Univerzita Karlova v Praze Právnická fakulta DIPLOMOVÁ PRÁCE Právní aspekty poskytování zdravotní péče nezletilým Michaela Blažková Vedoucí diplomové práce: doc. JUDr. Josef Salač, Ph.D. Katedra: Katedra občanského práva Datum vypracování práce (uzavření rukopisu): 25.11. 2015
Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou diplomovou práci vypracovala samostatně, veškeré použité prameny a literatura byly řádně citovány a práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. V Praze dne 25. 11. 2015 Michaela Blažková
Poděkování Ráda bych poděkovala svým drahým rodičům za jejich neocenitelnou podporu a trpělivost během celého mého studia. Děkuji panu doc. JUDr. Josefu Salačovi, Ph.D. za velmi cenné připomínky, poskytnuté konzultace a odborné rady, které velmi přispěly k vypracování mé diplomové práce.
Obsah Úvod... 6 1. Aktuální právní úprava... 7 1.1. Mezinárodně právní předpisy... 7 1.1.1. Úmluva o lidských právech a biomedicíně... 8 1.1.2. Úmluva o právech dítěte... 10 1.2. Vnitrostátní právní úprava... 11 1.2.1. Ústavně právní úroveň... 11 1.2.2. Zákonná úprava... 11 1.2.2.1 Obecná zákonná úprava... 12 1.2.2.2. Speciální zákonná úprava... 13 2. Nezletilý pacient a jeho práva... 13 2.1. Právo na postup lege artis... 16 2.2. Právo na informace a související problematika... 18 2.2.1. Informovaný souhlas... 19 2.2.2. Informovaný souhlas u nezletilých... 22 2.2.3. Právo odmítnout zdravotní služby... 28 2.2.4. Poskytování zdravotních služeb bez souhlasu... 29 2.3. Právo zvolit si poskytovatele zdravotních služeb... 30 2.3.1 Meze volby poskytovatele zdravotních služeb... 31 2.4. Právo na ochranu osobních údajů... 33 2.4.1. Povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků... 34 2.4.2. Zdravotnická dokumentace... 36 2.5. Další práva a povinnosti nezletilého pacienta... 37 3. Sporné situace a jejich možné řešení... 40 4
3.1. Jeden z rodičů souhlasí, druhý nesouhlasí... 40 3.2. Názor nezletilého pacienta se neshoduje s názorem zákonných zástupců... 43 3.3. Lékař považuje zákrok za nutný, rodiče odmítají... 46 4. Poskytování specifický zdravotních služeb nezletilým pacientům... 48 4.1. Umělé přerušení těhotenství... 48 4.2. Sterilizace... 49 4.3. Psychochirurgické výkony... 50 4.4. Odběr krve... 50 4.5. Transplantace... 51 4.5.1. Transplantace ex vivo... 51 4.5.2. Transplantace ex mortuo... 52 5. Právní úprava poskytování zdravotní péče nezletilým v Anglii... 53 5.1. Základní principy poskytování zdravotní péče nezletilým pacientům... 53 5.2. Způsobilost nezletilých udělit souhlas... 54 5.3. Případ Gillick a jeho význam... 55 5.4. Rozhodování za nezletilého... 57 5.5. Porovnání anglické a české právní úpravy... 58 6. Závěr... 60 7. Seznam použité literatury... 62 8. Seznam zkratek... 68 9. Abstrakt... 69 10. Abstract... 70 5
Úvod Základním vztahem při poskytování zdravotní péče je vztah mezi pacientem a jeho lékařem. Jedná se o zvláštní druh vztahu, který je pro svou specifickou funkci jedním z nejsložitějších témat, a to nejen právním, ale také etickým a sociálním. Jedním ze specifik tohoto vztahu je, že při uplatňování práv a povinností vyplývajících z tohoto poměru se zasahuje do nejcitlivější sféry člověka, a to do jeho základních lidských práv, jako jsou právo na život a zdraví, ale také osobní svoboda a další. Dalším specifikem je pak neustálý vývoj tohoto vztahu, vzhledem k technickým a vědeckým pokrokům. Z výše uvedených důvodů je proto potřeba právními normami upravit zasahování do těchto přirozených práv a nastavit mantinely pro dosahování technických a vědeckých inovací. Jako ještě problematičtější můžeme označit oblast poskytování zdravotní péče nezletilým. Do klasického duálního vztahu mezi pacientem a jeho lékařem zde vstupuje třetí strana v podobě rodičů nezletilého pacienta. Vzniká zde pomyslný vztahový trojúhelník, který je tvořen jednotlivými dvoustrannými vzájemnými poměry: 1. Mezi rodiči a dětmi, jejichž ohniskem je nalezení společného názoru týkající se léčby a péče o osobu dítě v případě nezletilých, kteří jsou dostatečně rozumově vyspělí a schopni projevit svůj názor. V případě dětí, které takto projevit svůj názor ještě nedokáží, jde především o úvahy rodičů, jaká péče je pro jejich děti nejlepší. 2. Mezi rodiči a lékařem, které stojí především na vzájemné informovanosti o zdravotním stavu a osobních poměrech nezletilého pacienta a na udělování pokynů týkající se léčby dítěte. 3. Mezi lékařem a nezletilým pacientem, které spočívají ve zjišťování názoru dítěte a jeho srozumitelném informování o poskytovaných zdravotních službách v případech, kdy je to vzhledem k vyspělosti dítěte možné a vhodné. Ke správnému fungování a ochraně vztahů vyplývajících z tohoto trojúhelníku je potřeba jejich právní regulace alespoň na základní úrovni. Problematika právní úpravy shora uvedených vztahů je velice rozsáhlá a komplikovaná, a proto je cílem této práce poskytnout ucelený obraz o pramenech, ve kterých najdeme upravenou problematiku zdravotní péče o nezletilé pacienty, právech a povinnostech jednotlivých osob a dále se pokusím nastínit řešení možných sporných situací vyplývajících z péče o nezletilé pacienty. 6
1. Aktuální právní úprava Zdravotnické právo, které je také označováno termínem medicínské právo, je interdisciplinárním právním oborem. V českém právním řádu není chápáno jako samostatné právní odvětví. Jedná se o určitý soubor právních norem, které upravují právní vztahy týkající se práva na zdravotní péči, její poskytování a odpovědnosti za výkon této péče. Problémem právních předpisů v oblasti zdravotnického práva je i to, že u nich nelze jednoznačně určit, zda spadají do oblasti práva veřejného nebo soukromého. Jako příklad mohu uvést zákon o zdravotních službách, který zahrnuje na jedné straně právní úpravu typickou pro soukromé právo, kterou tvoří především úprava vzájemných vztahů mezi lékaři, jejich pacienty a poskytovateli zdravotních služeb. Na druhé straně obsahuje např. i úpravu získávání oprávnění k poskytování zdravotních služeb, což je oblast, která je typicky upravena veřejným právem. V době před rokem 1990, kdy byl účinný zákon o péči o zdraví lidu, bylo zdravotnické právo považováno za součást správního práva především proto, že zdravotnictví vykonávali pouze státní zaměstnanci. Každý zdravotník byl v postavení státního zaměstnance, a přestože byly stanoveny určité právní vztahy mezi zdravotníkem a občany při poskytování zdravotní péče, považoval se vztah zdravotník občan za vztah spíše vrchnostenský, kdy zdravotník rozhoduje o léčbě, právech a povinnostech pacienta. 1 Po roce 1990 se pohled na postavení zdravotnického práva postupně mění. Především pak po schválení rekodifikace zdravotnického práva v roce 2011, se vztah lékař pacient stává v první řadě vztahem občanskoprávním. Obecně můžeme říci, že medicínské právo v sobě zahrnuje nejen normy práva správního a občanského, ale také normy práva trestního, pracovního a významnou součástí jsou také prameny mezinárodního práva. 1.1. Mezinárodně právní předpisy Česká republika je subjektem mezinárodního práva a je členem mnoha mezinárodních organizací. Jak vyplývá z čl. 1, odstavce 2 Ústavy ČR: Česká republika 1 MACH, Jan. Univerzita medicínského práva. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 13-14 s. ISBN 978-80-247-5113-9 7
dodržuje závazky, které pro ni vyplývají z mezinárodního práva. 2 Úprava vztahu k mezinárodnímu právu je dále upravena v čl. 10 Ústavy ČR, na základě kterého jsou součástí našeho právního řádu vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal souhlas Parlament a jimiž je ČR vázána. V tomto článku je také zakotvena aplikační přednost mezinárodní smlouvy v případě rozporu s normou vnitrostátní. Zvláštní zacházení pak Ústavní soud stanovil při svém výkladu pro mezinárodní smlouvy o lidských právech a základních svobodách, kdy je ve svém výkladu zahrnul do ústavního pořádku ČR. 3 Problematika práv a povinností, vyplývajících z poskytování zdravotní péče, není jednotně kodifikovaná v určité mezinárodní smlouvě, ale je rozptýlena do mnoha mezinárodních paktů a úmluv. Oblast lidských práv, která je bezesporu základem i pro ochranu práv vznikajících v oblasti zdravotnictví, je upravena řadou mezinárodních úmluv. Mezi ty nejdůležitější pak můžeme řadit zejména Mezinárodní pakt o občanských a politických právech (č. 120/1976 Sb.), Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech (č. 120/1976 Sb.). Za standart lidských práv 4 je považována Úmluva na ochranu lidských práv a svobod, přijata na půdě Rady Evropy dne 4. 11. 1950. Na evropské úrovni byla přijata roku 1961 Evropská sociální charta, v ČR přijata pod č. 14/2000, Sb., zakotvující mimo jiné i právo na ochranu zdraví a na dostupnou lékařskou péči a pomoc. 5 Přímo na oblast zdravotnictví je pak zaměřena Úmluva o lidských právech a biomedicíně a pro práva týkající se nezletilých je nejvýznamnějším dokumentem Úmluva o právech dítěte, kterým se budu věnovat v následujících kapitolách. 1.1.1. Úmluva o lidských právech a biomedicíně Celým názvem Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny byla přijata na půdě Rady Evropy dne 4. dubna 1997. Česká republika se stala signatářem této úmluvy ve Štrasburku dne 24. června 1998, v červnu roku 2001 ji ratifikovala a vstoupila pro ni v účinnost dne 1. října 2001, jako zákon č. 96/2001 Sb.m.s. Účinností se tato úmluva stala základem 2 Čl. 2, ústavního zákona č. 1/1993 Sb., Ústava České Republiky 3 Nález ÚS sp. Zn. Pl. ÚS 36/01, publikovaný ve sbírce zákonů pod č. 403/2002 4 KŘEPELKA, Filip. Evropské zdravotnické právo. Vyd. 1. Praha: LexisNexis, 2004, 29 s. ISBN 80-861- 9989-4. 5 MACH, Jan. Univerzita medicínského práva. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 22 s. ISBN 978-80-247-5113- 9 8
zdravotnického práva v českém právním řádu. Na základě pověření generálního tajemníka Rady Evropy byla k Úmluvě vypracována Vysvětlující zpráva, která má za úkol objasnit účel a záměr Úmluvy jako celku, jakož i jejích jednotlivých ustanovení. Jak vyplývá z Vysvětlující zprávy, Rada Bezpečnosti se s ohledem na značný rozmach a pokrok v medicíně a vědě obávala možného zneužití nabytých informací k negativním nebo nebezpečným účelům. Na národních nebo regionálních úrovních sice existovaly dokumenty, které tuto problematiku upravovaly, ale pouze pro určité omezené území, proto Rada Bezpečnosti přistoupila k vytvoření tohoto obecně závazného dokumentu. Úmluva představuje společný rámec pro ochranu lidských práv a lidské důstojnosti jak ve stabilních, tak v rozvojových oblastech, pokud jde o aplikaci biologie a medicíny. Na základě článku 1, věty druhé Úmluvy Každá smluvní strana přijme do svého právního řádu opatření nezbytná pro zajištění účinnosti ustanovení této Úmluvy. 6 Zde uvádím výčet nejdůležitějších ustanovení Úmluvy s ohledem na kontext této práce: - Nadřazenost lidské bytosti nad zájmy vědy nebo společnosti (čl. 2); - Pravidlo provádění jakýchkoliv zákroků v oblasti péče o zdraví v souladu s profesními povinnostmi a standardy (čl. 4); - Obecné pravidlo informovaného souhlasu pacienta se zákrokem (čl. 5); - Ochrana osob neschopných dát souhlas se zákrokem vzhledem k nezletilosti (čl. 6); - Stav nouze vyžadující neodkladná řešení v situacích, kdy nelze získat souhlas pacienta (čl. 8); - Ochrana soukromí a právo na informace shromažďované o zdravotním stavu pacienta (čl. 10); - Ochrana osob neschopných dát souhlas k vědeckému výzkumu (čl. 17); - Ochrana osob neschopných dát souhlas s odebráním orgánů (čl. 20); 7 Součástí Úmluvy jsou dále dva dodatkové protokoly, a to - Dodatkový protokol k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny o zákazu klonování lidských 6 Čl. 1, odst. 2, Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Dostupné z: http://www.lkc.cz/mezinarodni-smlouvy-a-umluvy-432.html 7 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Dostupné z: http://www.lkc.cz/mezinarodni-smlouvy-a-umluvy-432.html 9
bytostí, přijatý v Paříži dne 12. ledna 1998, vyhlášený u nás pod č. 97/2001 Sb.m.s. - Dodatkový protokol k Úmluvě na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny o transplantaci orgánů a tkání lidského původu, který nebyl doposud Českou republikou ratifikován. 1.1.2. Úmluva o právech dítěte Tento, pro právní ochranu dětí význačný mezinárodní dokument, byl přijat Valným shromážděním OSN v New Yorku dne 20. Listopadu 1989. Česká Republika ho ratifikovala v únoru roku 1991 a implementovala do právního řádu pod č. 104/1991 Sb. Úmluva o právech dítěte zahrnuje práva občanská, politická, ekonomická, sociální a kulturní a lze je rozdělit do 4 skupin: - právo na život a přežití (právo na přiměřenou životní úroveň, včetně bydlení, zajištění potravy a zdravotní péče) - právo na osobní rozvoj (právo na vzdělání, svobodu myšlení a náboženství, právo na přístup k informacím, právo na hru a zábavu) - právo na ochranu proti všem druhům krutosti, ubližování, vykořisťování, oddělení od rodiny - právo na účast (participaci), tj. právo svobodně vyjadřovat své názory a mít slovo v záležitostech týkajících se jeho osoby. 8 Pro oblast poskytování zdravotní péče nezletilým jsou stěžejní články 12 a 13, které upravují svobodu vyjadřování názoru nezletilého dítěte a právo na informace, včetně jejich dalšího rozšiřování. Konkrétně pak na poskytování zdravotních služeb je zaměřen čl. 24, jehož obsahem je především zajištění dostupnosti zdravotní péče pro všechny děti, závazek k předcházení kojenecké a dětské úmrtnosti, potírání nemocí, adekvátní péči o těhotné ženy a matky po porodu a dostatečné informovanosti o zdraví, hygieně a dalších sociálních oblastech. 8 NOVOTNÁ, Věra a Vladimír, FEJT. Sociálně-právní ochrana dětí. Vyd. 1. Praha: Univerzita Jana Amose Komenského, 2009, 19 s. ISBN 978-80-86723-77-8. 10
1.2. Vnitrostátní právní úprava 1.2.1. Ústavně právní úroveň Společně s mezinárodními smlouvami tvoří základní rámec právní úpravy poskytování zdravotní péče ústavní předpisy. Nejvýše postavenou je v hierarchii právních předpisů České republiky Ústava ČR. Samotná neobsahuje žádné konkrétní ustanovení týkající se poskytování zdravotní péče, ale vyjadřuje jednu ze základní právních zásad, a to zásadu legální licence, která nám říká, že co není zákonem zakázáno, je dovoleno a nikdo nemůže být nucen konat, co zákon nestanovuje. Tato zásada se pak může samostatně aplikovat i na právní vztahy, které vznikají ve zdravotnictví. Druhým ústavním předpisem, který svými ustanoveními zasahuje do oblasti poskytování zdravotní péče, je Listina základních práv a svobod. Listina základních práv a svobod obsahuje katalog základních práv a svobod, který představuje ústavněprávní základ ochrany lidských práv. Na oblast zdravotnictví se, kromě Obecných ustanovení Listiny, vztahují především tyto články: Čl. 6 garantující člověku právo na život, čl. 7 stanovující nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, s možným omezením na základě zákona, čl. 8 zaručující osobní svobodu a určující limity jejího omezení, čl. 10 zajištující především ochranu důstojnosti lidské bytosti a jejího jména a cti, čl. 17 zabezpečující svobodu projevu a právo na informace a čl. 31 garantující ochranu zdraví a poskytnutí bezplatné zdravotní péče, na základě veřejného zdravotního pojištění. 1.2.2. Zákonná úprava Výše uvedené právní předpisy společně tvoří základní rámec pro úpravu právních vztahů vznikajících při poskytování zdravotní péče. Konkrétní podobu právní úpravy jednotlivých právních vztahů nalezneme v zákonech. Podle toho, zda zákony komplexně upravují pouze určitou oblast týkající se poskytování zdravotních péče, nebo jsou normy, upravující zdravotní služby, součástí rozsáhlejšího právního kodexu, rozlišujeme zákony obecné a speciální. 11
1.2.2.1 Obecná zákonná úprava Obecné právní předpisy jsou použitelné na širokou škálu právních problémů, a v některých svých částech se dotýkají také oblasti zdravotnictví. Ze soukromoprávních předpisů se jedná zejména o: Občanský zákoník - ten zakotvuje normy upravující zdravotnictví především v části první, hlavě druhé, dílu druhém, který se týká fyzických osob. Pro oblast poskytování zdravotní péče jsou z toho dílů zásadní ustanovení upravující právo na duševní a tělesnou integritu, práva člověka převzatého do zdravotnického zařízení bez jeho souhlasu, nakládání s částmi lidského těla a ochranu lidského těla po jeho smrti. U poskytování zdravotní péče nezletilým jsou důležitá také ustanovení občanského zákoníku o právním jednání a zastoupení. V případě újmy na zdraví, je tímto zákonem upravena i její náhrada a její způsoby vypořádání. Zákon o zvláštních řízeních soudních zákon č. 292/2013 Sb., který mimo jiné podrobně upravuje řízení ve věcech týkajících se vyslovení přípustnosti převzetí nebo (dalším) držení ve zdravotním ústavu a přivolení k zásahu do integrity. V oblasti veřejného práva se problematiky zdravotnictví dotýkají především tyto předpisy: Trestní zákoník zákon č. 40/2009 Sb., upravující mimo jiné problematiku oznamovací povinnosti, povinnosti překazit trestný čin, odpovědnosti za ublížení na zdraví z nedbalosti nebo usmrcení z nedbalosti, neposkytnutí pomoci, neoprávněné nakládání s osobními údaji, trestné činy proti těhotenství ženy, trestné činy související s neoprávněným nakládáním s lidskými orgány a tkáněmi, lidským embryem a genomem, omezení a zbavení osobní svobody, poškození cizích práv a vystavování nepravdivých lékařských zpráv, posudků a nálezů. 9 Správní řád zákon č. 500/2004 Sb., Zákoník práce zákon 262/2002 Sb., Zákon o znalcích a tlumočnících zákon č. 36/1967 Sb., 9 MACH, Jan. Univerzita medicínského práva. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 23-24 s. ISBN 978-80-247-5113-9 12
U poskytování zdravotní péče nezletilým hraje v určitých případech významnou roli také: Zákon o sociálně-právní ochraně dětí, zákon č. 359/1999 Sb., upravující mimo jiné i povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb poskytnout i bez ohledu na povinnou mlčenlivost náležitou součinnost orgánům sociálně právní ochrany dětí a hlásit těmto orgánům případy porušování rodičovské zodpovědnosti a neplnění rodičovských povinností, mimo jiné též v případech zanedbání zdravotní péče o nezletilé dítě. 10 1.2.2.2. Speciální zákonná úprava V roce 2012 byla dovršena reforma zdravotnických předpisů. Tohoto roku vstoupilo v platnost celkem 6 zákonů a 7 podzákonných právních předpisů. Klíčové postavení mezi těmito předpisy zaujímá zákon o zdravotních službách, který nahradil zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, jehož právní úprava, i přes veškeré novelizace již vůbec neodpovídala stávajícímu stavu českého zdravotnictví. Zákon o zdravotních službách je předpisem veřejného práva a jeho účelem, jak vyplývá z důvodové zprávy, je především stanovit základní podmínky poskytování zdravotních služeb, vymezit novou obecně platnou terminologii a upravit vzájemné vztahy mezi poskytovateli zdravotních služeb a pacienty Zásadní posun zaznamenal tento zákon v první řadě v úpravě postavení pacienta. Pacient se stává hlavním účastníkem procesu poskytování zdravotních služeb, důraz je kladen na jeho práva a individuální potřeby. Právo lidu je nahrazeno právem pacienta. 11 Pro poskytování zdravotní péče, jsou dále důležité především zákon o specifických zdravotních službách, který upravuje poskytování zvláštních zdravotních služeb, jako jsou asistovaná reprodukce, sterilizace nebo psychochirurgické výkony. Zákon o zdravotnické záchranné službě upravující zejména podmínky poskytování zdravotnické záchranné služby a práva a povinnosti poskytovatele zdravotnické záchranné služby. Z podzákonných právních předpisů hrají důležitou roli při poskytování zdravotní péče hlavně vyhláška a zdravotnické dokumentaci, vyhláška o 10 MACH, Jan. Univerzita medicínského práva. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 24 s. ISBN 978-80-247-5113- 9 11 Důvodová zpráva k zákonu č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, str. 3, dostupné z: https://apps.odok.cz/attachment/-/down/rack7mfcflki 13
preventivních prohlídkách a vyhláška o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky (vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého). 14
2. Nezletilý pacient a jeho práva Nezletilým pacientem dítětem je osoba, která nedovršila 18. rok svého věku, případně ve výjimečných situacích, se o nezletilého jedná jen do doby, než je emancipován či uzavře manželství. 12 Dítě je obecně bráno jako osoba s nedostatečnými zkušenostmi, která vyžaduje zvláštní zacházení a ochranu. Tento specifický přístup, musí být uplatňován ve zdravotnictví možná ještě důsledněji, než v jiných oblastech života, především proto, že při poskytování zdravotních služeb dochází k zásahu do fyzické i psychické integrity dítěte, který by v případě neopatrnosti mohl mít negativní dopad na jeho budoucí vývoj. Z 31 občanského zákoníku vyplývá, že způsobilost dětí jednat, vychází z rozumové a volní vyspělosti přiměřené jejich věku. Ve většině případů, týkajících se poskytování zdravotní péče tedy primárně samy děti rozhodovat nebudou, toto právo bude příslušet jejich zákonným zástupcům, je ale potřeba způsobem přiměřeným věku nezletilého pacienta, ho o daném problému informovat a umožnit mu vyjádřit svůj názor. V této oblasti pak může docházet k nespočtu praktických problémů, proto je cílem této kapitoly, nástin základních práva a povinností nezletilých pacientů, jejich zákonných zástupců a zdravotních pracovníků, postavení jednotlivých osob při poskytování zdravotních služeb. S velkým posunem a vývojem v oblasti medicíny došlo i k posunu v chápání vztahu mezi pacientem a jeho lékařem. Dříve uplatňovaný paternalistický vztah byl nahrazen vztahem partnerským, který klade větší důraz na pacientovu autonomii, vůli a důstojnost. Pacient je vnímán jako rovnoprávný společník, a zakotvení pacientských práv v právních předpisech je toho důkazem. Na mezinárodní úrovni tvoří obecný základ pacientských práv Úmluva o biomedicíně, která stanovuje minimální standart ochrany práv pacienta. Na vnitrostátní úrovni je ústavním základem Listina základních práva a svobod, která je doplněna především zákonem o zdravotních službách, stanovujícím ucelený výčet práv pacientů a dalšími a zákonnými a podzákonnými předpisy. 12 Osoba, která dovršila 16. rok svého života, se může stát plně svéprávnou podle 37 občanského zákoníku, v případě že ona, nebo její zákonný zástupce zažádá o přiznání svéprávnosti, a této žádosti bude vyhověno. Druhým případem je svolení soudu s uzavřením manželství osoby, která je starší 16. let, podle 672 (2) občanského zákoníku. 15
Lékař však při poskytování zdravotních služeb není vázán jen zákony, ale velmi důležité jsou pro něj také etické kodexy. Podle Ptáčka 13 jsou etické kodexy pravidla a normy zakotvující regulaci nebo řešení určitého etického problému, nebo ukazující možný směr řešení sporných situací. Smyslem etického kodexu nebývá prvotně stanovení povinností, které člověk dodržovat musí bez ohledu na jeho vnitřní přesvědčení, ale zejména zakotvení takových pravidel, které by pro osobu měly být samozřejmostí a zároveň jsou součástí jejího vlastního svědomí, že je správné postupovat stejným způsobem, jak mu klade za povinnost právě etický kodex. 14 Etické kodexy jsou sepisovány již od starověku, za základní a nejvýznamnější je brána Hippokratova přísaha, podle které byl lékař povinen uchovávat v tajnosti vše, co se dozvěděl v souvislosti s léčbou nemocného, prospívat nemocnému a neškodit mu. Jeden z prvních novodobých kodexů zakotvujících práva pacientů sepsal na přelomu 60. a 70. let virginiiský farmakolog David Anderson. Vyspělé státy si pak vytvořili své vlastní etické kodexy, ať už obecné, nebo specializované, pro určité obory nebo skupiny nemocných. I Česká republika, konkrétně centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví ČR, definovala a 25. 2. 1992 vydala český etický kodex Práv pacientů. Jak ale podotýká doktor Doležal: Etické kodexy práv pacientů nejsou neměnné, pružně reagují na společenský a vědecký vývoj a jsou podle potřeby doplňovány a revidovány. 15 2.1. Právo na postup lege artis Toto právo je zakotveno v 28 odst. 2 zákona o zdravotních službách a náleží bez rozdílů, ať se jedná o zletilého, nezletilého, svéprávného nebo na svéprávnosti omezeného člověka. Lex artis vychází z latinského termínu de lege artis medicinae, který ve volném překladu znamená podle pravidel lékařského umění. Pojem lex artis je ve zdravotnické praxi používán dlouhodobě, běžně se s ním setkáváme jak v komunikaci mezi zdravotníky, tak i při posuzování správnosti či nesprávnosti odborného postupu 13 PTÁČEK, Radek a Petr, BARTŮNĚK. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, 2011, 79 s. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-3976-2 14 Tamtéž, 80 s. 15 DOLEŽAL, Tomáš a Adam, DOLEŽAL. Ochrana práv pacienta ve zdravotnictví. Praha: Linde, 2007, 16 s. ISBN 978-80-7201-684-6 16
jiné. 16 Právo na postup lege artis zakotvuje na mezinárodní úrovni Úmluva o zdravotníků, bez ohledu na to, zda přezkum provádí orgány justiční, správní nebo biomedicíně, které ve článku 4 stanovuje, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. 17 Tato formulace byla jedním z východisek pro vyjádření zákonné definice pojmu Náležitá odborná úroveň, který je českým ekvivalentem lex artis, a najdeme jej v 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách znějícím: Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. 18 Tato definice je dále doplněna ustanovením 45 odst.1: Poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb 19, které je, jak je patrno ze samotného textu ustanovení, vztaženo na poskytovatele zdravotních služeb, tedy nemocnice, soukromé lékaře atd., a ustanovením 49 odst.1 písm. a), vztahujícím se na konkrétní zdravotnické pracovníky, které je v zákoně formulováno takto: Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy. 20 Pramenem pro vhodné vymezení pojmu Náležitá odborná úroveň byla dále, na doporučení České lékařské komory, definice porušení pravidel lege artis dle rozsudku Nejvyššího soudu ČR ze dne 22.3.2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, ve kterém je mimo jiné uvedeno: V trestně právní nauce se běžně považuje za porušení lege artis, pokud lékař při výkonu svého povolání nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských postupů, a to v 16 PRUDIL, Lukáš. Právo pro zdravotnické pracovníky. Praha: Linde Praha, 2014, 15 s. Praktická právnická příručka. ISBN 978-80-7201-929-8 17 Čl. 4 Úmluvy o biomedicíně 18 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách 19 45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách 20 49 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách 17
mezích daných rozsahem svých úkolů, podle pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností. 21 V souvislosti se zákonným vyjádřením pojmu lex artis nastala v odborné společnosti diskuse nad ústavností tohoto vymezení, která vyvrcholila v podání ústavní stížnosti skupinou senátorů. Ti se především domáhali odstranění sousloví s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Dle jejich názoru, by došlo při použití této zákonné formulace ke snížení právní jistoty pacientů, že budou léčeni řádně a nejlépe, jak to ve zdravotnictví v 21. století jde. 22 Ústavní soud se s jejich názorem neztotožnil a v nálezu Pléna Ústavního soudu ze dne 27.11.2013, sp. zn. Pl. 1/12, návrh skupiny senátorů zamítl, s ohledem na to, že zvolená formulace není v rozporu s ústavním pořádkem České republiky. Ač zní slovní spojení lege artis pro laika zvláštně, či složitě, ve skutečnosti znamená jednoduše řečeno odborně správný postup. Lékař po projednání s pacientem, s přihlédnutím k jeho osobnosti, specifickým podmínkám, za kterých se zdravotní služba poskytuje a s ohledem na aktuální možnosti daného zdravotnického zařízení, zvolí medicínský postup, tak aby byl v souladu s platným právem a současnými poznatky lékařské vědy. Podle názoru doktora Macha 23, lékař není přímo svazován žádnými standardy ani metodami poskytování zdravotních služeb, a přikloní-li se ke kterémukoli uznávanému postupu, bude postupovat lege artis. 2.2. Právo na informace a související problematika Právo na informace je jedním ze základních lidských práv, bez ohledu na to v jaké oblasti se toto právo uplatňuje. Obzvláště ve zdravotnictví, pak hraje významnou roli. V moderní době došlo k velkému posunu v komunikaci s pacientem a informacích, které má pacient dostat, aby si mohl vytvořit úsudek o vhodnosti určité léčby, či zákroku. Zákony přijaté v roce 2011 jsou projevem odklonu od paternalistického přístupu a přiklonění se k systému partnerskému, ve kterém lékař a jeho pacient stojí na 21 Rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 22.3.2005, sp.zn. 7 Tdo 219/2005, dostupné z: http://kraken.slv.cz/7tdo219/2005 22 Nález Ústavního soudu ČR ze dne 27.11.2013, sp.zn. Pl. 1/12, dostupné z: http://kraken.slv.cz/pl.us1/12 23 MACH, Jan. Nové zdravotnické zákony. Tempus Medicorum. Praha: Česká lékařská komora, 2012. 28 s. ISSN 1214-7524 18
stejné úrovni 24. V těchto zákonech došlo k posílení práv pacientů za současného zachování práv a ochrany lékařů a jiných zdravotních pracovníků. U nezletilých pacientů je právo na informace otázkou komplikovanější než u dospělých, ale o to důležitější. Právo na informace ve zdravotnictví představuje právo pacienta být informován o svém zdravotním stavu, o plánovaných výkonech, zákrocích apod. a na základě sdělených informací má pak pacient právo rozhodnout se, zda a jakou léčbu podstoupit. 25 Aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávní, je zapotřebí, aby pacient dal k takové péči informovaný souhlas. 26 2.2.1. Informovaný souhlas Informovaný souhlas 27 je ve zdravotnictví běžně používaným pojmem, který vychází z anglického výrazu informed consent. Bez jeho udělení není možné až na výjimky 28 pacientovi poskytnout zdravotní služby. Právní zakotvení nalezeme na mezinárodní úrovni v článku 5 Úmluvy o biomedicíně 29, který je doplněn článkem 6, který upravuje ochranu osob neschopných udělit souhlas (k tomu níže). V souladu s Úmluvou o biomedicíně byl informovaný souhlas promítnut do zákona o zdravotních službách, konkrétně do 28 odst. 1, který zní: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlas, nestanoví-li tento zákon jinak. 30 V občanském zákoníku také najdeme úpravu informovaného souhlasu v 93. V případě zákona o zdravotních službách a občanského zákoníku by se mělo jednat o poměr speciality mezi těmito předpisy. Správně ale upozorňují panové Šustek a 24 Ztotožňuji se s názorem profesorky Haškovcové, že partnerství lékaře a nemocného není a nemůže být faktické, ale musí být důsledně profesionální. 25 PRUDIL, Lukáš. Právo pro zdravotnické pracovníky. Praha: Linde Praha, 2014, 46 s. Praktická právnická příručka. ISBN 978-80-7201-929-8 26 TĚŠINOVÁ, Jolana, Roman, ŽĎÁREK a Radek, POLICAR. Medicínské právo. Vyd. 1. V Praze: C.H. Beck, 2011, 36 s. Beckovy mezioborové učebnice. ISBN 978-80-7400-050-8. 27 V některých knihách, článcích či statích se můžeme setkat také s pojmem pozitivní revers, který je ekvivalentem pojmu informovaný souhlas. 28 Výjimkou může být například poskytnutí neodkladné péče u pacienta, který není schopen vyslovit souhlas (k danému tématu viz. níže) 29 Čl.5. Úmluvy o biomedicíně: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, ţe k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba můţe kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat. 30 28 odst. 1 zákona o zdravotních službách 19
Holčapek 31, že poměr mezi těmito předpisy je složitější, ale nelze jednoznačně říci, že se jedná o poměr speciality. Některá ustanovení občanského zákoníku jsou natolik konkrétní až kazuistická, že jdou svými důsledky nad rámec úpravy ve speciálních předpisech. 32 Proto je potřeba, pro důkladné a správné pochopení právní úpravy informovaného souhlasu, věnovat pozornost jak oběma výše zmíněným zákonům, tak další právním přepisům, které mohou samostatně upravovat některé atributy poskytování informovaného souhlasu. 33 Jak vyplývá z dikce 28 odst. 1 spolu s 34 odst. 1 zákona o zdravotních službách, k tomu aby byl platně udělen informovaný souhlas, musí být udělen svobodně, tedy podle vlastní vůle pacienta a bez nátlaku na něj ať už ze strany rodiny či lékařů. I s ohledem na občanský zákoník a jeho ustanovení o platnosti právních jednání musí dále informovaný souhlas splňovat podmínku vážnosti, musí být prostý omylu, určitý a srozumitelný. Druhou podmínkou stanovenou v 34 odst. 1 zákona o zdravotních službách je informovanost takového souhlasu. Informovaností je myšlen dostatek relevantních informací, na základě kterých pacient dokáže posoudit a rozhodnout o vhodnosti určitého zákroku a vyslovení souhlasu s ním. Rozsah informací které mají být pacientovi sděleny a způsob jejich sdělení vyplývají z 31 téhož zákona. Poskytovatel je povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, umožnit pacientovi nebo osobě určené pacientem klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám, které musí být srozumitelně zodpovězeny. 34 Informace o zdravotním stavu podle tohoto ustanovení musí obsahovat údaje o: 1. příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji, 2. účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, 3. jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta, 31 Švestka, Jiří, Jan, Dvořák, Josef, Fiala a kol. Občanský zákoník: komentář. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2014, Svazek, (Wolters Kluwer ČR). 347 s. ISBN 978-80-7478-369-2 32 Tamtéž, 347 s. 33 Např. Zákon o specifických zdravotních službách 34 31 odst. 1, písm. a), b) zákona o zdravotních službách 20
4. další potřebné léčbě, 5. omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav a 6. možnosti i) vzdát se podání informace o zdravotním stavu podle 32 a ii) určit osoby podle 32 a 33 nebo vyslovit zákaz o podávání informací o zdravotním stavu podle 33. Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do péče a dále vždy, je-li to s ohledem na poskytované zdravotní služby nebo zdravotní stav pacienta účelné. 35 Zákon stanovuje také výjimky, kdy není nutné informovat pacienta o jeho zdravotním stavu. Jedná se o případy kdy: 1. pacient, v důsledku svého zdravotního stavu vůbec není schopný vnímat podávané informace 36 2. se pacient vzdá podání informace podle 32 odst. 1 zákona o zdravotních službách 3. lékař využije tzv. terapeutického privilegia 37 K podání informace o zdravotním stavu pacienta je oprávněn ošetřující zdravotní pracovník, který také zaznamená podání informace do zdravotnické dokumentace. Informovaný souhlas nemá až na výjimky 38 stanovené zákonem předepsanou formu. S ohledem na ochranu lékaře v případném soudním sporu je pro něj samozřejmě vhodnější mít informovaný souhlas v písemné formě, ale jen těžko si dokážu představit, jak například u praktického lékaře dostanu několik informovaných souhlasů, které mám 35 MACH, Jan. Univerzita medicínského práva. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 91 s. ISBN 978-80-247-5113- 9 36 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách 37 Podle 32 odst. 2 zákona o zdravotních službách může lékař po nezbytně nutnou dobu a v nutném rozsahu zadržet informaci o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta, a to pouze za předpokladu že by tato informace mohla pacientovi způsobit vážnou újmu na zdraví a pacient výslovně nepožaduje přesné a pravdivé informace o jeho zdravotním stavu. 38 34 odst. 2 zákona o zdravotních službách stanovuje, že informovaný souhlas s hospitalizací musí být vždy písemný, dále v případech stanovených poskytovatelem s ohledem na charakter poskytovaných služeb a také upravuje povinnost písemného informovaného souhlasu v případě, že tak stanoví jiný právní předpis. Takovým předpisem je například občanský zákoník, či zákon o specifických zdravotních službách. 21
prostudovat a podepsat, abych mohla absolvovat preventivní prohlídku, která se skládá z několika zákroků různého charakteru. Právě u praktických lékařů, či jiných lékařů, u kterých nedochází k závažnějším zásahům do integrity člověka, je většina informovaných souhlasů poskytována ústně či konkludentně. Jak uvádí ve své knize profesorka Haškovcová 39 smyslem informovaného souhlasu je především informovat a poučit pacienta, umožnit mu potřebnou léčbu a péči, a také poskytnout právní ochranu lékaři v případném sporu. 2.2.2. Informovaný souhlas u nezletilých Problematika informovaného souhlasu je sama o sobě složitým tématem, ještě komplikovanější situace pak nastává u informovaného souhlasu udělovaného v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb nezletilým pacientů. Jak již jsem uvedla výše, do jinak dvoustranného vztahu mezi pacientem a lékařem, vstupuje u nezletilých třetí strana, představovaná jejich zákonnými zástupci (nejčastěji rodiči). V tu chvíli tak vyvstává řada otázek. Kdo je oprávněn souhlas udělit? Komu a jakým způsobem mají být podávány informace? Kdo má právo odmítnout léčbu? Jak postupovat kdy se názor nezletilého liší od názoru zákonných zástupců? V této části se na tyto a další otázky pokusím odpovědět. Základem pro českou právní úpravu informovaného souhlasu u nezletilých, je stejně jako u další základních otázek medicínského práva, Úmluva o biomedicíně. Ve své článku 6 tato úmluva upravuje ochranu osob neschopných dát souhlas. Nezletilých se týká konkrétně odst. 2 čl. 6, který stanovuje, že pokud nezletilý není sám způsobilý k udělení souhlasu se zákrokem, může být tento zákrok proveden, pouze pokud k němu udělí souhlas zákonný zástupce nezletilého, či jiný osoba nebo orgán, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Důležitá je také druhá věta tohoto ustanovení, která stanovuje, že vždy musí být jako faktor zohledněn názor nezletilého, jehož význam narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Toto ustanovení Úmluvy o biomedicíně je rozvedeno ustanoveními zákona o zdravotních službách, občanským zákoníkem a na to navazujícími podzákonnými předpisy. Primární ustanovením pro úpravu informovaného souhlasu u nezletilého v českém právním řádu je 35 zákona o zdravotních službách. Tento paragraf se stal 39 HAŠKOVCOVÁ, Helena. Informovaný souhlas: proč a jak?. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 104 s. ISBN 978-80-7262-497-3 22
hlavním diskutovaným problémem záhy po účinnosti tohoto zákona. Zákonodárci proto zákonem č. 66/2013 Sb. novelizovali toto ustanovení, společně s některým dalšími. 40 Současné znění stanovuje pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi užít právní předpis upravující svéprávnost fyzických osob (tedy občanský zákoník), s tím že nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkony přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. 41 Tomu i odpovídá i úprava v 31 občanského zákoníku, kdy nezletilý je způsobilý k takovým právním jednáním, která jsou co do povahy přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku. 42 Způsobilost k právním jednáním, tedy svéprávnost se u člověka rozvíjí postupně s ohledem na jeho věk a je při tom potřeba brát v potaz také rozvoj rozumové a volní vyspělosti dané osoby. Rozumovou vyspělostí se rozumí, schopnost pochopit jak podstatu informovaného souhlasu, tak i pozitivní a negativní následky udělení takového souhlasu. 43 Troufám si tvrdit, že u poskytování zdravotních služeb, nastává přesně opačná situace, než popisuje doktor Frinta v komentáři k 31 občanského zákoníku. 44 Čím je věk nezletilého nižší, tím pravděpodobněji bude v poskytování zdravotních služeb spatřovat negativní stránku věci (bolest, nutná hospitalizace, oddělení od rodiny) a neuvědomí si pozitiva, která mu tyto služby přinesou (úleva od bolesti, vyléčení nemoci). S tím je potřeba počítat, při určovaní, zda je daný nezletilý schopný sám vyslovit souhlas s určitým zákrokem. Volní vyspělostí se pak rozumí schopnost řídit své jednání svou vůlí. 45 Nesouhlasím s názorem doktorky Šínové, že občanský zákoník vychází ze subjektivního pojetí rozumové a volní vyspělosti. 46 Naopak se ztotožňuji s názorem doktora Frinty, tedy že pravidlo obsažené v 31 občanského zákoníku vychází z objektivního pojetí. 47 Podle objektivního hlediska, se má za to, že nezletilý je způsobilý k takovým jednáním, ke kterým jsou běžně způsobilí nezletilí stejného věku, jako je on. Není tudíž potřeba při 40 K problematice původního znění 35 více v části 3. této práce. 41 35 odst. 1 zákona o zdravotních službách 42 31 občanského zákoníku 43 Švestka, Jiří, Jan, Dvořák, Josef, Fiala a kol. Občanský zákoník: komentář. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2014, Svazek, (Wolters Kluwer ČR). 160 s. ISBN 978-80-7478-369-2 44 Tamtéž, 160 s. 45 Tamtéž, 160 s. 46 MELZER, F., TÉGL,P. a kolektiv: Občanský zákoník velký komentář. Svazek I. 1-117. Praha: Leges, 2013, str. 357, ISBN978-80-8757-73-1 47 Švestka, Jiří, Jan, Dvořák, Josef, Fiala a kol. Občanský zákoník: komentář. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2014, Svazek, (Wolters Kluwer ČR). 161 s. ISBN 978-80-7478-369-2 23
každém právním jednání, které nezletilý činí, zkoumat v daném okamžiku úroveň jeho rozumové a volné vyspělosti. 48 S ohledem na zákonnou formulaci má se za to se ale jedná o vyvratitelnou domněnku. Důvodová zpráva zdůrazňuje také hledisko individuální vyspělosti nezletilého k určitému jednání, tedy subjektivní pojetí. To se použije v případě nejistoty u vyspělosti či nevyspělosti konkrétního nezletilého. Domněnku v 31 občanského zákoníku lze vyvrátit prokázáním opaku. Tato možnost cílí na dvě situace. Příkladem může být nadprůměrně vyspělý třináctiletý chlapec, který se bude snažit prokázat svou vyspělost, aby tak vyvrátil domněnku podle 31 občanského zákoníku, a mohl souhlasit s určitým neinvazivním zákrokem sám, i když jeho vrstevníci k takovému souhlasu běžně oprávněni nebudou. Opačným příkladem pak může být sedmnáctiletá dívka, která přes svou duševní poruchu není rozumově a volně vyspělá stejně jako její vrstevníci. Především ve druhém případě pak dochází k zajímavé situaci. V případě že by bylo ustanovení 31 občanského zákoníku bráno striktně z objektivního hlediska, byla by pak dívka oprávněna udělovat souhlas, bez ohledu na její duševní poruchu, občanský zákoník totiž upravuje omezení svéprávnosti pouze pro zletilé osoby. 49 Díky subjektivnímu hledisku však bude možné za využití důkazu opaku takovou dívku v právním jednání omezit. Lze tedy uzavřít: Právní konstrukci, v níž se ohledně míry rozumové a volní vyspělosti a s ní spojeného rozsahu způsobilosti k právním jednáním uplatňuje jak prvek objektivní, tak i subjektivní, je třeba považovat za vhodný kompromis mezi požadavkem právní jistoty při právním jednání s nezletilými a požadavkem na respektování jedinečnosti každého člověka. 50 S respektem ke čl. 12 Úmluvy o právech dítěte 51 umožňuje občanský zákoník v 95 nezletilému, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých stejného věku, aby v některých případech udělil souhlas s poskytnutím zdravotních služeb samostatně. Musí ale být splněny podmínky stanovené zákonodárcem v tomto paragrafu. Předně se musí jednat o záležitosti obvyklé, tedy záležitosti, ke kterým nezletilí běžně souhlas udělují, například patnáctileté dítě je obvykle samo oprávněno 48 Tamtéž 161 s. 49 Tamtéž, 161-162 s. 50 Tamtéž, 162 s. 51 Čl. 12 Úmluvy o právech dítěte stanovuje dítěti, které je schopno formulovat své vlastní názory, právo tyto názory svobodně vyjadřovat ve všech záležitostech, které se jej dotýkají, přičemž se názorům dítěte musí věnovat patřičná pozornost odpovídající jeho věku a úrovni. 24
navštívit zubního lékaře a udělit souhlas s vyvrtáním zubního kazu. Další podmínkou je nezanechání trvalých nebo závažných následků způsobených zákrokem. Tato podmínka je se zřetelem k zdravotním službám značně problematická. Pokud by byla dodržovaná doslovně, k většině zákroků by musel být stejně vyžadován souhlas zákonných zástupců. O trvalých následcích totiž můžeme mluvit i u banálních věcí, jako je na příklad výše zmíněné vyvrtání zubního kazu nebo zašití tržné rány o dvou stezích, které jsou také trvalé, avšak osobně nevidím důvod, proč by k takovýmto zákrokům nemohl dát souhlas sám nezletilý, pokud k tomu bude dostatečně vyspělý. Tento přístup zvýrazňuje ochranu nezletilých osob 52, avšak aby nebyla přespříliš omezena možnost nezletilých samostatně jednat, je vždy potřeba zkoumat a interpretovat podmínky stanovené 95 občanského zákoníku vzhledem ke konkrétnímu případu. K tomu aby nezletilý pacient mohl samostatně udělit souhlas s určitým zákrokem, musí mu být poskytnuty stejné informace, jako by se jednalo o pacienta zletilého a lékař se musí ujistit, že nezletilý podávaným informacím dostatečně porozuměl a dokáže si z nich vyvodit důsledky, které sebou poskytnutí souhlasu k určitému zákroku nese. Lékař si může kladením otázek týkajících se způsobu zákroku, jeho alternativ a rizik ověřit u nezletilého zda dané informaci porozuměl. Nezletilý pacient by měl být schopen vlastními slovy v hrubých rysech popsat informace, které mu předtím o navrhovaném postupu lékař srozumitelným způsobem sdělil. Pacient by také měl být schopen logickým a racionálním postupem učinit rozhodnutí. Při tomto rozhodování pacient bere do úvahy nejen informace od lékaře, ale i vlastní hodnotový žebříček apod. 53 Pokud lékař tedy dospěje k závěru, že jde o zákrok, kde postačí souhlas samotného nezletilého, nemusí vyžadovat přítomnost ani souhlas zákonného zástupce. Naproti tomu lékař má vždy právo rozhodnout, že neposkytne zdravotní služby, kromě, neodkladných, nezletilému pacientovi bez předchozího informovaného souhlasu jeho zákonného zástupce. Má tedy právo kdykoliv si vyžádat účast jednoho ze zákonných zástupců u poskytování jakýchkoli zdravotních služeb a neposkytnout 52 Švestka, Jiří, Jan, Dvořák, Josef, Fiala a kol. Občanský zákoník: komentář. Vyd. 1. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2014, Svazek, (Wolters Kluwer ČR). 372 s. ISBN 978-80-7478-369-2 53 CANDIGLIOTA, Zuzana a Radkin, HONZÁK. Jak úspěšně zvládnout poskytování péče nezletilému [online]. Brno: Liga lidských práv. 2012. 16 s. ISBN 978-80-87414-08-8. dostupné z: http://llp.cz/publikace/jak-uspesne-zvladnout-poskytovani-pece-nezletilemu/ 25
zdravotní služby, nejde-li o neodkladné výkony, bez účasti a výslovného souhlasu jednoho ze zákonných zástupců nezletilého. 54 I v případě že souhlas uděluje sám nezletilý, má jeho zákonný zástupce právo na informace o poskytovaných zdravotních službách nebo zdravotním stavu nezletilého. Tyto informace si může zákonný zástupce vyžádat od ošetřujícího zdravotnického pracovníka nezletilého. 55 Občanský zákoník umožňuje, v 32, aby zákonný zástupce udělil nezletilému souhlas k určitému právnímu jednání nebo k dosažení určitého účelu, pokud je to ve shodě se zvyklostmi soukromého života. V mezích uděleného souhlasu pak může nezletilý jednat samostatně. Základním syslem tohoto ustanovení je podle důvodové zprávy, že zákonní zástupci, zpravidla tedy rodiče, jsou ti, kdo nezletilého nejlépe znají a spolu s ním dokáží nejlépe posoudit jeho rozum, vůli a další individuální schopnosti. 56 Oblast zdravotnictví je velmi rozmanitá a udělit souhlas nezletilému ke konkrétnímu právnímu jednání podle mého názoru nebude tak jednoduché. Dokážu si představit udělení takového souhlasu v případě preventivních prohlídek u praktického lékaře pro děti a dorost, kde se prohlídka vždy skládá ze stejných procedur a zákroků, zákonný zástupce tak ví, co taková prohlídka obnáší a může s ohledem k vyspělosti svého dítěte posoudit, zda je dítě dostatečně vyspělé, aby takovou prohlídku absolvovalo samo a pro ten případ mu udělit souhlas. Co se ale týká ostatních zdravotních služeb, ty většinou přicházejí nahodile podle zdravotního stavu nezletilého, a zákonný zástupce zpravidla nebude vědět, co všechno takový lékařský zákrok zahrnuje, a nebudete tak moc s jistotou rozhodnout zda je k tomu nezletilý dostatečně vyspělý, aby mu udělil konkrétní souhlas. Jsem toho názoru, že toto ustanovení nebude ve zdravotnictví ve větší míře užíváno, především proto že rodič, v případě zhoršení zdravotního stavu svého potomka nebude přemýšlet nad tím, zda je dítě dostatečně vyspělé, aby s uděleným souhlasem mohlo jednat samostatně, ale jistě lékaře s dítětem navštíví osobně, aby byl sám informován o jeho zdravotním stavu a zdravotních službách, které mu budou poskytnuty. 54 http://www.zdravotnicke-pravo.cz/0046-poskytovani-zdravotnich-sluzeb-nezletilemu-pacientovi 55 35 odst. 2 zákona o zdravotních službách 56 Důvodová zpráva k zákonu č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, 48 s. dostupné z: http://www.anag.cz/files/file/duvodova_obcz.pdf 26
Pokud shrneme výše uvedené, je nezletilý schopen udělit souhlas k určitě zdravotní službě je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti a není-li to v konkrétní věci vyloučeno přímo zákonem. Takovéto výjimky najdeme, jak v občanském zákoníku 57, tak v jiných zákonech. Svolení rodiče bude, krom případů, stanovených občanským zákoníkem, vždy nutné získat v případech: 1. Interrupce u dívky mladší šestnácti let ( 6 zákona o umělém přerušení těhotenství) 2. Sterilizace ( 13 zákona o specifických zdravotních službách) 3. Psychochirurgických výkonu ( 24 zákona o specifických zdravotních službách) 4. Odběru krve ( 31 zákona o specifických zdravotních službách) 5. Ověřování nových postupů na nezletilém ( 33 zákona o specifických zdravotních službách) 6. Odběru obnovitelných tkání ( 4 transplantačního zákona) 58 V případech kdy nezletilý nedosáhne takové rozumové a volní vyspělosti aby mohl samostatně svolit s určitým zákrokem, a nebude postupováno ani podle 32 občanského zákoníku, náleží právo udělit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému jeho zákonnému zástupci. Právo zákonného zástupce udělit souhlas vyplývá z občanského zákoníku 59, a je omezeno podmínkou přímého prospěchu 60 pro nezletilého. Právo udělit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému náleží podle občanského zákoníku i další osobám. 61 57 Výše uvedené zákroky podle 95, které zanechávají trvalé nebo závažné následky 58 KOPALOVÁ, Michaela a Robert, CHOLENSKÝ. Jak získat informovaný souhlas pacientů v praxi, 2. vydání [online]. Brno: Liga lidských práv. 2008. 41 s. dostupné z: http://llp.cz/publikace/jak-ziskatinformovany-souhlas-pacienta-v-praxi/ 59 93 odst. 2 občanského zákoníku 60 Jak uvádějí doktoři Holčapek a Šustek, pojem přímého prospěchu není nijak blíže vymezen. Jeho posouzení bude tudíž v případě sporu věcí odůvodněné úvahy soudu. 61 Příkladem může být 3022 či 928. Toto je potvrzeno i zákonem o zdravotních službách, který na stejnou úroveň řadí opatrovníka, pěstouna nebo jinou pečující osobu, viz 41 odst. 2 a 42 zákona o zdravotních službách 27