HANDOUT OLOMOUC

104. DIAGNOSTICKÝ SEMINÁŘ KONANÝ V RÁMCI 14. SYMPOZIA MOLEKULÁRNÍ PATOLOGIE A HISTO(CYTO)CHEMIE V OLOMOUCI DNE 14. 6. 2018 HANDOUT 14. 6. 2018 OLOMOUC

Obsah 3 104. OLOMOUCKÝ DIAGNOSTICKÝ SEMINÁŘ ČESKÉ DIVIZE IAP Čtvrtek 14. 6. 2018 Teoretické ústavy LF UP Olomouc 1. část 13.45 15.05 / 2. část 15.20 16.45 PŘEDSEDNICTVO: M. Tichý (Olomouc), J. Škarda (Olomouc), P. Szépe (Martin), P. Dundr (Praha) Case no. 1 / Případ č. 1 Biopsie 5698/18, CN 3575: 77letý muž s tumorem těla pankreatu a suspektní invazí do lienální žíly. Provedena resekce těla a kaudy pankreatu, splenektomie a lymfadenektomie. Referuje T. Tichý, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc. Case no. 2 / Případ č. 2 Biopsie H 5002/18, CN 3576: Žena 35 let s tumorem levé ledviny ve sledování, stacionární nález poslední 3 roky, nyní progrese nálezu s indikací k nefrektomii. Tumor dle CT v největším rozměru 167 mm. Referuje: Z. Slobodová, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc. Case no. 3 / Případ č. 3 Biopsie 1931/18, CN 3577: 77letá pacientka po hysterektomii. Předmětem bioptického vyšetření je polypoidní léze děložní dutiny. Referuje R. Ondruššek, Ústav patologie FN Ostrava, CGB laboratoř. Case no. 4 / Případ č. 4 Biopsie 2718/3, CN 3578: 63letá žena s postmenopauzálním krvácením, menopauza v 51 letech. Transvaginální ultrazvuk prokázal nepravidelné ztluštění endometria, pacientka podstoupila kyretáž. Zaslaný materál z dutiny děložní zpracován v 5 blocích. Referuje K. Němejcová, Ústav patologie 1. LF a VFN v Praze.

4 104. diagnostický seminář Case no. 5 / Případ č. 5 Biopsie H 26774/17, CN 3579: 38letá žena, u které byla provedena kožní biopsie pro vznik zatuhnutí levého boku. Anamnesticky uvádí před 3 měsíci tupé poranění, které bylo hodnoceno jako hluboký hematom, asi před měsícem došlo k progresi, navíc se přidaly teploty až 39 C. Referuje: S. Brychtová, Ph.D., Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc. Case no. 6 / Případ č. 6 Biopsie H14676/2017, CN 3580: žena 58 let, přijata k provedení hysterektomie pro tumor v pánevní oblasti. Referuje: K. Franková, Laboratoře Agel, patologie Nový Jičín. Case no. 7 / Případ č. 7 Biopsie H 3559/18, CN 3581: žena 41 let v době stanovení diagnózy. Byla provedena excize tumoru jazyka velikosti přibližně 4 mm, velikost celého vzorku dosahuje 15x13x5 mm. Referuje: P. Flodr, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc. Case no. 8 / Případ č. 8 Cytologie C 767/18, CN 3582: 2letý chlapec bez klinických potíží, s normální funkcí ledvin, vyšetřován pro intermitentně mléčné zkalení moči. Referuje D. Kurfürstová, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc. Case no. 9 / Případ č. 9 Biopsie H26145/17, CN 3583: 32letá žena, nullipara, vyšetřovaná pro bolesti v podbřišku. Na UZ vyšetření byly zjištěny dermoidní cysty pravého a levého ovaria a v dutině děložní polyp vzhledu submukózního myomu. K vyšetření dodán polyp těla dělohy. Referuje: J. Janková, Ústav klinické a molekulární patologie Olomouc.

Handout 5 1 CN 3575, H 5698/17 Referuje: MUDr. Tomáš Tichý Klinické údaje 77letý muž, poslední 2 měsíce měl potíže se slinivkou, snad proběhla pankreatitida. Od té doby úbytek na váze 4 kg. Na CT ložisko v těle pankreatu. Provedena resekce těla a kaudy pankreatu se splenektomií a lymfadenektomií. Makroskopický nález Resekát pankreatu vel. 125 x 45 x 23 mm společně se slezinou. V oblasti těla, 3 mm od resekčního okraje, je přítomen oranžově zbarvený tumor vel. 18 x 15 x 30 mm. Nádor je v dorsální části v těsné blízkosti resekčního okraje. Mikroskopický nález Prokrvácený tumor tvořený krátce vřetenitými a ovoidními mononukleárními buňkami s výraznou jadernou polymorfií a mitotickou aktivitou. Na mononukleárním pozadí jsou rozptýleny četné obrovské vícejaderné buňky. Nádor přestupuje hranici orgánu do retroperineální tukové tkáně, šíří se perineurálně a zakládá metastázy ve dvou peripankreatických lymfatických uzlinách. Imunohistochemie negativní markery: AE1-AE3, CK7, CK20, CK5/6, CK18, EMA, BerEP4, CDX-2, S-100 protein, EMA, pozitivní markery: vimentin difuzně pozitivní, CD68 pozitivní ve vícejaderných buňkách, p53 pozitivní v mononukleární složce nádoru. Proliferační aktivita Ki 67 dosahuje 30 %. Diagnóza Nediferencovaný karcinom s obrovskými osteoklastoidními buňkami (UCOGC). Diskuze Nediferencovaný karcinom s obrovskými osteoklastoidními buňkami (UCOGC) je vzácný nádor, který tvoří méně než 1 % všech maligních tumorů pankreatu. UCOGC se vyskytuje nejčastěji v těle a ocasu pankreatu a může mít atypickou klinickou prezentaci i atypický průběh. Většinou se jedná o velké tumory (nad 10 cm), s nekrózami, pseudocystickou transformací a hemoragiemi. Klinicky mohou nádory imitovat posthemoragickou pseudocystu. Metastázy v lymfatických uzlinách jsou méně časté než u konvenčního duktálního adenokarcinomu, dominuje infiltrativní růst do okolních tkání a orgánů. Asi 2/3 případů UCOGC obsahují složku invazivního nebo in situ duktálního adenokarcinomu nebo cystického mucinozního tumoru. Asi 1/3 případů UCOGC neexprimuje epitelové markery. Epitelový původ těchto CK/EMA negativních tumorů je opakovaně dokládán přítomností mutací shodných s vůdčími mutacemi duktálního pankreatického adenokarcinomu (aktivující mutace KRAS, inaktivující mutace supresorových genů TP53, CDKN2A a SmaD4). Chování UCOGC může být stejně netypické jako jeho morfologie. J. Rosai uvádí pro UCOGC příznivější průběh než pro jiné nediferencované karcinomy. WHO 2010 uvádí, že prognóza

6 104. diagnostický seminář UOCGC pankreatu se od ostatních nediferencovaných karcinomů neliší; pacienti většinou nepřežívají 12 měsíců od stanovení diagnózy. Někteří autoři rozlišují UCOGC s epitelovou komponentou a UCOGC bez epitelové komponenty. Podle těchto autorů se UCOGC s epitelovou komponentou svým chováním od jiných nediferencovaných karcinomů neliší, UCOGC bez epitelové komponenty mají prognózu příznivější. Sami jsme mohli pozorovat dva případy UCOGC. První případ byl UCOGC v močovém měchýři, který obsahoval epitelovou komponentu a vedl ke smrti za 6 měsíců po stanovení diagnózy. Vyznačoval se hlavně místním agresivním růstem a založil pouze dvě netypické metastázy (lopatka a podkoží brady). Metastázy v lymfatických uzlinách nebyly prokázány. Druhý případ UCOGC, který nyní prezentujeme, epitelovou složku neobsahoval a již v úvodu se vyznačoval agresivním místním růstem i metastázami do regionálních lymfatických uzlin. Přes agresivní úvodní prezentaci tumoru je pacient po provedené operaci a následné chemoterapii 16 měsíců bez recidivy i bez vzdálených metastáz. Zdá se tedy, že náš případ dokládá příznivější chování pro UCOGC bez epitelové komponenty. Literatura 1. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. WHO classification of tumours of the digestive system. In: Bosman F.T., editor. IARC Press; France, Lyon: 2010. p. 2010. 2. Jo S. Huge undifferentiated carcinoma of the pancreas with osteoclast -like giant cells. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 2725 2730. 3. Bergmann F, Esposito I, Michalski CW, Herpel E, Friess H, Schirmacher P. Early undifferentiated pancreatic carcinoma with osteoclastlike giant cells: direct evidence for ductal evolution. Am. J. Surg. Pathol. 2007; 31: 1919 1925. 4. Lukas Z, Dvorak K, Kroupova I, Valaskova I, Habanec B. Immunohistochemical and genetic analysis of osteoclastic giant cell tumor of the pancreas. Pancreas. 2006; 32: 325 329. 5. Luchini C, Pea A, Lionheart G, Mafficini A, Nottegar A, Veronese N, Chianchiano P, Brosens LA, Noë M, Offerhaus GJA, Yonescu R, Ning Y, Malleo G, Riva G, Piccoli P, Cataldo I, Capelli P, Zamboni G, Scarpa A, Wood LD. Pancreatic undifferentiated carcinoma with osteoclast -like giant cells is genetically similar to, but clinically distinct from, conventional ductal adenocarcinoma. J Pathol. 2017 Oct; 243(2): 148 154. 6. Georgios Κ. Georgiou, Ephimia Balasi, Georgios Glantzounis. Undifferentiated carcinoma of the head of pancreas with osteoclast -like giant cells presenting as a symptomatic cystic mass, following acute pancreatitis: Case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2016; 19: 106 108. 7. Rosai and Ackerman s Surgical Pathology, 1 vol, 9 th Edition 2004 Elsevier, pp 1074 1076. 2 H 5002/18, CN 3576 Referuje: MUDr. Zuzana Slobodová, Ph.D. Klinické údaje Žena 35 let, s tumorem levé ledviny v sledování. Poslední 3 roky byl nález stacionární, nyní progrese nálezu s indikací k nefrektomii. Tumor dle CT v největším rozměru 167 mm. Makroskopický popis Výrazně fragmentovaná tkáň tvořena četnými částmi tumoru šedé a žluté barvy, místy prokrváceného. Celková velikost fragmentů je 240 x 210 x 45 mm.

Handout 7 Mikroskopický popis Ve všech blocích byly zachyceny struktury hojně prokrváceného a ložiskově nekrotického tumoru sestávajícího převážně z početných epiteloidních buněk se světlou nebo eozinofilní cytoplazmou a s atypickými, místy hyperchromními vezikulárními jádry s prominujícími jadérky a s ojediněle patrnými pseudoinkluzemi. Zastoupení těchto epiteloidních elementů je vyšší než 80 % nádorové tkáně. Formace epiteloidních buněk s ojedinělými vícejadernými elementy jsou místy odděleny vyzrálou tukovou tkání s jemnými cévami. Mitotická aktivita je velmi nepravidelná, místy však dosahuje až 17/10 HPF, včetně mitóz atypických. Imunohistochemické vyšetření Epiteloidní buňky exprimují HMB-45, MELAN A, vimentin, SMA a jsou S100, AE1/AE3 a CD10 negativní. Proliferační aktivita Ki67 je nepravidelná, pohybuje se v rozmezí 5 10 %. Diagnóza: Epitelioidní angiomyolipom Vzhledem k velikosti nádoru, přítomným nekrózám, buněčným atypiím nález spadá do kategorie intermediárního rizika progrese (dle WHO 2017). Avšak pro nepravidelnou a místy vysokou mitotickou aktivitu včetně atypických mitóz bychom se spíše přikláněli k epitelioidnímu angiomyolipomu s vysokým rizikem maligního chování. Diskuze Epiteloidní angiomyolipom je vzácná varianta angiomyolipomu obsahující minimálně 80 % epiteloidních buněk. Z angiomyolipomů tvoří pouze 4,6 %, samotné angiomyolipomy tvoří kolem 1 % renálních tumorů. Podobně jako angiomyolipomy byla tato varianta popsána u pacientů s tuberózní sklerózou i u pacientů bez ní, u TSC2 / PKD1 contiguous gene syndrome. Tumory jsou objemné, můžou být šedé, béžové, bílé, hnědé barvy s hemoragiemi, můžou být přítomny nekrózy. Epiteloidní angiomyolipom může mít dvě rozdílné morfologie: 1. typ je složený z polygonálních buněk s denzní, tmavě eozinofilní cytoplazmou, atypickými jádry s prominujícími jadérky tvořící kohezivní hnízda a pruhy s vaskularizovanými jemnými septy. Časté jsou intranukleární inkluze a vícejaderné obrovské buňky a nekrózy. Hemoragie mohou být také přítomny. Mitotická aktivita je variabilní, některé tumory mohou mít 2 mitózy na 50 HPF. Charakter růstu je tzv. carcinoma -like. 2. typ obsahuje epiteloidní a objemné vřetenité buňky tvořící difuzní a husté pruhy. Morfologie je více homogenní, buňky jsou spíše monomorfní s čirou, granulární nebo lehce eozinofilní cytoplazmou s relativně uniformními jádry bez atypií a bez intranukleárních inkluzí. Vícejaderné buňky jsou spíše přítomny jednotlivě nebo ve skupinkách. Imunohistochemie: Buňky exprimují melanomové markery (HMB-45, MELAN A, micropthalmia transcription factor MiT), cathepsin K, variabilně hladkosvalové markery (SMA, MSA). Některé nádory vykazují slabou expresi TFE3, i když genová přestavba TFE3 genu nebývá přítomna. Prognóza: Chování je variabilní. Byly popsány případy agresivního chování u různých studií a bylo přítomno v 5 66 % případů. Prognostické faktory nejsou zcela definovány. Práce Nese et al. udává asociaci s progresí, reku-

8 104. diagnostický seminář Diferenciální diagnóza: Pozitivní Nepravidelná pozitivita Negativní RCC CK, EMA CD10, vimentin, Melan A, HMB45, SMA leiomyosarkom Vimentin, SMA, aktin, MSA Melanom HMB45, Melan A, S100 Vimentin, CK SMA Maligní fibrózní histiocytom Onkocytom Translokační renální karcinomy asociované s translokací genů MiT rodiny Epiteloidní angiomyolipom Vimentin, CD68 LMW CK, CK14, EMA, S100, CD117 Melan A, HMB45, PAX8, cathepsin K, CD10, AMACR, vimentin, E-cadherin Melan A, HMB45, MiT, SMA, MSA, HHF35, calponin vimentin Desmin, CD68, ER,PR, NSE, S100 Melan A, HMB45 Melan A, HMB45 Melan A, HMB45, CD10, Hale-koloidní železo, CK, EMA, SMA, calretinin CK, renin, EMA rencí, metastázami a smrtí pokud jsou přítomny tyto parametry: 1. Přítomnost tuberózní sklerózy a/nebo přítomnost klasického angiomyolipomu. 2. Velikost tumoru > 7 cm. 3. Morfologický vzhled carcinoma -like. 4. Invaze do perirenální tukové tkáně a/nebo renální žíly. 5. Přítomnost nekróz. Podle počtu parametrů lze pak předpokládat chování tumoru a zařadit ho do skupiny s nízkým (0 1 parameter), intermediárním (2 3 parametry) a vysokým rizikovým chováním ( 4). Pro odlišení jednotek uvedených v tabulce jsou nejdůležitější melanomové markery, hladkosvalové markery a cytokeratiny. K odlišení translokačního karcinomu je nezbytné provedení FISH na přítomnost translokace genů rodiny MiT, a to konkrétně genů TFE3 a TFEB. Tyto nebyly v našem případě přítomny (konzultační vyšetření: prof. MUDr. Ondřej Hes, Ph.D., Bioptická laboratoř, Plzeň). Literatura 1. http://www.pathologyoutlines.com/topic/kidneytumorangiomyolipoma.html 2. Park JH, Lee C, Suh JH, Kim G, Song B, Moon KC. Renal epithelioid angiomyolipoma: Histopathologic review, immunohistochemical evaluation and prognostic significance. Pathol Int. 2016 Oct; 66(10): 571 577. doi: 10.1111/pin.12458. Epub 2016 Sep 6. 3. Tan G, Liu L, Qiu M, Chen L, Cao J, Liu J. Clinicopathologic features of renal epithelioid angiomyolipoma: report of one case and review of literatures. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Jan 1; 8(1): 1077 1080. ecollection 2015. 4. He W, Cheville JC, Sadow PM, Gopalan A, Fine SW, Al- Ahmadie HA, Chen YB, Oliva E, Russo P, Reuter VE, Tickoo SK. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney: pathological features and clinical outcome in a series of consecutively resected tumors. Mod Pathol. 2013 Oct; 26(10): 1355 1364. doi: 10.1038/modpathol.2013. 72. Epub 2013 Apr 19.

Handout 9 5. Rosai J. Rosai and Ackerman s Surgical Patology. 10 th edition. Mosby Inc: St. Louis 2011. pp. 1199 1202. 6. Moch H, Humphrey PA, Ulbroght TM, Reuter V. WHO Classification of Tumours of the Urinary Systém and Male Genital Organs (4 th edition) IARC: Lyon 2016. pp. 33 34, pp. 65 66. 7. Magers MJ, Udager AM, Mehra R. MiT Family Translocation- Associated Renal Cell Carcinoma: A Contemporary Update With Emphasis on Morphologic, Immunophenotypic, and Molecular Mimics. Arch Pathol Lab Med. 2015 Oct; 139(10): 1224 1233. doi: 10.5858/arpa.2015-0196-RA. 3 H 1931/18, CN 3577 Referuje: MUDr. Róbert Ondruššek Klinické údaje 77letá pacientka po kyretáži endometria indikovaná k hysterektomii s adnexektomií. Kyretáž provedená pro abnormální děložní krvácení. Pozdějšími zobrazovacími metodami zjištěn tumor dolního pólu levé ledviny velikosti 2,5 x 3 x 2,5 cm. Předmětem bioptického vyšetření je děloha. Makroskopický popis V nádobě označené děloha + adnexa bilat. zaslána děloha s oboustrannými adnexy celkové hmotnosti 80 g, velikosti 11,5 x 7,5 x 3,5 cm. Z toho děloha velikosti 5 x 7,5 x 3,5 cm. Přední stěna těla děložního značená klinikem stehem, námi nabarvená černou tuší, pravá strana zelenou tuší. Zevní porce čípku hladká, nabarvená patentní modří, branka je šíře 0,8 cm, vyplněná gelatinózní hmotou. Na řezu je čípek modré barvy s přítomností hladkostěnných dutin velikosti do 0,5 cm v průměru. Dutina děložní je kompletně vyplněná polypovitou tumorózní lézí, která vyrůstá z oblasti fundu a je celkové velikosti 1,5 x 1,5 x 4 cm a dostává se až do kanálu čípku děložního. Makroskopicky tumorózní léze v oblasti fundu nepřesahuje do zevní poloviny myometria. Rohy děložní makroskopicky intaktní. Mikroskopický popis Polypoidní léze s dilatovanými žlázkami inaktivního vzhledu. Mezi žlázkami s cytologicky blandním epitelem, bez atypií, také přítomná druhá morfologicky jiná populace žlázových formací s jemně papilárními konturami. Některé buňky s hobnail morfologií s výraznými cytologickými atypiemi s nepravidelným jaderným chromatinem, se zvětšenými jádry a velkými nápadnými jadérky. V atypických žlázkách četné mitózy, včetně atypických. V okolí žlázek bez přítomnosti desmoplastické stromální reakce. Okolní endometrium atrofické. Bez spolehlivých známek invazivního růstu léze v polypu i v okolním endometriu. Imunohistochemické a další speciální metody Atypické žlázky vykazovaly fokální sporadickou pozitivní expresi estrogenového a progesteronového receptoru, difuzní pozitivní expresi p53 a p16. Negativní expresi WT1 a vimentinu. Proliferační aktivita žlázových formací byla cca 25 % (proliferační marker Ki 67). Pozadí atypických žlázek tvořily dilatované inaktivní až atrofické žlázky ve fibrózním stromatu jako klasický obraz endometriálního polypu.

10 104. diagnostický seminář Diagnóza Serózní intraepiteliální karcinom v endometriálním polypu s přechodem do superficiálního ( minimálního ) serozního karcinomu, Figo, klasifikace IA. Diferenciální diagnóza: 1. endometriální polyp 2. dobře diferencovaný endometriální karcinom viloglandulární typ (silná exprese estrogenových a progesteronových receptorů, negativita p53) 3. atypická endometriální hyperplazie v endometriálním polypu (menší buněčné atypie epitelu žlázek, pozitivita hormonálních receptorů včetně vimentinu) 4. endocervikální léze s obrazem endocervikální lobulární hyperplazie (jiný morfologický obraz i imunohistochemický profil) Diskuze Serozní intraepiteliální karcinom (SIC) je velmi vzácná léze s častým výskytem v endometriálním polypu. Tvoří prekurzorovou lézi serozního karcinomu s agresivním biologickým chováním s metastatickým potenciálem. Rizikové faktory vývoje SIC nejsou jasně definované a nebyly žádné dokázány (obezita, pozdní menopauza, hormonální substituce, bez asociace s nádory prsní žlázy a ovaria). Serozní karcinom reprezentuje histologický subtyp nádoru ( cancer ) endometriálního typu II. Pro rizikové agresivní chování léze se neužívá termín carcinoma in situ, který není nikdy asociován s metastazovaním. Nejčastejší výskyt se udává u postmenopauzálních žen s klinickým obrazem děložního krvácení. Po diagnostikování SIC je nutný chirurgický staging nemoci s lymfadenektomií. Prognóza pacientů je excelentní s chirurgickým řešením ve smyslu hysterektomie, oboustranné adnexektomie a lymfadenektomie ( staging tumoru). Avšak pro určité procento případů s výskytem extrauterinní nemoci a rizikovým biologickým chováním tumoru možno zvažovat adjuvantní onkologickou terapii, speciálně v situaci při záchytu metastatické nemoci, eventuálně zvýšení nádorových markerů v průběhu sledování a monitorování pacientky. Jsou publikované také případy s intraabdominálním rozsevem nemoci i se vzdálenými metastázami SIC např. v plicích (2). Správní diagnóza je udělána nejčastejí z bioptického materiálu hysterektomie (jako v našem případě), avšak je možná i z transcervikalní resekce hysteroskopicky (1, 2). Pro agresivnost léze a lepší porozumění biologického chování vzácného SIC jsou potřebné větší klinicko -patologické studie. Současný stav pacienta Pacientka je bez metastatického postižení uzlin včetně negativity vzdálených metastáz tumoru. Dále později diagnostikován tumor dolního pólu levé ledviny velikosti 2,5 x 3 x 2,5 cm, po nefrektomii v březnu 2018 s patologickým závěrem světlobuněčný karcinom -pt1a. Literatura 1. Takayuki Ichinose Serous Endometrial Intraepithelial Carcinoma Involving Endometrial Polyp Diagnosed by Transcervical Resection: A Case Report. Journal of Clinical Case Reports 2016; 6: 1. 2. Pathiraja P. Serous endometrial intraepithelial carcinoma: a case series and literature review.cancer management and Research, 2013; 5: 117 122. 3. Robert J. Kurman. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs, 2014. 4. Robert J. Kurman. Balustein s Pathology of the female Genital Tract, Sixth edition, 2011.

Handout 11 4 H 2718/03, CN 3578 Referující: MUDr. Kristýna Němejcová, Ph.D. Klinická data 63letá žena s postmenopauzálním krvácením (menopauza v 51 letech). Transvaginální ultrazvuk prokázal nepravidelné ztluštění endometria a pacientka podstoupila kyretáž. Konzultační biopsie. Makroskopie Materiál označený jako tkáň z dutiny děložní, zpracována v 5 blocích. Mikroskopie V odběru z dutiny děložní zastiženy fragmenty korporálního endometria prostoupené strukturami málo diferencovaného nádoru tvořeného většími buňkami, které jsou jednotlivě, v drobných skupinách či vytvářejí nepravidelné trabekulární, alveolární a zcela ojediněle naznačeně glandulární formace. Na pozadí nádoru je splývající převážně lymfoplazmocytární celulizace. Zánětlivé elementy prostupují i skupiny nádorových buněk. Nádorové buňky mají nepravidelná, místy vezikulární jádra a středně objemnou a místy až objemnou eozinofilní či amfofilní cytoplazmu. Imunohistochemický nález CK AE1-3, EMAPAX8, p16, MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 jsou v nádorových buňkách pozitivní, ER jsou pozitivní v 75 % nádorových buněk, Ki-67 pozitivní v 80 % nádorových buněk, P53 silná jaderná exprese téměř ve 100 % nádorových buněk hodnotíme jako aberatní typ exprese, Vimentin a S00 protein je v nečetných nádorových buňkách pozitivní, Synaptofyzin, chromogranin A, HNF1β, and napsin A, PTEN, PR jsou v nádorových buňkách negativní. EBER in situ hybridizace byla negativní. Molekulárně genetické vyšetření Byla nalezena patogenní mutace genu TP53 (c.584 T>C (p. Ile195Thr) a genu PIK3CA (c.323g>a (p. Arg108His) v exonu 2 a c.1048g>a (p. Asp350Asn) v exonu 5). Při analýze PTEN, ARID1A, KRAS, POLE, HNF1B ani BRCA2 jsme patogenní mutace neprokázali. Diagnóza: Lymfoepitelioma like karcinom endometria Diskuze Lymfoepitelioma -like karcinomy jsou karcinomy morfologicky podobné lymfoepiteliálním karcinomům, které vznikají mimo nasofarynx. Nádory jsou charakterizovány proliferací nediferencovaných buněk s prominentním lymfocytárním infiltrátem. Asociace těchto nádorů s EBV infekcí je variabilní a liší se dle lokality výskytu. V ženském genitálu se tyto nádory nejčastěji vyskytují v oblasti děložního hrdla, kde jsou považovány za variantu dlaždicobuněčného

12 104. diagnostický seminář karcinomu, ale mohou postihovat i vulvu, vagínu, ovarium a endometrium, kde bylo dosud popsáno pouze 6 případů. Diferenciální diagnostika zahrnuje lymfoproliferativní léze/nádory či velkobuněčný neuroendokrinní karcinom, které můžeme vyloučit imunohistochemickým potvrzením epitelového původu, respektive absencí neuroendokrinní diferenciace. K vyloučení nediferencovaného karcinomu pomůže hodnocení exprese epiteliálních markerů, které bývají u lymfoepitelioma -like karcinomu téměř difuzně pozitivní, oproti fokální expresi v nediferencovaném karcinomu. V našem případě se nám podařilo prokázat difuzní expresi p16 a aberantní exprese proteinu p53. Při molekulárním vyšetření metodou NGS jsme nalezli patogenní mutaci genu TP53 a neprokázali přítomnost mutací v genech ARID1A a PTEN. Histogeneze těchto nádorů vzniklých v endometriu je neznámá, ale imunohistochemický profil a molekulárně genetický profil našeho případu naznačuje, že by se mohlo jednat o neobvyklou morfologickou variantu serózního karcinomu endometria. Poděkování: podpořeno projektem UNCE204065. Literatura 1. Ewing J. Lymphoepithelioma. Am J Pathol 1929; 5: 99 108. 2. Tseng CJ, Pao CC, Tseng LH, et al. Lymphoepithelioma -like carcinoma of the uterine cervix: association with Epstein- Barr virus and human papillomavirus. Cancer 1997; 80: 91 97. 3. Ambrosio MR, Rocca BJ, Mourmouras V, et al. Lymphoepithelioma -like carcinoma of the endometrium. Pathologica 2010; 102: 57 61. 4. Jones H, Gold MA, Giannico G, et al. Lymphoepithelioma- like carcinoma of the endometrium: immunophenotypic characterization of a rare tumor with microsatellite instability testing. Int J GynecolPathol 2014; 33: 64 73. 5. Makannavar JH, KishanPrasadHL,Shetty JK. Lymphoepithelioma -like Carcinoma of Endometrium; A Rare Case Report. Indian J SurgOncol 2015; 6: 130 134. 6. Rahimi S, Lena A, Vittori G. Endometrial lymphoepitheliomalike carcinoma: absence of Epstein -Barr virus genomes. Int J Gynecol Cancer 2007; 17: 532 535. 7. Vargas MP, Merino MJ. Lymphoepitheliomalike carcinoma: an unusual variant of endometrial cancer. A report of two cases. Int J GynecolPathol 1998; 17: 272 276. 5 H 26774/17, CN 3579 Referuje: doc. MUDr. Světlana Brychtová, Ph.D. Klinické údaje 38letá pacientka byla přijata pro vznik zatuhnutí a hematomu v oblasti levého boku. Asi před rokem se obdobné zatuhnutí se zarudnutím a otokem objevilo v pravém třísle. Vznik současné léze anamnesticky uvádí před 3 měsíci po tupém poranění, které bylo hodnoceno jako hluboký hematom, avšak asi před měsícem došlo k progresi, navíc se přidaly teploty až 39 C. Sonografické vyšetření prokazuje podkožní plošné hyperechogenní okrsky s lymfedémem a zesílením kožní vrstvy. Přidaly se občasné zimnice, bez třesavky. Klinicky bylo onemocnění vyhodnoceno jako suspektní panikulitida a byl doporučen celkově Amoksiklav.

Handout 13 Laboratoř: elevace jaterních enzymů S_ALT: 3,59, S_AST: 6,90, S_ALP: 1,47, S_GGT: 1,08, S_CRP: 48,6, B_WBC: 2,40. Makroskopický popis Kůže a podkoží velikosti 13 x 4 x 7 mm, v centru s vkleslinou průměru 1 mm. Mikroskopický popis Průřezy kůží a částí podkoží. Epidermis je lehce akantoticky rozšířená s nevýraznou ortokeratózou, bez dalších výraznějších změn. Dominující nález je v oblasti tukové tkáně subkutis, jejíž lobuly jsou prostoupeny infiltrátem středně velkých lymfoidních elementů s hyperchromními jádry, které obkružují jednotlivé adipocyty. Fokálně jsou patrné nekrózy tukové tkáně s hojnými makrofágy a skupinkami neutrofilů. Bez výraznější eozinofilní infiltrace a bez granulomatózních změn. Nádorový infiltrát se v menší míře propaguje i do dolního koria. Imunohistochemické vyšetření Buňky exprimují CD3, CD8, CD7 a cytotoxická granula granzym B, perforin a TIA. Negativní jsou CD56 a CD30. Proliferační index Ki67 je v rozsahu 40 70 %. Diagnóza: Podkožní panikulitický T lymfom (SPTCL) Diferenciální diagnostika Panikulitida, sklerodermie, lupus profundus, polékové reakce, primární kožní gamma -delta T lymfom. Diskuze SPCCL je lymfom ze zralých cytotoxických T lymfocytů, který infiltruje podkožní tukovou tkáň a připomíná panikulitidu. Lymfom postihuje muže i ženy, dospělé i děti, s mediánem výskytu 35 let. Etiologicky nebyl prokázán žádný jednoznačný vyvolávající faktor a vztah k autoimunitám je nejasný. Onemocnění může být asociováno s revmatoidní artritidou, IBD, tuberkulózou a transplantací, u nichž dochází k chronické antigenní stimulaci a imunitní deregulaci. Lymfom se klinicky manifestuje teplotami, polyartritidami, perikarditidou, únavou a váhovým úbytkem, což může imitovat autoimunitní onemocnění. Pětiletého přežití je dosaženo až v 80 %. Bývají popisovány lokální rekurence. Nejčastější příčinou smrti bývá hemofagocytární syndrom. Literatura 1. Sitthinamsuwan P, Pattanaprichakul P, Treetipsatit J et al. Subcutaneous Panniculitis -Like T -Cell Lymphoma Versus Lupus Erythematosus Panniculitis: Distinction by Means of the Periadipocytic Cell Proliferation Index Am J Dermatopathol. 2018 May 2. doi: 10.1097/DAD. 1173 2. Francis A, Criton S, Acharya S et al. SUBCUTANEOUS PANNICULITIS -LIKE T -CELL LYMPHOMA. Indian J Dermatol. 2010 Jul Sep; 55(3): 290 292. doi: 10.4103/0019-5154.70707 3. Gizewska -Kacprzak K, Karpinska -Kaczmarczyk K, Ociepa T. Subcutaneous Panniculitis -Like T -Cell Lymphoma Presenting as a Local Inflammation of a Thigh in an 8-Month -Old Child.European J Pediatr Surg Rep. 2017 Jan; 5(1): e68 e70. doi: 10.1055/s-0037-1607036. Epub 2017 Oct 28. 4. Dholaria B, Patel RJ, Sluzevich JC, Ailawadhi S, Roy V. Relapsed subcutaneous panniculitis -like T cell lymphoma: role of haploidentical hematopoietic stem cell transplant. Ann Hematol. 2017 Dec; 96(12): 2125 2126. doi: 10.1007/s00277-017- 3119-2. Epub 2017 Sep 6.

14 104. diagnostický seminář 6 H 14676/2017, CN 3580 Referuje: MUDr. Kristýna Franková Klinické údaje Žena 58 let s klinickou diagnózou mesothelioma pelvis disseminatum byla přijata k provedení hysterektomie s bilaterální salpingektomií, adheziolýzou pánevních srůstů a k subtotální exstirpaci mezoteliomu v pánevní oblasti. Makroskopický popis Nádoba číslo 1: Děloha s čípkem a oboustrannými adnexy bez makrospopicky nápadných ložiskových změn, na povrchu s hladkou, lesklou serózou. Nádoba číslo 2: Vícečetné cysticky utvářené částice dosahující velikosti 2,5 5,0 cm v největším diametru, na řezu vytéká nažloutlá serózní tekutina, výstelka cyst je hladká, lesklá, bez makroskopicky nápadných prominencí. Mikroskopický popis Nádor sestávající z velkého množství cyst různých velikostí vystlaných pouze jednořadou výstelkou mezoteliálního typu, cysty jsou odděleny prosáklým vazivem s hojnou proliferací fibroblastů, v menších ložiscích zastiženy celulárnější oblasti sestávající z mírně atypických buněk s nukleární hyperchromázií a vakuolizací cytoplazmy, v těchto místech je i nakupení železitého pigmentu převážně v siderofázích. Na některých okrajích zastižena okolní tuková tkáň, bez známek infiltrativního růstu, pouze s chronickozánětlivou celulizací v junkci. Imunohistochemické vyšetření Pozitivní: Calretinin, CK7, CK AE1/3, Vimentin, Ki-67- proliferační aktivita cca 20 %. Negativní: Carcinoembryonic antigen (polyclonal), Estrogen, Progesteron, D2-40. Diagnóza: Multilokulární peritoneální inkluzní cysta Diferenciální diagnóza Maligní mezoteliom, lymfangiom, adenomatoidní tumor. Diskuze Multilokulární peritoneální inkluzní cysta je reaktivní mezoteliální proliferace, která nejčastěji postihuje ženy ve fertilním věku, vzácně byla tato léze popsána u mužů, podobné léze se mohou vyskytovat i v pleurální dutině. V anamnéze často figuruje předchozí chirurgický zákrok v dutině břišní, trauma, zánětlivý proces v malé pánvi, endometrióza. Klinickými příznaky mohou být bolesti v malé pánvi, hmatatelná rezistence, u přibližně 10 % pacientů je náhodným nálezem při laparoskopii. Po chirurgické resekci je riziko rekurence onemocnění 30 50 %. Literatura 1. Rosai and Ackerman s. Surgical patology, Elsevier, 2011. 2. Silverberg s. Surgical pathology and cytopathology, Elsevier, 2006. 3. Sternberg s. Diagnostic surgical pathology, Wolters Kluwer, 2015.

Handout 15 7 CN3581, H3559/18 Referuje: MUDr. Patrik Flodr, Ph.D. Klinické údaje Žena, 41 let v době diagnózy. Excize tumoru jazyka. Makroskopický nález Vzorek části jazyka přibližné velikosti 15 x 13 x 5mm. Mikroskopický nález Vzorky zpracovaného materiálu obsahuje pyramidovitě konfigurovaný okrsek denzní smíšené celulizace s přítomností diagnostické středně velké a velké lymfoidní populace. Pozadí s drobnou lymfoidní populací, eozinofilní granulocyty, histiocyty. Povrchový epitel je hyperplastický. Imunohistologické vyšetření Neoplastická lymfoidní populace vykazuje pozitivitu CD3, CD5, CD43, CD30, granzyme B, TIA-1, Ki67, bez známek pozitivity CD20, PAX5, CD7, CD8, CD56, CD57, perforin, EMA, ALK1, LMP1, CD1a, S100, CD21, CD23, CD138. In situ hybridizační vyšetření ISH EBER bez detekce jaderné pozitivity. Molekulárně biologické vyšetření Nebyla detekována klonální přestavba TCR (TbetaD1-TbetaJ2, TbetaD2-TbetaJ2, Vgamma11- Jgamma11). Diagnóza: Orální forma lymfomatoidní papulózy typ A LyP A Diskuze Median age of LyP manifestation is 4. or 5. decades with multiple nodules/papules, spontaneous regression waxing/waning of lesions with no progression beyond 3 cm during 3 months without a treatment, an absence of lymphadenopathy is another hallmark. Overlying pseudoepitheliomatous hyperplasia and psoriasiform dermatitis are common features, app 10-20 % of cases develop lymphoma calcl, MF, chd, B -CLL. LyP is subcategorized into 5 types, A up to E. Type A is polymophous angiocentric wedge- shaped infiltrate with activated CD30+ T -cell population app. 20-30 µm large with aberrant expression CD4 and granzyme B, TIA-1, perforin. Type B presents as bandlike infiltrates of small CD4+ lymphoid forms close to epithelial lining, with few atypical CD30 lymfoid cells. Type C forms sheetlike growth of large atypical lymphoid cells with CD30, CD4, granzyme B, TIA-1, perforin positivity. Type D produces CD8 positive lymphoid cells, resembles epidermotropic CD8 cytotoxic T -cell lymphoma. Type E is formed by accumulation of CD8 positive lymphoid cells with extensive angiodestruction. Reference 1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds.). WHO Classification of Tumours

16 104. diagnostický seminář of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC: Lyon 2016. 2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. IARC: Lyon 2008. 3. Kempf W, Kerl K, Mitteldorf C. Cutaneous CD30-positive T -cell lymphoproliferative disorders -clinical and histopathologic features, differential diagnosis, and treatment. Semin Cutan Med Surg. 2018 Mar; 37(1): 24 29. 4. Duvic M. CD30+ Neoplasms of the Skin. Curr Hematol Malig Rep 2011; 6: 245 250. 5. Schwartz Z, Coleman M, Toyohara JP, Freedman PD, Magro CM. Oral Lymphomatoid papulosis type C: A diagnostic pitfall, often confused with T -cell lymphoma. Ann Diagn Pathol. 2017 Dec; 31: 50 55. 6. AbuHilal M, Walsh S, Shear N. Associated Hematolymphoid Malignancies in Patients With Lymphomatoid Papulosis: A Canadian Retrospective Study. J Cutan Med Surg. 2017 Nov/Dec; 21(6): 507 512. 7. Booken N, Heck M, Peitsch WK, Goerdt S, Klemke CD. Ulcerated nodules on the oral mucosa and fingers: lymphomatoid papulosis, type A. Acta Derm Venereol. 2013 Mar 27; 93(2): 250 251. 8 C767/18, CN 3582 Referuje: MUDr. Daniela Kurfürstová Klinické údaje Dvouletý chlapec s intermitentně mléčně zkalenou močí, bez klinických obtíží, s normální funkcí ledvin. Kultivace moči byla negativní. Makroskopický popis Byla nám dodána nádoba s močí mléčně bílé barvy, po chvilce stání na dně nádoby sedimentuje materiál bílé barvy. Mikroskopický popis Byly zhotoveny dva typy preparátů: 1. Sedimentační: výrazně hypocelulární sedimentační preparáty tvoří převážně amorfní krystalická drť a pouze ojedinělé benigní urotelie z vyšších vrstev epitelu. 2. Nátěry: přítomné jsou mnohočetné krystaly, dle tvaru jde nejspíše o krystaly fosforečnanu vápenatého, triplfosfáty a krystaly oxalátu vápenatého. Základní barvení a speciální metody Giemsa Sudan negativní Diagnóza Krystaly fosforečnanu vápenatého, triplfosfáty a krystaly oxalátu vápenatého. Diferenciální diagnóza Chylurie nejčastější filariáza, schistosomiáza, nádorové onemocnění, chirurgický zákrok, kongenitální malformace lymfatických cév Hyperurikosurie Hyperoxalurie Proteinurie Lipidurie Pyurie Kaseózní materiál při TBCLeiomyosarkom Synoviální sarkom (monofazický)

Handout 17 Diskuze Jde o vzácný případ hyperkalciurie a hyperfosfáturie u dítěte, který byl dosud popsán pouze jednou, a to v roce 2011 v The Journal of Pediatrics. Článek popisoval případ pětiletého chlapce, asymptomatického, s negativním ultrazvukovým vyšetřením, s fyziologickou funkcí ledvin, bez zánětu. Hyperkalciurie a hyperfosfáturie bývá u dětí poměrně častá, ale pouze výjimečně vyústí v krystalurii. V rámci léčby byla navržena dietní opatření a pravidelný pitný režim, dále pak sledování pacienta, neboť autoři článku zvažují zvýšené riziko vzniku konkrementů ve vývodných močových cestách u těchto pacientů. Literatura 1. Horner KB, Sas DJ. White urine in an asymptomatic child. J Pediatr, 2011 Aug.; 159(2): 351. 2. https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/lf/js16/mikroskop/web/ pages/krystaly.html 3. https://sekk.cz/atlas/xtal_others.htm 9 H 26145/17 Konzultační vyšetření z patologie nemocnice v Uherském Hradišti 5637 I/2017 Referuje: MUDr. Jana Janková Klinické údaje: 32letá žena, nullipara, vyšetřovaná pro bolesti v podbřišku. Na UZ vyšetření byly zjištěny dermoidní cysty pravého a levého ovaria a v dutině děložní polyp vzhledu submukózního myomu. K vyšetření dodán polyp těla dělohy. Makroskopický popis: Tuhé šedé tkáňové fragmenty celkem vel. 10 x 5 mm Mikroskopický popis: Fragmenty proliferačního korporálního endometria promísené s naznačeně polypózně uspořádanou lézí, která je morfologicky heterogenní, tvořená vícečetnými okrsky zvýšeně buněčné chrupavčité tkáně bez přítomnosti jednoznačných jaderných atypií. V okolí chrupavčité tkáně je edematózní místy myxoidně prosáklé stroma místy promísené s nepravidelnými žlázkami či štěrbinami lemovanými epitelem místy respiračního charakteru s patrnými ciliárními buňkami. Fokálně epiteliální proliferace vystupňovaná až komplexní, bez patrných jaderných atypií. Diagnóza: Zralý teratom lokalizovaný v oblasti korporálního endometria. Diferenciální diagnóza Smíšený epitelový a mezenchymový tumor dělohy Metaplazie v terénu hyperplastického polypu

18 104. diagnostický seminář Diskuze Teratomy dělohy jsou vzácně se vyskytující nádory. První případ byl popsán v r. 1929 Mannem, dosud bylo publikováno asi 20 případů. Většinou se jedná o zralé teratomy, ale jsou zaznamenány i případy nezralých teratomů. Nejčastěji se klinicky projevují vaginálním krvácením či bolestí v podbřišku, při klinickém vyšetření má nejčastěji podobu polypózní léze. Původ děložních teratomů se předpokládá v pluripotentní kmenové buňce dělohy nebo v primordiálních zárodečných buňkách, původ je odlišný od teratomů ovaria, které jsou parthenogenetického původu. Vždy je třeba vyloučit možnost šíření z jiné pravděpodobnější lokalizace, z ovaria. Zralé teratomy děložního těla se léčí nejčastěji excizí, prognóza je dobrá, u nezralých teratomů není stanoven jednoznačný léčebný postup, většinou se provádí kompletní excize tumoru nebo radikální hysterektomie s nebo bez lymfadenektomie, v některých případech se podává i chemoterapie. U nezralých teratomů jsou zaznamenány relapsy. Literatura 1. Galko J, Dundr P. Mature teratoma of tho uterine corpus: A case report. Cesk Patol 2017; 53(2): 97 99. 2. Wang W -C, Lee M -S, Ko J -L, Lai Y -C. Origin of uterine teratoma differs from that of ovarian teratoma: a case of uterine mature cystic teratoma. Int J Gynecol Pathol. 2011; 30(6): 544 548. 3. Ben Ameur El Youbi M, Mohtaram A, Kharmoum J, Aaribi I, Kharmoum S, Bouzoubaa A, et al. Primary immature teratoma of the uterus relapsing as malignant neuroepithelioma: case report and review of the literature. Case Rep Oncol Med. 2013; 971803. 4. Stolnicu S, Szekely E, Molnar C, Molnar CV, Barsan I, D Alfonso V, Moldovan C, Zheng G, Ronnett BM, Soslow RA. Mature and Immature Solid Teratomas Involving Uterine Corpus, Cervix, and Ovary. Int J Gynecol Pathol. 2017 May; 36(3): 222 227. Za původnost a obsahovou správnost odpovídají autoři.

GENERÁLNÍ PARTNEŘI / GENERAL PARTNERS HLAVNÍ PARTNEŘI / MAIN PARTNERS PARTNEŘI / PARTNERS