VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Ošetřovatelská péče o nemocné s chronickými defekty v domácím prostředí Bakalářská práce Autor: Kristýna Buďová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kusínová Jihlava 2017
Abstrakt Bakalářská práce na téma ošetřovatelská péče o nemocné s chronickými defekty v domácím prostředí se snaží zmapovat preferované způsoby hojení chronických defektů v domácím a nemocničním prostředí. V teoretické části autorka vysvětluje anatomii a fyziologii kůže, rozdělení a typy ran, hojení ran a komplikace hojení, terapii chronických ran, kompetence sestry při ošetřování chronických ran, ošetřovatelské problémy u chronických ran, domácí péče, historie domácí péče a vzdělávání sester v dané tématice. V praktické části jsou shrnuty výsledky kvantitativního výzkumu prováděného mezi sestrami. Nechybí ani analýza výsledků, diskuse a návrh řešení a doporučení pro praxi. Klíčová slova: agentura domácí péče, chronický defekt, domácí prostředí, metoda vlhkého hojení, moderní terapie chronických ran, nemocnice, vzdělávání sester. Abstract In my final thesis with topic nursing care for patients with chronic defects in home care I compare preferred ways treatment of chronic defect in home care and hospitals. Autor follows up with anatomy and physiology of skin, types of wounds, healing of wounds and complication of healing wounds, treatment of chronic wounds, competences of nurse in therapy of chronic wounds, nursing problems of chronic wounds, home care and history of home care, education nurses in therapy of chronic wounds in theoretical part. Outcomes of quantitative research performed sanitary staff is summarized in practical part. There are analysis outcomes, discussion and design of solution and suggestion for practice. Keywords: education of nurses, chronic wound, home care agency, home environment, hospitals, method of modern therapy for chronic wounds, method of moist wound.
Poděkování Ráda bych poděkovala paní Mgr. Veronice Kusínové za odborné vedení mé bakalářské práce, ochotu, vstřícnost a čas, který mi věnovala. Dále bych chtěla poděkovat respondentům, kteří se zapojili do mého výzkumu. A v neposlední řadě děkuji celé mé rodině za podporu a trpělivost během celého studia.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis
Obsah Úvod... 11 1 Současný stav problematiky... 13 1.1 Anatomie a fyziologie kůže... 13 1.1.1 Kůže... 13 1.1.2 Pokožka (epidermis)... 13 1.1.3 Škára (corium)... 14 1.1.1 Kožní adnexa... 14 1.1.4 Funkce kůže... 16 1.2 Rány... 17 1.2.1 Dělení ran... 17 1.2.2 Akutní rány... 17 1.3 Definice chronických ran... 17 1.3.1 Typy chronických ran... 18 1.3.2 Prevence chronických ran... 20 1.4 Hojení ran... 20 6
1.4.1 Faktory ovlivňující hojení ran... 21 1.4.2 Komplikace ovlivňující hojení ran a ranné infekce... 21 1.4.3 Wound manegement... 22 1.4.4 Kontinuum chronické rány... 22 1.4.5 Dokumentace rány... 23 1.4.6 Léčba chronických defektů... 24 1.4.7 Débridement... 25 1.4.8 Hyperbarická oxygenoterapie... 25 1.4.9 Nové technologie v terapii chronických defektů... 26 1.4.10 Materiály vlhkého hojení... 27 1.4.11 Převaz a postup při převazu nehojící se rány... 30 1.4.12 Všeobecná sestra a chronické rány... 31 1.4.13 Ošetřovatelské problémy u chronických ran... 31 1.5 Domácí péče... 34 1.5.1 Historie domácí péče... 35 1.5.2 Výhody a cíle domácí péče... 36 7
1.5.3 Vzdělávací programy sester... 36 2 Výzkumná část... 37 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky... 37 2.2 Metodika výzkumu... 38 2.2.1 Dotazník... 38 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 39 2.4 Průběh výzkumu... 39 2.5 Zpracování získaných dat... 40 2.6 Výsledky výzkumu... 40 2.6.1 Složení respondentů dle pohlaví... 40 2.6.2 Délka praxe ve zdravotnictví... 41 2.6.3 Pracovní zařazení... 41 2.6.4 Pracoviště... 42 2.6.5 Vzdělání respondentů... 43 2.6.6 Nejčastější chronické defekty... 44 2.6.7 Průměrný věk pacientů... 46 8
2.6.8 Měsíční průměr pacientů s chronickou ránou na pracovišti... 47 2.6.9 Fotodokumentace chronických defektů... 48 2.6.10 Preferované způsoby hojení... 49 2.6.11 Preferované materiály... 50 2.6.12 Spolupráce při léčbě chronických defektů... 51 2.6.13 Vhodné podmínky pro převaz chronických defektů... 52 2.6.14 Důvody nevyhovujících podmínek pro převaz... 53 2.6.15 Sestra se specializací na chronické defekty v týmu... 54 2.6.16 Spolupráce při volbě krytí... 55 2.6.17 Dispenzarizace v ambulanci chronických ran... 56 2.6.18 Důvody nepoužívání nejmodernějších prostředků v terapii chronických ran 57 2.6.19 Oblíbený prostředek pro oplach rány... 58 2.6.20 Oblíbený přípravek na hojení... 59 2.6.21 Důvod oblíbenosti... 60 2.6.22 Výhody vlhké terapie... 61 2.6.23 Hodnocení ošetřovatelské péče agentur domácí péče v souvislosti s chronickou ránou... 62 9
2.6.24 Hodnocení ošetřovatelské péče v nemocnicích v souvislosti s chronickou ránou 63 2.6.25 Vzdělávací kurzy související s tématem chronických ran... 64 2.6.26 Přínos vzdělávacích kurzů do praxe... 65 2.6.27 Informace o problematice hojení ran... 66 2.6.28 Hodnocení informací o problematice hojení ran... 67 2.6.29 Proplácení vzdělávacích kurzů zaměstnavateli... 68 2.6.30 Nutrice při hojení chronických ran... 69 2.7 Diskuse... 70 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 73 Závěr... 75 Seznam použité literatury... 77 Seznam grafů a tabulek... 80 Seznam zkratek... 82 Seznam příloh... 83 10
Úvod Tématem mé bakalářské práce je ošetřovatelská péče o nemocné s chronickými defekty v domácím prostředí. Toto téma jsem si zvolila, protože mě zajímala tématika ošetřování chronických defektů v domácím prostředí a zároveň si myslím, že je tato tématika neustále aktuální a je tedy nutné se jí zabývat. Domácí péče se v posledních letech rozmáhá a trendem je snaha o její maximální využívání, neboť má mnoho výhod pro pacienty a je i ekonomicky méně náročná. Mezi tyto výhody patří možnost nechat pacienta v jeho sociálním prostředí a získat tím i jeho lepší spolupráci, neboť mu toto prostředí přináší bezpečí a jistotu. Zlepšuje také jeho psychický stav a snižuje riziko nozokomiálních nákaz. Ovšem má i své stinné stránky jako je podhodnocení zdravotní péče pojišťovnami, nízký status sester agentur domácí péče a nutnost rozhodování obtížných situací bez přímé intervence lékaře (Vlhová, 2013). Nemocniční péče oproti tomu má možnost přímé intervence lékaře, a je i ekonomicky náročnější a vytrhává pacienta z jeho sociálního prostředí. Diabetické defekty a dekubity jsou velkou finanční zátěží a podle některých studií je prevalence dekubitů u hospitalizovaných až 22 % (Současnost a budoucnost péče,2016). Sestra je vedena jako konzultantka při terapii chronických ran, ale občas sestry překračují své kompetence a rozhodují v ošetřování chronických ran i samy bez lékařovy intervence. Vyřešit by to mohlo stanovení jasných kritérií pro poskytování této péče jako je navýšení kompetencí při adekvátním vzdělání (Vlhová, 2013). Předpokladem pro ošetřování chronických defektů v domácí péči je neustálé vzdělávání sestry v této problematice. Ale pro ošetřování chronických defektů v domácím prostředí je i nutné klást důraz na osobnost a autonomii nemocného, což může klást velké nároky na osobnost sestry v případě nespolupracujícího pacienta, neboť se musí smířit s možností, že danému nemocnému nemůže více pomoct (Bizoňová, Slonková, 2013) 11
Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se zabývá tématem hojení ran, anatomie a fyziologie kůže, rozdělení a typy ran, hojení ran a jeho komplikace, terapie chronických ran, pravomoci sestry při ošetřování chronických ran, ošetřovatelské problémy u chronických ran, domácí péče a její historie a vzdělávání sester v dané tématice. V praktické části je popsána metodika výzkumu. Jako výzkumnou metodu jsem zvolila kvantitativní výzkum, pro který jsem vytvořila dotazník. Dále jsou zde uvedeny výsledky výzkumu, následuje diskuse a návrh řešení. 12
1 Současný stav problematiky 1.1 Anatomie a fyziologie kůže 1.1.1 Kůže Je povrchový kryt celého těla, který ochraňuje hlouběji uložené orgány a tkáně před škodlivými mechanickými, chemickými a zevními vlivy. Také se podílí na vylučování vody a minerálních látek, řízení optimální tělesné teploty a na tvorbě provitaminu D a nalezneme zde hmatová čidla a čidla pro cítění bolesti (Kachlík, 2013). Kůže je složena ze dvou vrstev pokožky neboli epidermis a škáry a derivátů pokožky, kam řadíme vlasy, ochlupení, nehty, mazové a potní žlázy, mléčné žlázy (Naňka, 2009). 1.1.2 Pokožka (epidermis) Je vytvořena z mnohovrstevného dlaždicového rohovějícího epitelu. Keratinocyty, které vytvářejí tento epitel jsou naskládány do pěti vrstev. Tyto buňky mají schopnost obnovy. Proces, ve kterém se keratinocyty posouvají k povrchu a stávají se z nich ploché a bezjaderné buňky se nazývá keratinizace neboli rohovění. Pokožka také obsahuje melanocyty, Langerhansovy a Merkelovy buňky. Melanocyty mají zvláštní organely, ve kterých nacházíme tmavý pigment - melanin. To způsobuje citlivost těchto buněk na UV záření, z čehož vyplývá jejich hlavní funkce, kterou je ochrana kůže před poškozením UV zářením. Neschopnost produkce melaninu je nazývána albinismus. Langerhansovy buňky v kůži mají funkci antigenu. Merkelovy buňky se nacházejí v oblasti zakončení nervových vláken a někteří autoři zvažují jejich neuroendokrinní funkci (Naňka, 2009). 13
1.1.3 Škára (corium) Je tvořena ze dvou vrstev. Na povrchu se nachází stratum papillare, které vybíhá proti epidermis dermálními papilami, které jsou vyvýšené. Tato vrstva se skládá z řídkého kolagenního vaziva a fibrocytů. Další vrstvou je stratum reticulare, které je uloženo hlouběji a nachází se zde především husté kolagenní vazivo tvořící pruhy, jehož vlákna se shlukují do svazků a vytvářejí prostorovou síť. Díky tomu vlákna, která mají prostorovou orientaci stejným směrem, mohou vytvářet linie štěpnosti kůže. Což je nápomocné při nutnosti vedení řezu a díky této znalosti se lépe hojí jizvy. Velmi důležitá je tela subcutea neboli podkožní vazivo, které zajišťuje oddělení kůže od povrchové fascie anebo od periostu. Její charakter ovlivňuje pohyblivost kůže proti podkladu. Tloušťka se může pohybovat až několik centimetrů a je specifikována výživou, pohlavím a konstitucí. Výživu epidermis zajišťuje difúze z dermis. Škára i podkoží mají četné cévní zásobení, tyto cévy slouží nejen k výživě ale i podílení na termoregulaci organismu. Inervace kůže je zajištěna sensitivními vlákny, buď volně nebo v kontaktu s receptory. Receptory jsou rozloženy tak, že od povrchu do hloubky jich ubývá a jsou silnější a složitější (Naňka, 2009). 1.1.1 Kožní adnexa Jsou to deriváty epidermis a patří sem chlupy, nehty a kožní žlázy, které jsou mazové, potní a mléčné (Naňka, 2009). Chlup, vlas (pilus) Mají základ ve vlasové cibulce, která nasedá na bradavku vytvořenou z výběžku podkožního vaziva a kličky kapiláry. Cibulka zahrnuje zárodečné buňky pokožky, z nichž roste vlas. Stavba vlasu je rozdělena na vnitřní, kde lze naleznout dřeň vlasu a povrchovou, vytvořenou korovou vrstvou z plochých, zrohovatěných buněk. Do této povrchové vrstvy se začleňuje i pigment, který je zde jednak volně rozložený a zároveň vytváří drobné hrudky. Většina tohoto pigmentu má stejné složení jako kožní melanin. Množství a typ pigmentace ovlivňuje 14
barevné odstíny vlasů a chlupů. Ochlupení těla se vyvíjí v čase a proto se rozděluje na primární, sekundární a terciální. Primární ochlupení neboli lanugo je jemné ochlupení plodu. Sekundární ochlupení nastupuje až po narození a zařazují se sem drobné chloupky rozptýlené po těle neboli pilí, vlasy (capilli), řasy (cilia) a obočí (supercilia). Terciální ochlupení se objeví až v pubertě a v dospělosti a jsou to například vous (barba), ochlupení zevní krajiny pohlavních orgánů neboli pubes, dále podpažní chlupy (hirci), či chlupy ve zvukovodu (tragi) nebo ve vchodu nosním (vibrassae) (Dylevský, 2009). Nehet (unguis) Je to asi 0.5 mm silná zrohovatělá destička na distálním článku prstu. Nehtová ploténka se skládá z proximálně vytvořeného kořene a těla. Jeho distální konec je volný a nazývá se margo liber a laterální okraje a kořen jsou pevně uloženy do kožního záhybu, vallum unguis. Kořen nehtu obsahuje i vlastní zárodečnou část, matrix, díky které může nehet růst a distální podnehtí, hyponychium. Část nehtu, která je viditelná jako bílý srpek se nazývá lunula. Hyponychium je pevně připojeno ke škáře a vytváří spolu nehtové lůžko, lectus unguis. Po odstranění nehtu epidermis zrohovatí a tím vytvoří dočasnou ochranu pro nehtové lůžko. Pokud je nehtové lůžko celistvé, vlastní nehet doroste asi za 3-6 měsíců (Naňka, 2009). Mazové žlázy (glandulae sebaceae) Jsou to alveolární až tuboalveorální žlázy napojené na pochvy chlupů a ústící do nich. Díky tomu může jejich sekret se přenášet na chlupy (vlasy) a na povrch kůže. Tento sekret se vytváří tukovou přeměnou a rozpadem žlázových buněk, který vzápětí následuje tento děj. Výsledkem této přeměny je kožní maz neboli sebum, jehož funkcí je zvláčnit kůži a ochránit ji proti rozmáčení (Naňka, 2009). Potní žlázy (glandulae sudoriferae) Dělí se na ekrinní a apokrinní. Ekrinní žlázy se nachází po kůži na celém těle, nejvíce se jich koncentruje na dlani a na plosce. Produkce potu, sudoru, je součástí termoregulačních 15
mechanismů a je skrz ně vylučován. Nachází se ve škáře a jejich vývody ústí na povrch kůže. Jsou to tubulární žlázy a jejich sekreční část nápadně připomínají klubíčka a vývod šroubovitě vybíhá na povrch pokožky. Apokrinní žlázy se stavbou velmi podobají ekrinním žlázám. Jsou ale větší a jejich vývod je navázán na vlasový folikul. Jejich hlavní lokalita je především v axile, v zevním zvukovodu a v okolí anu. Mají postupný vývoj a jejich sekrece nastupuje až v období puberty. Tento sekret specificky voní (Naňka, 2009). Mléčné žlázy (glandula mammae) Je největší apokrinní párovou žlázou v těle. U žen společně s tukem vytváří prs (mamma). Embryonální vývoj je stejný u obou pohlaví. Je vytvořen z párového pruhu ztluštělého epitelu, tzv. mléčné lišty. Tato lišta vychází z axily na přední stranu trupu a končí na stehně pod tříselným ohbím. Po čase zaniká a zachovává se jen v lokalitě hrudníku. Ihned po narození je tato žláza rudimentární, a i mužů zůstává. V místě průběhu mléčné lišty se mohou objevit nadpočetné mléčné žlázy, glandulae mammariae accessorriae. Vypadá jako drobný pigmentový név, ale jedná se vlastně o drobnou bradavku (Naňka, 2009). 1.1.4 Funkce kůže Základními funkcemi kůže jsou funkce ochranná, termoregulační, smyslová resorpční a skladovací, sekreční, metabolická a estetická. Pod pojmem ochranná funkce rozumíme bariéru mezi vnějším a vnitřním prostředím proti infekcím (bakteriální, mykotické, virové), chemickým látkám a fyzikálním vlivu (tepelným, mechanickým a UV zářením). Termoregulační funkce slouží tělu jako pomoc při udržování stálé tělesné teploty skrze tyto mechanismy: sekrece potu, vazodilatace a vazokonstrikce, podkožním tukem, ochlupením a vlasový porostem. Smyslová funkce je zprostředkována pomocí receptorů, které jsou uloženy v kůži a reagují na tlakové, tepelné nebo bolestivé podněty. Resorpční a skladovací funkce úzce souvisí s podkožním tukem, tento má však i funkci izolační. Zdravá kůže má jen malou absorpční funkci, ale při poškození má velké resorpční schopnosti, což ale může vést k rozvoji infekce. Mimo ledvin i naše kůže je velkým vylučovatelem chemických látek 16
pomocí mazových a potních žláz. Pro syntézu melaninu a vitamínu D je nezbytná metabolická funkce kůže, ale je důležitá i při tvorbě protilátek. Estetická funkce se nejvíce projevuje při společenské interakci. To napomáhá k ovlivnění sebehodnocení jedince při případném poškození, čí negativní změně kožního krytu (Pokorná, Mrázová, 2012). 1.2 Rány Definice rány je popisována jako porušení celistvosti tkáně působením zevních faktorů. Je mnoho způsobů, jak dělit rány, například podle poškození kožního krytu (otevřená, uzavřená), dle vztahu k dutinám (pronikající, nepronikající), přítomnosti infekce (čistá, čistá kontaminovaná, kontaminovaná znečištěná) či dle etiologie (mechanická, termická, chemická, záření, elektrický proud) (Ferko a kol., 2015). 1.2.1 Dělení ran Rány se dělí na bodné, řezné, sečné, tržné, zhmožděné a střelné a rány kousnutím. Tyto rány se liší mechanismem vzniku poranění. Dále se dají dělit podle typu hojení (Zeman a kol., 2011). 1.2.2 Akutní rány Rána je porušení celistvosti tělesného krytu. Podle příčiny vzniku je dělíme na mechanické (viz předchozí kapitola), termické, chemické a radiační. Akutní rána se může stát chronickým defektem při hojení per secundam (MUDr. Stryja, 2016). 1.3 Definice chronických ran Chronická rána má vždy komplikovaný průběh hojení. I proto se velmi dlouho hojí, v literatuře je za tuto ránu popisována taková, která sekundárním procesem hojení nevykazuje známky zlepšení po dobu 6 9 týdnů i přes správnou léčbu. Pokud se tato rána 17
nehojí ani přesto, že je použita nejlepší a nejvhodnější forma terapie, je možno soudit, že v ráně došlo k narušení normativního procesu hojení. Tyto známky projevuje i řada akutních ran a postupy ošetřování jsou velmi podobné, a proto v roce 2010 se doporučilo nahradit termín chronická rána označením nehojící se rána. Mezi tyto rány řadíme bércové vředy venózní etiologie, arteriální kožní vředy, dekubity, neuropatické kožní vředy, kožní vředy v oblasti lymfedému, ulcerace při autoimunitních poškozeních a vaskulitidách, exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé při aktinoterapii, popáleniny III. stupně, pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam. V praxi tyto rány mohou vzniknout jednak přechodem akutní rány do chronicity (infekce, přidružená onemocnění) či mikrotraumatizací kůže (predispozice k obtížnému hojení), nebo prohloubením nekrózy kůže (podkladem je stávající onemocnění). Většina těchto ran je silně bolestivá s výrazným sekretem a díky tomu představují nejen bránu pro další infekční komplikace ale i sociální a ekonomický problém. I když toto zhoršuje kvalitu klientova života je nebytné se na tuto ránu dívat jako na část jiného závažného onemocnění. Terapeutická krytí jsou proto předepisována velmi individuálně v efektivní terapii. Ta je postavena na komplexní péči o ránu založenou na důkazech neboli evidence-based wound managment (MUDr. Stryja, 2016). 1.3.1 Typy chronických ran Dekubity V praxi jsou dekubity jakékoli poškození kůže nebo tkání v souvislosti s tlakem, anebo třecími silami. Mohou mít různé stupně poškození (od zarudnutí až po nekrózu tkáně). Jsou významným rizikem pro vznik infekcí a negativně ovlivňují celkový stav klienta, jeho prognózu a délku léčení (Pokorná, Mrázová, 2012). Diabetická noha 18
Syndrom diabetické nohy je závažnou pozdní komplikací diabetu mellitu. Je závažná pro možnost ohrožení infekcí, sepsí a někdy vede až k amputaci končetiny. Oficiální definicí syndromu diabetické nohy je ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Tyto defekty jsou často spojeny s neuropatií, ischémií nebo infekcí atd. Prevencí je včasné objevení plantárních otlaků, vhodná obuv a vkládání stélek do ní, kompenzace základního onemocnění a edukace pacientů (Stryja, 2016) Dehiscence rány Dehiscence rány (rozestup, laparotomie) je závažnou komplikací. Může být povrchová nebo kompletní. Povrchová zasahuje pouze kůži a podkoží, fascie zůstává pevná. Kompletní dehiscence ovšem postihuje všechny vrstvy. Je to závažná komplikace, která může vést i k smrti (Ferko a kol., 2015). Bércové ulcerace Dělíme je dle příčiny vzniku na: venózní, arteriální a neuropatické. Každá má samozřejmě jiné projevy, a i svou terapii. Venózní bércové ulcerace se rozvíjí na podkladě žilní stázy, která vede k většímu žilnímu tlaku a vzniku otoku. Typické umístění je na vnitřním kotníku a rána mívá nepravidelný tvar. Dále na dolní končetině sledujeme příznačné zánětlivé reakce, změny pigmentace, ekzémové projevy, popřípadě mokvání. K arteriálním bércovým ulceracím dochází v důsledku nedostatečného průtoku krve a proto jejich nejčastější příčinou jsou arteriosklerotické změny. Příznačné jsou klaudikační bolesti. Neuropatické bércové ulcerace se nejčastěji pojí s klienty s diabetem mellitem. Příčinou jejich vzniku je porucha inervace končetiny (Pokorná, Mrázová, 2012). Ostatní ulcerace Mezi ostatní ulcerace se řadí postraumatické vředy, aktinické ulcerace, exulcerované nádory, onkologické defekty. Postraumatické vředy vznikají následkem těžkého poškozujícího úrazu dolních končetin. Aktinické ulcerace jsou důsledkem radiační léčby u onkologicky 19
nemocných, objevují se na místě záření během nebo i po aplikaci terapie, projevují se erytémem, macerací až rozpadem tkáně. Exulcerované nádory mají určenou často chybnou diagnózu jako běžná bércové vředy. Příznačné je květákové narůstání tkáně v těsných okrajích rány. Onkologické defekty jsou velmi vážné stavy, které v důsledku pokročilého stádia karcinomu vede k rozpadu tkání (Pejznochová, 2010). 1.3.2 Prevence chronických ran Přístup k prevenci chronických ran se odlišuje podle typu rány. Polohování je jedním ze základů prevence dekubitů. Často ale závisí na pomoci druhé osoby a užívání polohovacích pomůcek. Polohovat klienta je nutné minimálně každé dvě hodiny v noci až tři, ale je to velmi individuální. Elektricky ovládané polohovatelné lůžko je komfortem nejen pro klienta ale i pro pečující personál. Toto lůžko je nejlepší zkombinovat s antidekubitní matrací. Tato pomůcka pravidelně mění tlak, a tak zabraňuje vzniku proleženiny. Anatomické polštáře též slouží ke změnám polohy klienta, přičemž platí, že je vkládáme na místa nejvíce ohrožená otlakem (Hrebíková a kol.,2016). 1.4 Hojení ran Všechny rány kromě kosti a pojiva se hojí neplnohodnotnou vazivovou tkání neboli jizvou. Je nezbytné vědět, že existuje primární a sekundární hojení ran, přičemž sekundární hojení je komplikaci a vzniká u infektu rány. Hojení ran je postupné a dělí se do 3 fází (Ferko a kol., 2015). Exsudativní stádium Exsudativní neboli čistící stádium trvá od dne poranění až do třetího dne od poranění. Během této fáze se rozvíjí lokální zánětlivá reakce, která je ale klíčem k hojení. Vzniká krevní koagulum, které spojuje okraje rány a vytváří bariéru proti další kontaminaci a ztrátě tekutin. Zhruba po deseti minutách se exsudací z kapilár uvolňují protilátky a leukocyty a přecházejí 20
do rány. Díky tomuto se eliminují a likvidují cizí látky a zaniklá tkáň rány. Leukocyty dosahují maxima do 24 hodin. Na této reakci se podílí mnoho tkáňových faktorů a cytokinů (Ferko a kol., 2015). Proliferační stádium Dalším stádiem je proliferační fáze. V tomto stádiu, které trvá od prvního až do šestého dne, se vytvoří granulace tkáně, což znamená tvorbu nové tkáně a vrůstání kapilár pro její výživu (Ferko a kol., 2015). Diferenciační stadium Poslední je fáze diferenciace (6-10. den), ve které nově vzniklá tkáň zraje a tvoří se jizva (Ferko a kol., 2015). 1.4.1 Faktory ovlivňující hojení ran Faktory ovlivňující hojení ran můžeme dělit na lokální a celkové. Do lokálních faktorů se řadí prokrvení tkáně, charakter rány, lokalita rány, infekce v ráně, nedostatek klidu pro hojení, cizí tělesa, nevhodný způsob chirurgického ošetření. Celkové faktory jsou anémie (spíše hypovolémie a hypoperfuze tkáně), věk pacienta, kortikoidy, chemoterapie, imunosuprese, diabetes mellitus, malnutrice, obezita, radioterapie, nedostatek vitaminu C (Ferko a kol., 2015). 1.4.2 Komplikace ovlivňující hojení ran a ranné infekce Mezi hlavní komplikace patří infekce. Tato komplikace zdržuje hojení ran a vyskytuje se více než 50 % u pooperačních komplikaci. Další závažnou komplikací je dehiscence rány (rozestup, laparotomie). Může být povrchová nebo kompletní. Povrchová zasahuje pouze kůži a podkoží, fascie zůstává pevná. Kompletní dehiscence ovšem postihuje všechny vrstvy. Je to závažná komplikace, která může vést i k smrti (Ferko a kol., 2015). 21
Ranné infekce Ranné infekce se projevují zvýšením tělesné teploty, a proto je nezbytné při tomto stavu zkontrolovat stav rány. Dalšími typickými znaky je bolestivost, zarudnutí, otok a sekrece z rány. Nemusí se však projevit, pokud infekce probíhá skrytě kupříkladu při užívání antibiotik. Poté se může manifestovat v průběhu pár dní až let, což je ale méně časté. Z diagnostického hlediska bývá důležitý odběr materiálu k bakteriologickému vyšetření. Základním principem v léčbě je chirurgické otevření rány a její následné vyčištění. Podle formy infekce se poté provádí další zákroky od výplachu rány až po odnětí nekrotické tkáně. Prognóza je ve většině případů příznivá, ale velmi komplikovaných a závažných stavů může být až letální (Zeman a kol., 2011). 1.4.3 Wound managment Přístup k léčbě chronických ran neboli wound managment se skládá z dvou dalších pojmů wound care a wound healing. K základním principům wound managmentu patří: určení příčiny rány, zhodnocení rány, určení stádia hojení, identifikace příčin prodlužujících hojení, strategické zaměření léčby na příčinu, dodržování základních principů lokální terapie, respektování zásad ošetřovatelské péče, aplikace systémové léčby, léčba bolesti, eliminace faktorů prodlužujících nebo komplikujících léčbu, využití podpůrných intervencí, komplexní přístup ke klientovi (MUDr. Pospíšilová, 2010). 1.4.4 Kontinuum chronické rány The wound healing continuum je jednoduchá pomůcka, která je založena na rozpoznání barvy, která dominuje na spodině rány. Používá se rozmezí černé, žluté, červené a růžové s mezistupni, seřazeno zleva doprava. Černá rána je samozřejmě nejméně zdravá. Na spodině takové rány je nekróza ať už se suchou anebo vlhkou gangrénou. Jediným terapeutickým zákrokem je debridement. Černožlutá rána může být zařazena jako černá rána. Žlutá složka se vytváří vláknitou vlhkou nekrózou, nekrotickým podkožním tukem, mnohdy se nalézá pod 22
escharou. Opět je zde indikací debridement. Žlutá rána je známkou nekrózy, hnisu a jelikož nekróza je vhodným prostředím pro množení bakterií, je zde znovu adekvátní výkonem debridement. Žlutočervená rána je možno klasifikovat ji jako žlutou ránu. Terapie je tedy obdobná s aplikací lokálních antiseptik a prostředků, které zajistí optimální vlhké prostředí pro hojení rány. Červená rána disponuje na spodině zdravou granulační tkání. K podezření na kritickou kolonizaci defektu pobízí selhání či stagnace hojení, rozpad granulací a posun doleva na stupnici wound healing continuum. Červenorůžová rána se vytváří granulační tkání čerstvě pokrytou epitelem. Zachování stabilního vlhkého prostředí je záměrem terapie. Situace, kdy je už defekt překryt rostoucím novým epitelem se označuje jako růžová rána. Až do úplného zahojení je nezbytná ochrana epitelu před poškozením (MUDr. Stryja, 2006). 1.4.5 Dokumentace rány Vedení řádné dokumentace je zákonem povinné. Pro vedení dokumentace je řada standardizovaných postupů a schémat. Základem jsou identifikační údaje klienta, všeobecné zdravotní údaje, předchozí a nynější léčba, stav krytí na ráně při převazu, existence drénu v ráně a okolí. Popisné hodnocení rány je popisem rysů rány jakožto je místo, příčina, popis spodiny, přítomnost výpotku, velikost v cm, případná existence kavit a chobotů, macerace, zápach, vzhled rány a jejího okolí a její bolestivost. Další možnost je samotná fotodokumentace rány. Její nevýhodou je zpracovávání a technická náročnost a nutnost pravidelné archivace dat, další eventuální nevýhodou je nutnost souhlasu klienta s pořizováním fotodokumentace, pokud obsahuje jeho typické rysy, podle kterých ho lze rozpoznat. Mezi výhody patří rychlost, pohotovost monitorace rány a jednoduchost v záznamu historie rány (MUDr. Stryja, 2016). Při popisném hodnocení by se zdravotník měl zaobírat mnoha faktory. Mezi ně se řadí: lokace ulcerace, její příčina, vlhkost či suchost, množství a charakter exsudátu z rány, velikost a hloubka rány, zápach z rány, okraje a okolí rány, její bolestivost a barva spodiny a okolí, stáří rány. Další možností dokumentace je fotodokumentace. Ta je sice rychlá u lůžka, ale jejími mínusy jsou nezbytnost vizuálního zpracování při každé kontrole nebo porovnávání dat, 23
pravidelná ukládání dat, nutnost souhlasu klienta se zhotovením snímku. Další metodou, která stojí za zmínku je Visitrak, jenž umožňuje objektivizovat a archivovat data o velikosti rány (MUDr. Stryja, 2006). 1.4.6 Léčba chronických defektů Lokální léčba Lokální léčba se od 70. let minulého století rapidně rozvíjela. Zahrnujeme sem klasickou léčbu v podobě aplikace různých desinfekčních přípravků, past, mastí. V současnosti se preferuje tzv. vlhké hojení a jeho materiály rozebírá další kapitola (MUDr. Dubská, 2013). Celková terapie Je rozlišná. Závisí na etiologii rány, celkovém stavu klienta a přidružených onemocněních. Patří sem farmakoterapie interních onemocnění, analgetická terapie aj. (MUDr. Dubská, 2013). Terapie fyzikální komprese Používá se zejména u léčby ulcerací, zejména žilního a lymfatického původu. Komprese je rozdělována na preventivní a léčebnou. Kompresivní terapie je používána jako základní prvek léčby u klientů s venózními bércovými vředy. Tato léčba vede k znatelnému zlepšení léčby a snižuje i množství recidiv. Tato léčba odstraňuje otok a zlepšuje vedení lymfy. Komprese samotná je lepší než vlhký interaktivní obvaz rány bez komprese a režim vysoké komprese je lepší než nízké, ale pokud jsou nesprávně provedeny, tak jsou neúčinné a mohou být i škodlivé. Platí, že čím větší vrstva kompresivního obinadla, tím vyšší tlak je pod bandáží (Pejznochová, 2010). Lymfodrenáž 24
Má své nezastupitelné místo ve fyzikální terapii. Rozděluje se na manuální mízní drenáž, která je prováděná jemnými hmaty na podstatě stimulace lymfatického systému ke zlepšení průtoku mízy a přístrojovou lymfodrenáž, která má své uplatnění při terapii špatně se hojících ulcerací na podkladě selhání žilního a mízního systému (MUDr. Dubská, 2013). Podpůrné terapie Jsou různorodé. Zástupci jsou biostimulační lampa, biostimulační laser, hyperbarická komora, Vacuum Assisted Closure (V. A. C), ozonová terapie. Biostimulační lampa a laser jsou terapie světlem, které podporuje a zrychluje proces hojení. Hyperbarickou komorou se bude zabývat samostatná kapitola. V. A. C funguje na podstatě lokálně aplikovaného a řízeného podtlaku, přičemž podtlak je přenášen sterilními hadicemi (MUDr. Dubská, 2013). 1.4.7 Débridement Jako definici débridementu se považuje odstranění cizího materiálu a nekrotických, anebo kontaminovaných tkání z traumatické či infikované léze. Cílem této metody je odkrytí zdravé tkáně na spodině rány a podpora hojení. Jeho samotné provádění se dělí na dvě části, a to samotné odstranění nekrotické tkáně pomocí chirurgického débridementu či hydrochirurgii a larvoterapii a další fázi je fáze udržovací, která spočívá ve snaze o udržení rány čisté a bez nekrózy, k čemuž slouží krytí moderní vlhké terapie. Podle způsobu odstranění se débridement rozděluje na čtyři skupiny: mechanický débridement, autolytický, chemický, enzymatický. K nejlepším výsledkům při terapii débridementu dochází při vhodných kombinací skupin. Z čehož vyplývá, že žádná ze skupin nemůže nahradit tu druhou (MUDr.Stryja,2016). 1.4.8 Hyperbarická oxygenoterapie Je to léčba založena na inhalaci stoprocentního kyslíku za vyššího tlaku, než je atmosférický. Důvody pro použití hyperbarické oxygenoterapie mohou být: korekce tkáňové hypoxie 25
zvýšeným obsahem kyslíku v krvi, rozšířením toku do hypoxických částí, zlepšení mikrocirkulace, redukce otoku rány, posílení obranyschopnosti pro leukocyty, smrtící účinek pro anaerobní organizmy, zesílení angoginózy (MUDr. Stryja, 2016). 1.4.9 Nové technologie v terapii chronických defektů Jako i v jiných oborech medicíny i zde se můžeme setkat s léčbou pomocí kmenových buněk. Avšak pro tuto formu terapie musí klient splňovat určitá kritéria: definovanou hranici tlaku v končetině, věk vyšší osmnácti let, určitý stupeň ischemie končetiny, podepsání informovaného souhlasu a vyčerpání všech jiných možných metod terapie. Je i nezbytné předem vyloučit jakékoli infekční postižení končetiny jako je flegmóna, vlhká gangréna aj. V tomto případě by aplikace kmenových buněk urychlila proces gangrény a následně by došlo k amputaci postižené končetiny (MUDr. Stryja, 2016). Stimulace hojení ran fibrinem bohatým na krevní destičky je další z moderních technologií pro zlepšení hojení ran. Trombocyty jsou důležitou součástí hojení ran a během svého rozpadu uvolňují mnoho důležitých látek (růstových faktorů), které nastartují další procesy na spodině rány a mohou tím vést ke stimulaci hojení rány (MUDr. Stryja, 2016). Lokální aplikace růstových hormonů je též možností v moderní terapii chronických ran. I když teoreticky lze použít celou řadu růstových faktorů, používá se jen preparát Regranex Gel 0,01 % neboť je jako jediný zatím schválený. Výhodou této metody je možnost okamžitého použití a nevýhodou cena (MUDr. Stryja, 2016). Biosyntetická kožní náhrada je vyvinutá imunologicky kompatibilní kožní náhrada, která se používá při velkých ztrátách kožního krytu. Jedinou nevýhodou je jejich vysoká cena (MUDr. Stryja, 2016). Systémová enzymoterapie je cílené podávání léků s vysokým obsahem aktivních enzymů. K jejich výhodám patří antiedematózní a protizánětlivý efekt, fibrinolytický, trombolytický a imunomodulační efekt ale i zlepšení účinku antibiotik (MUDr. Stryja, 2016). 26
1.4.10 Materiály vlhkého hojení Je nezbytností, aby ošetřování chronických defektů bylo komplexní, a proto je vlhké hojení jen zlomek terapie. Nicméně je důležité a materiály se liší podle managmentu zařízení a zkušeností zdravotnických pracovníků. Kvůli špatné orientaci v číselníku VZP vznikly tzv. pozitivní listy, což znamená seznam léčivých látek a zkušenosti, které s nimi dané zařízení má. I z tohoto důvodu mohou být materiály v každém zařízení odlišné. Proto zde rozeberu jen ty nejdůležitější skupiny těchto materiálů (Pokorná, Mrázová, 2012) Hydrogely Základní skupinou jsou hydrogely. Pracují na podkladu hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody. Mezi jejich hlavní výhody patří: schopnost pohlcení nadbytečného exsudátu, autolytické odstranění nekrózy a povlaků a neporušení zdravých buněk, možnost zrakové kontroly (semitransparentní krytí), schopnost přizpůsobení se spodině rány a tím vzniklé zajištění atraumatických a nebolestivých převazů. Nejvíce se tato skupina používá pro slabě až středně sekrenující rány. Nevýhodou je častá frekvence převazu, maximální interval 72 hodin u nekrotických ran u granulujících ran lze ponechat až 7 dnů (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja, 2016) Kalcium algináty Mají význačnou roli při odstraňování nadbytečného exsudátu a čištění povlaků ze spodiny rány. Principem funkce této skupiny je výměna iontů a vyrábějí se z hnědých mořských řas. Výhody, pro tyto materiály jsou vstřebávání exsudátu, tvarová přizpůsobivost, hemostatický účinek. Primárně používáme algináty pro povrchní i hluboké rány se střední až silnou sekrecí, ale jsou nevhodné pro suché rány a rány pokryté suchou nekrózou (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja,2016). Hydrokoloidy 27
Po fázi vyčištění a zbavení se nadměrného exsudátu je vhodné použít materiály na základě hydrokoloidů. Používají se výhradně za účelem podpory granulační fáze hojení ran. Hydrokoloidy jsou jednou z nejstarších skupin materiálů využívaných pro vlhké hojení ran. Nevýhodou a zároveň absolutní kontraindikací je při přítomnosti patogenů v ráně ideální prostředí pro jejich zmnožení, které koloidy poskytují. Další nepříjemným bodem je jejich typický nakyslý zápach, pro který mají mnoho odpůrců a tvorba povlaků na spodině rány. Hydrokoloidy jsou vyráběny v různých formách. Mají schopnost okluze a z toho vyplývá, že je nezbytné kontrolovat klientovu kůži pod krytím. mezi jejich výhody patří snadná aplikace bez nutnosti sekundárního krytí a voděodolnost. Vylepšenou podskupinou hydrokoloidů jsou speciální želatinové kroužky, které mají své využití při péči o stomie a zabraňují střevnímu obsahu obtéct a tím způsobit maceraci okolí stomie (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja,2016) Materiály na základě polyuretanových pěn a hydropolymerů Hydrokoloidy jsou v dnešní době na trhu prostředků pro vlhké hojení vytlačovány materiály na základě polyuretanových pěn a hydropolymerů. Ty se dostávají do popředí pro svou ekonomičnost a intervaly převazů při užití těchto materiálů se prodloužili až na 5 a více dnů. Většinou u nich také není nutné dávat sekundární krytí. Je ale nutné znát materiál a jeho kapacitu absorpce exsudátu. Obrovský plusem je variabilita využití těchto materiálů. Jsou účinné ve stimulaci čištění rány, prevence macerace rány a zmenšení traumatizace při převazu. Oblíbeným a dobře hodnoceným trendem posledních let jsou pěnové materiály doplněné o účinné látky jako je stříbro, glycerin, hydrogely a jiné. Zde však pozor na alergie na různé přidané látky. (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja,2016) Plošná filmová krytí nebo filmová krytí ve spreji Plošná filmová krytí nebo filmová krytí ve spreji jsou také hitem posledních let, jejich nevýhodou je, že nemohou být použity na sekrenující rány, neboť je jejich aplikace na sekrenující rány bolestivá pro pacienta (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja,2016) 28
Skupina aseptických materiálů Skupina aseptických materiálů jsou výhodné pro pracoviště, která mají v úmyslu používat materiály fázového hojení a zároveň potřebují finanční úsporu. V minulosti byla tato skupina první volbou v terapii defektů, dodnes toto platí pro akutní a chirurgické rány a jako prostředky profylaxe u invazivních vstupů klientů. V současnosti jsou úspěšně substituovány materiály s kombinovanými účinky. Problematické je u této skupiny potenciální alergie na účinnou látku a nevýhodnou je také neschopnost absorpce exsudátu, a naopak vysušování povrchových ran. Výchozí pro tento typ materiálu je vždy mřížka tylová tkanina, která je napuštěna léčebnou látkou (Pokorná, Mrázová, 2012). Materiály se stříbrem Pro infikované rány se používají materiály se stříbrem. To funguje pouze při kontaktu s exsudátem a buňkou bakterie na základě blokace buněčného dýchání anebo omezení kontaktu s okolím buňky. Materiály se stříbrem jsou využívány už od starověku pro jejich baktericidní účinek. U některých prostředků z teto skupiny byl tento účinek rozšířen ještě na protizánětlivý. Tato krytí se používají k débridementu a bývají krytá vrstvou savého materiálu (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja, et al., 2016). Absorpční krytí s aktivním jádrem Absorpční krytí s aktivním jádrem jsou používána na rány s toxiny a toto krytí pohlcuje zápach a částečně i exsudát. Jádro tohoto krytí je tvořeno aktivním uhlím či jiným materiálem, což způsobuje pohlcení zápachu, a i antiseptické a bakteriostatické účinky a podporuje čištění rány. Používá se tedy na secernující, nekrotické, nádorové, kontaminované a infikované rány a píštěle. Nesmí se používat na suché nekrózy (MUDr. Stryja, et al., 2016). Hydrofobní antimikrobiální krytí 29
Hydrofobní antimikrobiální krytí funguje pomocí interakce dvou hydrofobních povrchů, která na sebe ve vodném prostředí navazují a tím inaktivují mikroorganismy. Je to tedy nechemická vazba. Používá se pro všechny typy ran k eliminaci bakteriální a mykotické zátěže rány, chronické rány infikované i neinfikované ale i jako prevence vzniku rané infekce u nekomplikované pooperační rány (MUDr. Stryja, et al., 2016) Oplachové roztoky Speciální skupinou jsou oplachové roztoky, které se také používají ve fázovém hojení. Vhodnými roztoky jsou Prontoderm, Prontosan, Dermacyn, pitná voda, Chlorhexidin, jod - cadexomer, jod povidon, Lavanid, DebriEcaSan, Octenilin, Octenisept a Ringerův roztok. Méně vhodnými pak jsou Peroxid vodíku, Braunol, Betadine a Persteril, Fyziologický roztok, roztok chlorhexidinu 0,2%, hypermangan, Borová voda. Nevhodnými roztoky pro aplikaci do rány jsou chloramin, Persteril, Rivanol, peroxid vodíku, jodisol, genciánová violeť a brilantová zeleň (Pokorná, Mrázová, 2012; MUDr. Stryja, et al., 2016). 1.4.11 Převaz a postup při převazu nehojící se rány Je nutné připravit pomůcky potřebné k převazu rány, což jsou převazové nůžky, sterilní chirurgické nástroje, vhodně zvolený převazový materiál, sterilní krytí, sterilní mulové tampony, nesterilní krytí, obinadla, fixační náplasti, desinfekční a oplachové prostředky, ochranné prostředky do okolí rány, sterilní odběrové sety, dvě emitní misky, ochranné pomůcky jako jsou rukavice, empír atd., sterilní injekční stříkačky, jehly, a dle situace jiné nezbytné pomůcky. Připravíme pacienta na výkon, tím že mu samotný výkon vysvětlíme, poučíme ho, jakou má zaujmout polohu a zeptáme se na jeho případné alergie. Poté provedeme hygienickou dezinfekci rukou a nasadíme si rukavice. Provedeme šetrné odstranění původního krytí, možno zvlhčit vhodným antiseptickým roztokem a zahájíme očistu okolí rány, sem patří odstranění zbytků náplastí, ochranných mastí, past; vedeme pohyb k okrajům rány. Zhodnotíme stav rány dle standardu, popřípadě uděláme fotodokumentaci. Provedeme toaletu rány a podle ordinace lékaře se mohou dělat 30
diagnostické výkony jako je stěr, otisk aj. Terapeutické výkony sestra může vykonávat dle ordinace lékaře a podle svých kompetencí. Dále se ošetří okolí rány a aplikuje vhodně zvolené primární krytí. Možné přiložení sekundárního krytí po konzultaci a edukaci klienta, důležité kvůli diskomfortu při užívání kompresivní bandáže. Poté je pacient uložen do původní polohy. Sestra si znovu vydesinfikuje ruce a následně zaznamená výkon do dokumentace (Janíková a Zeleníková, 2013). 1.4.12 Všeobecná sestra a chronické rány Současný zákon nedovoluje nelékařským pracovníkům samostatně rozhodovat o léčebných postupech při léčbě akutní nebo chronických ran. Toto ale neznamená, že sestra nemá povinnost ošetřit ránu precizně a erudovaně. Česká asociace sester seskupila odborníky, kteří vytváří ošetřovatelské standardy a ty jsou obecným doporučením profesní organizace. Velmi významné pro tým ošetřujícího personálu jsou sestry-konzultantky. Jejich klíčová role tkví v jejich dobrých znalostech v jejich specifické části ale i v jejich praktických schopnostech a zkušenostech ale také pro jejich dobrou orientaci v oblasti novinek a zajímavých nových přístupu a případových kazuistik (Pejznochová, 2010). 1.4.13 Ošetřovatelské problémy u chronických ran Výživa a její vliv na hojení ran Klienti s chronickými defekty mají riziko nedostatku živin (Rosenbaum, 2012). Pro správné hojení ran je z nutričního hlediska důležitý vitamín A, E, C, dále je nezbytný zinek, arginin a bílkoviny. Je tomu tak z důvodu vyšší energetické spotřeby, která pokrývá stavební materiál pro hojení ran. Je tedy nutné nezapomínat na výživu a správný pitný režim a poučit klienta o jejich nenahraditelnosti. Pokud nelze dodat dostatečné množství těchto látek do normální stravy klienta, je nutné tyto látky doplnit přípravky k popíjení (sipping). V současné době lze na trhu nalézt dostatek přípravků s nejrůznějšími příchutěmi 31
a konzistencí. Tyto přípravky lze také použít do sondy. Vždy je však nutné seznámit se s doporučeními výrobce (Grofová, 2007). Komunikace s klientem s chronickou ránou Je dalším neopomenutelným prvkem při ošetřování chronických defektů. Přesto se zde naráží na pár faktorů, které mohou výsledky komunikace negativně ovlivnit. Patří sem známé determinanty sociodemografické-věk, pohlaví, vzdělání klienta, jeho typ premorbidní osobnosti, aktuální psychický a fyzický stav a jeho náhled na onemocnění. Zvláště závěrečný faktor udává podstatnou roli ve vztahu k léčbě nehojícího se defektu. Dalším významným činitelem je předchozí klientova zkušenost, která je schopna ovlivnit klientův náhled na další intervence a péči. Mezi nejčastější nedostatky komunikace z hlediska wound managmentu se řadí: nadužívání a nedostatek odborné terminologie, využívání zdravotnického žargonu a pojmů nepochopitelných pro klienty, disjunktivní otázky nedáváme prostor pro jinou než předpokládanou odpověď., nedostatek empatie, nesprávně pochopené sdělení klienta, neumožnění zpětné vazby. Edukace je nejdůležitějším nástrojem efektivní komunikace v ošetřovatelství. Efektivní edukace splňuje následující kritéria: jednoduchost, zřetelnost, stručnost, vhodné načasování a adaptivitu. Nemocný, který se cítí v bezpečí a má pocit autonomie, zúčastnění se, důstojnosti a smysluplnosti je schopen ale i sám chce spolupracovat při léčbě (Pokorná, 2012). Bolest Je z hlediska péče o chronické rány dlouhodobým podceňovaný problém v České republice. Vytěsňují jej zdravotníci i laická společnost. Přitom může negativně ovlivnit celý proces hojení chronických ran. Dotýká se kvality života a společenským problémem se stává ekonomická zátěž opakovaných hospitalizací a nákladů na antibiotickou a analgetickou terapii. Bývá často bagatelizován, a ne vždy je řešen nejvhodnější kombinací analgetik. Chybí osvěta laiků. charakter a intenzita bolesti je logicky v různých fázích ošetřování chronických ran proměnlivá. Záleží také na výběru krytí (Koutná, 2010). 32
Postupy při hodnocení jsou klasicky: lokalizace, intenzita, kvalita, časový průběh, faktory ovlivňující bolest. V hodnocení bolesti je důležitá snaha objektivně zaznamenat subjektivní hodnoceni pocitu bolesti. K tomu nám slouží jednoduché metody hodnocení bolesti nejčastěji škály. Sem patří: Vizuální analogová škála (VAS), numerická škála, verbální škála, profil a mapa bolesti (Pokorná, 2012). Edukace Cílem edukace je změna v chování klienta, a to v předpokládaném kladném smyslu pro jeho další léčbu. Po správné edukaci by mělo dojít k lepší spolupráci klienta a zdravotnického personálu, kdy klient na sebe přebírá větší část zodpovědnosti za vlastní zdraví. Sestra je důležitá část tohoto procesu. Ovšem úspěch samotné edukace závisí na mnoha faktorech, kterými jsou povaha vlastního onemocnění, disciplína a znalosti klienta a na kvalitě a zájmu zdravotnického personálu (Zapletalová, Nedomová, 2015). Spolupráce s rodinou Je klíčová hlavně při domácím ošetřování klienta. Mohou ovšem nastat tyto problémy: rodina rozhoduje za klienta, rodina si neváží práce pracovníka, nespolupracující rodina a jiné. Naopak správnými předpoklady pro dobrou spolupráci je: klient má dobré vztahy se svou rodinou, klient dá souhlas ke spolupráci s rodinou a jejím informováním (Hauke,2014). Zanedbaná domácnost Je z hlediska péče o chronické defekty velmi negativním faktorem, neboť rána je i přes péči odborného týmu bezprostředně ohrožena infekcí. Pracovník je ale i v takovémto prostředí povinen zajistit podmínky pro převaz rány. Tato situace je řešena s klientem a jeho rodinou a mohou být poskytnuty i pečovatelské služby. Nicméně sestra je zde povinna chránit i sebe, což znamená, že používá ochranné pomůcky a nenosí civilní oblečení (Hauke,2014). 33
1.5 Domácí péče Je to jeden z nejrychleji se rozvíjejících se oborů. Za tímto faktem stojí hlavně rostoucí poptávka o poskytování ošetřovatelské péče v přirozeném prostředí tedy u klienta doma, dále sem můžeme zařadit rychlý rozvoj techniky a rostoucí náklady na zdravotní péči a rozhodným faktorem je určitě i boom neziskových organizací. Komplexní domácí péčí je jako poskytována odborná ošetřovatelská péče dle rozhodnutí lékaře, sociální péče, která analyzuje klienta a jeho prostředí, laická pomoc týkající se soběstačnosti. Její rozsah je dán současným stavem klienta. Mezi cíle domácí péče patří jednoznačně pomoc klientovi a jeho rodině k dosažení fyzického, duševního a sociálního zdraví v souladu s jeho prostředím, zachování kvality života a možnost v terminálním stádiu života zemřít v okruhu svých milovaných a ve svém domě, zajištění komplexní péče v úzké spolupráci s ústavní péči a jinými zdravotnickými zařízeními v rámci multidisciplinárního týmu, udržení či zlepšení soběstačnosti klienta, edukace klienta a jeho rodiny k zodpovědnosti za své tělesné a duševní zdraví, zabezpečení dodržování léčebného režimu a zmenšování negativního vlivu choroby na celkový zdravotní a psychický stav nejen klienta ale i jeho blízkých. Výhodami, které má zajištění domácí péče, jsou její ekonomičnost, víceoborovost, individualizace péče, komplexní péče, dlouhodobost a podpora zdraví. Financování domácí péče je hlavně skrze fond veřejného zdravotního pojištění a dále se participují veřejné sbírky, sponzorské dary, přímá platba klienta a jiné. Pokud si služby klient zaplatí bývá to obvykle nadstandardní péče. Poskytování domácí péče nemá význam, především v případech, kdy si klient ošetřovatelskou péči sám nepřeje. Obtížně poskytovaná může být i tehdy, kdy pacient nemá vhodné sociální prostředí a není možná spolupráce při plnění plánu dlouhodobé péče. Domácí péče je úzce propojená s péčí ošetřujících praktických lékařů pro dospělé, pediatrů, různých ambulantních specialistů, lékařů ve zdravotnických zařízeních a přináší svá doplnění jejich péče. O rozsahu domácí péče rozhoduje ošetřující lékař klienta nebo ošetřující lékař za hospitalizace, v tomto případě může domácí péči předepsat jen po dobu 14 dní po ukončení hospitalizace. Ideální rozsah domácí péče je nepřetržitý, což garantuje její dostupnost. Časové omezení v ČR není, péče je poskytována dle indikace ošetřujícího lékaře. I v domácí péči je nezbytná ošetřovatelská dokumentace u každého klienta. Tato 34
dokumentace zatím není jednotná a liší se v každé agentuře domácí péče. Domácí péče je v ČR rozdělena do 5 forem. První formou je akutní domácí péče, která je předepisována klientům s akutním onemocněním, které nevyžaduje hospitalizaci nebo jako její alternativa. Je obvykle poskytována krátce v rozsahu dnů nebo týdnů. Další možností je dlouhodobá domácí péče, tato péče je nejrozšířenější a je poskytována chronicky nemocným pacientům, jejichž stav si žádá pravidelnou domácí péči odborníka. Bývá klasicky komplexní péčí, zahrnující sociální i léčebnou složku péče, a proto je delšího charakteru zpravidla v rozsahu měsíců až několika let. Třetí složkou je preventivní domácí péče je určena klientům s doporučením jejich ošetřujícího lékaře a v pravidelných intervalech je observován fyzický i psychický stav ve formě a frekvenci dle doporučení lékaře. Další je domácí hospicová péče, tato poskytuje péči o klienty v preterminálním a terminálním stavu. Pracovníci se starají, jak o odbornou péči zahrnující management bolesti a emocionální podporu, ale i o zmírnění utrpení klienta a jeho blízkých. Poslední formou je domácí péče ad hoc což znamená jednorázová. Tento druh je poskytován jako alternativa pro provedení jednorázových výkonů sestrami z ordinací praktických lékařů. Je to tedy forma bez zavedení domácí péče a je poskytována pouze u případů, kdy z provozních důvodů není možné zajistit návštěvu sestry v rodinách u klientů (Jarošová,2007; Hanzlíková,2007; Kalvach,2011). Dále řada agentur poskytuje službu zapůjčení zdravotních kompenzačních a rehabilitačních pomůcek, které jsou po domluvě klientovi dopraveny a samozřejmě je tato služba zpoplatněna (Smékalová,2014). 1.5.1 Historie domácí péče Domácí péče se v ČR v praxi začala uplatňovat až po roce 1989. Alespoň v podobě, jakou má dnes, což znamená pravidelné návštěvy zdravotníků v pacientově domě. Do vzdělávání všeobecných sester a porodních asistentek je ale zařazena později s platností zákona 96/2004 (Jarošová,2007) 35
1.5.2 Výhody a cíle domácí péče Jednoznačnými výhodami domácí péče jsou ponechání pacienta v jeho sociálním prostředí a možnost zapojení pacientovy rodiny do jeho ošetřování. Toto vede optimálně k lepší spolupráci pacienta, neboť si udržel pocit jistoty a bezpečí. Dále je nespornou výhodou domácí péče její ekonomická stránka. Pobyt pacienta v nemocničním zařízení je nesporně dražší, i když má také své výhody (Plevová, et al., 2011). 1.5.3 Vzdělávací programy sester Není nezbytné k samostatnému výkonu povolání, ale je potřebné k výkonu vysoce specializovaných činností. Všeobecná sestra má možnost se specializovat v desíti oborech. Jsou jimi intenzivní péče, perioperační péče, ošetřovatelská péče v pediatrii, intenzivní péče v pediatrii, komunitní ošetřovatelská péče, ošetřovatelská péče v interních oborech, ošetřovatelská péče v chirurgických oborech, ošetřovatelskou péči v psychiatrii, perfuziologii a organizaci a řízení ve zdravotnictví (Prošková, 2013). Z toho vyplývá, že pro oblast ošetřování chronických defektů, existuje možnost akreditovaných certifikovaných kurzů, dále je možnost edukace od obchodních zástupců, kteří prodávají prostředky k fázovému hojení ran, nebo zkušená služebně starší sestra (Pokorná a Mrázová, 2009). 36
2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cíl 1: Porovnat možnosti ošetřování chronických defektů v nemocničním prostředí a prostřednictvím agentur domácí péče Výzkumné otázky: Jak se liší preferované metody při ošetřování chronického defektu v domácím a nemocničním prostředí? Jak jsou sestry hodnotí kvalitu informací k tématu hojení ran? 37
2.2 Metodika výzkumu Cílem výzkumu bylo porovnat možnosti ošetřování chronických defektů v nemocničním prostředí a prostřednictvím agentur domácí péče. Jako metoda kvantitativního výzkumu byla zvolena forma dotazníkového šetření. Jak uvádí Kutnohorská (2009) kvantitativní výzkum je prováděn na velkém vzorku respondentů a má za úkol popsat typ závislosti mezi proměnlivými či změřit intenzitu těchto závislost apod. Tato metoda byla zvolena proto, že je časově méně náročná a získává jednoduché odpovědi a je zaručena anonymita respondenta. 2.2.1 Dotazník Podklady pro svou bakalářskou práci jsem získala studiem materiálů k dané tématice. Kritériem pro výběr respondentů byla práce v nemocničních zařízeních a ADP jako sestra. Dané medium jsem si pro provedení výzkumu zvolila z důvodu zaručené anonymity pracovníků a zařízení a shromáždění nelékařských zdravotnických pracovníků. Dotazník Pro svou práci jsem využila nestandardizovaný dotazník (viz Příloha č.1) obsahující celkem 30 otázek, z toho 11 uzavřených otázek (č.1, 2, 7, 9, 13, 15, 17, 23, 24, 25, 29) a 19 polootevřených otázek (č.3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 27, 28, 30). dotazník neobsahuje žádné otevřené otázky. Dotazník, který respondenti vyplňovali, obsahoval úvodní stručné představení tématu Ošetřovatelská péče o nemocné s chronickými defekty v domácím prostředí, prosbu o vyplnění dotazníku a pokyny pro vyplnění dotazníku, a dále obsahoval otázky, které jsou v následujícím odstavci popsány. Samotný dotazník obsahuje sociodemografické údaje respondenta (otázky č. 1-5), následují otázky týkající se ošetřování chronických defektů (otázky č. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 38
16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 a 30), a otázky týkající se tématu vzdělávání a informací o hojení chronických ran (otázky č. 25, 26, 27, 28 a 29). Dotazník byl sestaven tak, aby bylo možné odpovědět na výzkumné otázky a splnit stanovené cíle výzkumu. 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Celkem jsem získala 106 respondentů. Z nichž bylo 104 respondentů žen a 2 respondenti byli muži. Zajímala mne délka praxe, na jakém pracovišti respondent pracuje a na jaké pozici. Pro účely dalšího výzkumu byli respondenti rozdělení do dvou skupin. První skupina byla sestry agentur domácí péče (15 respondentů) a druhou skupinou byly sestry pracující v nemocničních zařízeních (91 respondentů). Pro můj výzkum se mi podařilo získat jen 15 respondentů pracujících v ADP. Pro získání sociodemografických údajů respondenta byly použity otázky (1 5), kde bylo zjištěno, že většina respondentů jsou ženy (104 respondenti) se středoškolským vzděláním (46 respondentů) na pozici Všeobecné sestry (69 respondentů). 2.4 Průběh výzkumu Výzkum se konal od září 2017 do listopadu 2017. Dotazníky měly elektronickou formu. Díky elektronickému zpracování se vrátilo 106 dotazníků, tedy návratnost je 100 %. Dotazníky jsem vytvořila pomocí internetového portálu www.survio.com. Dále jsem je distribuovala díky facebookové skupině Ošetřovna od Ošetřovatelství. Vyplnění jednoho dotazníku trvalo od 5 minut až více než 1 hodinu. Důvodem pro delší vyplňování bylo elektronické zpracováni, a tedy i odpočítávání času po otevření dotazníku, a to i v případě, že se respondent zabýval jinou činností. Celkem bylo rozdáno 106 dotazníků. Možnost dotazů žádný respondent nevyužil a žádné komplikace mne nepostihly. 39
2.5 Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována pomocí programů Microsoft Office Word 2016 pro psaný text a Microsoft Office Excel 2016 pro zpracování grafů. Pro zlepšení přehlednosti byly použity sloupcové grafy a tabulky pro jednotlivé otázky. 2.6 Výsledky výzkumu Výsledky z grafů 1-5 jsem využila k charakteristice vzorku respondentů. 2.6.1 Složení respondentů dle pohlaví V grafu 1 jsou uvedeny odpovědi na otázku: Jaké je Vaše pohlaví? Graf 1 Pohlaví V této otázce bylo zjišťováno pohlaví respondentů. Z grafu 1 vyplývá že, z celkového počtu 105 zdravotníků bylo 104 (99 %) žen a 2 (2 %) muži. 40
2.6.2 Délka praxe ve zdravotnictví V grafu 2 jsou uvedeny odpovědi na otázku: Jaká je délka Vaší praxe ve zdravotnictví? Graf 2 Délka praxe V této otázce byla zjišťována délka praxe respondentů ve zdravotnictví. Z grafu 2 vyplývá, že 10 (9,5 %) respondentů odpovídalo, že jejich délka praxe je 0 až 1 rok. Nejvíce 30 respondentů (28,6 %) vybralo odpověď 2 až 5 let, 16 respondentů (15,2 %) uvedlo 6 až 10 let, dalších 21 respondentů (20 %) odpovědělo 11 až 20 let a poslední skupina respondentů 28 (26,7 %) uvedlo 21 a více let praxe ve zdravotnictví. 2.6.3 Pracovní zařazení V grafu 3 jsou uvedeny odpovědi na otázku: Jaké je Vaše pracovní zařazení? 41