JAK OVLIVNÍ INFORMOVANOST RODIČŮ A DĚTÍ PERIOPERAČNÍ OBDOBÍ Autor: Vinkler Marek, Inderská Kristýna Školitel: MUDr. Jurečková Lucie Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Olomouc, LF UP v Olomouci Většina dospělé populace má minimálně svou laickou představu o pojmu celková anestezie, jinak řečeno narkóza. Méně je rozšířeno obecné povědomí o možnostech regionální anestezie/místního znecitlivění a kombinaci obou metod. V anesteziologii platí, že pokud to povaha operace umožňuje, oba postupy kombinujeme a pacient z nich profituje ve smyslu perioperační stability a dobré pooperační analgezie. Léčba pooperační bolesti Kvalitní kontrola bolesti během a po operaci je základním předpokladem úspěšné péče o operovaného dětského pacienta. Jejím cílem je minimalizovat stres dítěte a negativní paměťovou stopu, která by v budoucnu nepříznivě ovlivňovala komunikaci se zdravotníky, pobyt v nemocnici a eventuálně další operační výkony. Regionální anestezie Stále častěji se i v dětské anestezii používají metody místní (regionální či svodné) anestezie. Umožňuje to zdokonalení jednotlivých postupů a možnost použití moderních léčiv. Místní anestezie vyřadí vjemy jen v určité části těla, nejčastěji vstříknutím léků (místních anestetik), v určité vzdálenosti od místa zákroku. Tyto léky přeruší vedení vzruchu v nervových vláknech, a tím omezení vnímání bolesti v dané tělesné oblasti. Za určitých podmínek může být přechodně omezena i pohybová schopnost znecitlivěné části těla. Nervovou blokádu lze provádět buď jednorázově anebo ji lze prodloužit zavedením tenké umělohmotné hadičky / katetru do předem určené oblasti. Pokračující bloky jsou standardně využívány k prevenci a léčbě akutní pooperační bolesti.
Velkou výhodou pro operovaného pacienta je kombinace celkové a regionální anestezie. V jejím průběhu je pacient stabilnější, ve většině případů se významně snižuje množství celkově podávaných anestetik a bezprostředně po zákroku se pacient budí bez toho, aniž by měl bolesti. U malých dětí se všechny metody svodné anestezie aplikují v celkové anestezii, u větších pak po domluvě v analgosedaci. Rozdělení regionální anestezie Dle délky trvání dělíme regionální anestezii na jednorázovou tzv. single shot a pokračující kontinuální, za pomocí katetrových technik. Dle místa aplikace pak na infiltrační anestezii, periferní blok a centrální blok. Centrální blok se dále dělí na subarachnoidální a epidurální, přičemž u malých dětí se využívá pro tento typ blokády i aplikace léčiv v dolní části kosti křížové. Pak mluvíme o kaudální epidurální anestezii či kaudálním bloku. Kromě subarachnoidálního bloku se pravidelně využívají všechny vyjmenované metody i v kombinaci s celkovou anestezií, nejčastěji při zákrocích na trupu a končetinách. Lokálním anestetikem mohou být dočasně umrtveny nervy a celé nervové svazky, které vedou z míchy do operované oblasti. Pokračující epidurální anestezie (epidurální anestezie se zavedením epidurálního katetru) je u dětí indikována u velkých operačních výkonů na trupu nebo dolních končetinách. Zavádí se v celkové anestezii před zahájením vlastní operace, v poloze na levém boku. Katetr lze ponechat zavedený až několik týdnů, záleží na potřebách pacienta, na způsobu jeho zajištění a zvyklostech pracoviště. Prakticky se mezi obratlovými trny bederních, event. hrudních obratlů speciální jehlou prostrčí tenká umělohmotná hadička až do prostoru páteřního kanálu. Zavedeným katetrem pak lékař podá lokální(místní) anestetikum - které prostoupí epidurálním prostorem. Anestetikum neproniká do míšního prostoru pod tvrdou plenu (dura mater), ale znecitliví z míchy vycházející nervové kmeny, přeruší vedení impulzů do a z CNS a zamezí pociťování bolesti z operační oblasti. Účinek nastupuje zpravidla do 15 minut a trvá, dokud nepřerušíme přívod podávaných léků.
Pokračující epidurální anestezie se používá také v období porodu, kdy epidurální katetr zavádí anesteziolog k tzv. porodnické epidurální analgezii. Kaudální blokáda je epidurální blokáda aplikovaná u dětí cca. do 10let skrze tunelovitý prostor v nejnižším úseku páteře v kosti křížové. V celkové anestezii před vlastním operačním zákrokem anesteziolog vyhmatá patřičné body na kosti křížové a jejím přechodu v kostrč a umrtví chvost nervů, procházejí páteřním kanálem v kosti křížové. Tato metoda je určená pro operace od pupku dolů. Spolehlivě přeruší vedení nervových vzruchů po určitou dobu (4-6h) a je metodou volby pro kombinovanou anestezii u plastik tříselných kýl, urologických operací, operacích v anální a genitální oblasti, zákroků na dolních končetinách. Subarachnoidální (spinální) anestezie znecitliví nervová vlákna přímo jdoucí z míchy a působí jak znecitlivění, tak i dočasnou kompletní svalovou obrnu motorický blok. U dětí se používá jen zcela výjimečně. Jednak u dětí je trvání znecitlivění mnohem kratší vzhledem k rychlejšímu odbourávání anestetik, jednak děti velmi nelibě nesou právě omezení hybnosti kterékoliv části těla. Lokální anestetikum se podává tenkou speciální jehlou přímo do subarachnoidálního prostoru v oblasti dolní bederní páteře, kam již mícha nezasahuje a správná poloha se určí pomocí přítomnosti mozkomíšního moku. U dospělých je indikovaná pro většinu výkonů pod úrovní bránice, její užití je však méně frekventované než předchozí metody pro riziko vzniku postupunkční bolesti hlavy, poklesu krevního tlaku a relativně krátkému trvání anestezie (asi 60-90 minut). Periferní nervová blokáda spočívá v podání léčivé látky (anestetika) cíleně k nervu nebo nervové pleteni (svazku, plexu). Díky rozvoji ultrazvukové techniky se periferní nervové blokády používají i v dětské anestezii stále častěji. Využívají se blokády pažních nervových svazků k operacím na horní končetině, mezižeberní blokády při operacích hrudníku, dále blokády při operacích kýl a při mužských obřízkách. Infiltrační anestezie je vpravení lokálního anestetika do místa operačního zákroku.
Indikace použití regionální anestezie V zásadě je možné použití některé z metod regionálního znecitlivění u dětí všech věkových i váhových kategorií, vyžaduje to ovšem značnou zkušenost a manuální zručnost. Metody regionální anestezie lze použít i samostatně bez celkové anestezie, a to v případě akutního ošetření poranění u nelačného dítěte, při jasných známkách nemožnosti zajištění dýchacích cest, např. při deformitě obličeje a krku anebo coby metodu pro zajištění včasné pooperační analgezie po operacích v anální a genitální oblasti. Léky V České republice je dostupný bupivacain, levobupivacain, mesocain a lidokain. Výhody Jednoznačným přínosem těchto anesteziologických postupů je zajištění spolehlivé pooperační analgezie bez ovlivnění vědomí pacienta, snížení spotřeby analgetik v průběhu operace, v pooperačním období a rychlejší zotavení po operaci včetně časného znovuobnovení příjmu potravy, mobilizace a zkrácení doby hospitalizace. Nevýhody nutná větší zkušenost a manuální zručnost v porovnání se svodnou anestézií u dospělých relativně vysoké nároky na čas v závislosti na použitém postupu sumace komplikací obou způsobů anestezie obtížná identifikace periferních nervových struktur u velmi malých dětí Nežádoucí účinky I přes maximální péči může dojít ke komplikacím, které by mohly v extrémním případě ohrozit život pacienta.
Pocit tepla, těžkosti nebo necitlivost v umrtveném místě jsou přechodné a krátkodobé jevy, které samy odezní a zpravidla nevyžadují žádné ošetření - mnohdy vyplývají z podstaty metody. Vyjímečně se vytvoří hematom (modřina) v místě vpichu, infekce v místě vpichu, může dojít k poranění kůže nebo měkkých tkání. Velice vzácnou komplikací je rozvoj epidurálního hematomu nebo epidurálního abscesu, a je potřeba na něj při komplikovaném peripooperačním průběhu myslet. Toxické komplikace vznikají v důsledku podání nesprávně vypočtené, příliš vysoké dávky lokálního anestetika nebo nechtěnou aplikací lokálního anestetika do nesprávného místa. Projeví se srdeční nestabilitou ve smyslu arytmie, slabosti srdeční svaloviny nebo křečemi při působení anestetika na centrální nervovou soustavu. Velice vzácně může dojít k poranění, poškození či zánětu nervových kmenů, které vyžaduje operační řešení a jehož následkem může být dočasné až trvalé poškození. Kontraindikace Absolutní: odmítnutí dítětem, rodičem či operatérem infekce v místě vpichu poruchy srážlivosti krve Relativní neurologická onemocnění deformity v oblasti bederní páteře šok systémový zánět stav po operaci páteře Doporučení pro pacienty
Pro regionální anestezii platí stejné pokyny a doporučení jako pro samotnou celkovou anestezii. Jedná se jak o předoperační vyšetření, tak i o poslední podání stravy večer před výkonem, mléčné stravy na bázi kravského mléka 6 hodin před výkonem. Kojení je možno tolerovat ještě 4 hodiny před výkonem, čirou tekutinu, nejlépe sladký čas, minerálku nebo džus je možné vypít ještě 2 hodiny před úvodem do anestezie. Seznam použité literatury Odborné publikace LARSEN, Reinhard. Anestezie. Vyd. 2. české. Přeložil Jarmila DRÁBKOVÁ. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0476-5. s.632-635. BARASH, Paul G., Bruce F. CULLEN a Robert K. STOELTING. Klinická anesteziologie. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4053-9. s. 511-517. PACHL, Jan a Karel ROUBÍK. Základy anesteziologie a resuscitační péče dospělých i dětí. Praha: Karolinum, 2003. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. ISBN 80-246-0479-5. s. 105-110. MÁLEK, Jiří. Praktická anesteziologie. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2016. ISBN 978-80-247-5632-5. s. 163-164. Internetové zdroje www.detskaanestezie.cz www.pediatriepropraxi.cz www.akutne.cz