Národní systém hlášení nežádoucích událostí

Národní systém hlášení nežádoucích událostí statistické vyhodnocení dat a srovnání zapojených zdravotnických zařízení 2. čtvrtletí 2012 Velké nemocnice MUDr. Zdeněk Hřib, MUDr. Andrea Suchánková Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Publikováno 5.10.2012 Tento projekt je financován Ministerstvem zdravotnictví České republiky.

Úvodní slovo řešitele... 3 Národní systém hlášení nežádoucích událostí... 4 Omezení interpretace dat... 7 Prezentace dat... 8 Denominátory... 11 Všechny události... 16 Všemi hlášené klinicky významné události... 66 Poškozující události... 108 Kontakt... 154

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Úvodní slovo řešitele Vážení účastníci Národního systému hlášení nežádoucích událostí, nedávno došlo k několika změnám legislativy, které se úzce dotýkají oblasti nežádoucích událostí. V souladu s Doporučením Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí ze dne 9. června 2009 (2009/C 151/01) je nové legislativě definována povinnost pro poskytovatele lůžkové zdravotní péče sledovat nežádoucí události dle platné metodiky. Jedná se konkrétně o ustanovení 47 odst. 3 písm. (b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, kde je ustanovena povinnost poskytovatelů zdravotních služeb zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb byly vydány ve Věstníku MZ ČR č. 5/2012. V rámci těchto požadavků je obsažen i standard 1.4. pro lůžková zdravotnická zařízení s názvem Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí, který obsahuje požadavek na sledování nežádoucích událostí dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Tato metodika byla již dříve vydána ve Věstníku MZ č. 10/2010 a nyní se připravuje její aktualizace. Je nutné zdůraznit, že tato metodika nevyžaduje použití žádného konkrétního softwarového produktu pro interní evidenci nežádoucích událostí na úrovni poskytovatele a stejně tak nestanovuje jako povinné ani předávání anonymizovaných dat o nežádoucích událostech do Národního systému hlášení nežádoucích událostí. Zapojení do benchmarkingového systému tak zůstává pro poskytovatele zdravotních služeb (mimo přímo řízených organizací MZ) nadále dobrovolné. Chtěl bych proto poděkovat všem zapojeným zdravotnickým zařízením za jejich aktivní přístup a důvěru, kterou v nás vkládají při předávání citlivých dat o nežádoucích událostech. Také bych chtěl poděkovat i Ministerstvu zdravotnictví České republiky, bez jehož podpory by tento systém nevznikl. MUDr. Zdeněk Hřib Řešitel projektu Národního systému hlášení nežádoucích událostí 3

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Národní systém hlášení nežádoucích událostí Data tohoto srovnání pocházejí z centrální anonymizované databáze Národního systému pro hlášení nežádoucích událostí, jejíž vytvoření bylo financováno Ministerstvem zdravotnictví ČR v rámci projektů kvality zdravotní péče a bezpečí pacientů. Pilotní provoz systému byl spuštěn v červnu 2009. Klíčovým motivem vytvoření této databáze je snaha porozumět příčinám nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče a účinně zabránit jejich vzniku a následkům. Tento záměr je realizován pomocí centrálního systému včasné reakce na závažné nežádoucí události a sdílením zkušeností o preventivních opatřeních mezi jednotlivými nemocnicemi. Nežádoucí událost je synonymem k dříve používanému termínu mimořádná událost, nicméně toto nové označení je přesnějším překladem mezinárodního termínu adverse event a rovněž, vzhledem ke své přibližně 10% incidenci u hospitalizovaných pacientů, lépe vypovídá o epidemiologii tohoto jevu. Dle definice používané systémem, jsou nežádoucí událostí takové události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Další informace k tématu nežádoucích událostí (včetně rozsahu dobrovolně a povinně předávaných dat do systému, Metodiky sledování nežádoucích událostí MZ ČR a základů teorie v oblasti nežádoucích událostí) lze získat na http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/nu. Tento systém byl vybudován po vzoru obdobných systémů fungujících ve Velké Británii, USA, Dánsku či Austrálii. Data jsou do systému zasílána online jednotlivými zapojenými zdravotnickými zařízeními, tedy nemocnicemi a léčebnami, které vedou elektronickou evidenci nežádoucích událostí pro vlastní interní potřebu. Nežádoucí událost tedy musí být nejprve nahlášena na úrovni zdravotnického zařízení (obvykle pracovníkem této instituce) a prohlášena manažerem rizika v této instituce za validní. Aktuálně nelze data předávat do systému jiným způsobem, například přímým hlášením fyzických osob (pracovníků ve zdravotnictví či pacientů) do systému. Systém není přímo propojen s žádnou jinou databází podobného zaměření. Systém je aktuálně otevřen pouze pro záznamy o nežádoucích událostech ze zařízení akutní či následné lůžkové péče. Data jsou do centrální databáze odesílána jako anonymizovaná (neobsahují osobní údaje) a kromě strukturovaných položek pro statistické vyhodnocení obsahují i popisy incidentů a jejich řešení ve formě volného textu. Interpretace prezentovaných dat je složitá a měla by být prováděna pouze odborníky v oblasti kvality a bezpečnosti pacientů. Obecně lze však říci, že při aktuální situaci lze předpokládat, že množství nahlášených nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení je přímo úměrné stupni rozvoje kultury bezpečí v dané organizaci. Nadprůměrný počet nahlášených nežádoucích událostí je tak pozitivním jevem a svědčí spíše o dobré edukaci a motivaci pracovníků daného zařízení než o snížené kvalitě poskytované zdravotní péče. Přestože tedy uvedené počty nyní nevypovídají přesně o incidenci nežádoucích událostí, mohou být pro zdravotnické zařízení cenou informací týkající se efektivity jejich systému hlášení nežádoucích událostí a indikátorem stavu jejich kultury bezpečí. Bez dobře zavedeného systému hlášení nežádoucích událostí nelze v daném zdravotnickém zařízení účinně předcházet jejich opětovnému výskytu. 4

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Následující grafy ukazují postupný časový trend zapojování zdravotnických zařízení do systému a také časový trend objemu předávaných dat dle jednotlivých typů zdravotnických zařízení. 5

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace 6

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Omezení interpretace dat Statistické informace obsažené v tomto dokumentu mohou být použity k analýze trendů vývoje struktury hlášených nežádoucích událostí a srovnání efektivity systémů hlášení nežádoucích událostí jednotlivých zapojených zdravotnických zařízení. Interpretace dat prezentovaných v tomto dokumentu je však úkolem pro odborníky, neboť je zde mnoho omezení daných metodikou jejich sběru, která je založena na automaticky zprostředkované informaci o pasivním hlášení incidentu na úrovni zdravotnického zařízení. Jedná se zejména o tato omezení: Četnost hlášených nahlášených nežádoucích událostí vypovídá aktuálně spíše o kvalitě systému hlášení zavedeného v daném zdravotnickém zařízení než o kvalitě poskytované péče v tomto zdravotnickém zařízení. U některých typů událostí (jako například Pády, Dekubity nebo Problémy s chováním) lze předpokládat, že pokud nastanou, pak budou velmi pravděpodobně nahlášeny. U těchto typů nežádoucích událostí však může spočívat problém interpretace dat ve skutečnosti, že tyto události nejsou hlášeny do systému povinně. Počet hlášených nežádoucích událostí může být v konkrétních zdravotnických zařízeních ovlivněn postojem managementu k bezpečí pacientů, dobou existence jejich systému hlášení, způsobem motivace pracovníků k tomuto hlášení, vybaveností výpočetní technikou a dalšími faktory. Systém sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení může být zaměřen na sledování konkrétního druhu nežádoucích událostí, případně některé druhy nežádoucích událostí mohou být sledovány zcela mimo tento systém (například v papírově podobě). Nežádoucí události nemusí být nahlášeny okamžitě po jejich vzniku či zjištění a nejsou tak k dispozici v systému v době datové uzávěrky. Vzhledem k tomu, že rozhodující pro zahrnutí hlášení do stanoveného období je datum kdy se událost stala (tedy nikoliv kdy byla zjištěna, nebo kdy byla nahlášena, či odeslána do centrální databáze), je tak teoreticky možné, že i po datové uzávěrce mohla být zdravotnickým zařízením dodatečně předána data spadající do tohoto časového období. Toto platí zejména pro zdravotnická zařízení, která umožňují i hlášení nežádoucích událostí na papíře, která jsou pak elektronizována na určeném pracovišti zdravotnického zařízení. Tato skutečnost vede také k nutnosti časové prodlevy mezi kalendářním koncem stanoveného období a datovou uzávěrkou. Některá zdravotnická zařízení odesílají hlášení pouze o některých druzích nežádoucích událostí, případně u některých druhů omezují odesílání dat pouze na závažné události. 7

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Prezentace dat Tento dokument je založen na analýze dat za 2. čtvrtletí 2012 (dále jen stanovené období ), shromážděných v centrální anonymizované databázi Národního systému hlášení nežádoucích událostí k datové uzávěrce 29.9.2012. Jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanoveném období. Benchmarking je zpracován v samostatných dokumentech pro jednotlivé skupiny zařízení, přičemž struktura dokumentů je shodná. Skupiny jsou definovány odděleně pro léčebny a nemocnice. Léčebna je pro účely tohoto srovnání definována jako zařízení poskytující následnou péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice je naproti tomu definována jako zařízení poskytující akutní péči na více než polovině svých lůžek. Nemocnice jsou dále rozděleny na malé (do 349 lůžek), střední (350 až 749 lůžek) a velké (750 a více lůžek) a léčebny na psychiatrické a nepsychiatrické. Každé zdravotnické zařízení jsou tak přiděleno jednoznačně do právě jedné z následujících skupin: Psychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou psychiatrická péče) Nepsychiatrické léčebny (bez omezení počtu lůžek, většinou následná péče jiná než psychiatrická) Malé nemocnice (do 349 lůžek, většinou akutní péče) Střední nemocnice (350 až 749 lůžek, většinou akutní péče) Velké nemocnice (750 a více lůžek, většinou akutní péče) Do srovnání jsou zahrnuta všechna zdravotnická zařízení, která odesílala data ve stanoveném období a poskytla své denominátory pro srovnání. Každá nahlášená nežádoucí událost je přitom započítána pouze u toho zdravotnického zařízení, kde se stala. V případě událostí, které byly zjištěny v jiném zdravotnickém zařízení, než ve kterém se staly (například laboratorní vzorek chybně označen a odeslán do laboratoře jiného zdravotnického zařízení, kde byl problém zjištěn) bude tak událost při srovnání uvedena pouze u zdravotnického zařízení, kde se událost stala (v tomto případě tedy zdravotnické zařízení, které vzorek odeslalo). Identifikace zdravotnických zařízení je zakódována pod třícifernými číselnými kódy tak, aby třetí strana nedokázala zjistit, kterého zdravotnického zařízení se údaje týkají. Zapojená zdravotnická zařízení znají vždy pouze svůj tříciferný kód. Kromě výše uvedených skupinových benchmarkingů je dále zpracován průřezový oborový benchmarking zaměřený na následnou péči. Do tohoto benchmarkingu jsou zařazeny pouze ty oddělení zdravotnických zařízení, které se zabývají nepsychiatrickou následnou péčí. Do denominátorů jsou zařazeny pouze lůžkodny a hospitalizace z těchto oddělení a zahrnutá hlášení jsou rovněž omezena pouze na ty, které se staly na těchto odděleních. Dále jsou zpracovány dva tematické benchmarkingy, zaměřené na první dva resortní bezpečnostní cíle Ministerstva zdravotnictví (pro ostatní resortní bezpečnostní cíle bohužel není k dispozici dostatek kvalitních dat). Pro každou skupinu, obor či téma je zpracován obdobný dokument se shodnou strukturou. Zaměření dokumentu je uvedeno na jeho titulní straně i v záhlaví dokumentu. Zaměření tohoto dokumentu je tedy konkrétně Velké nemocnice. 8

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Prezentované výsledky jsou uvedeny souhrnem denominátorů použitých pro výpočet standardizovaných indikátorů (viz dále) a tato část zároveň vypovídá o struktuře zdravotní péče poskytované zapojenými zdravotnickými zařízeními v rámci dané skupiny. Zbytek dokumentu pak obsahuje statisticky zpracovaná data za stanovené období. V rámci analýzy jsou sestaveny pro toto období pro každou skupinu zdravotnických zařízení několik sad výsledků: 1. Všechny události bez omezení obsahuje kompletní výsledky se zahrnutím všech shromážděných dat. 2. Všemi hlášené klinicky významné události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny pády, dekubity, krádeže, problémy chování, nosokomiální infekce, technické problémy, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. 3. Poškozující události obsahuje výsledky zpracované pouze z vybraných dat, ze kterých byly proti kompletní sadě vyloučeny události s jiným než fyzickým poškozením pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny všechny události s uvedeným poškozením pacienta jako Neznámé, Riziko, Skorochyba, Nepoškozující a Monitorován. Z této sady výsledků jsou rovněž vyloučeny události bez uvedených pacientů. Pro tematický benchmarking, zaměřený na resortní bezpečnostní cíle, jsou namísto těchto sad výsledků použity sady jiné: 1. Resortní bezpečnostní cíl 1 Bezpečná identifikace pacientů obsahuje vybrané kategorie a podkategorie druhů nežádoucích událostí, týkajících se identifikace a záměn pacientů 2. Resortní bezpečnostní cíl 2 Bezpečnost při používání rizikových léčiv - obsahuje pouze události týkající se medikace a IV roztoků. Prezentace každé z těchto sad výsledků má shodnou strukturu. Začíná srovnáním základních standardizovaných indikátorů, tedy počtu nežádoucích událostí z lůžkových oddělení na 1000 lůžkodnů a na 100 nových hospitalizací, mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Tyto základní indikátory jsou vypočítány pro všechny události v dané sadě výsledků a pak odděleně pro každý druh nežádoucí události. Na každém grafu je uveden i průměr, který je vypočten z celkového počtu lůžkodnů či nových hospitalizací a celkového počtu nežádoucích událostí za všechna zdravotnická zařízení v dané skupině. Z tohoto důvodu může být u událostí nehlášených rovnoměrně všemi zdravotnickými zařízeními i velmi odlišný od prostého aritmetického průměru indikátoru u všech uvedených zdravotnických zařízení. Následuje celkové srovnání nahlášených nežádoucích událostí opět omezené pouze na lůžková oddělení. Nejprve jsou uvedeny prosté počty nežádoucích událostí za jednotlivá zdravotnická zařízení. Dále je uvedeno srovnání druhů nežádoucích událostí pro jednotlivá zdravotnická zařízení a odbornosti a statistika vybraných atributů pro události zahrnuté v dané sadě výsledků. Pro každý atribut je přitom uvedena souhrnná statistika průměru koláčovým grafem, srovnání dle daného atributu pro jednotlivá zdravotnická zařízení a vyhodnocení daného atributu pro jednotlivé druhy nežádoucích událostí. Těmito vybranými atributy jsou: 9

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Obecné informace Druh péče, poskytované pracovištěm, kde událost stala Kategorie pracoviště, kde událost stala Pohlaví a věk pacienta Druh a úroveň poškození pacienta Možnost přijmout preventivní opatření Nejvyšší možné potenciální poškození vyplývající pro zúčastněného pacienta Pravděpodobnost opakování události Obtížnost včasného zjištění události před vlastním poškozením pacienta při jejím opakování U některých výsledků jsou uvedeny údaje jako Neznámé a (Prázdné). Hodnota Neznámé je důsledkem toho že zdravotnické zařízení aktivně vyplnilo danou položku jako Neznámé. Hodnota (Prázdné) naproti tomu svědčí o tom, že zdravotnické zařízení odeslalo data s touto položkou nevyplněnou. V případě údajů o poškození pacienta v důsledku nežádoucí události znamená hodnota (prázdné) skutečnost, že událost byla nahlášena bez pacienta (například některé technické problémy, problémy s chováním personálu a podobně). U událostí s vícero nahlášenými pacienty jsou uvažovány údaje pouze prvního pacienta dle pořadí, v jakém jsou uvedeni v hlášení. 10

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Denominátory Denominátory Předané lůžkodny a počty nových hospitalizací jsou uvedeny pro jednotlivá zdravotnická zařízení dle druhu péče na Standardní, Intenzivní a Dlouhodobou péči a následně také dle odborností. Denominátory pro jednotlivá zdravotnická zařízení jsou prezentovány v absolutním i poměrném srovnání těchto druhů péče. Tato část dává představu o zdravotnických zařízeních zařazených do srovnání. Pokud nepoužívají všechna zdravotnická zařízení, započítaná v tomto benchmarkingu, sdílenou webovou aplikaci 3. LF UK, pak je na úvod je uvedena i statistika počtu lůžek v zapojených zdravotnických zařízeních dle způsobu předávání dat. 11

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Denominátory 12

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Všechny události Všechny události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období bez jejich omezení dle druhu nebo závažnosti. 16

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Všechny události 17

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Všemi hlášené klinicky významné události Všemi hlášené klinicky významné události V této sekci jsou analyzována veškerá data hlášení o událostech, které se staly ve stanovém období s vyloučením hlášení obsahujících nežádoucí událost druhu pád, dekubitus, krádež, problém s chováním, nosokomiální infekce, technický problém, neočekávané zhoršení klinického stavu, události nepovažované za nežádoucí událost dle metodiky a její klasifikace odvozené od ICPS WHO a dále události klasifikované typem Jiný. Ze zbylých dat jsou dále vyloučeny pracovní úrazy, nežádoucí účinky léčiv a nežádoucí účinky transfuzních přípravků a krevních derivátů. Tyto události jsou vyloučeny z toho důvodu, aby bylo možné zaměřit analýzu na události hlášené shodně všemi zdravotnickými zařízeními do tohoto systému a také události, které mají klinickou významnost, jsou hlášené všemi zdravotnickými zařízeními a není jim věnována pozornost v jiných systémech hlášení existujících v ČR. 66

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Všemi hlášené klinicky významné události 67

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Poškozující události Poškozující události V této sekci jsou z událostí, které se staly ve stanoveném období, vyloučena hlášení obsahujících nefyzické poškození pacienta a v případě fyzického poškození byly dále vyloučeny události se stupněm poškození Riziko, Skorochyba, Nepoškozující, Monitorován, hlášení s neznámým stupněm poškození pacienta a hlášení, u kterých nebyla data pacienta vůbec uvedena označovány v předchozích sekcích u stupně postižení pacienta jako (Prázdné). 108

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Poškozující události 109

2. čtvrtletí 2012 - Velké nemocnice Kontakt Kontakt Uvítáme jakékoliv vaše připomínky či komentáře k tomuto dokumentu i k Národnímu systému hlášení nežádoucích událostí jako takovému. Systém je i nadále otevřen pro zapojení všech druhů lůžkových zdravotnických zařízení. Zájemci o zapojení do systému získají další informace na níže uvedené adrese. Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze Ruská 87 Praha 10 100 00 email: kabinetvz@lf3.cuni.cz web: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/nu 154