Podpora základních životních funkcí v dětském věku Základní pojmy: Retěz přežití = eliminace příčiny - základní KPR (algoritmus v pdf)- tísňové volání - rozšířená KPR (algoritmus v pdf). Specifika novorozence: - Pro zhodnocení stavu se používá APGAR score prováděné standartně v 1. 5. a 10. minutě po porodu. Nehodnotí se jednotlivé vitální známky odděleně, ale komplexně. Hodnotíme dýchání, srdeční frekvenci, barvu kůže a sliznic, spontání hybnost a svalový tonus. - Zvládnutí APGAR score je předpokladem pro správnou resuscitaci novorozence. - Uvolnění dýchacích cest - je jednou z podmínek k úspěšnému dýchání. K zajištění volných dýchacích cest je nutná správná poloha novorozence a v indikovaných případech odsátí DC. Novorozenec je v poloze na zádech, hlava je v neutrální pozici nebo lechce zakloněná, hlava směřuje temenem k ošetřující osobě (ta stojí za hlavou. ODSÁVÁNÍ: zdravý, vitální novorozenec zpravidla nevyžaduje odsátí DC po porodu. Je-li odsátí nezbytné odsává se nejprve z úst a potom z nosu pomocí odsávacího balónku nebo odsávačky s odsávací cévkou o velikosti 8F nebo 10F. Podtlak odsávačky by neměl překročit 100 mmhg. - Péče o teplo - prevence tepelných ztrát je nezbytná k vyloučení chladového stresu. Ten zvyšuje spotřebu kyslíku a ztěžuje adaptaci. Prevence ztrát tepla je obzvláště důležitá u nedonošeného novorozence. Za ideálních podmínek by měl být novorozenec ošetřován na vyhřívaném lůžku. Rychlé osušení kůže, odstranění vlhkých plen a zabalení do předehřátých plen sníží tepeplné ztráty. Jinou možností je položit osušeného novorozence na břicho nebo hrudník matky a využít tak jejího tělesného tepla. - Inhalace kyslíku - vyskytnou-li se u spontáně dýchajícího novorozence během poporodní stabilizace cyanóza, bradykardie nebo jiné známky diskomfortu, je indikováno inhalační podání 100% kyslíku pomocí kyslíkové masky nebo pomocí obličejové masky a anesteziologického vaku. Průtok kyslíku by měl být 5 l/min. Cílem inhalačního podání kyslíku je dosažení normoxémie (podáváme do zrůžovění sliznic). Jestliže dojde po přerušení inhalace kyslíku opět k cyanóze, je třeba další aplikace kyslíku monitorovat. - Taktilní stimulace - u většiny novorozenců je osušení a v indikovaných případech odsávání dostatečným stimulem k zahájení spontáního efektivního dýchání. Taktilní stimulace se provádí pokud nedojde ke spontánímu efektivnímu dýchání. Lehké poklepání nebo poplácání na chodidle, jemná masáž zad, jemné tření či masáž těla, končetin či hlavy. U většiny novorozenců dochází po taktilní stimulaci k nástupu spontánní dechové aktivity. Selže-li tento postup, zahajuje se neprodleně ventilace pozitivním tlakem. - Zajištění dýchání - ventilaci pozitivním tlakem provádíme - vakem a maskou nebo vakem přes zavedenou endotracheální kanylu. Indikace pro zahájení ventilace pozitivním tlakem: 1. apnoe nereagující na taktilní stimulaci, polohování a uvolněšní dýchacích cest, lapavé dýchání. 2. akce srdeční pod 100/min. 3. přetrvávající centrální cyanóza při inhalaci 100% kyslíku. - Ventilace vakem a maskou - počáteční ventilaci provádíme vakem a maskou. Novorozenec leží na zádech, hlava je v mírném záklonu spše v neutrální poloze a osoba provádějící ventilaci stojí za hlavou novorozence. Důležité je zvolit správnou velikost masky. Správně přiložená maska překrývá oblast nosu, úst a brady, oči zůstávají nepřekryty. Pro prvních několik vdechů je obyčejně nutné použít vyšších inspiračních tlaků (30-35 cm vodního sloupce, resp. 40-60 cm vodního sloupce u
těžšího postižení plic) a delšího inspiračního tlaku k dosažení adekvátního rozepjetí plic. Ventilujeme frekvencí 40-60 dechů/min (frekvencí 30/min při nutnosti současné nepřímé srdeční masáže). Při správně prováděné ventilaci dochází k viditelnému pravidelnému zvedání hrudníku, při poslechu jsou zřetelné symetrické dýchací šelesty, zlepšuje se srdeční akce a barva kůže. Při dlouhodobější podpůrné ventilaci vakem a maskou může dojít k plnění žaludku vzduchem. Pak je nutné zavést žaludeční sondu, odsát vzduch a ponechat otevřenou sondu. Po 30s podpůrné ventilace se 100% kyslíkem zkontrolujeme spontánní dechovou aktivitu a srdeční frekvenci. V kladném případě (spontánní ventilace, AS nad 100/min) přerušujeme ventilaci pozitivním tlakem popř. jemnou taktilní stimulací napomáháme udržovat a zlepšovat spontánní dýchání za současné inhalace kyslíku. V opačném případě (nedostatečná spontánní dechová aktivita, AS pod 100/min) pokračujeme v dýchání vakem a maskou. Je-li srdeční frekvence pod 60/min, zahajujeme nepřímou srdeční masáž, nepřerušujeme podpůrnou ventilaci a zvážíme nutnost endotracheální itnubace. - Endotracheální intubace - u novorozence je indikována v těchto příadech: potřeba odsátí mekonia z trachey neefektivní nebo dlouhodobá ventilace vakem a maskou nutnost nepřímé srdeční masáže vhodná nebo žádoucí cesta k aplikaci léků speciální indikace = extrémě nezralý novorozenec. Načasování intubace závisí na zručnosti a zkušenosti resuscitujícího. Při použití zavaděče nesmí jeho konec přesahovat konec ETK ( nebezpečí poranění, perforace trachey). Správná poloha a hloubka při zavádění se určuje buď pomocí značky úrovně hlasivkových vazů na kanyle určující polohu konce rourky nad bifurkací trachey, nebo podle vzorce pro intubaci: hmotnost novorozence v kg + 6 cm = hloubka zavedení rourky v cm k zevnímu koutku úst. Je nutné zvolit správnou velikost rourky, možno využít pravidlo podle váhy a gestačního věku novorzence. Váha (g) pod 1000 1000 2000 2000 3000 nad 3000 Gestačn í týden pod 28 28 34 34 38 nad 38 Velikost kanyly mm (ID) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 Hloubka zavedení k zevnímu koutku 6,5 7 7 8 8 9 nad 9 Správnou polohu ETK ověřujeme podle následujících znaků: symetrické zvedání hrudníku při ventilaci symetrický poslechový nález v axilách a chybění dýchacích fenoménů nad žaludkem chybění vzedmutí žaludku registrace proudu vzduchu z ETK během výdechu zlepšení srdeční akce a barvy novorozence.
- Zajištění cirkulace - nepřímou srdeční masáží - u většiny asfyktických novorozenců dojde po úspěšné insuflaci (prodýchání) a dosažení adekvátní oxyganace současně i k normalizaci srdeční akce. V případě přetrvávající bradykardie je nutné zahájit nepřímoui srdeční masáž. Indikace k zahájení srdeční masáže je AS pod 60/min při asdekvátní ventilaci 100% kyslíkem po dobu 30s. K nepřímé srdeční masáži je možno využít dvou technik. 1. Technika pomocí palců: pomocí palců obou rukou se provádí jednotlivé komprese sterna v jeho dolní třetině, prsty rukoun přitom obímají hrudník ze stran a směřují na záda novorozence. 2. Technika pomocí dvou prstů: konečky prstů (ukazovák a prostředník nebo prostředník a prsteník) jedné ruky stlačují sternum v jeho dolní třetině. Druhá ruka může sloužit jako podložka pod zády novorozence. Prsty směřují kolmo na sternum. Hloubka kompresí je v obou případech shodná přibližně 1/3 předozadního rozměru hrudníku. Během uvolnění komprese by se měly palce nebo prsty stále jemně dotýkat sterna. - Poměr kompresí k ventilaci - v současné době je doporučovaný poměr 3:1. V praxi to znamená 90 kompresí hrudníku/min a 30 vdechů/min. Celkový počet je tedy 120 cyklů/min s časem přibližně 0,5s na každý cyklus. K výdechu dochází vždy při kompresi hrudníku, jež následuje po každém vdechu. AS se kontroluje přibližně každých 30s. Nepřímou srdeční masáž nepřerušujeme do té doby než je tvalá spontánní srdeční frekvence 60/min a více. V případě, že se nepodaří po 30 sekundách současně prováděné UPV a nepřímé srdeční masáže normalizovat srdeční akci (nad 60/min), je indikováno podání adrenalinu. - Resuscitace a léky u novorozenců - léky se při resuscitaci novorozence používají zřídka. Bradykardie je u novorozence obvykle způsobena nedostatečným rozepjetím plic nebo závažnou hypoxémií a zajištění adekvátní ventilece je nejvýznamnějším krokem v její léčbě. Léky se podávají pokud přes dostatečnou ventilaci 100% kyslíkem a nepřímou srdeční masáž zůstává AS pod 60/min. Adrenalin - jeho podání je indikováno, když AS zůstává pod 60/min po adekvátní ventilaci a nepřímé srdeční masáži prováděné nejméně 30s. Adrenalin je indikován zvláště při asystolii. Dávku lze opakovat každých 3-5 min, pokud je to indikováno. Volumexpanzní roztoky - používají se k resuscitaci hypovolemického novorozence. Podezření na hypovolemii je u každého novorozence, který přiměřeně neodpovídá na správně prováděnou resucitaci. Použití volmexpanze je třeba zvážit při ztátě krve nebo u dítěte v šoku (bledost, snížená perfúze, špatně hmatný pulz). Metodou volby roztoku pro volumexpanzi je izotonický roztok krystaloidů, např. plný fyziologický roztok. Podání 0 Rh negativní erymasy může být indikováno při nutnosti náhrady větší krevní ztráty. Počáteční dávka volumexpanzní tekutiny je 10ml/kg, podané pomalu i.v. po dobu 5-10min. Dávku lze opakovat po zhodnocení klinického stavu a odpovědi na počáteční dávku. Natrium bikarbonát - jeho použití se při krátkodobé resuscitaci nedoporučuje. Před jeho použitím by měla být zajištěna adekvátní ventilace a cirkulace. Použití Na-bikarbonátu pro léčbu metabolické
acidózy nebo hyperkalemie by se mělo řídit krom jiného i hodnotami acidobazické rovnováhy a výsledky biochemického vyšetření arteriální krve. Podává se dávka 1-2 mekv/ml (0,5mmol/ml) tj. 2-4 ml/kg 4,2% Na HCo3, pomalu i.v. (nejméně 2 minuty) po zajištění odpovídající ventilace a perfůze. Naloxone - naloxon hydrochlorid je antagonista opiátů, neovlivňující dechové centrum. Je indikován při depresi dechového centra novorozenců matek, jimž byly podány opiáty v průběhu posledních 4 hodin před porodem. Před podáním naloxonu je třeba zajistit efektivní ventilaci. Naloxon se nepodává novorozencům matek toxikomanek, protože u nich může uspíšit rozvoj abstinenčních příznaků. - Způsoby podání léků - možný a účinný způsob podání léků v průběho resuscitace je intratracheální podání. Lze tak podat adrenalin a naloxon ředěné aqua pro injectione. Pokud není efekt intratracheálního podání dostatečný, je třeba zajistit i.v. vstup. Nejrychlejší venózní vstup je kanylace umbilikální žíly. Cesta pro adrenalin, naloxon, volumexpander a bikarbonát. Kanylace periferní žíly (na hlavě nebo končetinách) je vhodnou metodou, ale je obtížnější. Naloxon lze podat i.m.nebo s.c., ale po zajištění ventilace a je-li správná periferní perfúze. Nedoporučuje se podání léků cestou umbilikální artérie, protože její kanylace je pomalejší a po podání vazoaktivních nebo hypertonických léků (adrenalin, bikarbonát) se mohou objevit komplikace. Intraoseální vstup u novorozenců se též nedoporučuje, protože přístup do centrální nebo periferní žíly je jednodušší, a malé kosti jsou zranitelnější a intraoseální prostor malý. Děti (do 8 let): - Algoritmy postupů najdete pod odkazy nahoře. -Ukončení KPR laiky u dospělých a dětí je dáno předáním resuscitovaného zdravotnickému týmu, při obnovení akce a normálního dýchání nebo při fyzickém vyčerpání zachránce/ů. - Doporučené postupy KPR dětí kladou důraz na následující základní zásady: KPR se zjednodušila a přirovnala se co nejvíce k postupům u dospělých. Masáž se provádí rázně, rychle a s minimálním přerušením. Musí umožnit, aby se hrudník mohl znovu plně rozvinout. Hyperventilace je škodlivá. Doporučený poměr pro laiky v terénu v počtu kompresí ke vdechům je 30 : 2. Pokud provádějí neodkladnou resuscitaci u dítěte dva zdravotníci, je poměr 15 : 2. Masáž jednou rukou nebo oběma rukama je u dětí přijatelná. Při nutnosti elektrokonverze rytmu je vhodný jeden úvodní výboj, okamžitě následovaný dále prováděnou KPR. Bifazický výboj s použitím automatického externího defibrilátoru (AED) je přijatelný již pro děti ve věku > 1 rok. Vysoká dávka adrenalinu se nedoporučuje. Tracheální rourky hladké, tj. bez manžety i s manžetou, jsou přijatelné. ETCO2 je parametr velmi významný pro potvrzení správného umístění rourky v trachei a potvrzením o její průchodnosti. Jícnový detektor (EDD) je vhodný u dětí > 1 rok. Je třeba věnovat pozornost i přílišné hypotermii a riziku následné hypertermie po KPR. Léky se podávají nejvhodněji i.v., další volba je intraoseálně; tracheální podání je v posledním pořadí volby. Call fast", tj. po 1 minutě KPR, u dětí nadále jako ústřední společné heslo neplatí; u 7-15 % dětí je příčinou náhlé srdeční zástavy komorová fibrilace. Nicméně při asfyktické, sekundární srdeční zástavě je úvodní krátká KPR po dobu 1 minuty nejvhodnějším postupem. V méně častých případech, kdy u dětí do té doby zcela zdravých vznikne náhle synkopa (mladí atleti, úder míčem presternálně apod.), se může jednat o bezpulzovou komorovou tachykardii, popř. o komorovou fibrilaci. Nejvhodnější je ihned zahájit KPR, využít výboj AED a okamžitě zavolat číslo tísňového
volání. Vznikne-li náhlá zástava bez svědků: ihned KPR + výzva + AED. Vznikne-li náhlá zástava za přítomnosti svědků: zavolat + AED + KPR. Laici tep nehledají - jedná se o ztrátu času. Diagnostika se odvíjí od náhlého bezvědomí, pádu se ztrátou vědomí, neoslovitelnosti, bezdeší, nehybnosti. Zdravotníci se mohou palpačně orientovat o tepu po dobu kratší než 10 sekund u dětí > 1 rok na a. carotis, u dětí < 1 rok na vnitřní straně paže. Kompletní KPR je výhodnější než top-less masáž (bez umělého dýchání), a to i z toho důvodu, že až 85 % kardiálních zástav u dětí je asfyktických, tj. sekundárních. Technika: - Ústa nevytíráme, vyjmeme pouze viditelné pevné těleso. - Aspirace pevného tělesa se řeší podobně jako u dospělých, Heimlichův manévr není u dětí vhodný, jsou indikovány rázné údery mezi lopatky a údery zpředu do dolní poloviny sterna. Poloha dítěte závisí na jeho věku, velikosti a na vědomí. - Umělé dýchání: je nutné těsné obemknutí vstupu do dýchacích cest. Nezáleží, zda se jedná o ústa, nos či současně o oba tyto vstupy u dítěte. - U nejmenších dětí se považuje masáž dvěma palci s obemknutím hrudníčku jako podložky za podstatně účinnější a výhodnější než masáž dvěma prsty. - K masáži se užívá jedna ruka nebo obě, úkolem je stlačit sternum asi do třetiny hloubky dětského elastického hrudníku. - Poměr umělého dýchání k počtu kompresí: Při sekundární asfyktické srdeční zástavě je dostupný kyslík v organismu vyčerpán již při zahájení KPR, a proto je úvodní umělé dýchání významné. Při náhlé synkopě bez předchozího dušení je rezerva kyslíku v úvodu KPR ještě relativně zachována a umělé dýchání může být časově pozdrženo. - Po zajištění dýchacích cest tracheální intubací, laryngeální maskou, popř. kombirourkou se masáž provádí bez přestávky pro umělý vdech. - Laici jako svědkové podobných příhod jsou instruováni, že KPR s dýcháním a masáží je vhodnější než komprese bez umělého dýchání, ale že je v každém případě pro dítě přínosnější jakákoli KPR než žádná KPR. Známky zástavy oběhu: Laici - postižený je v bezvědomí (tj. nereaguje na žádné podněty, žádné projevy života) Zdravotníci - postižený je v bezvědomí, bezdeší, nemá žádné další projevy života (s výjimkou případných lapavých dechů)