Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Dentální hygiena v ortodoncii ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Tereza Radinová Praha 2016
Dentální hygiena v ortodoncii Absolventská práce Tereza Radinová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Jan Planer Datum odevzdávání práce: 15. dubna 2016 Datum obhajoby: Praha 2016
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala sama a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 15. dubna 2016... Podpis autorky
Poděkování Děkuji školiteli MUDr. Janu Planerovi za odborné vedení absolventské práce. Také děkuji MUDr. Veronice Planerové a MUDr. Michaele Seydlové, Ph.D. za cenné rady při zpracovávání této práce.
Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčená ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.... Podpis autorky
ABSTRAKT V ČESKÉM JAZYCE Tereza Radinová Dentální hygiena v ortodoncii Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jan Planer Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016, 56 stran Absolventská práce pojednává o dentální hygieně v ortodoncii. Cílem je zmapovat návyky ortodontistů při indikaci zubní hygieny a vytvoření edukačního letáku pro pacienty s fixním aparátem. Teoretická část se zabývá obecně oborem ortodoncie, dále je věnována pozornost problematice pravidelného chrupu a klíčům k jeho určení a problematice indikací a kontraindikací ortodontické terapie. V další části jsou popsány ortodontické anomálie a jejich klasifikace. Teoretická část je také zaměřena na orální hygienu s fixním ortodontickým aparátem a na používání mechanických pomůcek pro odstranění zubního povlaku. Praktická část se v úvodu věnuje dotazníkovému průzkumu, jehož cílem je zjistit, zda ortodontisté považují dentální hygienu u pacientů s fixním ortodontickým aparátem za důležitou, vyžadujíli návštěvu u dentální hygienistky před nasazením fixního aparátu a zda dávají pacientům domů tištěné informace, jak mají dentální hygienu provádět. S využitím získaných informací byl následně vytvořen edukační leták pro pacienty s čerstvě nasazeným fixním aparátem. Leták ukazuje, jak by měly mechanické pomůcky vypadat a demonstruje techniky čištění klasickým zubním kartáčkem, ortodontickým kartáčkem, jednosvazkovým kartáčkem a v neposlední řadě mezizubním kartáčkem. Klíčová slova: ortodoncie, ortodontické anomálie, dentální hygiena, fixní aparát, technika čištění.
ABSTRAKT V ANGLICKÉM JAZYCE Tereza Radinová Dental Hygiene In Orthodontics Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jan Planer Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2016, 56 stran The graduation work deals with dental hygiene in orthodontics. The aim is to map habits of orthodontists in the indication of dental hygiene and the creation of an educational leaflet for patients with fixed appliances. The theoretical part deals with orthodontics in general, further attention is paid to issues of regular teeth and to keys for their determination and the issue of indications and contraindications of orthodontic treatment. The next section describes orthodontic anomalies and their classification. The theoretical part also focuses on oral hygiene with fixed orthodontic appliances, and on the use of mechanical aids to remove plaque. The introduction of the practical part deals with a questionnaire survey to find out whether orthodontists consider dental hygiene of patients with fixed appliances important if they require an appointment at a dental hygienist before application of fixed appliances and whether they give patients printed information about home dental hygiene. Using obtained information an educational leaflet for patients with newly fitted fixed appliances subsequently was created. The leaflet shows mechanical devices and demonstrates cleaning techniques with a classic toothbrush, orthodontic brush, single tufted toothbrush and interdental brush. Key words: orthodontics, orthodontic anomalies, dental hygiene, fixed appliances, cleaning technique
OBSAH 1. TEORETICKÁ ČÁST... 9 1.1 Úvod... 9 1.2 Ortodoncie... 9 1.3 Pravidelný chrup... 10 1.3.1 Znaky šesti klíčů normální okluze... 11 1.4 Klasifikace ortodontických anomálií... 11 1.4.1 Dentální anomálie... 11 1.4.2 Skeletální anomálie... 15 1.5 Význam a cíle ortodontické léčby... 16 1.5.1 Estetika... 16 1.5.2 Předprotetické ošetřetí... 17 1.5.3 Úrazy zubů... 17 1.5.4 Retinované zuby... 17 1.5.5 Kazivost... 17 1.5.6 Parodont... 18 1.5.7 Žvýkací funkce... 18 1.5.8 Nucený skus... 18 1.5.9 Řeč... 18 1.6 Kontraindikace a komplikace ortodontické léčby... 19 1.7 Hygiena v ortodoncii... 19 1.7.1 Zubní povlak... 20 1.7.2 Zubní kámen... 22 1.7.3 Profesionální hygienická péče... 23 1.7.4 Indexy v parodontologii... 25
1.7.5 Mechanické pomůcky... 27 2. PRAKTICKÁ ČÁST... 31 2.1 Úvod... 31 2.2 Cíl... 31 2.3 Pracovní hypotéza... 31 2.4 Soubor... 32 2.5 Výsledky... 34 2.6 Diskuse... 44 2.7 Závěr... 45 2.8 Edukační leták... 46 Seznam literatury... 47 Seznam obrázků... 49 Seznam tabulek... 50 Seznam grafů... 50 Seznam zkratek... 51 Seznam příloh... 51 3. Přílohy... 52
1. TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Úvod Jako téma absolventské práce jsem si zvolila dentální hygienu v ortodoncii, protože bych se v budoucnu chtěla věnovat zejména problematice dentální hygieny u pacientů s fixním ortodontickým aparátem. Ortotodontická léčba se v dnešní době stává stále více běžnou součástí péče o dětského i dospělého pacienta. Pokud během léčby není kladen dostatečný důraz na správné čištění dutiny ústní, hrozí nevratné zhoršení biologických faktorů zubů. Protože pacient s fixním ortodontickým aparátem má výrazně ztíženou péči o dutinu ústní, je důležitá blízká spolupráce ortodontisty a dentální hygienistky. Právě dentální hygienistka může být během motivace, nácviku čištění a recallu ústní hygieny nápomocna a zajistit tak nepostradatelnou část výborného výsledku ortodontické terapie. 1.2 Ortodoncie Ortodoncie je stomatologický obor se specializací na diagnostiku, terapii a prevenci odlišných poloh zubů, vztahů zubních oblouků a čelistí. Hlavním úkolem oboru ortodoncie je diagnóza, prevence, ovlivnění vývoje a léčba všech forem anomálií chrupu a přidružených odchylek okolních tkání. Konstrukce, aplikace a řízení léčby funkčními a korigujícími aparáty. Vedení vývoje chrupu a přilehlých tkání, aby dosáhly a udržely optimální okluzní vztahy ve fyziologické a estetické harmonii. Proto tento obor sleduje vývoj a růst čelistí, lebky, vývoj okluze, anomálie v tomto vývoji a účinnost jejich léčby. Zabývá se úpravou mezizubních a mezičelistních vztahů aplikací sil aparátů, stimulací nebo usměrněním funkčních sil v kraniofaciálním systému, pozorováním, vedením a úpravou rostoucích nebo již vyvinutých struktur chrupu a obličeje, včetně takových situací, kdy je třeba zuby posunovat nebo upravovat odchylné vztahy a malformace přilehlých struktur. Název ortodoncie se skládá ze dvou řeckých slov (orthos = rovný, odontos = zub). V dnešní době spíše nepoužívaným názvem pro tento obor je také čelistní ortopedie (orthos = rovný, paideiá = cvičení dětí). Počátky ortodoncie se datují od přelomu 19. a 20. století. 9
1.3 Pravidelný chrup Lidský chrup je tvořen z dočasné (mléčné) dentice, která se skládá z 20 zubů a z dentice stálé, která má obyčejně zubů 32 (může mít zubů 28, za předpokladu, že chybí třetí moláry). Rozdíl mezi stálou a dočasnou denticí je velmi časté tvoření tremat ve frontálním úseku dětského chrupu, které vytváří prostor pro zuby stálé a jsou příznivým znakem pro budoucí zařazování stálých řezáků, které jsou výrazně rozsáhlejší. Během vývoje jedince nastává situace, kdy je v dutině ústní smíšený chrup, to znamená, že dítě má v dutině ústní jak zuby mléčné, tak zuby stálé. Pravidelným stálým chrupem označujeme stav, kde je plně prořezáno všech 32 (28) zubů, které se jeden Obrázek č. 2: Incizální schůdek (IS) a hloubka skusu (HS) druhého dotýkají v bodech kontaktu. V případě pravidelného chrupu vypadá vztah zubních oblouků tak, že horní oblouk přesahuje přes dolní, jak v horizontálním, tak vertikálním směru. Pro horizontální překus, ve frontálním úseku, se užívá termín incizální schůdek. Hloubka skusu je název pro překus vertikální. V laterárním úseku nakusují palatinální hrbolky horních molárů a premolárů do mezihrbolkové rýhy dolních laterálních zubů. Celý dolní střední řezák a část laterárního řezáku jsou antagonistou hornímu střednímu řezáku, který je nejširší. Horní laterální řezák je antagonistou pro dolní laterální řezák a dolní špičák. Pojem klíč okluze frontálního úseku se používá pro vztah horních špičáků, který u pravidelného chrupu zapadají mezi dolní špičáky a první premoláry. Obrázek č. 1: Vztah horní a dolní čelisti Obrázek č. 3: Vztah horních a dolních zubů 10
U pravidelného chrupu se vedlejší zuby dotýkají v místě maximální konvexity a vytváří společně body kontaktů, jejichž spojnice probíhá souměrně. Vyžaduje pravidelný vzájemný vztah horní a dolní čelisti a musí být bez mezer a rotací. Pravidelný chrup definuje šest klíčů normální okluze dle Andrewse [1,2,4]. 1.3.1 Znaky šesti klíčů normální okluze Tabulka č. 1: Znaky šesti klíčů normookluze Klíč 1 Vztah molárů. Meziobukální hrbolek horního prvního moláru zapadá do mezihrbolkové rýhy dolního prvního moláru a distální ploška distobukálního hrbolku horního pravého moláru se dotýká meziálního povrchu meziobukálního hrbolku dolního druhého moláru. Klíč 2 Meziodistální sklon korunek. Gingivální části dlouhých os všech korunek jsou distálněji než okluzální části, takže všechny zuby mají mírný meziální sklon. Klíč 3 Vestibuloorální sklon korunek: sklon korunek premolárů a moláru je mírně orálně, ale korunky frontálních zubů jsou situovány labiálně. Klíč 4 Zuby v průběhu pravidelného zubního oblouku nejsou rotovány. Pokud je zub rotován, zaujímá jinou část prostoru než při pravidelném postavení. Rotovaný frontální zub zaujímá méně prostoru, zuby rotovány v laterárním úseku zabírají místa více. Klíč 5 Mezi zuby v pravidelném oblouku nejsou přítomné mezery ani těsné kontakty s odchylkami v bodech kontaktů. Klíč 6 Okluzní rovina je plochá a Speeova křivka je naznačena jen lehce. 1.4 Klasifikace ortodontických anomálií Ortodontické anomálie se dělí na dentální a skeletální anomálie. Mohou tedy postihovat postavení jednotlivých zubů, zubní skupiny, vztahy zubních oblouků a čelistí a jejich velikost. 1.4.1 Dentální anomálie Definují odchylky tvaru, velikosti, počtu a postavení jednotlivých zubů a jejich skupin. Omezeny jsou rozsahem zubních oblouků a alveolárních výběžků. Jejich ortodontická léčba je zpravidla velmi účinná [3]. Nepoměr mezi velikostí zubních oblouků a jednotlivých zubů se projeví stěsnaným nebo mezerovitým chrupem. Pro ortodontické účely je významná meziodistální šířka zubů. Kromě třetích molárů má ve velikosti největší variabilitu horní laterální řezák. Makrodoncie, označující nadměrnou velikost zubů, je spíše vzácná a nejvíce patrná u horního středního řezáku, kdy jeho šíře může přesahovat až 10 mm. Stav, kdy je zmenšená velikost zubů, se označuje termínem mikrodoncie. Ta se často vyskytuje u horních laterárních řezáků, které mají obvykle čípkovitý tvar. Postižení mikrodoncie v celém chrupu bývá spojená s hypodoncií, tedy se sníženým počtem založených zubů v čelisti. Hypodoncie 11
postihuje především třetí moláry, horní laterální řezáky, horní i dolní druhé premoláry a dolní střední řezáky. Pro jednotlivý nezaložený zub se používá termín ageneze. Termínem oligodoncie se označují mnohočetné ageneze. Celková anodoncie je stavem, kdy zcela chybí zubní zárodky v čelistech. Opakem této anomálie je hyperodoncie, kdy v chrupu jsou přítomny nadpočetné zuby. Nejčastěji se vyskytující v úseku horních středních řezáků, kdy svou přítomností může opozdit erupci středního řezáku nebo být příčinou jeho rotace. Jestliže se nadpočetný zub nachází v horní čelisti blízko střední čáry, nazývá se meziodens. Jeho tvar je nejčastěji čípkový, variabilita je však poměrně velká, jak v tvaru, tak i v počtu. Nadpočetný zub v laterálním úseku je ojedinělý. Zákus je takové postavení horního řezáku nebo špičáku, při kterém se řezací hrana horního zubu schová za incizní hranu dolních zubů. 1.4.1.1 Anomálie postavení jednotlivých zubů Anomálie jednotlivých zubů nejsou vzácností. Korunkové malformace jsou viditelné na první pohled a jejich terapie bývá zpravidla úspěšná a nezabere dlouhou dobu. Základní Obrázek č. 4: Meziální a distální inklinace známé atypie zubů jsou popsány jako: Sklon zubů, nebo-li inklinace, může být orální, vestibulární, meziální nebo distální. U frontálních zubů se pro vestibulární sklon zubů používá termín protruze. V opačném, orálním sklonu, ze užívá název retruze. Prořezání korunky mimo zubní oblouk ve vestibulárním směru se nazývá vestibulární erupce. Pokud je korunka zubu prořezána mimo zubní oblouk v orálním směru v horní čelisti, tak tuto situaci označujeme jako palatinální erupci, v dolní čelisti jako lingvální erupci. V takovéto situaci je apex kořene obyčejně v pravidelném postavení. Posun zubů je stav, kdy umístění zubu je mimo své obvyklé místo distálním nebo meziálním směrem. Ve vzácnějších případech může být zub posunut i směrem orálním nebo vestibulárním, tento stav je však často kombinací posunu a sklonem zubu. Odchylkou uložení zubu v zubním oblouku s výměnou pořadí zubů v zubním oblouku je transpozice. Nejčastěji je popisována u horního špičáku, který je uložen mezi premoláry nebo mezi středním a laterálním řezákem. 12
Obrázek č. 5: Meziální rotace středních řezáků Otočení zubu kolem podélné osy je rotace. Pokud je vestibulární ploška zubu otočena meziálním směrem, nazýváme tento stav meziální rotací v opačném případě, když směřuje ploška rotovaného zubu směrem distálním, jde o distální rotaci. V situaci, kdy zub přesahuje okluzální rovinu, se jedná o supraokluzi, jestliže naopak zub okluzální rovině nedosahuje, označujeme tento stav infraokluzí. Termín nepoužíváme u zubů, které se prořezávájí při běžné výměně chrupu. Mezi poruchy erupce dočasných zubů patří reinkluze, nejčastěji ji nacházíme u molárů. Její příčinou je ankylóza, tedy pevné spojení kostního lůžka s povrchem kořene. Postižený zub zaostává ve vertikálním vývoji, vzdaluje se od okluzní roviny, zatímco ostatní zuby pokračují spolu s vertikálním růstem alveolárního výběžku v erupci. Název retence se užívá, když založený zub neprořezal i po fyziologickém období jeho prořezávání, tento termín používáme i v situaci, kdy zub ještě fyziologicky může prořezat, jeho uložení je však tak anomální, že jeho prořezání do dutiny ústní je nepravděpodobné. Retence se nejčastěji objevuje u třetích molárů a u palatinálně uložených špičáků. 1.4.1.2 Anomálie zubních skupin O těchto anomálií mluvíme tehdy, nachází-li se skupina zubů jinde, než ve svém pravidelném postavení. Ortodontická léčba u takovýchto případů je nutná jak z funkčního, tak i z estetického hlediska. Anomálie popisováné ve směru transverzálním sledují vztah laterálních zubů k jejich antagonistům. Takové anomálie zastupuje například zkřížený skus a nonokluze. Zkřížený skus je postavení horních laterárních zubů, při kterém bukální hrbolky koušou mezi bukální a linguální hrbolky dolních antagonistů. Nonokluze znamená, že horní laterární zuby vůbec nenakusují na své dolní antagonisty. Tento stav je dle směru vychýlení zubu popisován jako bukální, linguální a nebo palatinální nonokluze. Obrázek č. 6: Protruze a retruze řezáků 13
Obrázek č. 8: Hluboký skus Pojem protruze se používá pro vestibulární sklon horních nebo dolních řezáků, v opačném směru, tedy ve sklonu orálním se užívá termín retruze. Obrácený skus je anomálie, při které jsou frontální zuby v zákusu a dolní čelist vyčnívá vpřed. Otevřený skus (nedovíravý skus, mordex apertus) je situace, kdy ve frontální či larerální krajině, při maximálním interkuspidaci, ve směru vertikálním zůstává mezera mezi horními a dolními zuby. O hlubokém skusu mluvíme, když ve frontálním úseku je zvětšený překus horních řezáků, korunky dolních řezáků jsou tedy při dokousnutí překryty z více než dvou třetin korunkami horních řezáků. Převislý skus je anomálie, kde je doprovázen hluboký skus s retruzí horních řezáků. Horní laterální řezáky mohou být v protruzi. O Zkřížený skus se jedná, když je vztah laterárlních zubů směrem transverzálním a v maximální interkuspidaci koušou bukální hrbolky horních zubů mezi bukální a linguální hrbolky dolních antagonistů. Může být jednostranný nebo oboustranný, který může zasahovat až do celé laterální krajiny. Jako stěsnání se označuje stav charakterizovaný nedostatkem místa, který vzniká nepoměrem dostupného místa v zubním oblouku s velikostí zubů. Chrup s mezerami se popisuje jako stav, kdy je po prořezání všech zubů v daném úseku přebytek místa, který se projevuje mezerami mezi sousedními zuby. Pokud je naopak v chrupu nedostatek místa pro pravidelné zařazení zubů, jde o stěsnání [1, 2]. Obrázek č. 7: Převislý skus Obrázek č. 9: Zkřížený skus, bukální a linguální nonokluze 14
1.4.2 Skeletální anomálie Jako skeletální anomálie se označují odchylky v růstu a vztahu jednotlivých skeletálních struktur orofaciální oblasti. U závažných vad může být vedle estetiky a morfologické disharmonie také různě velká funkční odchylka. Terapie těchto vad je obtížná a vyžaduje multidisciplinární přístup, především s ortognátním chirurgem [3]. 1.4.2.1 Okluzální diagnostika mezičelistní vztahy Častým orientačním kritériem vztahů mezi zubními oblouky je Angleova okluzní klasifikace, kde je základem vztah prvních stálých molárů, tzv. klíč okluze. Vzájemné vztahy zubních oblouků se dělí do tří tříd: Tabulka č. 2: Klasifikace vzájemného vztahu zubních oblouků dle Anglea I. třída (normookluze) Meziobukální hrbolek horního prvního stálého moláru zapadá do přední mezihrbolkové rýhy dolního prvního stálého moláru. II. III. třída Dolní oblouk je posunut vůči hornímu oblouku dorzálním (distookluze) směrem. Podle sklonu horních řezáků se dále dělí dvě oddělení. 1. oddělení Zubní oblouky jsou ve vztahu distookluze a horní řezáky jsou v protruzi, incizální schůdek je tedy zvětšený. 2. oddělení Zubní oblouky jsou také ve vztahu distookluze a horní řezáky jsou v retruzi, horní laterální řezáky mohou být v retruzi třída (meziokluze) i protruzi. Obvykle je zvětšena hloubka skusu. Vztah dolního oblouku je posunut směrem ventrálním vůči hornímu zubnímu oblouku. Tento jev může být opět oboustranný nebo jednostranný a může být různého rozsahu. Ve frontálním úseku při takovéto anomálii můžeme obvykle pozorovat obrácený skus, nebo skus hrana na hranu. Obrázek č. 10: Hranice nonokluze podle Anglea 15
1.4.2.2 Skeletální diagnostika Některé, zvláště závažnější anomálie ve vztahu zubních oblouků, jsou dané také odchylkou v poloze, velikosti a vztahu čelistních kostí. K posouzení skeletálních anomálií se používá kefalometrický snímek, což je speciální rentgenový snímek v boční projekci hlavy. Velikost a tvar pouhým okem nevidíme, protože čelisti jsou kryty měkkými tkáněmi. Stejně jako okluzální diagnostika, je i skeletální diagnostika klasifikována do tří tříd. Tabulka č. 3: Skeletální třídy I. skeletální třída Vztah čelistí bez výrazné odchylky. II. skeletální třída Dolní čelist je v poměru s horní čelistí umístěna relativně dorzálně. Tento vztah může být způsoben jak menší dolní čelistí, tak větší horní čelistí, nebo kombinací obou možností. III. skeletální třída Dolní čelist je vzhledem k horní čelisti postavena směrem ventrálním. Tento typ anomálie může být způsoben jak větší dolní čelistí, tak menší horní čelistí, nebo opět kombinací obou možností. Ve skeletální diagnostice také rozlišujeme velikosti čelistí. To je důležité zejména při diferenciální diagnostice progenních stavů, kde rozlišujeme pravou progenii, která je charakterizována velkou dolní a současně bez odchylek velikosti v horní čelisti. Pseudoprogenii (retrognatii), což je stav, kdy je horní čelist malá, zatímco dolní čelist je popisována bez odchylek. Situace, kdy jsou obě čelisti bez výrazných velikostních odchylek, nazýváme nepravou progénií, obrácený skus je v tomto případě indukován sklonem zubů a aleveolárních výběžků. Podkladem výrazné distookluze je nápadně malá čelist, takovou anomálii nazýváme mikrogenií, postrádáme zde bradový výběžek a pacient má typický ptačí profil [1, 2]. 1.5 Význam a cíle ortodontické léčby Cílem ortodontické léčby je pravidelný, funkčně vyvážený a estetický chrup, který je v harmonii s obličejem pacienta. 1.5.1 Estetika Stav chrupu, zejména ortodontické anomálie, v celkovém tělesném vzhledu hrají významnou roli. Není tedy s podivem, že jeden z hlavních důvodů, proč pacienti nebo jejich rodiče často požadují ortodonticku léčbu, je estetická rušivost ortodontických anomálií. A to ať už se jedná o anomálie v postavení jednotlivých zubů, skupin zubů, či anomálie, které se 16
projevují v profilu obličeje. Nejen v dospívání, ale i v dospělosti mohou výrazné anomálie chrupu ovlivnit sebehodnocení a sebevědomí jedince. Fyzická atraktivita je v naší civilizaci významná, často určuje první dojem, který může přetrvávat a být indikátorem pro další životní situace. Proto nároky na estetiku chrupu, zejména v posledních deseti letech stoupají. Zlepšením estetiky lze přispět k pocitu psychické pohody a sebedůvěry pacienta. Souvislost estetiky a psychiky jedince plně patří do definice zdraví Světové zdravotnické organizace (World Health Organization), kde je zdraví definováno prospíváním tělesným, psychickým i sociálním. 1.5.2 Předprotetické ošetřetí Dalším úkolem ortodontické terapie je eventuální příprava chrupu na budoucí protetickou léčbu. Cílem je zařazení pilířových zubů a dosáhnout pravidelných zubních oblouků. Někdy lze mezery po chybějících zubech uzavřít posunutím zubů pomocí ortodontické léčby a obejít se bez protetického řešení. 1.5.3 Úrazy zubů Nebezpečí traumatu stoupá s velikostí incizálního schůdku u výrazné protruze horních řezáků. Největší pravděpodobnost úrazu u horních řezáků se vyskytuje u inciziálního schůdku přes 9 mm u chlapců kolem 10 let [2]. Zmenšení incizálního schůdku výrazně snižuje možnost vzniku traumatu. 1.5.4 Retinované zuby Retinované špičáky, za určitých okolností, způsobují resorbci kořenů laterálních řezáků. I když retinovaný špičák bývá řadu let bez klinických příznaků, potřebná chirurgická extrakce v pozdní dospělosti může přinášet obecně řadu celkových zdravotních komplikací, ale také škody na chrupu, jako na příklad kostní defekty, odhalené krčky sousedních zubů apod. Proto ponechaní retinovaného špičáku do dospělého věku pacienta lze považovat v budoucnosti za časovanou nálož. Neprořezaný horní střední řezák je často následek nadpočetného zubu (meziodens). Sousední zuby mají pak tendenci se do vzniklé mezery sklánět. 1.5.5 Kazivost Běžné stěsnání ani ostatní ortodontické anomálie neznamenají přímou indikaci ortodontické léčby jako profylaktický protikazivý postup, přestože se předpokládá zhoršení podmínek pro orální hygienu. Vztah mezi kazivostí a samotnými ortodontickými anomáliemi 17
nebyl prokázán [2]. Existuje však vztah mezi kombinací nedostatečné hygieny, špatného složení stravy a komprese zubů se zvýšenou kazivostí až tvorbou zubního kazu. V těchto místech je také snížená schopnost samoočišťování chrupu a v budoucnu dochází k obtížnějšímu zhotovení kvalitních výplní. 1.5.6 Parodont Pro zdravý parodont je hlavním faktorem správné provádění ústní hygieny. Je to tkáň, která obklopuje a fixuje zub v jeho pozici, zároveň slouží jako bariéra proti bakteriím a jiným škodlivým složkám. Parodont je tvořen z gingivy, cementu, alveolární kosti, periodoncia a z dásňového žlábku (sulcus gingivalis) [13]. Jedinci s výbornou ústní hygienou mají dobrý stav parodontu bez ohledu na ortodontické anomálie. Podobně jako ve vztahu k zubnímu kazu se vlivem ortodontických anomálií zhoršuje efektivita orální hygieny a to se projeví obzvlášť u jedinců s průměrnou a podprůměrnou ústní hygienou. U pacientů po léčbě fixními aparáty je stav chrupu lepší, pravděpodobně proto, že u těchto pacientů přetrvají zvyklosti v hygieně chrupu z jejich léčby, což může být jedním z přínosů ortodontické terapie, jak z pohledu čistě zdravotního, tak i z hlediska zdravého parodontu [1, 2]. 1.5.7 Žvýkací funkce Všechny biologické funkce jsou lépe plněny pravidelným chrupem, ten má lepší žvýkací schopnosti a předurčení pro příhodnější artikulační pohyby chrupu. Příznivými artikulačními poměry rozumíme stav, kde nedochází k přetěžování zubů díky správným artikulačním pohybům. Zhoršenou žvýkací funkci nalezneme jen u výrazných anomálií jako je otevřený skus, obrácený skus nebo velký incizální schůdek. 1.5.8 Nucený skus Indikací pro časnou ortodontickou léčbu v období růstu čelistí a alveolárních výběžků je nucené vedení při obráceném skusu nebo při laterálně zkříženém skusu. Tyto neléčené anomálie, zvláště u jednostranného zkříženého skusu, mohou vést k asymetriím ve stavbě alveolárních výběžků a někdy i v čelistní stavbě. 1.5.9 Řeč Chybějící řezáky po traumatech nebo při výměně dočasné dentice nezpůsobují obvykle vadu řeči, protože funkční přizpůsobivost je u většiny jedinců efektivní a rychlá. Z těchto důvodů je výslovnost ortodontickými anomáliemi ovlivněna velmi zřídka. Poruchy výslovnosti jsou zejména u jedinců, kde je hlavním faktorem zhoršená adaptabilita. Souhrnně 18
je řeč ovlivněna ortodontickými anomáliemi spíše vzácně a vyléčení má malý efekt na úpravě vady řeči. Pokud má tedy dítě vadu řeči a současně ortodontickou anomálii, řeší se tyto odchylky odděleně [1, 2]. 1.6 Kontraindikace a komplikace ortodontické léčby Výskyt ortodontických anomálií je velmi častý, udává se u šedesáti až osmdesáti procent populace. Započítává se však i řada drobných odchylek v postavení jednotlivých zubů, které nejsou nápadné a nevyžadují vždy ortodontickou terapii. Anomálie se stanovením způsobu ortodontického léčení jsou asi u třetiny obyvatelstva [3]. Před zahájením ortodontické léčby je důležité zvážit, jak jsou vysoké přínosy terapie naproti pravděpodobným rizikům poškození chrupu. Při plánování je třeba vždy brát v úvahu také časové a ekonomické možnosti pacienta, případně jeho rodičů. Kontraindikací terapie ortodontickým fixním aparátem je zejména nedostatečná ústní hygiena a neschopnost pacienta zvládat nadprůměrnou hygienu chrupu. Nejčastějšími komplikacemi ortodontické léčby je odvápnění skloviny a vznik zubního kazu. Ortodontický aparát nemá sám o sobě škodlivý vliv, tyto problémy jsou způsobeny především nedostatečnou ústní hygienou, tedy kumulací zubního plaku kolem fixního aparátu. Bílé skvrny, na rozdíl od zubního kazu, nevyžadují terapeutický zásah, představují však estetický problém a jejich řešení je obtížné. Prováděním špatné ústní hygieny velmi často dochází k zánětu dásní, který může způsobit poškození závěsného aparátu zubu. Je nepřijatelné dopustit tato výše uvedená poškození během ortodontické léčby, proto první známky trvalého poškození chrupu jsou idikací k sejmutí fixního aparátu. Z těchto důvodů je potřeba správné motivace a instruktáže pacientů před nasazení fixního aparátu, jejich častou a pravidelnou kontrolu během léčby spojenou s profesionálním čištění v ordinaci [3, 7, 10]. 1.7 Hygiena v ortodoncii Přítomnost ortodontických anomálií, zejména komprese zubů, může usnadňovat hromadění plaku a zhoršovat podmínky k provádění řádné ústní hygieny. Základní úlohy zubní hygieny jsou prevence zubního kazu a gingivitidy (parodontitidy). Toho se dá docílit správným odstranění zbytků jídla a vytvořeného zubního plaku za pomoci mechanických pomůcek a zubní pasty obsahující fluoridy. Správně prováděná ústní hygiena je tedy základním předpokladem pro úspěšnou ortodontickou léčbu. Protože ortodontická terapie snižuje její kvalitu, měl by na ni být kladen velký důraz. Již před zahájením ortodontické léčby by pacient měl dobře zvládat správnou techniku čištění zubů a umět zacházet 19
s hygienickými pomůckami. Ortodontická léčba je často odkládána, aby se upravila ústní hygiena a dokončila sanace chrupu [4, 6, 9, 15]. 1.7.1 Zubní povlak V dutině ústní se kumuluje velké množství mikroorganismů a jejich produktů, zejména v místech se sníženou samoočištovací schopností. Zubní (dentální) mikrobiální povlak má žlutobílou barvu a měkkou konzistenci. Je charakterizován jako vysoce organizovaná ekologická jednotka, která je tvořena z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. Skládá se z povrchové vrstvy, tzv. materia alba, což je hmota vytvořená volnou kumulací zbytků epitelu, potravy, leukocytů a bakterií, která lze snadno odstranit proudem vody, má krémovitou konzistenci a bílou barvu. Strukturovaná vrstva bakteriálního povlaku lne relativně pevně k zubnímu povrchu a lze ji odstranit pouze mechanicky pomocí zubních kartáčků. Plak se může kumulovat nejen na zubních ploškách, ale i sliznicích a zubních náhradách. Množství plaku tedy závisí zejména na orální hygieně, ale také na schopnostech samoočišťování chrupu a je popisována také souvislost s potravou bohatou na cukry, které jsou výživnou půdou pro bakterie a tedy podporují nárůst mikrobiálního povlaku. Struktura a složení plaku se liší dle lokalizace a je v neustálé proměně a vývoji [7,8]. 1.7.1.1 Tvorba a vývoj zubního plaku Na tvorbu a vývoj zubního plaku můžeme nahlížet ze dvou časově odlišných pohledů. Z pohledu dlouhodobého, v němž dochází k zásadním změnám mikroflóry v dutině ústní během vývoje jedince. Při narození dítěte je dutina ústní v podstatě sterilní. K její kolonizaci dochází postupně od osob, které o něj pečují. Již po 18 hodinách lze kultivovat první druhy bakterií a postupně se přidávají další. Mikrobiální obraz není před prořezáním zubů příliš bohatý, protože bakteriální kolonie mohou v dutině ústní v tuto chvíli osidlovat pouze epitel ústní sliznice. Ke změnám zubní mikroflóry tedy dochází až po prořezání zubů, které vytváří podmínky pro tvorbu komplexního mikrobiálního obrazu s možným kariogenním účinkem. Prořezáváním zubů v dutině ústní postupně přibývá možných ploch ke kolonizaci mikroorganismů, které poskytují vhodné podmínky pro fakultativní i obligátní anaeroby. K dalším změnám dochází v období puberty, kdy přibývají potencionálně patogenní kmeny mikroorganismů škodlivých pro parodont, což může mít souvislost se změnou hormonální rovnováhy v tomto vývojovém období. Obraz mikrobiální flóry podléhá i dalším vlivům, které lze zásadním způsobem ovlivnit, mezi nimi má především význam úroveň prováděné 20
ústní hygieny a složení stravy. Z krátkodobého vývoje plaku na konkrétním místě v dutině ústní, které bylo nejprve zbaveno povlaku mechanickým očištěním má tvorba plaku v zásadě dvě stádia na tvorbu pelikuly a poté její osídlení mikroorganismy. 1.7.1.2 Pelikula Již během několika sekund po očištění se na zubní plošce začíná utvářet orální biofilm (pelikula), skládající se z monomolekulární vrstvy kyselých proteinů bohatých na prolin a fosfáty a z glykoproteinů bohatých na sulfáty. Pelikula se jeví jako velmi tenká, acelulární a slabě granulovaná vrstva a její tloušťka se během 60-120 minut zesiluje. Předpokládá se, že plní ochrannou funkci proti erozi, přecitlivělosti zubních krčků a má důležitou úlohu v etiopatogenezi zubního kazu. K tvorbě mikrobiálního plaku vede osídlení pelikuly, protože pelikula odolává působení slabých kyselin, kyseliny ve vyšší koncentraci ji však rozrušují. 1.7.1.2.1 Tvorba plaku Bakteriální kolonizace pelikuly podléhá mnohým vlivům, které mají původ jak v samotných bakteriích, imunitních reakcí lidského organismu, vlastnostech ústního prostředí, ale také ve zvyklostech stravování a provádění ústní hygieny. Tvorbu plaku nelze chápat jako prostou kumulaci, to je pouze nejvýraznější projev. Více důležité jsou z hlediska etiopatogeneze onemocnění změny, ke kterým během tvorby plaku dochází a které se týkají složení mikrobiální flóry, metabolismu a ekologii plaku. Kolonizace plaku se také vyznačuje rozdíly na různých místech téhož chrupu a dokonce i zubu a zubní plošky. Stadia plaku rozdělujeme na časnou formaci plaku a na zrání plaku až do vytvoření definitivní struktury mikrobiální populace. Jinými slovy pelikula je osidlována bakteriemi přímým kontaktem z okolí a ze sliny a to zprvu výhradně grampozitivními koky (Streptococcus mutans, sanguis, salivarius, mitis), potom aktinomycety a veillonelly. Již po dvou hodinách po očištění lze izolovat první kolonie bakterií, ale jako časné stadium se uvádí až po 4-48 hodinách. 1.7.1.2.2 Organizace plaku Organizace plaku je v neustálém procesu a je výsledkem mezi růstem a odstraňování organismů z povrchů. V momentě, kdy dosáhne plak kritické hranice kumulace, dochází k jeho částečnému odlučování. Po 7-14 dnech v plaku převažuje rozmanitý druh bakterií. Nejblíže k zubním povrchům je vrstva s původními koloniemi grampozitivních koků a čím více se vrstva vzdaluje, osídlení se stává komplexnější. Ve zralém plaku je pelikula rozrušena za pomocí enzymů a proto jsou obvykle mikroorganismy v přímém kontaktu se sklovinou. Kariogenní bakterie, v takovémto případě, přispívají k patogenitu plaku. V zásobení živin se 21
mohou objevovat velké lokální rozdíly, například v zásobení klíčovými živinami, v ph a nebo v koncentraci metabolitů. To vyvolává velké odlišnosti ve složení plaku v závislosti na jeho lokalizaci [6, 8, 9]. 1.7.2 Zubní kámen Zubní kámen (calculus dentium) se řadí mezi zubní povlaky, vzniká postupnou mineralizací zubního plaku přítomného na povrchu zubů či zubního kořene, fixních a snímatelných náhradách, ale také na ortodontických aparátech. K zubům lne pomocí získané zvápenatělé pelikuly. Na povrchu zubního kořene se agregáty krystalů zakliňují do nerovností na jeho povrchu. Hlavní složkou jsou anorganické sloučeniny, které tvoří až 80 %, zejména ve formě fosforečnanu a uhličitanu vápenatého. Organická část je zastoupena hlavně proteiny a sacharidy a uvnitř zubního kamene jsou inkorporovány kolonie mikroorganismů. Jeho povrch je značně nerovný a zdrsněný, proto se na něm snadno hromadí dentální plak. Je dobré si uvědomit, že zubní kámen sám o sobě nevyvolává zánět gingivy, ale ztěžuje podmínky pro provádění řádné ústní hygieny, je to nosič zubního povlaku a v subgingiválních oblastech může svým naléháním na měkké tkáně způsobovat defekty v epiteliální výstelce stěny parodontálního chobotu. Dokonalé očištění a následné zahlazení povrchu zubu či kořene je proto nezbytnou součástí péče o parodont. Rychlost tvorby je velice individuální, závisí především na úrovni ústní hygieny a na složení a vlastnosti sliny. Dle lokalizace dělíme zubní kámen na supragingivální a subgingivální. 1.7.2.1 Supragingivální zubní kámen Supragingivální zubní kámen je lokalizován nad dásní a lze ho bez potíží klinicky diagnostikovat, má bíložlutou až hnědavou barvu a je měkčí konzistence. Jeho spojení se zubem není tak pevné jako spojení u kamene subgingiválního. Predilekční místa vzniku jsou zejména linguální plochy dolních frontálních zubů a bukální plochy horních molárů. Vznik supragingiválního zubního kamene, při nedokonale prováděné ústní hygieně, bývá poměrně rychlý. 1.7.2.2 Subgingivální zubní kámen Barva subgingiválního zubního kamene je tmavě hnědá až černá. Může se objevovat prakticky všude, kde jsou přítomné parodontální choboty. Je tvrdý a pevně lpí k povrchu kořene zubu. Zdrojem minerálů je gingivální tekutina. Detekce subgingiválního kamene je značně obtížnější než u kamene supragingiválního. Ve větším množství může prosvítat přes stěnu parodontálního chobotu, může být také viditelný při oddálení gingivální stěny pomocí 22
vzduchové pistole. Často je viditelný na rentgenových snímcích, zejména intraorálních. Pokud je subgingivální zubní kámen přítomen v parodontálním chobotu, je ho vždy možné prokázat při pečlivé sondáži [3, 9, 6, 5]. 1.7.3 Profesionální hygienická péče Profesionální hygienickou péči zpravidla provádí dentální hygienistka a má za cíl vytvořit ideální podmínky pro provádění individuální ústní hygieny. Kromě motivace pacienta zahrnuje také zvolení vhodných mechanických pomůcek pro odstranění zubního povlaku z povrchu zubů, instruktáž techniky čištění, která musí zohlednit individuální schopnosti pacienta. Dále by pacient měl být informován o zásadách správné výživy s ohledem na prevenci orálního zdraví. V neposlední řadě je součástí této péče profesionální čištění zubů pomocí kterého se odstraňuje plak, zubní kámen, pigmentace exogenní příčiny a provádí se leštění zubů, aby byl povrch skloviny hladký a eliminovalo se tak případné nachytávání zubního povlaku. Ošetření se může zakončit lokální fluoridací. Je-li ústní hygiena velmi dobrá, stačí provádět profesionální čištění v půlročních intervalech, to se však řídí podle individuálních potřeb pacienta. 1.7.3.1 Motivace Základním předpokladem úspěšné léčby a preventivních opatření je správná motivace pacienta. Motivace pacienta k léčbě a preventivním opatřením představuje v některých případech možná důležitější faktor než volba té nejmodernější metody léčby. Během motivace se má pacientovi vysvětlit role mikrobiálního plaku při vzniku zubního kazu a parodontopatií. Důraz je kladen na vysvětlení jednoduchosti preventivní péče, minimální bolestivost při ošetření a ekonomická nenáročnost. 1.7.3.2 Instruktáž Během instruktážě ústní hygieny se zaměřujeme na nácvik vhodné techniky čištění pro daného pacienta. Při výběru zohledňujeme anatomické poměry (jako tvar a postavení zubů a čelistí), stav gingivy (např. přítomnost gingiválních recesů, zánětu), stav sanace chrupu, přítomnost fixních nebo snímatelných náhrad či ortodontických aparátů, ale také osobnost a manuální zručnost pacienta a v neposlední řadě případný fyzický či duševní handicap [5, 9,10, 12]. 23
1.7.3.3 Techniky čištění Níže popisované techniky čištění zubů jsou určené k provádění ústní hygieny klasickým ručním kartáčkem a je nutné si uvědomit, že každá z těchto metod by měla být prováděna v kombinaci s pomůckami pro interdentální hygienu. Vždy při čištění postupujeme systematicky, aby nedošlo k nevyčištění úseku nebo jedné plošky zubu a čištění každého místa opakujeme několikrát. Efektivitu provedené ústní hygieny může pacient hodnotit hmatem nebo vizuálně, pomocí detekčních tablet či roztoků. Doporučujeme zejména masážní metody, které jsou v určitých modifikacích. Obrázek č. 11: Obarvení zubního povlaku detekční tabletou 1.7.3.3.1 Stillmanova metoda Modifikovaná Stillmanova technika čištění, jinak také s názvem roll metoda, se provádí drobným krouživým pohybem pracovní částí kartáčku, který přikládáme paralelně k dlouhé ose zubu, pod úhlem 45 stupňů tak, aby vlákna byla směrem cervikálním a přejížděla přes okraj dásně až na povrch zubu. Tato metoda se doporučuje u pacientů se zdravým parodontem a nebo s gingiválními recesy. 1.7.3.3.2 Chartersova metoda Při modifikované Chartersově mětodě přikládáme pracovní část kartáčku v úrovni marginální gingivy a zubních krčků k alveolárnímu výběžku tak, aby vlákna směřovala svými konci k dlouhé ose zubů pod úhlem 45 stupňů. Při dodržení žádaného sklonu, provádíme vertikální pohyb kartáčkem směrem k okluzi. Přídatné drobné rotační pohyby mohou pomoci 24
k lepšímu pronikání svazků vláken do jednotlivých mezizubních prostor. Při této technice je vyvážený čistící efekt v cervikálních a interdentálních prostorech. 1.7.3.3.3 Bassova metoda Při Bassově intrasulkulární metodě přikládáme pracovní část kartáčku k zubu pod úhlem 30-45 stupňů tak, aby konce vláken směřovaly k zubním krčkům. Při provádění drobných vertikálně rotačních pohybů, dodržujeme sklon kartáčku vůči slouhé ose zubu, dochází k pronikání svazků vláken do mezizubních prostorů a do dásňového žlábku zároveň. Užíváním této metody se spolehlivě odstraní supragingivální i subgingivální plak, je však časově náročnější [3, 9, 8]. 1.7.4 Indexy v parodontologii Parodontologické indexy slouží především k hodnocení a posouzení úrovně ústní hygieny a nebo tíže poškození parodontu při gingivitidě a parodontitidě, ale také k motivaci pacienta. Jedná se o hodnoty získané dle předem stanovených kritérií, měřených na každém zubu, jeho plošce, či mezizubní papile, pomocí speciální parodontologické (WHO) sondy. Výsledná hodnota se získavá výpočtem podle příslušného vzorce. Při vstupním vyšetření pacienta nám indexy slouží k hodnocení a zaznamenání stavu parodontu jako celku (parodontologické indexy), k motivaci a kontrole ústní hygieny (gingivální indexy, plak-indexy). Mohou také sloužit k experimentálním studiím (všechny skupiny indexů) [8, 9, 6]. 1.7.4.1 Plak index Index API (aproximal plaque index) je index hodnotící přítomnost zubního plaku. Nepřítomnost plaku se označuje hodnotou 0 a naopak přítomnost plaku se označí jako hodnota 1. Výsledek tohoto indexu se zaznamenává v procentuálním vyjádření aproximálních ploch s plakem. Tabulka č. 4: Vzorec k vyhodnocení API indexu API % = součet míst s přítomným plakem * 100 Celkový počet měřených míst 25
1.7.4.2 Gingivální indexy Index PBI (papilla bleeding index) patří mezi indexy, které hodnotí stav gingivy. Po mechanickém podráždění interdentální papily parodontální sondou s tupým koncem se hodnotí stupeň zánětu. Vyšetření provádíme v chrupu rozděleném na kvadranty, a to ve dvou kvadrantech ze strany vestibulární a ve dvou ze strany orální. Tabulka č. 5: Vyšetření chrupu rozděleného na kvadranty orálně (palatinálně) vestibulárně (bukálně) vestibulárně (bukálně) orálně (linguálně) V daném kvadrantu začínáme vyšetření na papile mezi středním a postranním řezákem, končíme papilou mezi 2. a 3. molárem (v případě kompletního chrupu). Pokud je mezera mezi zuby a nebo chybí třetí molár hodnotíme polovinu mezizubní papily přivrácenou k stávajícímu zubu. Chybí - li dva a více zubů vedle sebe, snižuje se v daném kvadrantu počet hodnocených papil. Tento index slouží k zaznamenání zánětlivého stavu gingivy v den vyšetření a k motivaci pacienta. Hodnocení intezity krvácení má pět stupňů 0-4, které jsou popsány níže v tabulce: Tabulka č. 6: Hodnocení intenzity krvácení 0 Krvácení není přítomné. 1 Ojedinělé krvácející body. 2 Krvácející linie v gingiválním sulku. 3 Krev vyplňuje mezizubní prostor (trojúhelník). 4 Spontánní krvácení, krev se vylévá mimo prostor papily. Konečná hodnota tohoto indexu je součtem všech čísel. Pokud chrup obsahuje všech 32 zubů, měla by být výsledná hodnota menší než 15. Index CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) je parodontální index, který slouží zvláště k rychlému zhodnocení stavu parodontu a z něho plynoucí léčby. Je doporučován Světovou zdravotnickou organizací (World Health Organization). 26
Samotné vyšetření se provádí v chrupu rozděleném po sextantech (každá čelist je rozdělena na frontální, pravou a levou laterální část). U osob starších 19 let vyšetřujeme všechny funkční zuby v každém sextantu s vyjímkou posledních molárů: Tabulka č. 7: Vyšetření chrupu rozděleného na sextanty u osob starších 19 let 17-14 13-23 24-27 47-44 43-33 34-37 U mladistvých pod 19 let hodnotíme v každém sextantu jeden stanovený zub, pokud chybí, hodnotí se zub vedlejší: Tabulka č. 8: Vyšetření chrupu rozděleného na sextanty u mladistvých (17) 16 11 (21) 26 (27) (47) 46 (41) 31 36 (37) Klinické vyšetření se skládá ze dvou částí, hodnoty CPI uvádíme ve škále 0-4 a sledovaných údajů hodnotíme zda jsou nebo nejsou přítomné. Z těchto získaných údajů vyplývají hodnoty TN v rozmezí I-III [3, 6, 8, 9]. Tabulka č. 9: Hodnocení indexu CPITN CPI TN 0 zdravý parodont 0-1 krvácení při sondáži I motivace a instruktáž ústní hygieny 2 supragingivální nebo subgingivální zubní kámen, nález iatrogenně vzniklých dráždění II motivace a instruktáž ústní hygieny + odstranění zubního kamene, iatrogenních faktorů, scaling 3 parodontální choboty do 5 mm 4 parodontální choboty 6 mm a více III motivace a instruktáž ústní hygieny, odstranění zubního kamene, iatrogenních faktorů, scaling + tzv. komplexní terapie 1.7.5 Mechanické pomůcky Každý zubní kartáček se používáním opotřebovává a tím dochází ke snižování jeho čistícího efektu a zároveň se zvyšuje možnost poranění měkkých i tvrdých zubních tkání v dutině ústní. Projevem opotřebení kartáčku je ohnutí původně rovných vláken a tím dochází 27
k deformaci jeho tvaru. Při pravidelném čištění a správné technice se doporučuje výměna kartáčku dle stupně opotřebení asi po dvou až třech měsících používání [3]. Obrázek č. 11: Opotřebovaný a nevhodný zubní kartáček 1.7.5.1 Klasický zubní kartáček Klasický ruční kartáček je základním a nejznámějším prostředkem pro ústní hygienu. Měl by mít vhodnou velikost odpovídající věku a potřebám uživatele. Zubní kartáček má dvě hlavní části. Skládá se z rukojeti a z pracovní části, která se nazývá hlavice. Rukojeť by měla tvořit s hlavou kartáčku souvislou přímku. Hlavice zubního kartáčku by měla být malá a měla by být rozdílné velikosti, pro dětský kartáček se uvádí velikost kolem 15 mm a pro kartáček pro dospělé je ideální délka asi 25 mm. V otvorech na hlavici kartáčku jsou upevněny jednotlivé svazky monofilních vláken, která mohou být syntetická, nylonová či polyesterová. Vhodné rozmístění vláken Obrázek č. 12: Klasický zubní kartáček je 40 snopců uspořádaných ve 3-4 řadách a tím se zajistí dobré přilnutí vláken k celému zubnímu povrchu. Dalším důležitým parametrem je tvrdost vláken kartáčku. Kartáčky s příliš tvrdými vlákny se nedoporučují kvůli možnému poškození tvrdých zubních tkání a ústupu dásně apikálním směrem, naopak příliš měkké kartáčky mají nedostatečný stírající účinek, proto je nejlepší vybírat mezi výrobky se středně tuhými nebo středně měkkými vlákny. 28
Tuhost kartáčku je dána průměrem vláken, jejich délkou, hustotou a způsobem osazení hlavice. 1.7.5.2 Ortodontický kartáček Tento kartáček je určen pro pacienty s nasazeným fixním ortodontickým aparátem. Má kratší střední vlákna a tím vzniká prohlubeň, která umožňuje čištění ortodontického aparátu. Tímto kartáčkem čistíme pouze povrchy zubů, kde jsou nalepeny zámečky. Technika čištění je velice podobná jako u klasického zubního kartáčku. Pokud ortodontický kartáček nedosáhne během čištění až k dásním, musí se tato oblast dočistit zvlášť. Obrázek č. 13: Ortodontický kartáček 1.7.5.3 Jednosvazkový kartáček Jednosvazkový kartáček, nebo také sólo kartáček, je určen k čištění špatně přístupných míst a to zejména distálních plošek posledních zubů, při prořezávání zubů, aproximálních plošek přiléhajících k mezeře v chrupu a jako další pomůcka při čištění fixních ortodontických aparátů nebo pro speciální tzv. sólo techniku čištění. Při této technice si přiložíme kartáček ze strany zubu tak, aby štětinky směřovaly do mezizubního prostoru a zároveň pod dáseň. Jemnými vibračními pohyby okolo krčku vyčistíme postupně zub podél celé jeho vnitřní nebo vnější plochy na druhou stranu. Obrázek č. 14: Jednosvazkový kartáček 1.7.5.4 Mezizubní kartáček Tento kartáček je určen pro čištění mezizubních plošek, které přiléhají k otevřenému mezizubnímu prostoru, nebo míst mezi pevným ortodontickým aparátem a zubem či mezi dentálním implantátem a dásní. Tyto kartáčky mají vlákna uspořádaná do štětičky kuželovitého nebo cylindrického tvaru různého průměru. Při čištění v horní čelisti se vlákna zavádějí šikmo od papily směrem dolů a v dolní čelisti směrem nahoru. Po zavedení kartáček 29
srovnáme do vodorovné polohy a mezizubí vyčistíme pomocí jednoho nebo dvou jemných pohybů vpřed a vzad. Tak se vyčistí všechny mezizubní prostory v dutině ústní. Obrázek č. 15: Mezizubní kartáček 1.7.5.5 Dentální nit Dentální nit je speciální syntetická nit, kterou je vhodné používat ke stírání aproximálních ploch zubů, kam se nevejdou mezizubní kartáčky. Často to bývá kvůli nevhodným anatomickým podmínkám v dutině ústní a atypickému postavení zubů. Nit se skládá z velkého množství jemných tenkých vláken uložených lineárně vedle sebe nebo je spojena voskováním. Čištění dentální nití se provádí namotáním nitě na oba ukazováčky ruky a přichycením pomocí palců. Pilovitými pohyby se opatrně překoná bod kontaktu zubů, tak aby se při zavádění neporanila dáseň a stíravými pohyby se vyčistí dásňový žlábek. U ortodonticky léčeného pacienta, je zapotřebí použít speciální dentální nitě se zpevněným koncem, pro snadné zavádění mezi drát fixního aparátu a zub. Tato nit se nazývá superfloss a je také vhodná u protetických prací pro čištění pod mezičlenem můstku [3, 6, 14, 15]. Obrázek č. 16: Dentální nit Obrázek č. 17: Superfloss 30
2. PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Úvod Praktická část vychází z poznatků, že pacient s fixním ortodontickým aparátem má značně ztíženou péči o dutinu ústní a proto je důležité klást dostatečný důraz na správné čištění během léčby. Rozhodla jsem se tedy zmapovat zvyklosti ortodontistů, jakým způsobem vyžadují péči o dutinu ústní právě u takto léčených pacientů a vytvořit edukační leták pro pacienty s fixním ortodontickým aparátem. 2.2 Cíl Cílem praktické části bylo v první řadě zmapovat na kolik ortodontisté považují dentální hygienu v ortodoncii za důležitou, zda na ni kladou důraz, jakým způsobem ji zajišťují a které mechanické pomůcky nejčastěji pacientům doporučují. V druhé řadě jsem si kladla za cíl vytvořit edukační leták s popisem vhodných mechanických pomůcek pro hygienu s fixním ortodontickým aparátem a následně popsat jejich techniku čištění. 2.3 Pracovní hypotéza Pracovní hypotézu tvoří předpoklad, že ortodontisté sice považují dentální hygienu v ortodoncii za důležitou, ale přesto ji méně než 50 % nevyžaduje před nasazením fixního aparátu, 20 % ortodontistů nemá možnost provedení ústní hygieny na svém pracovišti a více jak 50 % nedává pacientům domů tištěné informace s návodem na správnou dentální hygienu s fixním ortodontickým aparátem. 31
2.4 Soubor Dotazník se skládal ze 13 otázek, z toho 3 otázky byly obecného charakteru (věk, pohlaví, místo pracoviště dotazovaných). Další otázky byly předloženy ortodontistům, se snahou zjistit jejich požadavky na dentální hygienu u pacientů s fixním ortodontickým aparátem. Dotazník byl rozeslán elektronickou formou na 160 odborných pracovišť po celé České republice, na dotazník odpovědělo 94 respondentů z toho 74 % žen a 26 % mužů (Graf 1). Návratnost této dotazníkové studie byla tedy necelých 60 %. Nejčastější věkové rozmezí respondentů bylo od 30 do 40 let a nejméně respondentů spadalo do kategorie více jak 60 let (Graf 2). 26% Muž 74% Žena Graf č. 1: Rozložení respondentů dle pohlaví 10% 7% 22% do 30 30-40 18% 40-50 50-60 43% více jak 60 Graf č. 2: Věková struktura respondentů 32
Zlínský kraj 4 Ústecký kraj 4 Středočeský kraj 4 Plzeňský kraj 5 Jihočeský kraj 5 Pardubický kraj 6 Jihomoravský kraj 7 Olomoucký kraj Královehradecký kraj 11 11 Moravskoslezský kraj 14 Hlavní město Praha 22 Graf č. 3: Lokalita pracoviště respondentů 33
2.5 Výsledky Vyžadujete u každého pacienta před nasazením fixního ortodontického aparátu provedení dentální hygieny? Dle Grafu 4 vidíme, že 48 % ortodontistů vyžaduje u každého pacienta vstupujícího do ortodontické léčby provedení dentální hygieny, naopak 52 % ortodontistů provedení dentální hygieny nevyžaduje. 52% 48% Ano Ne Graf č. 4: Vyžadujete u každého pacienta před nasazením fixního ortodontického aparátu provedení dentální hygieny? 34
Máte na svém pracovišti možnost provedení dentální hygieny? Dotazníkový průzkum ukázal, že možnost provedení dentální hygieny na svém pracovišti má 80 % respondentů, naopak 20 % dotazovaných tuto možnost nemá. 20% Ano Ne 80% Graf č. 5: Máte na svém pracovišti možnost provedení dentální hygieny? 35
Kdo dentální hygienu u Vašich pacientů zajišťuje? U této otázky měli respondenti možnost uvést více odpovědí. Možnost, že dentální hygienu si zajišťují sami ortodontisté, zvolilo 25 dotazovaných. Nejčastěji je však v zastoupení dentálních hygienistek, což zvolilo 78 respondentů. Devět ortodontistů uvedlo, že dentální hygienu u jejich pacientů zajišťuje zubní lékař. Dentální hygienu vůbec nezajišťují 3 respondenti z dotazovaných. Z grafu 6 je patrné, že u ortodontických pacientů nejčastěji ústní hygienu provádí dentální hygienistka 3 25 ortodontista zubní lékař 9 dentální hygienistka nezajišťujeme 78 Graf č. 6: Kdo dentální hygienu u Vašich pacientů zajišťuje? 36
Jaké dentální pomůcky pacientům doporučujete? U této otázky byla opět možnost označení více jak jedné odpovědi. Klasický zubní kartáček doporučuje z 94 respondentů 89 dotazovaných, tento výsledek je stejný u jednosvazkového kartáčku a velmi podobný u mezizubního kartáčku, který doporučuje 82 dotazovaných. Z toho vyplývá, že klasický kartáček je spolu s jednosvazkovým kartáčkem a také mezizubním kartáčkem nejčastější doporučovanou pomůckou (Graf 7). Ortodontický kartáček doporučuje 33 respondentů, zubní nit 31 respondentů a ústní sprchu 21 respondentů. 21 31 89 33 89 82 jednosvazkový kartáček mezizubní kartáček klasický kartáček ortodontický kartáček ústní sprchu zubní nit Graf č. 7: Jaké dentální pomůcky pacientům doporučujete? 37
Má pacient možnost si doporučené pomůcky koupit přímo v ordinaci? Graf 8 ukazuje, že na otázku, zda má pacient možnost zakoupení doporučených pomůcek přímo v ordinaci odpovědělo kladně 84 % respondentů. Zápornou odpověď uvedlo16 % dotazovaných. 16% 84% Ano Ne Graf č. 8: Má pacient možnost si doporučené pomůcky koupit přímo v ordinaci? 38
Používáte RECALL systém (opakované návštěvy dentální hygieny)? Dotazníkový průzkum ukázal, že systém opakovaných návštěv dentální hygieny používá 80 % ortodontistů, zatímco 20 % respondentů uvedlo, že tento systém nevyužívají. 20% 80% Ano Ne Graf č. 9: Používáte RECALL systém (opakované návštěvy dentální hygieny)? 39
Děláte paušálně některé z indexů? V této otázce byla možnost výběru více odpovědí najednou. Ortodontistů, kteří neprovádějí žádný z uvedených indexů, je celkem 47. Nejčastějším indexem je gingivální index PBI, který provádí 32 respondentů. Index CPITN dělá 22 dotazovaných a je tak druhým nejpoužívanějším. Plak index provádí 19 respondentů. 47 32 PBI CPITN plak index 19 22 žádný z uvedených Graf č. 10: Děláte paušálně některé z indexů? 40
Dáváte pacientům s sebou domů nějaké tištěné informace týkající se dentální hygieny? Graf 11 ukazuje, že respondentů, kteří dávají pacientům tištěné informace je 76 % z dotazovaných, zatímco 24 % respondentů uvedlo, že tištěné informace pacientům domů nedávají. 24% Ano Ne 76% Graf č. 11: Dáváte pacientům s sebou domů nějaké tištěné informace týkající se dentální hygieny? 41
Přerušil/a jste někdy léčbu fixním ortodontickým aparátem kvůli špatné hygieně pacienta? Ortodontistů, kteří uvedli, že přerušili během své praxe léčbu fixním ortodontickým aparátem bylo celkem 93 %, naopak zkušenost s přerušením léčby nemá 7 % ortodontistů. 7% 93% Ano Ne Graf č. 12: Přerušil/a jste někdy léčbu fixním ortodontickým aparátem kvůli špatné hygieně pacienta? 42
Považujete dentální hygienu v ortodoncii za důležitou? Z dotazníkového šetření vyplývá, že pro všech 94 respondentů, tedy 100 %, je dentální hygiena v ortodoncii důležitá. 0% Ano 100% Ne Graf č. 13: Považujete dentální hygienu v ortodoncii za důležitou 43
2.6 Diskuse Vyhodnocení dotazníku ukázalo, že všech 100 % dotazovaných ortodontistů považuje dentální hygienu v ortodoncii za důležitou a 93 % z nich již mělo zkušenost, že díky nevyhovující hygieně dutiny ústní, byla ortodontická terapie přerušena. Přesto 52 % ortodontistů nevyžaduje před nasazením fixního aparátu provedení dentální hygieny a 20 % z dotazovaných nemá na svém pracovišti možnost provedení dentální hygieny. Žádný ze základních parodontologických indexů neprovádí 47 respondentů. Dotazníkové šetření také ukázalo, že 80 % ortodontistů využívá recall systém, tedy opakované návštěvy dentální hygieny. Toto procento je sice relativně vysoké, nicméně pravdou je, že tento systém by měl být uplatňován na každém ortodonticky léčeném pacientovi. Je chvályhodné, že celých 76 % ortodontistů dává pacientům domů tištěné informace o provádění ústní hygieny. Snaha lékaře o dobrou hygienu pacienta je nepostradatelná, ale jelikož z časových důvodů lékař není schopen zajistit komplexní hygienickou péči, je velmi dobrá spolupráce s dentální hygienistkou. 78 respondentů uvedlo, že dentální hygienu zajišťuje u pacientů dentální hygienistka. Z dotazníkového průzkumu také vyplývá, že nejvíce doporučované pomůcky pro dentální hygienu v ortodoncii jsou klasický zubní kartáček, jednosvazkový kartáček a v neposlední řadě také mezizubní kartáček, 16 % dotazovaných ale uvedlo, že se na jejich pracovišti doporučené pomůcky nedají zakoupit. 44
2.7 Závěr Dotazníkové šetření potvrdilo pracovní hypotézu, že ortodontisté považují dentální hygienu za důležitou, ale přesto více jak polovina nevyžaduje dentální hygienu před nasazením fixního ortodontického aparátu a 20 % ortodontistů nemá možnost provedení dentální hygieny na svém pracovišti. Předpokládala jsem, že pacienti nedostávají domů tištěné informace, z dosažených výsledků byl tento předpoklad však vyvrácen, přesto jsem vytvořila edukační leták. Zprvu se mi zdálo, že můj cíl absolventské práce nebude mít žádoucí efekt, který jsem předpokládala, ale s odstupem času jsem si uvědomila, že možná právě naopak se tímto výzkumem dokazuje, že dávání pacientům tištěné informace má smysl, a proto snad bude takovýto edukační leták pro mě a možná i jiné dentální hygienistky v budoucnu přínosem. Věřím, že tak jako roste počet pacientů s ortodontickou léčbou, tak poroste požadavek na provádění profesionální ústní hygieny a bude kladen větší důraz na motivaci a instruktáž správného a pravidelného čištění dutiny ústní u pacientů v ortodontické terapii. 45
2.8 Edukační leták Obrázek 19: Přední strana edukačního letáku Obrázek 18: Zadní strana edukačního letáku 46
Seznam literatury [1] KAMÍNEK, Milan. Ortodoncie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. ISBN 80-244-0204-1. [2] KAMÍNEK, Milan. Ortodoncie. 1. vyd. Praha: Galén, 2014. Zubní lékařství. ISBN 978-80-7492-112-4. [3] MAZÁNEK, Jiří. Stomatologie pro dentální hygienistky a zubní instrumentářky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015. ISBN 978-80-247-4865-8. [4] KOŤOVÁ, Magdalena. Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1305-5. [5] MAZÁNEK, Jiří. Zubní lékařství: propedeutika. 1. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-3534-4. [6] WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Překlad Magdalena Koťová. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3519-1. [7] DOSTÁLOVÁ, Taťjana a Michaela SEYDLOVÁ. Stomatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2700-4. [8] KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2., rozš. vyd. Praha: Karolinum, 1999. ISBN 80-7262-022-3. [9] SLEZÁK, Radovan. Praktická parodontologie. Praha: Quintessenz, 1995. Quintessenz bibliothek. ISBN 80-901024-8-4. [10] MERGLOVÁ, Vlasta. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2000. ISBN 80-246-0094-3. [11] MAZÁNEK, Jiří a František URBAN. Stomatologické repetitorium. 1. vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-7169-824-5. 47
[12] PTÁČEK, Radek a Petr BARTŮNĚK. Lékař a pacient v moderní medicíně: etické, právní, psychologické a klinické aspekty. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2015. Edice celoživotního vzdělávání ČLK (Grada). ISBN 978-80- 247-5788-9. [13] HELLWIG, Elmar, Thomas ATTIN a Joachim KLIMEK. Záchovná stomatologie a parodontologie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0311-4. [14] BAUMRUKOVÁ, Irena. Medical English in stomatology II. Praha: Maxdorf, c2013. Jessenius. ISBN 978-80-7345-334-3. [15] WILKINS, Esther M, WYCHE, Charlotte J (ed.). Clinical practice of the dental hygienist. 11th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013. ISBN 978-1-4511-7575-2. 48
Seznam obrázků Obrázek 1: Vztah horní a dolní čelisti... 10 Obrázek 2: Incizální schůdek (IS) a hloubka skusu (HS)... 10 Obrázek 3: Vztah horních a dolních zubů... 10 Obrázek 4: Meziální a distální inklinace... 12 Obrázek 5: Meziální rotace středních řezáků... 13 Obrázek 6: Protruze a retruze řezáků... 13 Obrázek 8: Převislý skus... 14 Obrázek 7: Hluboký skus... 14 Obrázek 9: Zkřížený skus, bukální a linguální nonokluze... 14 Obrázek 10: Hranice nonokluze podle Anglea... 15 Obrázek 11: Obarvení zubního povlaku detekční tabletou... 24 Obrázek 12: Opotřebovaný a nevhodný zubní kartáček... 28 Obrázek 13: Klasický zubní kartáček... 28 Obrázek 14: Ortodontický kartáček... 29 Obrázek 15: Jednosvazkový kartáček... 29 Obrázek 16: Mezizubní kartáček... 30 Obrázek 17: Dentální nit... 30 Obrázek 18: Superfloss... 30 Obrázek 19: Přední strana edukačního letáku... 46 Obrázek 20: Zadní strana edukačního letáku... 46 Obrázky a fotografie jsou dílem autorky. K úpravě a tvorbě byl používán Adobe Photoshop CS6 a Microsoft Office Word 2010. Fotografie v edukačním letáku byly pořizovány v ateliéru Ing. Jakuba Kroutila a použity s laskavým svolením Gabriely Brhlové, která je na nich vyfotografována. 49
Seznam tabulek Tabulka č. 1: Znaky šesti klíču normookluze... 11 Tabulka č. 2: Klasifikace vzájemného vztahu zubních oblouků dle Anglea... 15 Tabulka č. 3: Skeletální třídy... 16 Tabulka č. 4: Vzorec k vyhodnocení API indexu... 25 Tabulka č. 5: Vyšetření chrupu rozděleného na kvadranty... 26 Tabulka č. 6: Hodnocení intenzity krvácení... 26 Tabulka č. 7: Vyšetření chrupu rozděleného na sextanty u osob starších 19 let... 27 Tabulka č. 8: Vyšetření chrupu rozděleného na sextanty u mladistvých... 27 Tabulka č. 9: Hodnocení indexu CPITN... 27 Seznam grafů Graf č. 1: Rozložení respondentů dle pohlaví... 32 Graf č. 2: Věková struktura respondentů... 32 Graf č. 3: Lokalita pracoviště respondentů... 33 Graf č. 4: Vyžadujete u každého pacienta před nasazením fixního ortodontického aparátu provedení dentální hygieny?... 34 Graf č. 5: Máte na svém pracovišti možnost provedení dentální hygieny?... 35 Graf č. 6: Kdo dentální hygienu u Vašich pacientů zajišťuje?... 36 Graf č. 7: Jaké dentální pomůcky pacientům doporučujete?... 37 Graf č. 8: Má pacient možnost si doporučené pomůcky koupit přímo v ordinaci?... 38 Graf č. 9: Používáte RECALL systém (opakované návštěvy dentální hygieny)?... 39 Graf č. 10: Děláte paušálně některé z indexů?... 40 Graf č. 11: Dáváte pacientům s sebou domů nějaké tištěné informace týkající se dentální hygieny?... 41 Graf č. 12: Přerušil/a jste někdy léčbu fixním ortodontickým aparátem kvůli špatné hygieně pacienta?... 42 Graf č. 13: Považujete dentální hygienu v ortodoncii za důležitou... 43 50
Seznam zkratek API = Aproximal Plaque Index PBI = Papilla Bleading Index CPITN = Community Periodontal Index of Treatment Needs Seznam příloh Informovaný souhlas Dotazník 51
3. Přílohy INFORMOVANÝ SOUHLAS Jmenuji se Tereza Radinová, jsem studentkou 3. ročníku, obor Diplomovaná dentální hygienistka. Tímto bych Vás ráda požádala o souhlas s publikací fotodokumentace do mé absolventské práce na téma Dentální hygiena v ortodoncii.... Podpis pacientky 52
Dobrý den, jmenuji se Tereza Radinová a jsem studentkou 3. ročníku oboru Diplomovaná dentální hygienistka na Vyšší odborné škole zdravotnické v Praze. Jako téma mé absolventské práce jsem si zvolila Dentální hygienu v ortodoncii. Prosím Vás o vyplnění dotazníku, který je určen pro ortodontisty. Dotazník obsahuje 13 otázek a je zcela anonymní. Jeho výsledky budou uvedeny pouze v absolventské práci. Děkuji za Vaši ochotu a čas.