Jaroslav Betka, Jan Klozar, Simona Simonidesová, Silvie Hrubá, Michal Matyášek, Jan Lazák Jan Plzák Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole
Přehled chirurgických výkonů pro OSA Převzato z Hörmann K., Verse T.: Surgery for sleep disordered breathing, Springer 2005
Videoendoskopie při sedaci Mullerův manévr Pringle M.B., Croft C.B.: A comparison of sleep endoscopy and Mueller manoeuvre. Clin Otolaryngol 1991; 16: 559-562 Drug Induced Sleep Endoscopy (DISE) Simulace podmínek při spánku Aplikace sedativa či hypnotika Endoskopie flexibilní optikou s videozáznamem Vyšší možnost cílené terapie. Current diagnostic trends in sleep disordered breathing Joachim T. Maurer GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2006; 5: Doc02 *,1
Indikace DISE Při selhání cpap odhalit příčinu non-compliace Před chirurgickým výkonem při nejasném ORL nálezu Při nálezu polohově vázané OSA Před zvažovanou MAD či SCH léčbou ALE NE VŽDY: při jasném klinickém nálezu - např. DISE při hypertrofie tonsil - nebezpečí falešně pozitivní nálezu v oblasti kořene jazyka
Léky pro navození spánku Propofol Rychlý nástup a účinek, možnost podání pomocí TCI Nevhodný pro OSA s vazbou na REM fázi Při vyšších dávkách navození CSA Midazolam Možno podávat bez přítomnosti anesteziologa Delší nástup, obtížnější titrace, nebezpečí deprese dechového centra Midazolam + Propofol Počáteční bolus midazolamu, poté titrovaně propofol Dexmedetomidin Novinka v oblasti DISE Delší nástup i trvání Neovlivňuje aktivitu dechových svalů
DISE - Videoendoskopie při spánku
Provedení vyšetření Hloubku anestezie měřit pomocí BIS nebo CSI Především u bolusově podaném propofolu vynechat první 2 epizody apnoe Bez použití lokálních anestetik (nosní anemizace) Observace by měla zahrnovat alespoň 2 kompletní cykly apnoe včetně ukončovací reakce Polohovací manévry Vždy zkusit předsun čelisti (simulace protrakce i posunu kořene jazyka), NE do maximální protrakce Otočením hlavy dosáhneme téměř totožného výsledku jako při otočení celého těla (předběžné výsledky)
Klasifikace VOTE Kerizian 2011 Zone Configuration Grade AP Lateral Circular V VELUM 0-2 O OROPHARYNGEAL LATERAL WALLS 0-2 X X T TONGUE BASE 0-2 X X E EPIGLOTTIS 0-2 X Kezirian EJ, Hohenhorst W, de Vries N (2011) Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification. Eur Arch Otorhinolaryngol 268:1233 1236. doi:10.1007/s00405-011-1633-8
Klasifikace NOHL Vicini 2012 Vicini C 1, De Vito A, Benazzo M, Frassineti S, Campanini A, Frasconi P, Mira E. The nose oropharynx hypopharynx and larynx (NOHL) classification: a new system of diagnostic standardized examination for OSAHS patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Apr;269(4):1297-300. doi: 10.1007/s00405-012-1965-z. Epub 2012 Feb 19.
EUROPEAN POSITION PAPER ON DRUG-INDUCED SLEEP ENDOSCOPY (DISE): 2017 UPDATE De Vito A 1, Carrasco Llatas M 2, Ravensloot M 3,4, Kotecha B 5, De Vries N 6,7,8, Hamans E 9, Maurer J 10, Bosi M 11, Blumen M 12, Heiser C 13, Herzog M 14, Montevecchi F 15, Corso MR 16, Braghiroli A 17, Gobbi R 18, Vroegop A 19, Vonk PE 20, Hohenhorst W 21, Piccin O 22, Sorrenti G 22, Vandervenker O 23, Vicini C 24. Clin Otolaryngol. 2018 Aug 22.
DISE v Motole Za dohledu anesteziologa Bolusové podání propofolu Neužíváme nosní anemizaci Videoendoskop s možností archivace Alespoň 2 cykly apnoe/hypopnoe (10 min) Observace za hospitalizace (2 hod po výkonu)
Interpretace výsledků Původní předpoklad Pacient s OSA Úspěšnost +- 50% DISE s identifikací míst obstrukce Úspěšnost chirurgie výrazně roste DISE mění místo obstrukce zjištěné při klinickém vyšetření v cca 50% případů.
Interpretace výsledků Původní předpoklad Pacient s OSA Úspěšnost +- 50% DISE s identifikací míst obstrukce Úspěšnost chirurgie výrazně roste Zatím není prokázána vyšší úspěšnost chirurgické léčby OSA při použítí DISE.
DISE a následná chirurgie Surgery responders: AP konfigurace Větší nález obstrukce ve vyšších etážích HCD Surgery neglectors: Cirkulární obstrukce Izolovaný nález obstrukce v dolních etážích (kořen jazyka) Riziko overtreament na základě DISE: (Výrazně stoupá chirurgie retrolingvální úžiny) Cirkulární obstrukce měkkého patra Hypertrofické tonsily Friedman III-IV - zkusit zavést nasoorofaryngeální vzduchovod
Interpretace výsledků Původní předpoklad Pacient s OSA Úspěšnost +- 50% DISE s identifikací míst obstrukce Úspěšnost chirurgie výrazně roste Naše doporučení Pacient s OSA DISE s identifikací míst obstrukce Vhodnost pacienta k chirurgii Zjištění příčiny netolerance cpap Vhodnost pro MAD, MMA Chirurgie s cílem zprůchodnění HCD pro cpap Vhodnost pro polohovou terapii
DISE a nechirurgická léčba Standardní DISE doplněna o další diagnostický nebo terapeutický výkon Online PSG + Online cpap titrace MAD simulator Zjištění efektivity orálních protraktorů Positional OSA Hodnocení vlivu polohy a efektu poziční terapie
Drug Induced Sleep Endoscopy dynamické 3D vyšetření poměrů v horních cestách dýchacích během spánku - upřesnění lokalizace vzniku obstrukce a tím individuální zacílení léčby (nejen chirurgické) pro každého pacienta - predikce úspěšnosti chirurgického zákroku a možnost pooperační sledování - není prováděno ve fyziologickém spánku - stále chybí jednotná klasifikace - operace po DISE nevykazují signifikantně vyšší efektivitu - možné využití u zubní protraktorů, polohově vázané apnoe, u titrace cpap, atd.
Děkuji za pozornost