Masivní vlna intoxikací metanolem 2012/2013 - dlouhodobý follow up Jan Rulíšek Klinika anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM), VFN Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Příčina otrav Cca 10 tisíc litrů toxické směsi : metanol/etanol v poměru cca 66/33% bylo distribuováno pro výrobu falešného tvrdého alkoholu 2
Země s výskytem vlny methanolových otrav za posledních 10 let 3
Závažnost intoxikace, klinický výstup Klinický výstup flow chart, Z přeživších se 54 zůčastnilo follow up (TIC) Celkový počet intoxikovaných 139 Hospitalizovaných 108 Zemřelo mino zdravotnická zařízení 31 (22%) Přežilo bez postižení 62 (57%) Přežilo s postižením 23 (21%) Zemřelo v nemocnici 23 (20%) 4
Struktůra výzkumu ve skupině intoxikovaných TIC Sergey Zakharov Primární výzkum všichni pacienti N=139 Follow up N=54 Adiktologie Dalších Oftalmologie Neurologie celkem 8 pacientů zemřelo Psychiatrie Intenzivní medicína během 4 letého follow up 5
Cost - effectiveness 6
Vlna intoxikací methanolem Celkem postiženo 139 pacientů Období nejvyššího výskytu září-prosinec 2012 7
Regionální výskyt Nejvyšší koncentrace případů je v Moravskoslezském kraji Pacienti byli léčeni v 30 nemocnicích 8
Základní medicínské charakteristiky otravy Hlavním toxickým metabolitem je kyselina mravenčí Působí blokádu metabolismu v mitochondriích inhibice cytochrom C oxidázy Má přímou toxicitu na nervová vlákna působí toxicky na oční nerv a bazální ganglia edém myelinových pochev a jejich rozpad 9
Hladina formiátu a klinické projevy Symptom Asymptomatický Dušnost Oční příznaky Kóma Trvalé oční postižení CNS změny na MRI Průměrná hladina formiátu 1,9 mmol/l 15,4 mmol/l 15,2 mmol/l 15,7 mmol/l 16,1 mmol/l 15,9 mmol/l 10
0 5 6.6 6.8 Lactate 10 15 20 7 ph 7.2 7.4 ph, laktát Průměrná hladina laktátu : 3,27 mmol/l maximální 16,28 mmol/l Průměrné ph: 7,2 IQR 7,09 7,39 11
0 0 2,000 4,000 6,000 8,000 500 1,000 1,500 2,000 Dose Hladina metanolu, průměrná zkonzumovaná dávka medián hladiny je 927 mg/l (25 percentil 400 a 75 percentil 1990 mg/l, nejnižší hladina je 85 a nejvyšší 7307 mg/l) tedy >7,3 promile metanolu Medián dávky je 290 ml, 25-percentilem 200 ml a 75 percentilem 500 ml, max. dávka methanolu byla 2000 ml 12
Age 20 40 60 80 Demografická data Pohlaví 16.7% 83.3% muž žena Průměrný věk ve skupině je 48,4±13,4 let, nejmladšímu pacientovi je 25 a nejstaršímu 75 let 13
Klinický obraz Všichni pacienti, kteří nepřežili, byli už při příjmu v bezvědomí U přeživších je porucha vědomí jedním ze základních parametrů tíže intoxikace a výše hospitalizačních nákladů GCS při příjmu 5.7% 5.7% 1.9% 1.9% 1.9% 1.9% 1.9% 3.8% 75% 3 5 8 10 11 12 13 14 15 31% Porucha vědomí při příjmu Ostatní příznaky : Bolesti břicha Nauzea Zvracení Bolesti hlavy Anxieta Tremor Zástava dechu/oběhu 14
Základní klinické kroky léčby intoxikace 1. Podání antidota: Etanol nebo Fomepizol 2. Zahájení eliminace reziduálního metanolu a kyseliny mravenčí: IHD nebo CRRT 15
Použité antidotum, eliminační metoda Použité antidotum Typ RRT 20% 5.6% 24% 43% 74% 33% bez Ethanol Fomepizol bez CRRT IHD 16
Fomepizol versus Etanol (Zacharov et al.) 17
Fluktuace hladin etanolu (cílová hladina 22-33 mmol/l) N=21, 44% času byla hladina etanolu v subterapeutických hodnotách (<22 mmol/l), jen 20% byla sub-th s vysokým MetOH 18
0 10 20 30 40 Fomepizol i přes nejasný terapeutický benefit představuje signifikantní zvýšení hospitalizačních nákladů 2,8x (adjustovaná) bez Ethanol Fomepizol Graphs by AD Oproti pacientům s ethanolem o e^1,36 = 3,9 x vyšší geometrický průměr hospital. nákladů (p<0,001) Oproti pacientům bez antidota o e^1,7 = 5,5 x vyšší geometrický průměr hospital. nákladů (p=0,027) 19
Přednemocniční podání ethanolu 20
Výhody Fomepizolu X setkrát vyšší afinita k ADH ve srovnání s etanolem Pacienti jsou střízliví, nedochází k prohlubování bezvědomí Lepší kontrola blokády, bez nutnosti monitorace hladiny Použití u dětí a těhotných Možnost vyhnout se hemodialýze Nižší LOS 21
0 5 0 10 15 Hospitalizační náklady s fomepizolem v tis. 0 5 Hospitalizační náklady v tis 50 10 15 100 150 200 Hlavní parametry tíže intoxikace ve vztahu k hospitalizačním nákladům 0 1000 2000 3000 4000 MetOH (mg/l) 6.8 7 7.2 7.4 ph 0 5 10 15 20 25 HCO3 mmol/l Velmi silná korelace mezi ph, HCO 3-, hladinou metanolu a hospitalizačními náklady 22
Eliminační metody a jejich účinnost 23
N=24, IHD (n=11) CRRT (n=13) Eliminace reziduálního metanolu 3,7 ± 1,4 hod IHD X 8,1 ± 1,2 hod CRRT Eliminace formiátu 1,6 ± 1,4 hod IHD X 3,6 ± 1,0 hod CRRT 24
IHD nebo CRRT??? 25
Parametry ovlivňující rychlost korekce acidémie 26
-1 0 1 2 3 4 Použití dialyzačního módu eliminace bez CRRT IHD Graphs by RRT Intermitentní dialýza je efektivnější nástroj pro odstranění metanolu a toxických metabolitů (zkrácení času eliminace a je levnější) 27
Trvalé oční postižení Symptomy: Zúžení zorného pole, centrální skotomy, snížená zraková ostrost, ztráta barevného vidění, kompletní slepota 40% Pacientů má klinické známky trvalého očního postižení 8% kompletní slepota 54% objektivní známky postižení očního nervu patologické VEP 28
Remyelinizace 12% pacientů má signifikantní stranový rozdíl vízu 29
MRI známky trvalého poškození mozku jsou u 41% procent přeživších vysoká korelace s očním postižením Parkinsonský syndrom 16% 30
20 30 40 50 60 70 Dlouhodobá kvalita života dotazník SF 36 physical functioning body of pain vitality role functioning emotional role functioning general health social functioning mental health 31
Diskuse Cca ½ pacientů má trvalé následky oční, neurologické, subjektivně se cítí nevýkonní, mentálně zpomalení a popisují celkově zhoršený zdravotní stav Fomepizol neprokazuje ve vztahu k etanolu superioritu, signifikantně prodražuje léčbu. Jeho aplikace by měla být vyhrazena pro případy relativní kontraindikace etanolu (děti, těhotné, jaterní selhání apod.) Intermitentní hemodialýza je superiorní metodou v rychlosti odstraňování toxických metabolitů a zbylého metanolu 32
Závěr Otrava metanolem je závažný medicínský stav s vysokou mortalitou (39,1%) srovnatelné s nejtěžšími formami sepse Léčba je vysoce efektivní cena za 1 rok získaného života (pro předpokládané přežití pacientů je nízká) Pomalý medicínský postup vede k poškození pacienta Volba ethanolu jako antidota nepoškozuje pacienty Vhodné je upřednostnit intermitentní dialýzu nad CRRT 33
Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2