Výzkum Implantát v místě horního laterálního řezáku Autor: Dr. Philippe Russe & Dr. Patrick Limbour, Francie Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1: Ageneze zubu 22, ortodontické otevírání mezery Obr. 2: Linie středně velkého úsměvu. Úsměv odkrývá papily a dosahuje okraje korunek řezáků (korunky 12 a 22 jsou kotveny implantáty). Obr. 3a: Průměrné tvary, typy a rozměry laterálního řezáku podle Papathanassioua. 6 Celková délka: 21 mm, délka korunky: 9 mm, délka kořene: 12 mm, meziodistální cervikální průměr: 5 mm, meziodistální koronální průměr: 6,5 mm, vestibuloorální cervikální průměr: 5 mm, vestibuloorální cervikální průměr: 5 mm, vestibuloorální koronální průměr: 6,5 mm Obr. 3b: Pohled na fotografie aproximálních ploch zobrazující anatomické varianty laterálních maxilárních řezáků popisované autorem 6 Úvod 25 mm Obr. 3a 10 mm 10 mm M O 25 mm V Praktičtí zubní lékaři konfrontovaní s chybějícím horním laterálním řezákem často zvažují široké spektrum aspektů a čelí rovněž mnoha terapeutickým možnostem: U mladých pacientů, v případě unilaterální nebo bilaterální ageneze, musí lékař zvolit mezi dvěma variantami ortodontické terapie, která buďto mezery otevírá nebo je uzavírá. Toto rozhodnutí, pokud je provedeno časně před komplexním ošetřováním, bude ovlivňovat jak pacienta, tak také jeho ošetřujícího lékaře po dlouhou dobu (obr. 1). U dospělých pacientů je absence postranního horního řezáku důsledkem kostní, fyziologické, traumatické nebo infekční resorpce, která rezultuje v rozhodování, zda doporučit či nedoporučit kostní nebo gingivální augmentaci. Obr. 3b 04 1 2017
Implantát v místě horního laterálního řezáku Výzkum Obr. 4 Obr. 5 V každé situaci budou výsledky posuzovány pacientem a jeho okolím. Jelikož je postranní řezák integrální součástí úsměvu, jsou estetická očekávání všeobecně velmi vysoká a pokud výsledky nesplňují tato očekávání, vede to obvykle ke značnému zklamání. Při popisování jednotlivých terapeutických stadií bývá upozorňováno na množství nesnadných úkolů a obtížností a bývají předána poučení a klinické protokoly dokazující, že výsledky tohoto implantačního/protetického ošetřování jsou prediktabilní a maximálně esteticky atraktivní. První článek se zabývá těmito aspekty s ohledem na preprotetická stadia; druhý se bude zabývat nejdůležitějšími aspekty protetických fází, stejně tak estetickými výsledky a jejich vývojem v dlouhodobém časovém horizontu. Anamnéza Pokud jsou eliminovány (nejsou přítomny) obvyklé kontraindikace pro chirurgickou sanaci pomocí implantátu, zvláštní pozornost by měla být věnována odpovědím pacientů týkajícím se jejich případného kouření. Jedna metaanalýza poskytla přesný obrázek následků kouření se zvyšujícím se výskytem: periimplantitidy 1, 2 a kostní resorpce 2 míry selhání. 3 Závěry Snidera a kol. 4 mohou poskytnout doporučení pro praktické zubní lékaře ošetřující pacienta kuřáka nejlepší je pacienta požádat, aby přestal s kouřením pokud pacient není schopen přestat kouřit, musí být varován před zvýšeným rizikem selhání implantátu a postoperačních komplikací. Klinické vyšetření Linie úsměvu Při nahrazování zubu v estetické oblasti je během klinického vyšetření jedním z důležitých aspektů znalost lokalizace linie úsměvu. Existují dva markanty, které je třeba zvažovat: viditelnost papil a krčku korunky laterálního řezáku. K nim se může pojit jeden signifikantní problém: jakýkoli estetický deficit, kterému jsou pacienti vystaveni, má tendenci nutit je měnit linii úsměvu, což může být více nebo méně vědomý proces představující zdroj signifikantních chyb. Analýza gingivální kompozice je tedy determinujícím aspektem při umisťování okraje korunky laterálního řezáku do pozice, která je esteticky optimální. Profil racčích křídel, kde okraj korunky laterálního řezáku je lehce koronárněji než u středních řezáků nebo špičáků, je dle Chiche 5 považován za více atraktivní (obr. 2). Obr. 4: Dle Levina, za dodržení zlatého poměru, šířka laterálního řezáku y = 0,62x a pro Prestona je to 0,66x (obrázky Papathanassiou) 6 Obr. 5: Evidování kostního deficitu u zubu 22 (případ zmiňován na obr. 1) 6 Obr. 6: Simulace umístění implantátu širokého 3 mm na sagitálním řezu (případ zmiňován na obr. 1) 6 Obr. 7: Potvrzení radikulární konvergence Obr. 8: Ortodontické dispozice implantačního koridoru Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 1 2017 05
Výzkum Implantát v místě horního laterálního řezáku Obr. 9: Tremata vytvořená kolem čípkovitého zubu pro získání prostoru 6 mm Obr. 10a, b: Vycentrovaná poloha zenitu zubu 22 (a) (šipka), kterou je nutné brát v úvahu při vytváření korunky zubu 12 (b) Obr. 9 rovinách za účelem dosažení cíle, tedy harmonie tvaru a rozměrů. Ostatní publikace, jako např. Levina 7 a Prestona, 8 umožňují odhadovat šířku chybějících laterální řezáků na základě centrálních řezáků (obr. 4). Obr. 10a Obr. 10b Dentální estetika Z hlediska dentální estetiky mohou proporce navrženého zubu kotveného implantátem reflektovat dva odlišné scénáře: v ústech unilaterálně chybí laterální řezák a kontralaterální řezák má normální a esteticky uspokojivé proporce. Cílem bude vytvořit prostřednictvím implantátu v místě chybějícího zubu jeho zrcadlový obraz stejná situace, kde však kontralaterální řezák je malý; to je situace, která se často vyskytuje při unilaterální agenezi, kde přítomný řezák je čípkovitého tvaru v případě ageneze obou laterálních řezáků by klinické vyšetření mělo nashromáždit informace pro rozhodnutí o rozměrech a koronárních osách zamýšlených laterálních řezáků. Analýza okluze a rozměrů centrálních řezáků jsou klinickými parametry, které ovlivňují charakteristiku plánovaných nahrazovaných zubů. Anatomie laterálního řezáku byla předmětem rozmanitých publikací, zejména Papathanassiou 6, který definoval průměrné rozměry a typický tvar (obr. 3a) a rovněž prezentoval početné morfologické varianty ovlivňující tyto rozměry a také ostatní charakteristiky, jako např. poměr korunka/ kořen a koronární a kořenové osy (obr. 3b). Tato morfologická kritéria, která je možné zjistit prostřednictvím 3D snímkování, měla signifikantní vliv na umisťování implantátů ve všech prostorových Lokalizace implantátu Klinicky signifikantní defekt signalizuje potřebu rekonstrukce tvrdých tkání, oblast chybějícího zubu beze ztráty objemu by měla být indikována k trojrozměrnému rentgenologickému vyšetření, protože silná vrstva sliznice může schovávat nedostatek kosti (obr. 5). Tenký tkáňový biotyp nebo nedostatek připojené gingivy může být známkou toho, že po použití kostního štěpu bude potřeba také gingivální augmentace. Okluze Pro ortodontická ošetření by mělo být pečlivě analyzováno řezákové vedení. Může být lákavé zvětšit perimetr maxilárního oblouku za účelem získání alespoň takových implantačních koridorů, které jsou dostatečně široké, tedy na úroveň zubů 12 nebo 22. Nicméně takový předkus může být příčinou nevhodného řezákového vedení a nedostatečného estetického výsledku. Dokumentace Pořizování si fotografií na začátku ošetřování umožňuje zachovat si záznam iniciální situace, která je vždy užitečná, pokud se na konci ošetřování vyskytnou medicínské/soudní problémy. Obrázky navíc umožňují zpozorovat problémy vztahující se k šířce, ose nebo asymetrii, které někdy zůstávají během klinického vyšetřování nepovšimnuté. 06 1 2017
Implantát v místě horního laterálního řezáku Výzkum Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 Obr. 14 Obr. 11: Kostní štěp in situ vytvarován tak, aby sloužil jako podklad pro budoucí papily (případ prezentován na obr. 1) Obr. 12: Rentgenologický výsledek, srovnejte s obr. 6 Obr. 13: Klinický výsledek pět měsíců po augmentaci štěpem. Srovnejte s obr. 11 Obr. 14: Implantát NobelActive o průměru 3 mm Komplementární testy 2D zobrazování Panoramatické rentgenové snímky nebo retroalveolární radiografie umožňují zkontrolovat výšku kosti, do které je možné implantovat ve vztahu ke dnu nosní dutiny, úroveň alveolu ve vztahu k úrovni kosti u sousedních zubů a paralelitu centrálního řezáku a špičáku. 3D zobrazování 3D zobrazení je nezbytné pro kontrolu vestibulárněpalatinálních rozměrů kostního hřebene. Existují tři možnosti: hřeben je dostatečně široký pro inzerci implantátu bez jakékoliv kostní augmentace hřeben je úzký, před zavedením implantátu je potřebná kostní augmentace (obr. 6) zavedení implantátu bude doprovázeno buďto prostřednictvím bonesplittingu nebo pomocí řízené tkáňové regenerace. Ortodontická příprava Pokud sousední zuby vykazují apikální konvergenci, měla by ortodontická příprava vytvořit na úrovni kořenů meziodistálně prostor, který umožňuje zavedení implantátu s okrajem tvořeným minimálně 1 mm kosti (obr. 7, 8). Jestliže je přítomný kontralaterální řezák normální velikosti, pravidlem pro ortodontisty je pečlivě změřit šířku tohoto zubu a vytvořit obdobně stejnou šířku pro korunku plánovaného implantátu. Pokud je kontralaterální řezák čípkovitého tvaru, ortodontista by měl naplánovat budoucí vzhled tohoto zubu za účelem dosažení dvou laterálních řezáků stejného tvaru. - Tremata okolo čípkovitého zubu umožňují dosáhnout takového úsměvu, který je nakonec téměř symetrický (obr. 9). Čípkovitý řezák nemusí být ve středu mezery, ale měl by být lokalizován takovým způsobem, že papily a budoucí gingivální zenit zubu jsou v harmonii. Podle Chua a kol. 9 by měl gingivální lem u laterálního řezáku být umístěn 0,4 mm distálně od středu zubu (obr. 10a, b). Zenit situovaný více než 1 mm od linie spojující okraj korunek centrálního řezáku a špičáku je vhodné v některých případech chirurgicky pozměnit prostřednictvím prodloužení korunky, protože příliš krátký laterální řezák může být rovněž esteticky nepřijatelný. Augmentace tvrdých tkání Kde je indikována kostní augmentace, měla by být brána v úvahu jako jeden z klíčových faktorů pro celkový estetický výsledek: rekonstrukce podkladu papil je nezbytná jako prevence vzniku nevzhledných černých trojúhelníků mezi laterálním řezákem a sousedními zuby nebo jakékoliv konkávní oblasti nad korunkou implantátu, která by vytvářela nehezký stín. Kostní štěp odebraný z brady nebo z oblasti linea obliqua externa by měl být tvarován takovým způsobem, aby poskytoval podporu pro dentální papily (obr. 11). Mezery pod štěpem a okolo něho se vyplňují částicemi kortikální kosti získanými při odebírání bločku z brady nebo laterální oblasti mandibuly, které se rozdrtí pomocí kostního mlýnku. Fixace musí být spolehlivá a je zajištěna dvěma osteosyntetickými šrouby o průměru 1,6 mm Obr. 15a Obr. 15b Obr. 15a, b: Vzhled papil (b), vzhled na rentgenu (a), dva roky po inzerci implantátu 1 2017 07
Výzkum Implantát v místě horního laterálního řezáku Obr. 16 Obr. 17 Obr. 18 Obr. 19 Obr. 20 Obr. 21 Obr. 16: Mobilní Anyray 2 (VATECH), rentgenový generátor Obr. 17: Intraoperační rentgenový snímek, Precision Drill (na obrázku vlevo) zavedená in situ (na obrázku vpravo) Obr. 18: Klinický výsledek pět měsíců po augmentaci štěpem. Postoperační rentgen zavedeného implantátu NobelActive 3/0 s 150 abutmentem Obr. 19: Iniciální situace Obr. 20: Deepitelizování palatinálního laloku ve tvaru diamantu Obr. 21: Odklopení palatinálního laloku se stopkou vestibulárně (obr. 12). Vhojování autologních kostních štěpů zabere 5 měsíců. V ideálním případě by měl být implantát zaveden mezi 4,5 a 5,5 měsíci po augmentaci štěpem (obr. 13). Inzerce implantátu Výběr implantátu Meziodistální rozměr mezery determinuje volbu implantátu. Pokud je rozměr blízko 6,5 mm nebo menší, pak je objem kosti pro implantát standardní velikosti nedostatečný. Podle Hasana a kol. 10 a Bourauela a kol. 11 je nevýhodou implantátů o malém průměru to, že přenáší na hřebenovou kost vyšší tlak než standardní implantáty. Při nahrazování laterálního maxilárního řezáku je možné uspořádat jak řezákové vedení, tak rovněž addukci takovým způsobem, že pohyby budou z velké části determinovány přirozenými zuby. Tímto opatřením se bude redukovat napětí vytvářené na implantáty za současné nepřítomnosti žádné signifikantní malokluze. Za těchto podmínek mají implantáty s malým průměrem výhodu většího objemu obklopující reziduální kosti a stejně tak prostoru využitelného pro papilární hojení. Ve zde prezentované studii zahrnující 120 implantátů NobelActive o průměru 3 mm se potvr- Obr. 22: Vytvoření obálky pro lalok, čepelka Swann-Morton zavedená do obálky. Vložená SM 63 s efektem transparence Obr. 23: Pasáž sutury skrz obálku Obr. 24: Palatinální lalok je přeložený a zavedený do vestibulární obálky prostřednictvím vlákna sutury Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 08 1 2017
Cena: 170 Kč / 7 120 Kč / 5 (předplatitelé) www.stomateam.cz (.sk) 2 2017 ročník 17 issn 2161-6574 issn 2533-7793 Ročník 1 Vydání 1/2017 Implantát v místě horního laterálního řezáku Výzkum Obr. 25: Integrace tkání s keramickou korunkou Obr. 26: Vestibulární vyboulení vytvořené modifikovaným lalokem Obr. 25 Obr. 26 dila důležitost implantátů s malým průměrem ve vztahu ke komplementární výšce papil a tím i růžové estetice podle Fürhauserova skóre. 12 (obr. 14, 15a, b). 3D zavádění Při nahrazování postranního horního řezáku jsou tolerance pro lokalizaci implantátu velmi nízké z důvodu malé šířky implantačního koridoru. Dvě nedávné metaanalýzy 13, 14 zabývající se precizností chirurgických šablon vytvořených pomocí 3D zobrazování potvrdily, že i když se tyto šablony specificky neuplatňují při nahrazování laterálního řezáku, našla se odchylka v řádu milimetru v bodě, kde se implantát vynořuje, a odchylka 4 až 5 vzhledem k ose preparace. Pro Van Asschea a kol. 14 je průměrná nepřesnost na apexu implantátu 1,24 mm. Protože tato měření nejsou kompatibilní s implantačními koridory v místech 12 nebo 22, je během operace důležité zkontrolovat první vypreparovaný(é) kanál(y), ať už je chirurgie prováděna za pomoci šablony nebo volnou rukou. Pokud implantující klinika nemá vybavení na retroalveolární retgen, jsou na trhu k dispozici přenosné rentgeny jako např. AnyRay II (VATECH), které umožňují pořizovat peroperační snímky (obr. 16). PŘEDPLATNÉ 2017 720 Kč / 30 EUR ODBORNÝ ČASOPIS PRO CELÝ DENTÁLNÍ TÝM international magazine of oral implantologyog 2017 české vydání 1 CAD/CAM digital dentistry 3 2016 ortho international magazine of orthodontics 1 2017 české vydání Vydává StomaTeam 2016 Celokeramické náhrady Je mandibulární anestezie minulostí? Lasery v ortodoncii Výzkum Implantát v místě horního laterálního řezáku Zkušenosti s technikou kostní piezochirurgie po 15 letech klinického používání Kazuistika Implantace pomocí dynamické navigace s okamžitým zatížením Nepřímá metoda pro ošetřování prostřednictvím provizorií The single-visit CAD/CAM workflow Adding high-quality implant restorations to your digital armamentarium How digital workflow simplifies implant and restorative dentistry Úspěšná praxe Nástup krátkodobé ortodoncie a jeho možné důsledky Tipy a trendy Vibrační terapie v ortodoncii: jaké má výhody? Elegantní a efektivní terapeutická pomůcka Aparát Carriere Motion pro anomálie III. třídy Ortodontická laboratoř Kritéria výběru aparátů, jejich design, triky a snadná řešení ZOBRAZOVACÍ TECHNOLOGIE V ZUBNÍM LÉKAŘSTVÍ www.dentalchoice.cz (.sk) 6 vydání tištěného časopisu StomaTeam Česká vydání mezinárodních časopisů Implants a CAD/CAM Tištěné tematické speciály katalogu Dental Choice... a další výhody Časopis Ortho si můžete objednat zdarma zasláním vašeho jména a adresy na e-mail info@stomateam.cz (předmět: Ortho objednávka) 1 2017 09 Více informací získáte na www.stomateam.cz nebo telefonicky na +420 601 221 125
Výzkum Implantát v místě horního laterálního řezáku Obr. 27a Obr. 27b Obr. 27c Obr. 27a c: Klinický a rentgenologický vzhled, sklokeramická korunka in situ Obr. 28: Iniciální incize dělící papily na polovinu vestibulární a orální Obr. 29: Sutura polovičních papil (situace na obr. 1) Obr. 30: Deepitalizace štěpu z tuberozity V tomto kontextu je mimořádně nápomocný Precision Drill ze soupravy Nobel Biocare. Jeho ostrý hrot a malé rozměry umožňují korigovat jakékoli odchylky od ideální osy, ke kterým dochází během prvního navrtání (obr. 17). Ve vestibuloorální rovině je podstatné připravit protetický terapeutický plán ještě před zavedením implantátu, protože se požadavky pro umisťování odlišují: pro šroubované náhrady je osa implantátu velmi striktně determinována místem na korunkové části, kde je přístup k fixačnímu šroubu Obr. 28 Obr. 29 Obr. 30 u cementované náhrady je tolerance signifikantně vyšší, jelikož je možné provádět korekce osy prostřednictvím abutmentu angulovaného o 15 nebo pomocí individualizovaného abutmentu typu Procera (obr. 18). Management měkkých tkání Management měkkých tkání je možné provádět v době zavádění implantátu nebo až při jeho exponování, volba chirurgické techniky záleží na vyšetření iniciální situace: horizontální deficit měkkých tkání, v jehož důsledku by mohl být viditelný titan ležící pod tkáněmi vertikální deficit u papil, který by mohl rezultovat v nevzhledné černé trojúhelníky. V závislosti na těchto hendikepech mohou být využívány odlišné chirurgické techniky, které byly převzaty ze tří publikací: vytvoření srolovaného laloku dle Abrams, 15 obálková technika Petera Raetzkeho 16 a Carl Mischova technika split-finger: 17 pokud je přítomen pouze horizontální deficit, může být proveden modifikovaný roll lalok bez separace papil a bez vestibulárních incizí, palatinální lalok bývá rolovaný do obálkového laloku (obr. 19 až 25). Atraktivnost této techniky pro pacienta spočívá v tom, že není potřebné druhé operační místo za účelem odebrání štěpu. Navíc umožňuje znovuvytvořit kořenovou prominenci, což je již 20 let považováno Silversteinem a Lefkovem 18 za významný faktor pro uspokojivý estetický výsledek. (obr. 26, 27a c) pokud je přítomen vertikální defekt, je indikována incize ve tvaru W na hřebenu alveolu, jak je popisováno Carlem Mischem. 17 Ta umožňuje po vytvoření dvou vestibulárních neopapil v prvním kroku, následné obnovení anatomické gingivální archi- 10 1 2017
Implantát v místě horního laterálního řezáku Výzkum Obr. 31: Inzerování pojivového štěpu zanořeného pod papilami Obr. 32: Klinický výsledek v případě gummy smile Obr. 31 Obr. 32 tektury. Po rozseparování jednotlivých částí je palatinální tkáň rozdělena na další dvě poloviny pro vytvoření dvou palatinálních polovičních papil. Následně jsou tyto poloviční papily spojeny vždy s jednou protilehlou vestibulární papilou (obr. 29). je-li přítomen kombinovaný defekt, kombinují se stejné incize s vestibulárně zanořeným pojivovým štěpem, čímž se zajistí dostatečný objem. Štěp je odebírán z maxilární tuberozity. Tato oblast je výhodná v tom, že poskytuje tkáňový štěp více denzní, opakní a méně adipózní než z oblasti palatinální, a navíc způsobuje menší postoperační bolest. Pokud je štěp upraven do tvaru V nebo Y, může podkládat nově vytvářené papily. Tvar palatinální incize může být modifikován do tvaru Y, aby napomáhal rotování palatinálních polovičních papil (obr. 31). Pokud tloušťka bukální gingivální tkáně nebyla augmentována nebo pokud jsou využívány kolagenové substituenty, které nemají opacitní charakteristiky tuberózní pojivové tkáně, může být estetický výsledek neuspokojivý. Pokud je přítomen recesus nebo je pod pojivovou tkání titanový abutment, šedá barva může být viditelná skrz dáseň jako šedé haló nad okrajem korunky, což má nepříznivý vliv na estetický vzhled (obr. 32, 33). Estetické základy pro implantát jsou položeny již v preprotetických chirurgických stadiích terapie. Jakékoli odhadování při lokalizování implantátu do takto úzkého implantačního koridoru, jakýkoli nedostatek podpory pro papily nebo nedostatek v tloušťce tvrdých nebo měkkých tkání bude rezultovat v estetické problémy. Protetická stadia dovolují optimalizaci výsledku ve vztahu ke gingivě, avšak jakoukoli chybu v chirurgickém stadiu bývá často nemožné korigovat během protetických stadií. Z tohoto důvodu je nezbytné přistupovat k této první části implantačního ošetřování laterálního řezáku se svědomitostí a precizností. Poznámka redakce: Seznam referencí je k dispozici u vydavatele. Tento článek byl původně publikován v Éditions CdP prosthetic journal, č. 167, žáří 2014 a v Clinical Masters Magazine, č. 1/2015. Obr. 33 Obr. 33: Insuficientní tloušťka měkkých tkání pozměňuje chromatický výsledek Závěr Kontakt Dr. Philippe Russe Bývalý asistent v Centre Hospitalier Universitaire (Remeš, Francie). V současné době vede svou soukromou praxi v Remeši (Francie). Dr. Patrick Limbour, MCU-PH Vedoucí oddělení ústní chirurgie, Pontchaillou University Hospital (Rennes, Francie). 1 2017 11