Diferenciální diagnostika trombocytopenie na JIP

Diferenciální diagnostika trombocytopenie na JIP J.Gumulec Klinika hematoonkologie FNO a LF OU 19 th Colours of Sepsis 8. února 2017, Clarion Congress Hotel Ostrava

Definice a výskyt

Definice a výskyt Pokles počtu destiček pod 150x10 9 /l Prevalence 8,3 až 67,1% Incidence 13 až 41,2% Strauss et al. 2002, Thiolliere et al. 2013

Definice a výskyt Pokles počtu destiček pod 150x10 9 /l Prevalence 8,3 až 67,1% Incidence 13 až 41,2% Počet destiček pod 50x10 9 /l Prevalence 2 až 42% Strauss et al. 2002, Thiolliere et al. 2013, Hui et al. 2011, Rice 2009, Stanworth et al. 2013, Greinacher 2010, Levi 2011

Definice a výskyt Pokles počtu destiček pod 150x10 9 /l Prevalence 8,3 až 67,1% Incidence 13 až 41,2% Počet destiček pod 50x10 9 /l Prevalence 2 až 42% Pokles destiček o 30% čtvrtý den hospitalizace na JIP i bez nutné trombocytopenie Strauss et al. 2002, Thiolliere et al. 2013, Hui et al. 2011, Rice 2009, Stanworth et al. 2013, Greinacher 2010, Levi 2011, Moreau, Timsit et al. 2007

Proč řešit PLTpenii na JIP

Proč řešit PLTpenii na JIP Senzitivní marker tíže zánětu Hui et al. 2011, Pene 2013, Greinacher 2010

Proč řešit PLTpenii na JIP Senzitivní marker tíže zánětu Zvýšené riziko krvácení = větší spotřeba transfuzních přípravků zvláště centrální typ Hui et al. 2011, Pene 2013, Greinacher 2010, Antier et al. 2014

Proč řešit PLTpenii na JIP Senzitivní marker tíže zánětu Zvýšené riziko krvácení = větší spotřeba transfuzních přípravků zvláště centrální typ Riziko trombotických komplikací zvláště periferní typ (DIC, HIT, APS, TMA) Hui et al. 2011, Pene 2013, Greinacher 2010, Antier et al. 2014, Stephan et al. 1999, McCarthy et al. 2003, Lim et al. 2012, Van der Linden et al. 2012, Goel et al. 2015, Otrock et al. 2015

Proč řešit PLTpenii na JIP Senzitivní marker tíže zánětu Zvýšené riziko krvácení = větší spotřeba transfuzních přípravků zvláště centrální typ Riziko trombotických komplikací zvláště periferní typ (DIC, HIT, APS, TMA) Horší prognóza pacientů Hui et al. 2011, Pene 2013, Greinacher 2010, Antier et al. 2014, Stephan et al. 1999, McCarthy et al. 2003, Lim et al. 2012, Van der Linden et al. 2012, Goel et al. 2015, Otrock et al. 2015, Akca et al. 2002, Moreau et al. 2007, Stanworth et al. 2013

Etiopatogeneze

Etiopatogeneze Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě Greinacher 2010

Etiopatogeneze Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě Pseudotrombocytopenie Hemodiluce Spotřeba Porucha tvorby Sekvestrace Imunitně podmíněná destrukce Greinacher 2010, Gumulec 2010, Thiele et al. 2013, Retter 2015, Greinacher 2016

Etiopatogeneze Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě Pseudotrombocytopenie Hemodiluce Spotřeba Porucha tvorby Sekvestrace Imunitně podmíněná destrukce Centrální versus periferní typ a kombinace Greinacher 2010, Gumulec 2010, Thiele et al. 2013, Retter 2015, Greinacher 2016, Stephan et al. 1999, Antier et al. 2014

Jak vyšetřovat pacienty

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů?

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... Antier et al. 2014

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... U anemických + retikulocyty, haptoglobin a bilirubin Antier et al. 2014

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... U anemických + retikulocyty, haptoglobin a bilirubin U pacientů s novou PLTpenií nebo nově zhoršenou nebo při současné anemii/leukopenii aspirace KD Antier et al. 2014, Creput et al. 2008, Pene 2013

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... U anemických + retikulocyty, haptoglobin a bilirubin U pacientů s novou PLTpenií nebo nově zhoršenou nebo při současné anemii/leukopenii aspirace KD Zvýšení podílu pacientů s prokázanou etiologií z 10% na 83% Antier et al. 2014, Creput et al. 2008, Pene 2013

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... U anemických + retikulocyty, haptoglobin a bilirubin U pacientů s novou PLTpenií nebo nově zhoršenou nebo při současné anemii/leukopenii aspirace KD Zvýšení podílu pacientů s prokázanou etiologií z 10% na 83% Periferní typ PLTpenie převažuje a v 50% případů je jediným mechanismem Antier et al. 2014, Creput et al. 2008, Pene 2013, Stephan et al. 1999

Jak vyšetřovat pacienty Velmi podrobně nebo s využitím omezeného počtu rutinních postupů? PT, APTT, fibrinogen, FV, d-dimery, FDP, ferritin, triglyceridy, LDH, AST, ALT, vitaminy B12 a folát + 4Ts skóre, skóre pro DIC, hodnocení hemodiluce... Detailní pátrání po etiologii PLTpenie jen v ojedinělých U anemických + retikulocyty, haptoglobin a bilirubin případech umožnilo použít specifickou léčbu U pacientů s novou PLTpenií nebo nově zhoršenou nebo při současné anemii/leukopenii aspirace KD Zvýšení podílu pacientů s prokázanou etiologií z 10% na 83% Periferní typ PLTpenie převažuje a v 50% případů je jediným mechanismem Antier et al. 2014, Creput et al. 2008, Pene 2013, Stephan et al. 1999

A co hematolog?

A co hematolog? Rychlý "povrchní" náhled konsultanta bez "procítění" podstatných detailů a dynamiky vývoje onemocnění může být zavádějící a navodit dojem, že konsultace byla nepřínosná

A co hematolog? Rychlý "povrchní" náhled konsultanta bez "procítění" podstatných detailů a dynamiky vývoje onemocnění může být zavádějící a navodit dojem, že konsultace byla nepřínosná Plnohodnotná interpretace vývoje stavu a dynamiky změn navozených naší diagnosticko-terapeutickou intervencí je nenahraditelná

A co hematolog? Rychlý "povrchní" náhled konsultanta bez "procítění" podstatných detailů a dynamiky vývoje onemocnění může být zavádějící a navodit dojem, že konsultace byla nepřínosná Plnohodnotná interpretace vývoje stavu a dynamiky změn navozených naší diagnosticko-terapeutickou intervencí je nenahraditelná Brainstorming se stejně naladěným konsultujícím hematologem může přinést novou kvalitu

z praxe

Greinacher and Selleng 2016 Pseudotrombocytopenie

Pseudotrombocytopenie 67-letý muž s akutní koronární insuficiencí s PTCA a zavedením stentů a následnou léčbou UFH + ASA clopidogrel eptifibatid Greinacher and Selleng 2016

Pseudotrombocytopenie 67-letý muž s akutní koronární insuficiencí s PTCA a zavedením stentů a následnou léčbou UFH + ASA clopidogrel eptifibatid 6 hodin po výkonu PLTpenie 6x10 9 /l (z původních 270x10 9 /l) v EDTA i citrátové krvi Greinacher and Selleng 2016

Pseudotrombocytopenie 67-letý muž s akutní koronární insuficiencí s PTCA a zavedením stentů a následnou léčbou UFH + ASA clopidogrel eptifibatid 6 hodin po výkonu PLTpenie 6x10 9 /l (z původních 270x10 9 /l) v EDTA i citrátové krvi přijetí na JIP pro riziko krvácení Greinacher and Selleng 2016

Pseudotrombocytopenie 67-letý muž s akutní koronární insuficiencí s PTCA a zavedením stentů a následnou léčbou UFH + ASA clopidogrel eptifibatid 6 hodin po výkonu PLTpenie 6x10 9 /l (z původních 270x10 9 /l) v EDTA i citrátové krvi přijetí na JIP pro riziko krvácení? Zastavit eptifibatid? Zastavit UFH? Podat transfuze destičkových TP? Podat profylakticky antifibrinolytika? Greinacher and Selleng 2016

Pseudotrombocytopenie Péče Žádné krvácivé projevy + v nátěru krve agregáty destiček = eptifibatidem indukovaná pseudotrombocytopenie Greinacher and Selleng 2016

Pseudotrombocytopenie Péče Žádné krvácivé projevy + v nátěru krve agregáty destiček = eptifibatidem indukovaná pseudotrombocytopenie Komentář Pseudotrombocytopenie je obvykle závislá na EDTA Greinacher and Selleng 2016, Bain 2005, Alberio 2013

Pseudotrombocytopenie Péče Žádné krvácivé projevy + v nátěru krve agregáty destiček = eptifibatidem indukovaná pseudotrombocytopenie Komentář Pseudotrombocytopenie je obvykle závislá na EDTA Většinou stačí vyšetření krevního obrazu v citrátové krvi, u pacientů léčených anti IIbIIIa může být pokles destiček i v citrátové krvi Greinacher and Selleng 2016, Bain 2005, Alberio 2013, Bizzaro 1995

Pseudotrombocytopenie Péče Žádné krvácivé projevy + v nátěru krve agregáty destiček = eptifibatidem indukovaná pseudotrombocytopenie Komentář Pseudotrombocytopenie je obvykle závislá na EDTA Většinou stačí vyšetření krevního obrazu v citrátové krvi, u pacientů léčených anti IIbIIIa může být pokles destiček i v citrátové krvi Anti IIbIIIa vedou k PLTpenii a pseudotrombocytopenii ve 3% případů, přičemž vyloučení pseudotrombocytopenie před ukončením tromboprofylaxe může zamezit trombóze stentu... Greinacher and Selleng 2016, Bain 2005, Alberio 2013, Bizzaro 1995, Sane et al. 2000, Dery et al. 2004

Greinacher and Selleng 2016 Sepse

Sepse 64letý muž léčený pro MM kombinací bortezomib a dexametazon s několik dní starým poraněním na ruce přijatý na JIP pro septické teploty, zimnici a septický šok Greinacher and Selleng 2016

Sepse 64letý muž léčený pro MM kombinací bortezomib a dexametazon s několik dní starým poraněním na ruce přijatý na JIP pro septické teploty, zimnici a septický šok CRP 247 mg/l, procalcitonin 223 ng/ml, kreatinin 329 umol/l, INR 1,7, APTT 34 s, PLT 48x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

Sepse 64letý muž léčený pro MM kombinací bortezomib a dexametazon s několik dní starým poraněním na ruce přijatý na JIP pro septické teploty, zimnici a septický šok CRP 247 mg/l, procalcitonin 223 ng/ml, kreatinin 329 umol/l, INR 1,7, APTT 34 s, PLT 48x10 9 /l Péče PLTpenie jistě může být navozena MM a jeho léčbou Greinacher and Selleng 2016

Sepse 64letý muž léčený pro MM kombinací bortezomib a dexametazon s několik dní starým poraněním na ruce přijatý na JIP pro septické teploty, zimnici a septický šok CRP 247 mg/l, procalcitonin 223 ng/ml, kreatinin 329 umol/l, INR 1,7, APTT 34 s, PLT 48x10 9 /l Péče PLTpenie jistě může být navozena MM a jeho léčbou Z ohledem na okolnosti pravděpodobnější příčinou je sepse navozená poraněním krvavým ruky Greinacher and Selleng 2016

Sepse 64letý muž léčený pro MM kombinací bortezomib a dexametazon s několik dní starým poraněním na ruce přijatý na JIP pro septické teploty, zimnici a septický šok CRP 247 mg/l, procalcitonin 223 ng/ml, kreatinin 329 umol/l, INR 1,7, APTT 34 s, PLT 48x10 9 /l Péče PLTpenie jistě může být navozena MM a jeho léčbou Z ohledem na okolnosti pravděpodobnější příčinou je sepse navozená poraněním krvavým ruky Opakované chirurgické ošetřování po přípravě destičkovými transfuzními přípravky s odezněním sepse a úpravou PLTpenie Greinacher and Selleng 2016

Sepse Komentář Důležitá je kontrola zdroje sepse časté příčiny trombocytopenie (50% případů na JIP) Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006

Sepse Komentář Důležitá je kontrola zdroje sepse časté příčiny trombocytopenie (50% případů na JIP) při sepsi se uplatňuje řada etiologických faktorů DIC, hemofagocytóza, hypoplazie v rámci SIRS, imunitní destrukce, hypersplenismus Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Strauss, Wehler et al. 2002, Levi and Opal 2006, Antier, Quenot et al. 2014

Sepse Komentář Důležitá je kontrola zdroje sepse časté příčiny trombocytopenie (50% případů na JIP) při sepsi se uplatňuje řada etiologických faktorů DIC, hemofagocytóza, hypoplazie v rámci SIRS, imunitní destrukce, hypersplenismus transfuze destiček je indikovaná při PLTpenii a krvácení gr. 2 a více nebo profylakticky před invazivními zákroky Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Strauss, Wehler et al. 2002, Levi and Opal 2006, Antier, Quenot et al. 2014, Kaufman, Djulbegovic et al. 2014

Greinacher and Selleng 2016 Trauma

Trauma 18letá žena s mnohočetným poraněním po pádu ze 4. patra včetně subarachnoidálního krvácení, oboustranného pneumothoraxu, fraktury pánve s hemoragickým šokem a anamnézou KPR Greinacher and Selleng 2016

Trauma 18letá žena s mnohočetným poraněním po pádu ze 4. patra včetně subarachnoidálního krvácení, oboustranného pneumothoraxu, fraktury pánve s hemoragickým šokem a anamnézou KPR Hb 60 g/l, INR 1,3, APTT 48 s, PLT 299x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

Trauma 18letá žena s mnohočetným poraněním po pádu ze 4. patra včetně subarachnoidálního krvácení, oboustranného pneumothoraxu, fraktury pánve s hemoragickým šokem a anamnézou KPR Hb 60 g/l, INR 1,3, APTT 48 s, PLT 299x10 9 /l Dle CT retroperitoneální krvácení z poraněných pánevních cév Greinacher and Selleng 2016

Trauma 18letá žena s mnohočetným poraněním po pádu ze 4. patra včetně subarachnoidálního krvácení, oboustranného pneumothoraxu, fraktury pánve s hemoragickým šokem a anamnézou KPR Hb 60 g/l, INR 1,3, APTT 48 s, PLT 299x10 9 /l Dle CT retroperitoneální krvácení z poraněných pánevních cév Přes masivní transfuzní protokol s transfuzí mimo jiné 2 TU destičkových přípravků pokles počtu destiček na 51x10 9 /l během následujících 7 hodin Greinacher and Selleng 2016

Trauma Péče Embolizace pánevních cév se zastavením krvácení Greinacher and Selleng 2016

Trauma Péče Embolizace pánevních cév se zastavením krvácení Masivní transfuzní protokol 48 TU erytrocytárních přípravků, 22 TU plazmy, fibrinogen Greinacher and Selleng 2016

Trauma Péče Embolizace pánevních cév se zastavením krvácení Masivní transfuzní protokol 48 TU erytrocytárních přípravků, 22 TU plazmy, fibrinogen 10 TU destičkových přípravků během prvních 4 dní na JIP zpravidla profylakticky před invazivními zákroky s cílem udržet kolem výkonu PLT nad 50x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

Trauma Péče Embolizace pánevních cév se zastavením krvácení Masivní transfuzní protokol 48 TU erytrocytárních přípravků, 22 TU plazmy, fibrinogen 10 TU destičkových přípravků během prvních 4 dní na JIP zpravidla profylakticky před invazivními zákroky s cílem udržet kolem výkonu PLT nad 50x10 9 /l Komentář I Traumatická koagulopatie + hemodiluce z masivní transfuze = diluční trombocytopenie Greinacher and Selleng 2016, Hirshberg, Dugas et al. 2003, Levi and Opal 2006, Spahn, Bouillon et al. 2013, Rossaint, Bouillon et al. 2016

Trauma Komentář II U aktivně krvácejících traumat izolovaná transfuze destiček zpravidla krvácení nezastaví Greinacher and Selleng 2016, Hirshberg, Dugas et al. 2003, Levi and Opal 2006, Spahn, Bouillon et al. 2013, Rossaint, Bouillon et al. 2016, American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood 2015, Roberts et al. 2011, Subcommittee, American College of Surgeons' Committee on et al. 2013, Glen, Constanti et al. 2016

Trauma Komentář II U aktivně krvácejících traumat izolovaná transfuze destiček zpravidla krvácení nezastaví Přítomná konsumpční koagulopatie je absolutní indikací pro podávání transfuzí jako přemosťující léčby s cílem udržet počet destiček nad 50x10 9 /l (u krvácení nebo poranění mozku nad 100x10 9 /l) do doby chirurgické hemostázy Greinacher and Selleng 2016, Hirshberg, Dugas et al. 2003, Levi and Opal 2006, Spahn, Bouillon et al. 2013, Rossaint, Bouillon et al. 2016, American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood 2015, Roberts et al. 2011, Subcommittee, American College of Surgeons' Committee on et al. 2013, Glen, Constanti et al. 2016

Trauma Komentář II U aktivně krvácejících traumat izolovaná transfuze destiček zpravidla krvácení nezastaví Přítomná konsumpční koagulopatie je absolutní indikací pro podávání transfuzí jako přemosťující léčby s cílem udržet počet destiček nad 50x10 9 /l (u krvácení nebo poranění mozku nad 100x10 9 /l) do doby chirurgické hemostázy Tranexamové kyselina je indikovaná ke korekci hyperfibrinolýzy Greinacher and Selleng 2016, Hirshberg, Dugas et al. 2003, Levi and Opal 2006, Spahn, Bouillon et al. 2013, Rossaint, Bouillon et al. 2016, American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood 2015, Roberts et al. 2011, Subcommittee, American College of Surgeons' Committee on et al. 2013, Glen, Constanti et al. 2016

Greinacher and Selleng 2016 ITP

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Neurochirurg požaduje více než 50x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Neurochirurg požaduje více než 50x10 9 /l V anamnéza dobrá odpověď na kortikoidy + IVIG Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Neurochirurg požaduje více než 50x10 9 /l V anamnéza dobrá odpověď na kortikoidy + IVIG Péče Transfuze 4 TU destičkových přípravků zvedlo PLT na 35x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Neurochirurg požaduje více než 50x10 9 /l V anamnéza dobrá odpověď na kortikoidy + IVIG Péče Transfuze 4 TU destičkových přípravků zvedlo PLT na 35x10 9 /l IVIG 1g/kg 2 dny po sobě + prednison 100 mg/den během prvního týdne Greinacher and Selleng 2016

ITP 46letý muž s desetiletou anamnézou ITP s traumatem hlavy po pádu na kole Při přijetí na JIP PLT 11x10 9 /l Neurochirurg požaduje více než 50x10 9 /l V anamnéza dobrá odpověď na kortikoidy + IVIG Péče Transfuze 4 TU destičkových přípravků zvedlo PLT na 35x10 9 /l IVIG 1g/kg 2 dny po sobě + prednison 100 mg/den během prvního týdne Symptomatická plicní embolizace 5. den při PLTpenii 60x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015, Godeau, Chevret et al. 2002, Neunert, Lim et al. 2011, Neunert, Lim et al. 2011, Salama 2011, Matzdorff, Eberl et al. 2014, Sarpatwari, Bennett et al. 2010

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Incidence 3-5/100 000 znamená, že se pacient s ITP objeví na JIP se závažným krvácením Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Incidence 3-5/100 000 znamená, že se pacient s ITP objeví na JIP se závažným krvácením Imunosuprese kombinací IVIG s kortikoidy je léčbou volby Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015, Godeau, Chevret et al. 2002, Neunert, Lim et al. 2011

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Incidence 3-5/100 000 znamená, že se pacient s ITP objeví na JIP se závažným krvácením Imunosuprese kombinací IVIG s kortikoidy je léčbou volby Transfuze destiček bývá neúčinná, u pacientů s ŽOK je masivní množství TU destiček + IVIG + kortikosteroidy léčbou volby Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015, Godeau, Chevret et al. 2002, Neunert, Lim et al. 2011, Salama 2011, Matzdorff, Eberl et al. 2014

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Incidence 3-5/100 000 znamená, že se pacient s ITP objeví na JIP se závažným krvácením Imunosuprese kombinací IVIG s kortikoidy je léčbou volby Transfuze destiček bývá neúčinná, u pacientů s ŽOK je masivní množství TU destiček + IVIG + kortikosteroidy léčbou volby Pacienti s ITP mají vyšší riziko HŽT Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015, Godeau, Chevret et al. 2002, Neunert, Lim et al. 2011, Salama 2011, Matzdorff, Eberl et al. 2014, Sarpatwari, Bennett et al. 2010

ITP Komentář I Nový výskyt ITP na JIP je v dospělosti extrémně vzácný Incidence 3-5/100 000 znamená, že se pacient s ITP objeví na JIP se závažným krvácením Imunosuprese kombinací IVIG s kortikoidy je léčbou volby Transfuze destiček bývá neúčinná, u pacientů s ŽOK je masivní množství TU destiček + IVIG + kortikosteroidy léčbou volby Pacienti s ITP mají vyšší riziko HŽT Kriticky nemocní ITP pacienti bez akutního krvácení reagující na léčbu (vzestup o 20x10 9 /l) s přídatnými riziky TEN mají dostávat farmakologickou tromboprofylaxi Greinacher and Selleng 2016, Abadi, Yarchovsky-Dolberg et al. 2015, Godeau, Chevret et al. 2002, Neunert, Lim et al. 2011, Salama 2011, Matzdorff, Eberl et al. 2014, Sarpatwari, Bennett et al. 2010

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Greinacher and Selleng 2016

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Těžká trombocytopenie (zvláště při krvácení) je kontraindikací antitrombotické léčby Greinacher and Selleng 2016, Tufano, Guida et al. 2011

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Těžká trombocytopenie (zvláště při krvácení) je kontraindikací antitrombotické léčby S respektem k neexistenci prospektivních klinických studií je v praxi používán protokol farmakologické léčby/profylaxe... Greinacher and Selleng 2016, Tufano, Guida et al. 2011, Carrier, Khorana et al. 2013, Lyman, Khorana et al. 2013, Carrier, Khorana et al. 2014

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Těžká trombocytopenie (zvláště při krvácení) je kontraindikací antitrombotické léčby S respektem k neexistenci prospektivních klinických studií je v praxi používán protokol farmakologické léčby/profylaxe... Redukce terapeutické dávky na polovinu při PLT 30-50x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016, Tufano, Guida et al. 2011, Carrier, Khorana et al. 2013, Lyman, Khorana et al. 2013, Carrier, Khorana et al. 2014

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Těžká trombocytopenie (zvláště při krvácení) je kontraindikací antitrombotické léčby S respektem k neexistenci prospektivních klinických studií je v praxi používán protokol farmakologické léčby/profylaxe... Redukce terapeutické dávky na polovinu při PLT 30-50x10 9 /l Profylaktická dávka při PLT 20-30x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016, Tufano, Guida et al. 2011, Carrier, Khorana et al. 2013, Lyman, Khorana et al. 2013, Carrier, Khorana et al. 2014

ITP Komentář II Jak v případě akutní flebotrombózy...? Těžká trombocytopenie (zvláště při krvácení) je kontraindikací antitrombotické léčby S respektem k neexistenci prospektivních klinických studií je v praxi používán protokol farmakologické léčby/profylaxe... Redukce terapeutické dávky na polovinu při PLT 30-50x10 9 /l Profylaktická dávka při PLT 20-30x10 9 /l Zastavení antitrombotické léčby při PLT pod 20x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016, Tufano, Guida et al. 2011, Carrier, Khorana et al. 2013, Lyman, Khorana et al. 2013, Carrier, Khorana et al. 2014

Greinacher and Selleng 2016 Poléková PLTpenie

Poléková PLTpenie 75letá žena s iktem, levostrannou hemiplegií, křečemi dysfagií a pneumonií vyžadující umělou ventilaci Greinacher and Selleng 2016

Poléková PLTpenie 75letá žena s iktem, levostrannou hemiplegií, křečemi dysfagií a pneumonií vyžadující umělou ventilaci Antibiotika, sedace, aspirin, profylaxe UFH, diuretika a antikonvulziva Greinacher and Selleng 2016, Lo, Juhl et al. 2006, Greinacher, Juhl et al. 2007, Warkentin, Greinacher et al. 2011, Conley, Coley et al. 2001

Poléková PLTpenie 75letá žena s iktem, levostrannou hemiplegií, křečemi dysfagií a pneumonií vyžadující umělou ventilaci Antibiotika, sedace, aspirin, profylaxe UFH, diuretika a antikonvulziva Pro trvající křeče 7. den valproová kyselina v kombinaci s levetiracetamem a lorazepamem = PLTpenie pod 50x10 9 /l Greinacher and Selleng 2016

Poléková PLTpenie 75letá žena s iktem, levostrannou hemiplegií, křečemi dysfagií a pneumonií vyžadující umělou ventilaci Antibiotika, sedace, aspirin, profylaxe UFH, diuretika a antikonvulziva Pro trvající křeče 7. den valproová kyselina v kombinaci s levetiracetamem a lorazepamem = PLTpenie pod 50x10 9 /l Péče Možná HIT 4Ts skóre = 4 (střední riziko) = imunoanalytické testy negativní = vyloučení HIT Greinacher and Selleng 2016, Lo, Juhl et al. 2006, Greinacher, Juhl et al. 2007, Warkentin, Greinacher et al. 2011

Poléková PLTpenie 75letá žena s iktem, levostrannou hemiplegií, křečemi dysfagií a pneumonií vyžadující umělou ventilaci Antibiotika, sedace, aspirin, profylaxe UFH, diuretika a antikonvulziva Pro trvající křeče 7. den valproová kyselina v kombinaci s levetiracetamem a lorazepamem = PLTpenie pod 50x10 9 /l Péče Možná HIT 4Ts skóre = 4 (střední riziko) = imunoanalytické testy negativní = vyloučení HIT Valproát může vést k polékové imunitně podmíněné (DITP) i imunitně-nezávislé trombocytopenii (DTP) = stop terapie Greinacher and Selleng 2016, Lo, Juhl et al. 2006, Greinacher, Juhl et al. 2007, Warkentin, Greinacher et al. 2011, Conley, Coley et al. 2001

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP DITP je mnohem vzácnější než DTP Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Abdallah 2013, Arnold, Nazi et al. 2013

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP DITP je mnohem vzácnější než DTP DITP zpravidla rychlý pokles PLT během 1-2 dní začínající obvykle 5-14 dní po zahájení podávání nového léku s nadirem pod 20x10 9 /l a mukokutánním krvácením Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Abdallah 2013, Arnold, Nazi et al. 2013, Conley, Coley et al. 2001, Aster, Curtis et al. 2009, George and Aster 2009

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP DITP je mnohem vzácnější než DTP DITP zpravidla rychlý pokles PLT během 1-2 dní začínající obvykle 5-14 dní po zahájení podávání nového léku s nadirem pod 20x10 9 /l a mukokutánním krvácením Obvykle stačí přerušení terapie úprava zpravidla začíná po 5-7 biologických poločasech léku ( 50 hodin) Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Abdallah 2013, Arnold, Nazi et al. 2013, Conley, Coley et al. 2001, Aster, Curtis et al. 2009, George and Aster 2009

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP DITP je mnohem vzácnější než DTP DITP zpravidla rychlý pokles PLT během 1-2 dní začínající obvykle 5-14 dní po zahájení podávání nového léku s nadirem pod 20x10 9 /l a mukokutánním krvácením Obvykle stačí přerušení terapie úprava zpravidla začíná po 5-7 biologických poločasech léku ( 50 hodin) V případě DITP a závažného krvácení IVIG kortikoidy bývají neúčinné v případě ŽOK zvážit transfuze PLT Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Abdallah 2013, Arnold, Nazi et al. 2013, Conley, Coley et al. 2001, Aster, Curtis et al. 2009, George and Aster 2009

Poléková PLTpenie Komentář Poléková trombocytopenie je častá příčina PLTpenie na JIP DITP je mnohem vzácnější než DTP DITP zpravidla rychlý pokles PLT během 1-2 dní začínající obvykle 5-14 dní po zahájení podávání nového léku s nadirem pod 20x10 9 /l a mukokutánním krvácením Obvykle stačí přerušení terapie úprava zpravidla začíná po 5-7 biologických poločasech léku ( 50 hodin) V případě DITP a závažného krvácení IVIG kortikoidy bývají neúčinné v případě ŽOK zvážit transfuze PLT Laboratorní testování je nedostupné Greinacher and Selleng 2016, Levi and Opal 2006, Abdallah 2013, Arnold, Nazi et al. 2013, Conley, Coley et al. 2001, Aster, Curtis et al. 2009, George and Aster 2009

Závěry

Závěry PLTpenie na JIP není jen PLTpenie vždy za ní něco je

Závěry PLTpenie na JIP není jen PLTpenie vždy za ní něco je Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě

Závěry PLTpenie na JIP není jen PLTpenie vždy za ní něco je Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě Interpretace vývoje stavu a dynamiky změn navozených naší diagnosticko-terapeutickou intervencí je nenahraditelná

Závěry PLTpenie na JIP není jen PLTpenie vždy za ní něco je Identifikace příčiny je klíčová pro rozhodnutí o léčbě Interpretace vývoje stavu a dynamiky změn navozených naší diagnosticko-terapeutickou intervencí je nenahraditelná Trombogenní vs hemoragický vs trombohemoragický fenotyp