdybychom si byli schopni vyčistit chrup na 100%, stačilo by čištění provádět každých 48 hodin, aby bylo orální zdraví zachováno. Přesto se stále doporučuje čištění chrupu 2x denně, protože většina osob si není schopna povlak odstranit dokonale. 8.3 Doba čištění Doba čištění by měla trvat aspoň 2 minuty, všeobecně lze říct, že čím delší je, tím dokonaleji jsou zuby vyčištěné. Pouhých 46 sekund trvá průměrná doba čištění zubů v populaci. 8.4 Následky špatného čištění Při používání nevhodné techniky čištění může dojít k poškození měkkých a tvrdých tkání v dutině ústní. Při použití příliš velkého tlaku na zubní kartáček dochází k poranění gingivy, používáním horizontální techniky mohou vzniknout gingivální recesy a klínovité defekty. 8.5 Metody čištění Pro výběr správné čistící techniky je důležité přihlédnout na věk, manuální zručnost a mentální úroveň pacienta. Osobám se zdravým parodontem, s onemocněním parodontu a po chirurgických zákrocích na parodontu doporučuje používat odlišné techniky čištění chrupu. 40

41 8.5.1 Horizontální technika Jedná se o čištění horizontálními pohyby, kdy se vlákna kartáčku přiloží kolmo k zubu a provádí se horizontální pohyby sem a tam. Tato technika je určena pouze k čištění zubů, kdy se čistí pouze místa maximální konvexity, nikoliv k masáži dásní. Čištění horizontální technikou je lehce proveditelné a vhodné pro malé děti při seznamování se s ústní hygienou, ale je neefektivní. Využívá se při čištění ortodontickým zubním kartáčkem u fixních ortodontických aparátů. Obrázek 8-1 Použití horizontální techniky pro čištění okluzních plošek zubů Metoda podle Foneho Rotační metoda, která je lehká a snadno osvojitelná a doporučujeme ji od prvních známek zvládnutí složitější motoriky. Při postavení řezáků hrana na hranu se oba zubní oblouky čistí krouživými pohyby zároveň. Metoda je určena k čištění zubů, nejedná se o masážní techniku. Je vhodná především pro děti Vertikální technika Zuby musí být v kontaktu, vlákna kartáčku směřují kolmo na marginální gingivu a provádíme stíravé pohyby od dásně směrem k okluzi/incizi. Tato metoda je jednoduše osvojitelná, ale není zde dokonale odstraňován subgingivální povlak Modifikovaná Stillmanova technika Obrázek 8-2 Poloha kartáčku při modifikované Stillmanově technice Univerzální metoda, která je určena pro osoby se zdravým parodontem. Vlákna kartáčku se přikládají k marginální gingivě pod úhlem 45 o, provádí se drobné vibrační pohyby a následně se vlákna posouvají směrem k okluzi. Vibracemi dochází k čištění plošky zubů a částečně se vlákna dostávají do mezizubních prostor, což nám ovšem nenahrazuje mezizubní čištění. Masážní technika má vliv na krvácivost dásně, kdy masírováním kapilár bráníme oslabování jejich stěn a prosaku krve. 41

42 8.5.5 Chartersova technika Masážní technika, která je určena pro pacienty s parodontopatií, v pooperačním období a při hyperplaziích gingivy. Kartáček se přikládá pod úhlem 45 o, vlákna směřují k okluzi a opírají se pouze o zub. Provádíme vibrační pohyb a lehce vtlačujeme vlákna do mezizubních prostorů, aniž by byla zraňována dáseň. Tato metoda je obtížná a špatně osvojitelná. Obrázek 8-3 Poloha kartáčku při Chartersově technice Bassova technika Časově náročná technika, vhodná pro pacienty s parodontopatií i zdravým parodontem. Masážní intrasulkulární technika, kdy se vlákna kartáčku přikládají k okraji gingivy v dlouhé ose zubu pod úhlem 45 o. Konce vláken kartáčku směřují do intrasulkulárního prostoru, kde jsou vsouvány drobnými vibračními pohyby pod mírným tlakem. Časově je tato technika velice náročná a při jejím nesprávném provedení může dojít k poranění gingivy. Obrázek 8-4 Poloha kartáčku při Bassově technice 42

43 9 Praktická část Praktická část je zaměřena na vlastní vyšetření pacienta, zjištění kvality jeho ústní hygieny, motivaci pacienta a instruktáž s výběrem vhodných pomůcek ústní hygieny. Zjišťuje úroveň preventivní péče o dutinu ústní u dětí, zvyklosti v čištění zubů, metody čištění, projevy jejich nevhodného provedení a stravovací návyky dětí. 9.1 Cíl práce Cílem mé absolventské práce je poukázat na negativní důsledek zubního plaku na orální zdraví u dětí a ukázat jak správnou hygienou, její instruktáží a motivací dosáhnout optimálního stavu tkání dutiny ústní. Zmapovat základní návyky ústní hygieny a vytvořit návrh doporučení pro jejich zlepšení. 9.2 Hypotézy Předpokládám, že při provádění ústní hygieny podle vlastních zvyklostí, trpí projevy nevhodného či nedostatečného čištění až 30% dotázaných respondentů. Předpokládám, že po vhodně provedené motivaci a instruktáži ústní hygieny a správném výběru pomůcek dojde v průběhu 14 dnů až 1 měsíce ke zlepšení hygieny dutiny ústní a zmírnění krvácivých projevů zánětu až o 50%. 9.3 Metodika výzkumu Pro svůj výzkum jsem se rozhodla použít dvojí metodiku, pozorování a dotazníkové šetření. Při pozorování došlo k přímému kontaktu s vyšetřovaným objektem v ordinaci dentální hygienistky. Díky tomu mohlo dojít k vytvoření schématu ústní hygieny a řešení daného problému. Dotazníkové šetření probíhalo anonymně a umožnilo vytvořit si širší obrázek návyků ústní hygieny. 43

44 9.3.1 Pozorování Vyšetření v ordinaci dentální hygienistky se zúčastnilo 30 dětí trpící plakem podmíněnou gingivitidou v celé rozsahu chrupu nebo jeho úseku, průměrný věk pacientů byl 12 let. Při první návštěvě byla u 17 dívek a 13 chlapců změřena a zaznamenána hodnota PBI. Poté byla provedena motivace pacienta, zahrnující vysvětlení problému, jeho příčiny a rizika při jeho zanedbání. U všech pacientů bylo provedeno obarvení zubního mikrobiálního povlaku pomocí dvoufázové plak-detekční tablety pro jeho vizualizaci. Následně došlo k odstranění veškerého obarveného povlaku, případně zubního kamene pomocí ultrazvukového scaleru a depurace. Byl proveden výběr vhodných pomůcek ústní hygieny, instruktáž techniky na modelu a její nácvik v ústech pacienta. Proběhlo i poučení o vhodných stravovacích návycích a správném výběru zubních past. Návštěvy se zúčastnilo dítě samo nebo s doprovodem (většinou rodiče). Při přítomnosti rodičů byl kladen důraz i na jejich poučení. Všichni pacienti byli pozváni na kontrolu za 14 dnů až 1 měsíc. Druhá návštěva probíhala podobně jako první. Opět byla zaznamenána hodnota PBI, provedena vizualizace plaku, pacient byl upozorněn na případné nedostatky, proběhla profesionální dentální hygiena, remotivace a reinstruktáž pacienta, případně jeho doprovodu. Zaznamenané hodnoty PBI u jednotlivých pacientů a úspěšnost terapie jsou uvedeny v následující tabulce. 44

45 Iniciály respondenta Hodnota PBI při 1. návštěvě Hodnota PBI při 2. návštěvě Snížení hodnoty PBI při 2. návštěvě (%) 1. PB NT TO OP RH AN ZT PC TM TK VB AS JD KU HR LL BK AT BŠ IT LB AV AP AR NB TR ZC EČ KM VŠ Tabulka 7 Naměřené hodnoty PBI Při první návštěvě byla naměřená hodnota PBI= 12-75, průměrná hodnota byla PBI= 30. Při druhé návštěvě se hodnota pohybovala PBI= Došlo ke zlepšení výsledku PBI o 10-92%. U dívek se hygiena v průměru zlepšila o 61%, u chlapců došlo ke zlepšení o 51%. Hygiena dutiny ústní zaznamenána prostřednictvím PBI se průměrně zlepšila o 57%. 45

46 9.3.2 Dotazníkové šetření Pro dotazníkové šetření bylo náhodně vybráno 60 respondentů ve věku 2-17 let. Dotazníkové šetření proběhlo v Zubařství Svobodovi na Praze 4, se souhlasem ředitele pracoviště. Dotazník byl sestaven z 16 otázek, zaměřených na preventivní péči, pomůcky k odstranění zubního plaku, frekvenci, dobu a způsob čištění, projevy nedostatečného nebo nevhodného čištění a na základní návyky pitného režimu dítěte. Jednotlivé otázky dotazníku jsou rozebrány na následujících stránkách. 46

47 Počet Pohlaví respondentů Žena Muž Pohlaví 9-1 Graf Pohlaví respondentů Pohlaví Četnost Relativní četnost (%) Žena Muž Celkem Tabulka 8 Pohlaví respondentů Dotazníkového šetření se celkem zúčastnilo 60 respondentů, z toho 35 dívek a 25 chlapců. Dívky tedy tvořily 58% dotázaných a chlapci 42%. 47

48 Počet Věk respondentů Věk 9-2 Graf Věk respondentů Věk Četnost Relativní četnost (%) 6 let let let Tabulka 9 Věk respondentů Celkem Ze 100 % dotázaných bylo 13% děti do 6 let, 48% děti mezi 7 a 12 lety a 39% děti mezi 13 a 17 lety. Průměrný věk dotázaných je 11 let. 48

49 Počet Preventivní prohlídka u zubního lékaře x ročně 2x ročně Méně často Četnost 9-3 Graf Četnost preventivních prohlídek Odpověď Četnost Relativní četnost (%) 1x ročně x ročně Méně často 1 2 Celkem Tabulka 10 Četnost preventivních prohlídek Na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři chodí 100% respondentů, 28% respondentů podstupuje preventivní prohlídky 1x ročně, 70% 2x ročně a pouhé 2% méně často. Především u dětí by preventivní prohlídka u zubního lékaře měla probíhat 2x ročně, protože tkáně dutiny ústní jsou vnímavější ke škodlivým vlivům, jejich onemocnění má rychlejší nástup a šíření. Hygiena dutiny ústní není velmi často dokonalá a včasný odhalením problému můžeme předejít jeho rozvoji a případným komplikacím. 49

50 Počet První návštěva u zubního lékaře Věk 9-4 Graf První preventivní prohlídka Věk Četnost Relativní četnost (%) 2 roky roky let Celkem Tabulka 11 První preventivní prohlídka Všichni respondenti se zúčastnili preventivní prohlídky do 7. roku věku. 38% dotázaných poprvé navštívilo zubního lékaře do 2 let, 37% mezi 3 až 4 lety a 25% mezi 5 až 7 lety. Průměrný věk respondentů při první preventivní prohlídce je tedy 3 roky. Aby bylo dosaženo co největší efektivnosti preventivní péče, 1. návštěva zubního lékaře by měla proběhnou v období po prořezání 1. zubu dítěte. 50

51 Počet Návštěva dentální hygieny Ano Ne Odpověď 9-5 Graf Návštěva dentální hygieny Odpověď Četnost Relativní četnost (%) Ano Ne Celkem Tabulka 12 Návštěva dentální hygieny Návštěvy u dentální hygienistky se zúčastnilo 21 respondentů z 60 dotázaných, to znamená, že 35% respondentů již někdy navštívilo dentální hygienistku a 65% doposud ne. Absolvování alespoň jedné návštěvy u dentální hygienistky je žádoucí pro děti školního a vyššího věku, dítěti se dostane odborná motivace a instruktáž čištění, zvolí se vhodné čistící pomůcky a dítě nebo jeho rodiče mohou být poučeni o vhodných stravovacích návycích a možných rizicích. 51

52 Počet Výměna zubního kartáčku x za měsíc 1x za 3 měsíce 1x za půl roku Méně často Četnost 9-6 Graf Výměna zubního kartáčku Frekvence Četnost Relativní četnost (%) 1x měsíčně x za 3 měsíce x za půl roku Méně často 0 0 Celkem Tabulka 13 Výměna zubního kartáčku Svůj zubní kartáček si všichni respondenti mění alespoň 1x za půl roku, 18% dotázaných si mění kartáček každý měsíc, 64% 1x za 3 měsíce a 18% 1x za půl roku. K výměně opotřebovaného kartáčku za nový by mělo docházet alespoň 1x za 3 měsíce, ale toto období je spíše orientační a jeho účelem je zabránit příliš dlouhému používání bakteriemi kontaminovaného kartáčku. Zubní kartáček měníme především podle jeho opotřebování, čištění příliš opotřebovaným zubním kartáčkem ztrácí na efektivnosti. 52

53 Počet 25 Doplňující pomůcky ústní hygieny Mezizubní kartáček Jednosvazkový kartáček Zubní nit Jiné Žádné 0 Druh 9-7 Graf Doplňující prostředky ústní hygieny Pomůcka Četnost Relativní četnost (%) Mezizubní kartáček Jednosvazkový kartáček Zubní nit Jiná 0 0 Žádná Celkem Tabulka 14 Doplňující prostředky ústní hygieny Mimo klasický zubní kartáček, používá další mechanické pomůcky pro ústní hygienu celých 68% respondentů, 32% respondentů nepoužívá žádnou jinou pomůcku než klasický zubní kartáček. Nejvíce používanou pomůckou je mezizubní kartáček, uvedlo ho 38% dotázaných, 32% respondentů používá zubní nit a 25% respondentů používajících další mechanické prostředky, používá jednosvazkový kartáček. Ze 100% respondentů používá 2 nebo více doplňkových mechanických prostředků 22% dotázaných. Nutnost použití a vhodný typ pomůcek je u každého jedince individuální, nelze ani říct, kdy je vhodné pomůcky začít používat. 53

54 Počet Výběr pomůcek ústní hygieny Zubní lékař 14 Dentální hygienistka 0 Lékárník 19 Rodina a přátelé 9 Vybral jsem si je sám Osoba 9-8 Graf Výběr pomůcek ústní hygieny Osoba Četnost Relativní četnost (%) Zubní lékař Dentální hygienistka Lékárník 0 0 Rodina a přátelé Sám respondent 9 15 Celkem Tabulka 15 Výběr pomůcek ústní hygieny Při výběru vhodných pomůcek ústní hygieny poradil zubní lékař v 30%, dentální hygienistka se výběru zúčastnila v 23%, rodina a přátelé pomohli s výběrem v 32% a 15% respondentů si své pomůcky vybralo samo. Žádný z respondentů se při výběru pomůcek neporadil s lékárníkem. 54

55 Počet Frekvence čištění zubů x denně 2x denně Vícekrát za den Zuby si nečistím Četnost 9-9 Graf Frekvence čištění zubů Frekvence Četnost Relativní četnost (%) 1x denně x denně Častěji 5 8 Vůbec 0 0 Tabulka 16 Frekvence čištění zubů Všichni dotázaní respondenti si zuby čistí, většina z nich si zuby čistí 2x denně a to 80% respondentů, 12% provádí ústní hygienu 1x denně a 5% respondentů si čistí zuby vícekrát za den. I když bakterie potřebují alespoň 24 hodin, aby byly schopny poškodit tkáně dutiny ústní, téměř nikdo si není schopen vyčistit zuby 100% během jednoho čištění, proto je vhodné provádět hygienu dutiny ústní 2x denně nebo vícekrát. 55

56 Počet Denní doba čištění zubů Pouze ráno Pouze večer Ráno i večer Po každém jídle 5 0 Zuby si nečistím Doba 9-10 Graf Denní doba čištění zubů Denní doba Četnost Relativní četnost (%) Ráno 0 0 Večer 7 12 Ráno a večer Po každém jídle 5 8 Vůbec 0 0 Celkem Tabulka 17 Denní doba čištění zubů Z 100% dotázaných respondentů se věnuje své ústní hygieně 80% z nich ráno i večer, 12% dotázaných si čistí chrup pouze večer a 8% respondentů se věnuje ústní hygieně po každém jídle. Žádný z dotázaných neprovádí svou ústní hygienu pouze ráno. Vždy je nutné se více věnovat čištění zubů večer před spaním, protože při spánku je tvorba slin snížená a tak i pufrovací schopnost sliny, rovněž nedochází k očišťování chrupu pohybem jazyka a rtů. Při čištění zubů po jídle, bychom měli alespoň 20 minut počkat, protože příjmem potravy a některých nápojů dochází ke snížení ph v dutině ústní, sklovina je oslabena a tak více náchylná k porušení. 56

57 Počet 25 Technika čištění zubů Horizontální Foneho Vertikálně stíravá 2 Stillmanova Kombinace více technik Technika 9-11 Graf Technika čištění zubů Technika Četnost Relativní četnost (%) Horizontální Podle Foneho Vertikálně stíravá Stillmanova 2 3 Kombinace více Celkem Tabulka 18 Technika čištění zubů 36% respondentů si čistí zuby pomocí metody podle Foneho, Horizontální techniku používá 23% dotázaných a 18% respondentů si čistí chrup pomocí vertikálně stíravé metody. Pouhé 3% respondentů používá modifikovanou Stillmanovu metodu a 20% dotázaných kombinuje více čistících technik. Respondenti, čistící více technikami, nejčastěji kombinují metodu horizontální a čistící metodu podle Foneho. 57

58 Počet Instruktáž čištění zubů Zubní lékař 8 Dentální hygienistka 44 Rodiče 2 Sám, nikdo jiný mě to neučil Osoba 9-12 Graf Instruktáž čištění zubů Osoba Četnost Relativní četnost (%) Zubní lékař 6 10 Dentální hygienistka 8 13 Rodiče Sám respondent 2 3 Celkem Tabulka 19 Instruktáž čištění zubů Při výuce čištění zubů se v 74% podíleli rodiče, 13% absolvovalo instruktáž čištění u dentální hygienistky, 10% respondentů učil čistit chrup zubní lékař a 3% respondentů neučil zuby čistit nikdo, naučili se to sami. 58

59 Počet Krvácivost gingivy Ano Ne Odpověď 9-13Graf Krvácivost gingivy Odpověď Četnost Relativní četnost (%) Ano Ne Celkem Tabulka 20 Krvácivost gingivy Při čištění zubů nebo při jídle krvácí dásně 27% dotázaných, zatímco 73% respondentů nemá s krvácením dásní problém. Krvácení dásní je jedním z příznaků plakem podmíněných gingivitid, může být taky vyvoláno mechanickou traumatizací gingivy. 59

60 Počet Citlivost zubů na studené a kyselé Ano Ne Odpověď 9-14 Graf Citlivost zubů Odpověď Četnost Relativní četnost (%) Ano Ne Celkem Tabulka 21 Citlivost zubů Citlivost zubů na studené nebo kyselé pociťuje celých 40% dotázaných. Zbylých 60% nemá problém s citlivostí chrupu. Citlivost může být způsobena chronickým zánětem gingivy, bruxismem, poruchami příjmu potravy, pitím nápojů s vysokým obsahem kyselin (slazené limonády, džusy, Coca-Cola a jí podobné nápoje), poškozením zubní skloviny při nesprávné technice čištění nebo používáním nevhodných pomůcek. 60

61 Počet Denní příjem tekutin Méně než 0,5 l 0,5-1,5 l Více než 1,5 l Množství 9-15 Graf Příjem tekutin Množství Četnost Relativní četnost (%) l 4 7 0,5-1,5 l ,5 l Celkem Tabulka 22 Příjem tekutin Denní příjem tekutin se u 60% respondentů pohybuje mezi 0,5 a 1,5 litru 33% dotázaných denně vypije přes 1,5 litru tekutin a 7 % dotázaných příjmem během dne méně než 0,5 litru tekutin. Vzhledem k věku respondentů se jedná o odpovídající hodnoty. 61

62 Počet 25 Druh přijatých tekutin Neperlivá voda 8 5 Sycená voda Čaj Sladké limonády 1 Coca-Cola 7 Džusy Druh 9-16 Graf Druh přijatých tekutin Druh Četnost Relativní četnost (%) Neperlivá voda Sycená voda 8 13 Čaj 5 8 Sladké limonáda Coca-Cola 1 2 Džus 7 12 Celkem Tabulka 23 Druh přijatých tekutin Největší podíl denního příjmu tekutin tvoří u 37% respondentů neperlivá voda, 28% respondentů dává přednost sladkým limonádám, sycenou vodu pije 13% dotázaných a 12% respondentů nejvíce během dne pije džusy. Čaje upřednostňuje 8% dotázaných a pouhé 2% zahánějí žízeň pomocí Coca-Coly. Z hlediska prospěšnosti, pije vhodné nápoje, neperlivou vodu a neslazený čaj 47% dotázaných. Zbylých 53% přijímá během dne nápoje nevhodné, který jsou sladké limonády, sycené vody, džusy a Coca-Cola. 62

63 10 Výsledky výzkumu Z první části výzkumu vyplývá, že po provedení profesionální dentální hygieny, výběru vhodných pomůcek, motivace instruktáže pacienta došlo k redukci zánětlivého onemocnění gingivy u všech pacientů. Během 14 dnů až 1 měsíce byla plakem podmíněná gingivitida u chlapců a dívek v průměru redukována o 57%. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že ačkoliv je veřejnost informována o nutnosti pravidelných preventivních prohlídek u zubního lékaře, první návštěva probíhá v příliš vysokém věku dítěte. Technika čištění chrupu není vždy vhodně zvolena, dítě často neprovede dokonalé odstranění zubního plaku nebo nevhodnou technikou dochází k poškozování měkkých a tvrdých zubních tkání dutiny ústní. Nesprávné čištění se u 27% respondentů projevuje krvácením gingivy, 40% dotázaných trpí citlivostí chrupu na studené a kyselé podněty. Citlivost chrupu je často způsobena nevhodnými stravovacími návyky dítěte, celých 53% dětí konzumuje během dne převážně nevhodné nápoje, tekutiny pro chrup neškodlivé volí 47% respondentů. 63

64 Závěr Při výzkumu došlo k potvrzení stanovených hypotéz, po návštěvě dentální hygieny došlo k redukci plakem podmíněných gingivitid o 57%, rovněž se potvrdilo, že 33,5% dotázaných respondentů trpí projevy nedostatečného či nevhodného čištění. Pro globální redukci orálních onemocnění bych doporučila klást větší důraz na metodiku čištění. Na výuce čištění chrupu se nejvíce podílí rodiče dítěte, vždy by měla být součástí preventivních prohlídek motivace a instruktáž rodičů, protože právě rodiče dětem vštěpují základní návyky ústní hygieny. Nemělo by se i zapomínat podávat informace o vhodné skladbě potravin, především by se mělo upozorňovat na škodlivé nápoje. Přestože je veřejnost informovaná o nevhodnosti potravin dostatečně, často si neuvědomuje, že mnohé nápoje mohou uškodit stejně, ne-li více. Pokud by se všechny tyto doporučení dodržovaly, docházelo by k důkladnému poučení rodičů a posléze i dětí, došlo by k výrazné redukci všech orálních onemocnění vyvolaných zubním mikrobiálním povlakem u dětí a následně i v dospělosti. 64

65 Seznam obrázků a tabulek Obrázek 2-1 Zdravá gingiva Obrázek 3-1 Supragingivální zubní kámen Obrázek 4-1 Zubní kaz prokazatelný na RTG snímku Obrázek 4-2 Pokročilá parodontitis na RTG snímku Obrázek 5-1 Plakem podmíněná gingivitida u pacienta s fixním ortodontickým aparátem Obrázek 7-1 Plak detekční tablety Obrázek 7-2 Vizualizace povlaku plak detekční tabletou Obrázek 8-1 Klasický zubní kartáček Obrázek 8-2 Ortodontický zubní kartáček Obrázek 8-3 Použití solo kartáčku Obrázek 8-4 Čištění dentálním vláknem Obrázek 8-5 Pick floss Obrázek 8-6 Různé druhy mezizubních kartáčků Obrázek 8-7 Gingivální gel s obsahem chlorhexidinu Obrázek 9-1 Použití horizontální techniky pro čištění okluzních plošek zubů Obrázek 9-2 Poloha kartáčku při modifikované Stillmanově technice Obrázek 9-3 Poloha kartáčku při Chartersově technice Obrázek 9-4 Poloha kartáčku při Bassově technice Graf Pohlaví respondentů Graf Věk respondentů Graf Četnost preventivních prohlídek Graf První preventivní prohlídka Graf Návštěva dentální hygieny Graf Výměna zubního kartáčku Graf Doplňující prostředky ústní hygieny Graf Výběr pomůcek ústní hygieny Graf Frekvence čištění zubů Graf Denní doba čištění zubů Graf Technika čištění zubů Graf Instruktáž čištění zubů Graf Krvácivost gingivy

66 10-14 Graf Citlivost zubů Graf Příjem tekutin Graf Druh přijatých tekutin Tabulka 1 Dělení dětského věku Tabulka 2 Hodnocení OHI Tabulka 3 Hodnocení PlI Tabulka 4 Hodnocení PBI Tabulka 5 Hodnocení SBI Tabulka 6 Hodnocení CPITN Tabulka 7 Naměřené hodnoty PBI Tabulka 8 Pohlaví respondentů Tabulka 9 Věk respondentů Tabulka 10 Četnost preventivních prohlídek Tabulka 11 První preventivní prohlídka Tabulka 12 Návštěva dentální hygieny Tabulka 13 Výměna zubního kartáčku Tabulka 14 Doplňující prostředky ústní hygieny Tabulka 15 Výběr pomůcek ústní hygieny Tabulka 16 Frekvence čištění zubů Tabulka 17 Denní doba čištění zubů Tabulka 18 Technika čištění zubů Tabulka 19 Instruktáž čištění zubů Tabulka 20 Krvácivost gingivy Tabulka 21 Citlivost zubů Tabulka 22 Příjem tekutin Tabulka 23 Druh přijatých tekutin

67 Seznam použité literatury a zdrojů informací (1) DŘÍZHAL, I., SLEZÁK, R. Základy parodontologie. 1.vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN (2) GOIŠOVÁ, E., et al. Stomatologie. 1.vyd. Praha: Karolonum, s. ISBN (3) KILIÁN, J., et al. Prevence ve stomatologii. 2.vyd. Praha: Galén, s. ISBN (4) KOVAL OVÁ, E., ČIERNY. M. Orálná hygiena. 1.vyd. Prešov-Zürich: Anna Nagyová, s. ISBN (5) MUTSCHELKNAUSS, R. E., et al. Praktická parodontologie, klinické postupy. 1.vyd. Praha: Quintessenz, s. ISBN (6) SLEZÁK, R. Praktická parodontologie. 1.vyd. Praha: Quintessenz, 1995, 137 s. ISBN (7) SLEZÁK, R. Preklinická parodontologie. 1.vyd. Hradec Králové: Nucleus HK, s. ISBN (8) WEBER, T. Memorix zubního lékařství. 2.vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN X 67

68 Seznam příloh 1. Dotazník 67 68

69 Příloha 1 Dotazník Dobrý den, jmenuji se Veronika Bárová a jsem studentka 3. ročníku Vyšší odborné školy zdravotnické, oboru Diplomovaná dentální hygienistka. Ve své absolventské práci se věnuji problematice onemocnění dásně, způsobené přítomností zubního plaku v dutině ústní u dětí. Tento dotazník se věnuje Vaším hygienickým návykům a preventivní péči. Prosím Vás o jeho vyplnění samostatně nebo ve spolupráci s Vašimi rodiči. Tento dotazník je anonymní a uvedené údaje budou zpracovány pouze k účelům mého výzkumu. Jeho vyplnění Vám nezabere více než 5 minut. Prosím, abyste si našli tento čas na zodpovězení otázek. Předem děkuji za Váš čas a pozornost. 1. Pohlaví: ŽENA MUŽ 2. Kolik je Vám let?.. 3. Jak často chodíte na preventivní prohlídku k zubnímu lékaři? a) 1x ročně b) 2x ročně c) Méně často 4. Kdy jste byli poprvé u zubaře? Věk: 5. Byl/a jste někdy na dentální hygieně? ANO NE 6. Jak často střídáte zubní kartáček? a) 1x za měsíc b) 1x za 3 měsíce c) 1x za půl roku d) Méně často 69

70 7. Jaké jiné pomůcky, kromě klasického zubního kartáčku, k ústní hygieně používáte? a) Mezizubní kartáček b) Jednosvazkový kartáček c) Zubní nit d) Jiné e) Žádné 8. Kým Vám byly pomůcky doporučeny? a) Zubní lékař b) Dentální hygienistka c) Lékárník d) Rodina a přátelé e) Vybral jsem si je sám 9. Jak často si čistíte zuby? a) 1x denně b) 2x denně c) Více krát za den d) Zuby si nečistím 10. Kdy si čistíte zuby? a) Pouze ráno b) Pouze večer c) Ráno i večer d) Po každém jídle e) Zuby si nečistím 11. Jako technikou si čistíte své zuby? a) Vlákna kartáčku přiložím kolmo na zub a provádím horizontální pohyby sem a tam. Vnitřní plošky čistím stejným způsobem. b) Vlákna kartáčku přiložím kolmo za zub a provádím malé kroužky po zubech. Vnitřní plošky vyčistím pomocí stíravých pohybů. c) Vlákna kartáčku přiložím směrem k dásni a stírám směrem ke korunce zubu. Vnitřní plošky čistím stejným způsobem. d) Vlákna kartáčku přiložím z části na zub a z části na dáseň pod úhlem 45 o. Provádím drobné vibrační pohyby a poté stíravý pohyb. Vnitřní plošky čistím stejným způsobem. 70