Chirurgické řešení retrakčních kapes u chronické mediootitidy u dětí pomocí chrupavčitých štěpů

1 Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta MUDr. Richard Lenert Chirurgické řešení retrakčních kapes u chronické mediootitidy u dětí pomocí chrupavčitých štěpů Dizertační práce Brno 2008

2 Obsah strana 1.0 Úvod 3 2.0 Cíl práce 4 3.0 Chirurgická léčba chronického středoušního zánětu 5 3.1 Etiologie a patogeneza 5 3.2 Histologie 9 3.3 Chirurgická anatomie středouší 10 3.4 Vývoj chirurgické léčby 12 3.5 Operační technika 13 3.6 Materiály používané pro náhradu bubínku 16 3.7 Materiály používané k náhradě převodního systému 17 3.8 Chrupavka a perichondrium 18 3.9 Indikace k operaci 19 4.0 Obnovení středoušní funkce 21 4.1 Rekonstrukce bubínku 21 5.0 Retrakční kapsy 23 5.1 Problém rekonstrukce u retrakčních kapes 23 5.2 Rozdělení retrakčních kapes 24 6.0 Materiál a metodika 26 7.0 Výsledky 30 8.0 Diskuze 38 9.0 Závěr 10.0 Literatura 11.0 Přílohy Poděkování

3 1. 0 Úvod Operační léčba chronického středoušního zánětu patří mezi nejobtížnější úkoly v otorinolaryngologii, což platí zvláště pro epitympanální formy s cholesteatomem. Problematika chirurgického řešení retrakčních kapes bubínku u dětí, jakožto možného předstupně vzniku cholesteatomu, je v s poslední době široce diskutována. V současnosti se liší se názory odborníků jak stran indikací, tak ohledně načasování operačního zákroku, rovněž panují rozdílná stanoviska ve vztahu zhodnocení lokálního otomikroskopického nálezu a následného operačního řešení. V následujícím sdělení jsou prezentovány výsledky chirurgického řešení retrakčních kapes u dětí při použití chrupavky s perichondriem a je diskutováno využití metodiky se současnými způsoby řešení u daného problému.

4 2.0 Cíl práce Cílem tympanoplastiky je obnovení sluchu rekonstrukcí řetězu kůstek ve vzdušném prostředí a uzavření středoušní dutiny vhodným štěpem. U komplikací je nutné řešit problém vyloučení štěpu, eventuelně protézy, dále dislokaci štěpu a jednotlivých částí rekonstruovaného převodního aparátu, fixaci členů řetězu k původním strukturám a nově vytvořenému bubínku při změně anatomických vztahů. Jako cíl práce jsme si stanovili zhodnotit funkční a anatomické výsledky po použití chrupavky s perichondriem při náhradě bubínku a případné náhradě řetězu kůstek u dětských pacientů s retrakčními kapsami po časovém odstupu 6 měsíců, 1 roku a 2 let po operačním zákroku.

5 3.0 Chirurgická léčba chronického středoušního zánětu 3.1 Etiologie a patogeneza Akutní středoušní zánět je jednou z nejčastějších příčin návštěvy dětí u lékaře. V poslední době má incidence a prevalence zánětu stoupající tendenci (10). Z možných příčin jmenujme zlepšenou informovanost o nemoci, lepší otoskopické vybavení včetně rozšíření tympanometrie a zvýšený počet obou pracujících rodičů, a z toho vyplývající zařazení dětí do kolektivních předškolních zařízení. Pod pojmem otitis media je míněn zánět středního ucha bez výpovědi o etiologii či patogenezi. Jedná se o většinou o akutní zánět postihující kromě sliznice středouší i sliznici přilehlých oblastí temporální kosti zahrnující mastoideální a perilabyrintální sklípky, případně sklípky hrotu pyramidy. Dříve byla středoušní otitida klasifikována do 6 skupin (10), které zahrnovaly akutní zánět bez výpotku, akutní zánět s výpotkem, chronický zánět s výpotkem, chronický hnisavý zánět bez cholesteatomu nebo s cholesteatomem, dále adhezivní středoušní proces vedoucí k atelektáze středoušní dutiny. V literatuře jsou používány různá označení pro otitis media s výpotkem jako serózní, mukózní, sekretorická otitida, klihové ucho - glue ear, nebo dle rozsahu trvání výpotku jako chronická sekretorická otitida (93). Pod názvem otitis media s výpotkem je myšlen výpotek jakéhokoli charakteru nacházející se v dutině bubínkové jakkoli dlouho. Pod pojmem chronická sekretorická otitida je míněna přítomnost výpotku trvající 3 měsíce a déle po vzniku akutního zánětu středního ucha nebo alespoň 3 zdokumentované měsíce asymptomatického zánětu s tekutinou ve středouší (11). Asymptomatická forma znamená, že ačkoliv pacient nemá akutní symptomy jako jsou bolest či teplota, pozorují rodiče nebo okolí zhoršení sluchu u postiženého ucha. Atelaktáza znamená kolaps bubínku neboli propad se ztrátou přirozeného tonusu (4). Může být i pasivní bez přítomnosti akutního zánětu středouší při zhoršené funkci Eustachovy tuby (9). Adhezivní mediootitida spojená s atelektasou je komplikací a následkem sekretorické otitidy. Retrakční kapsy prezentují atelektatické okrsky bubínku (31).

6 Mezi faktory ovlivňující vznik mediootitidy s výpotkem (dále OME) patří první ataka akutní otitidy ve věku do dvou let, mužské pohlaví, etnikum, sociální a ekonomické podmínky, vstup do kolektivního zařízení, roční období, pasivní kouření, genetické faktory, přidružené choroby (84). V mnoha studiích se udává, že dlouhodobé kojení snižuje incidenci OME. Děti s první prodělanou akutní mediootitidou do 6 měsíců věku a s první atakou otitidy s výpotkem do 2 let věku mají rovněž vyšší sklon k chronické mediootitidě. Vyšší incidenci mají děti s anatomickými anomáliemi jako jsou defekt patra, či jiné anomálie střední etáže obličeje, děti s Downovými a Turnerovým syndromem, dětí se sníženou imunitou, HIV, s ciliární dysfunkcí a s gastrooesophageální dysfunkcí (51). V 50 letech 19. století Joseph Toynbee (39) razil termíny atticoantrální a tubotympanický typ založený na pozici perforace. V roce 1894 rozdělil Adam Politzer (52) středoušní záněty nejprve dle hnisání a následně dle chronicity. V dodatku rozdělil středoušní výpotek dle jeho charakteru na serózní nebo viskózní. Chronická otitida je zánět, který je charakterizován trvalou perforací bubínku a recidivujícími atakami výtoku ze středouší. Může docházet k postupnému zhoršování sluchu. Při postižení sliznice bubínkové dutiny dochází k vzniku perforace bubínku, která s nachází buď v mezotympanu, poté hovoříme o mezotympanální otitidě. Je-li perforace umístěna v oblasti Shrapnellovy membrány případně se jedná o okrajovou perforaci, hovoříme o epitympanální otitidě, podle přidruženého nálezu s ostitidou nebo cholesteatomem. Tos dělí chronické otitidy na cholesteatomové a noncholesteatomové otitidy (98). Označení cholesteatom je používáno pro epidermoidní cystu obsahující keratin a krystalky cholesterolu. Stěnu skládající se z rohovějícího dlaždicobuněčného epitelu zveme matrix. Rohovějící dlaždicobuněčný epitel produkuje koncentrické vrstvy keratinu. Tyto amorfní hmoty vyplňují dutinu vaku cholesteatomu (41). Svým růstem cholestatom rozrušuje kost a destruuje důležité struktury ve středouší. Někdy při plíživém růstu může způsobit závažné komplikace - destrukci kůstek, píštěle do vestibulárního ústrojí, parézu lícního nervu, komunikaci s nitrolebím, a s tím související nitrolební komplikace (19). Podle období migrace epitelu do středoušní dutiny se cholesteatom dělí na 2 základní typy. Cholesteatom dělíme: 1. na primární cholesteatom za celistvým (intaktním) bubínkem nebo 2. na získaný cholesteatom - s defektem na bubínku. Za celistvým bubínkem se vyskytuje - 1a. cholesteatom vrozený (kongenitální), který vzniká v důsledku migrace dlaždicového epitelu do středouší během embryogenezy a to

7 pravděpodobně na podkladě jedné z následujících možností z epidermoidní formace, z buněčné hmoty amniové tekutiny nebo z proliferace epitelu přes bubínek, nebo 1b. cholesteatom získaný, jehož etiologii lze vysvětlit inkluzní teorií nebo metaplazií středoušní sliznice. Cholesteatomy získané - s defektem na bubínku, lze dělit na - 2a. primárně získané, které vznikají na podkladě mezo- nebo epitympanální retrakční kapsy (pseudoperforace) a na 2b. sekundárně získané, spojené se skutečnou perforací bubínku (41). Primárně získaný cholesteatom dále rozdělujeme podle mechanismu vzniku a lokalizace na: 1. Attikální cholesteatom definovaný jako retrakce (nebo perforace) ve Shrapnellově membráně šířící se do atiku nebo aditu, eventuelně do antra, mastoidního výběžku či středoušní dutiny. 2. Sinus cholesteatom definovaný jako posterosuperiorní retrakce (nebo perforace) pars tensa šířící se do sinus tympani a zadního tympana a odsud pod kovadlinkou do attiku nebo aditu a do antra. 3. Tensa cholesteatom definovaný jako retrakce a adheze celé pars tensa zahrnující tympanické ústí Eustachovy tuby a rozšiřující se směrem nahoru do attiku pod maleární řasou a pod tělem kovadlinky či hlavičkou kladívka. 4. Zvukovodový cholesteatom začínající v dolní části zvukovodu s resorpcí tympanické kosti. Vznik atikálního a sinus cholesteatomu je vázán ne nefunkčnost předního a zadního tympanického isthmu v mezoepitympanální bariéře. U cholesteatomu pars tensa se jedná o retrakci pars tensa bubínku při funkčním postižení sluchové trubice (41). Další skupiny cholesteatomu rozdělujeme dle Tose (98) ve vztahu k etiologii vzniku na : 1. Potraumatický cholesteatom např. exploze či jiné trauma, které přemístí rohovějící dlaždicovitý epitel do středouší 2. Rekurentní cholesteatom není vyjímečný a souvisí často s předchozí operativou. Tento Tos dělí na: a. reziduální cholesteatom je definován jako cholesteatom ponechaný za bubínkem nebo za stěnou zvukovodu (kostěnou nebo měkkou) či za stěnou nově vzniklé bubínkové dutiny během předchozí operace. Většinou je lokalizovaný v zadní části bubínkové dutiny za intaktním bubínkem nebo v attiku. b. rekurentní cholesteatom - cholesteatom vzniklý v retrakční kapse po předchozím zákroku, kdy byla použita technika ponechání zadní stěny zvukovodu. Retrakce se může šířit do sinus tympani, ale většinou se šíří za můstkem nebo za intaktním kostěným zvukovodem do aditu a attiku.

8 c. iatrogenní cholesteatom je definován jako nově vzniklý cholesteatom po operacích chronické otitidy non cholesteatomového typu. Inkluzní teorie dle Tose je založena na těsném vztahu cholesteatomu k dlouhému výběžku kovadlinky nebo k rukojeti a krčku kladívka. V dětském věku dochází často při zánětech a poruše funkce sluchové trubice k podtlaku a následné retrakci bubínku mediálně. V případě návratu bubínku do správného postavení může dojít k inkluzi (zanoření) rohovějících buněk do středoušní dutiny na podkladě čtyř mechanismů: 1. Bubínek adheruje ke středoušní kůstce, následně se odtrhne se vznikem drobné perforace, která se zahojí, ale uvnitř bubínkové dutiny zůstává část všech vrstev bubínku. 2. Po adhezi bubínku dojde k tangenciálnímu odtržení bubínku, bez vzniku perforace. 3. V době adheze dochází k ruptuře bazální membrány a dlaždicobuněčný epitel vcestuje do bubínkové dutiny. 4. Během adheze bubínku dochází na podkladě zánětlivého traumatu k proliferaci dlaždicových epitelií a k jejich průniku skrze bazální membránu. Chronickou otitidu bez nálezu cholesteatomu Tos označuje jako noncholesteatomovou otitidu, kterou rozděluje na formu supurativní a na následky chronické otitidy. Supurativní formu dělí dále na formu purulentní a formu granulační (95). Podle kliniky dělí noncholesteatomové chronické otitidy na skupinu s konstantní sekrecí, skupinu s intermitentní sekrecí a na tzv. suché uši s perforací. Vleklý středoušní zánět může být projevem lokalizace systémové či celkové choroby v oblasti středouší, nejčastěji při infekčních chorobách. Chronický zánět může vznikat na základě primárních místních zánětlivých či nezánětlivých změn, při nichž tkáně podléhají sekundární bakteriální kontaminaci a stávají se tak nositelem infekce. Sem je možno zařadit primárně alergické stavy sekundárně infikované středoušní sliznice. Poměrně u velké skupiny otitid je primární příčinou dysfunkce Eustachovy trubice (2). Dochází k rezorpci vzduchu v dutině bubínkové. Výsledkem je podtlak v dutině bubínkové s následným stavem, který se označuje jako atelektáza středouší. Nedojde li k průchodnosti Eustachovy trubice, dochází k enormnímu vpáčení bubínku provázenému sekundární atrofií. Vznikají hluboké retrakční kapsy, na jejichž spodině se hromadí odloupané epitele, což může vést ke vzniku cholesteatomu. Je- li taková retrakční kapsa lokalizována v oblasti recessus tympanicus posterior, vzniká na ostré hraně zadní části zevního zvukovodu často perforace, reparační změny zde vedou ke vzniku granulací, čímž je dána možnost přerůstání epitelu do středouší (74).

9 K přímém průniku infekčního agens na neporušenou sliznici středouší dochází při úrazech, nejčastěji se jedná o traumatické perforace bubínku. Adhezivní proces je charakterizován srůsty různého rozsahu mezi bubínkem a mediální stěnou středoušní dutiny, případně řetězem kůstek. Téměř vždy dochází ke zhoršení převodní složky sluchu, která může být někdy kombinována s percepční poruchou sluchu. Tento klinický obraz byl poprvé popsán již v roce 1893 Politzerem (15) jako následek středoušního zánětu. Primární adhezivní procesy se vyvíjejí na základě patohistologických vyšetření ze seromukózního výpotku, tzv. seromukotympanon. Sadé (85) rozdělil vývoj adhezivních změn do 3 stádií: 1. iniciální neboli stadium seromukózního výpotku, 2. manifestní glue ear, bubínek je celistvý, často atrofický. Mohou vznikat reversibilní srůsty mezi bubínkem a mediální stěnou bubínkové dutiny stejně tak i s řetězem kůstek. 3. terminální jedná se o srůsty trvalého charakteru mezi bubínkem, kůstkami nebo zbytky kůstek a mediální stěnou bubínkové dutiny. Od primárních adhezivních procesů je nutno odlišit sekundární. Pod tímto názvem rozumíme vznik adhezí bubínku po tympanoplastice vedoucí k pooperačnímu zhoršení sluchu, což dle Benneta (6) činí doposud nevyřešený tympanoplastický problém. Dle výzkumů Tose (95,97) a Avrahama (4) dochází sice k časnému pooperačnímu zlepšení sluchu u daných případů, ale pooperačně přetrvává převodní ztráta sluchu průměrně na 30 db. Jako příčina špatné prognozy operovaných adhezivních otitid je udává někdy dysfunkce tuby s malým objemem středoušní dutiny, jindy patologické změny na neomyringu. Atroficky změněný bubínek ztrácí poškozením lamina propria zcela své elastické vlastnosti. V oblasti srůstů mezi bubínkem a mediální stěnou bubínkové dutiny zůstává z bubínku v mnoha případech pouze zevní epiteliální vrstva, přičemž slizniční vrstva bubínku i na mediální stěně bubínkové dutiny zcela chybí. 3.2 Histologie Pro operatéra je důležitá znalost morfologických projevů zánětu především z hlediska radikality chirurgického výkonu. Musí znát, které změny jsou nevratné, protože struktury s patologickými ireverzibilními změnami se musí při výkonu odstranit. Rozsah a variabilita zánětlivých změn ve středouší závisí na druhu patogenního agens a virulenci mikroorganismu, na biologické hodnotě sliznice, na stavu drenáže bubínkové dutiny a na způsobu předchozí léčby.

10 Maximální histologické změny nacházíme v podslizniční pojivové tkáni středouší, která je následkem zánětlivých vazomotorických změn ztluštělá, dochází k hyperemii, edému, stáze a exsudaci (57). Je přítomna leukocytární infiltrace s granulocyty, mukofágy a žírnými buňkami. Eosinofily se prokazují poměrně zřídka. Změnám podléhá hlavně epitel, který deskvamuje, ulceruje, jeví hyperplasii a metaplasii se zvýšením počtu sekrečních buněk proti zdravé sliznici středoušní, ve které jsou dle literálních údajů zastoupeny sekreční buňky v povrchové vrstvě mezi 6 10% (44). Dochází k následné nekróze a rozpadu epitelové buněčné vrstvy a její následné přestavbě z epitelu kubického na epitel cylindrický stratifikovaný nebo pseudostratifikovaný s řasinkami. Ke změnám stromatu mukózy dochází především na místech dlouhodobého dráždění sliznice. Histochemicky jsou prokazovány mukopolysacharidy v epiteliích, intracelulárně, ale také ve fibrocytech a žírných buňkách. Je přítomno vyšší množství lipidů, cholesterinů a z enzymů esteráza a fosfatáza, zvláště v granulacích. Zánětlivým změnám podléhá vždy celá sliznice a následně vznikají granulomy. Tvoří se polypy kryté epitelem. Podmínkou dlouhodobých výsledků operace je odstranění všech ireverzibilních změn. Mezi ně patří kromě nálezu cholesteatomu i změny na středoušních kůstkách. Stupeň jejich destrukce je rozhodující pro použití při následné funkční rekonstrukci převodního systému. Hyperplastické změny, tj. granulace a polypy, jsou považovány za reverzibilní za předpokladu kompletního odstranění primárního patologického ložiska a obnovení fyziologických poměrů v dutině bubínkové. Zdrojem středoušní sekrece bývá metaplastický sekreční epitel, nebo je sekrece výsledkem metabolické aktivity sliznice (11). Prognosticky je nejvýznamnější nález cholesteatomu. V optické i elektronové mikroskopii je tvořena matrix cholesteatomu několika vrstvami dlaždicobuněčného epitelu, který spočívá na malobuněčném a malocévnatém vazivovém stromatu. Obsah cholesteatomu tvoří početné početné lamely keratohyalinu. Z hlediska patologicko anatomického není rozdíl mezi chronickým zánětem s cholesteatomem dětí a dospělých. Elektronová mikroskopie potvrzuje, že tvorba cholesteatomu odpovídá normálnímu keratizačnímu procesu u dlaždicobuněčného vrstevnatého a rohovějícího epitelu (59). 3.3 Chirurgická anatomie středouší Anatomické poměry ve středoušní dutině jsou značně komplikované a individuálně variabilní. Tato je výsledkem složitých poměrů embryonálního vývoje. Středoušní dutina, jejíž součástí jsou sluchová trubice, bubínková dutina a pneumatický systém spánkové kosti,

11 je derivátem tubotympanického recesu, který se formuje z první entodermální faryngeální štěrbiny. Obsah bubínkové dutiny pochází z II. žaberního oblouku, tzv. Reichertovy chrupavky, při jejímž zadním okraji probíhá nerv II. žaberního oblouku, tj. n. facialis. Bubínková dutina se skládá z epi-, mezo- a hypotympana. Epitympanum (atikus, nadbubínková dutina) se nachází nad horním okrajem bubínku. Mezotympanum tvoří střední část bubínkové dutiny. Hypotympanum se nachází pod dolním okrajem bubínku. V 8. týdnu leží plochá středoušní dutina proti první branchiální brázdě, budoucímu zevnímu zvukovodu. Mezi ektodermální a entodermální vrstvu se dostává podpůrná mezenchymální tkáň, která je základem pro membránu bubínku. Při růstu dochází nejprve k rozšiřování hypotympana ve směru laterálním a teprve později roste epitympanum (43). Proces pneumatizace (luminizace) zahrnuje postupné mizení mezenchymální tkáně, přibývání amniové tekutiny, epitelizaci středoušní dutiny a vývoj stěn středoušní dutiny. Nadbubínkovou dutinu lze rozdělit na vlastní epitympanum (atticus) a Prussakův prostor (recessus membranae tympani superior) (42). Vlastní epitympanum lze dále dělit na přední a zadní epitympanum. Hranicí mezi prostorným zadním epitympanem a malým předním epitympanem je anteriorní strana hlavičky kladívka. Přední a zadní atikus vzájemně komunikují, nejšířeji mediálně od hlavičky kladívka a těla kovadlinky mezi stropem epitympana a šlachou m. tensor tympani (střední část zadního epitympana). Horní hranice epitympana je tegmen tympani. Mediální stěna je tvořena kostí, v níž se nachází laterální polokruhovitá chodbička a kanál lícního nervu, laterální stěnu epitympana tvoří kost (scutum) a pars flaccida membranae tympani. Dno laterálního maleárního prostoru je stropem Prussakova prostoru. Mediální ohraničení Prussakova prostoru tvoří hlavička a krček kladívka, laterálně je kostěná stěna laterálního attiku (scutum). Vpředu je řasa anteriorního maleárního ligamenta, která obsahuje ligamentum, dlouhý výběžek kladívka, chorda tympani a a. tympanica inferior. Vše se upíná k spina tympanica anterior a fissura petrotympanica. Zadní hranici tvoří nahoře přední okraj laterální inkudomaleární řasy a dole řasa posteriorního maleárního ligamenta. Dno tvoří řasa laterálního maleárního ligamenta. Existují dvě základní cesty fyziologické ventilace epitympana jako celku: široká cesta z mediálního mezotympana přes tympanický isthmus a samostatná úzká cesta z laterálního mezotympana cestou přes recesus membranae tympani posterior do Prussakova prostoru. V oblasti recessus membranae tympani superior jsou zvažovány dvě teorie vzniku chronického zánětu s cholesteatomem, na podkladě retrakční kapsy nebo papilární vrůstání přes Shrapnellovu membránu. Retrakční kapsa předpokládá podtlak ve středoušní dutině s omezenou ventilací Prussakova prostoru, tzn. uzavření recessus membranae tympani

12 posterior nebo dolního laterálního attiku. Poté následuje vznik retrakční kapsy v zadní horní části pars tensa a Shrapnellovy membrány. Pokud nemá retrakční kapsa samočistící schopnost, dochází k hromadění rohových hmot. Retrakční kapsa bývá většinou diagnostikována v časných stádiích. Sadé (85) klasifikuje retrakční kapsy v oblasti epitympana na mikrometulu, metulu, makrometulu a apikální cholesteatom. V počátečních stádiích růstu cholesteatomu existují teoreticky čtyři možné cesty jeho šíření, které odpovídají čtyřem možným fyziologickým cestám ventilace Prussakova prostoru. Posteriorní šíření: častá cesta šíření je přes recessus membranae tympani posterior, jedná se o prostor pod laterální inkudomaleární řasou. Cholesteatom dosáhne mezotympana a při otoskopickém vyšetření lze pozorovat lehce vyklenutou bělavou oblast v zadním horním kvadrantu pars tensa bubínku. Cholesteatom dosahuje k dlouhému výběžku kovadlinky a raménkům třmínku. Horní laterální atikus a superiorní atikus jsou zpočátku intaktní. Inferiorní (centrální) cesta: ve 32% případů je Prussakův prostor ventilován přímo přes dolní laterální atikus, kdy recesus membranae tympani posterior vytváří vzhůru pouze slepý vak. Cholesteatom má tendenci šířit se vpřed pod manubrium kladívka a je patrný až po perforaci Shrapnellovy membrány. Superiorní cesta: ve stropě Prussakova prostoru je přítomen defekt ve slizniční řase, hlavně v zadní části řasy laterálního maleárního ligamenta. Cholesteatom se šíří kolem hlavičky kladívka do superiorního a mediálního attiku, do anteriorního atiku nebo vzad do aditus ad antrum. Odstranění hlavičky kladívka a kovadlinky je základem resekce cholesteatomu. Supratubární reces zůstává intaktní. Anteriorní cesta: je neobvyklá cesta šíření kolem laterální porce šlachy m. tensor tympani do supratubárního recesu. 3.4 Vývoj chirurgické léčby Cílem chirurgické léčby středoušního zánětu je likvidace zánětlivého ložiska, vytvoření uzavřené bubínkové dutiny s rekonstrukcí převodního systému a dostatečným provzdušněním středouší, čímž se předchází nitrolebním komplikacím (49). Vývoj středoušní chirurgie můžeme rozdělit na dvě etapy. První (sanační) období lze datovat od konce 18. století (1790 první antrotomie). Řešily se akutní mastoiditidy a zánětlivé středoušní komplikace. Radikální operaci mastoidu popsal poprvé Stacke v roce 1893, modifikovanou radikální operaci provedl Bondy roku 1910 (15).

13 Po zavedení mikroskopu do kofochirurgie Nylenem v roce 1921 a prosazení binokulárního mikroskopu Holmgrenem (52) dochází od 50.let XX.století k rozvoji sanačně-rekonstrukčních zákroků. Začíná se používat pojem tympanoplastické operace, k jejichž popularizaci přispěla velkou měrou revoluční klasifikace rekonstrukčních zákroků tympanoplastik - publikovaná v roce 1952 Wullsteinem a Zöllnerem (100). 3.5. Operační technika Operační zákroky dělíme na zákroky sanační, při nichž je eliminováno zánětlivé ložisko, a na zákroky rekonstrukční, při nichž je prováděna funkční a anatomická rekonstrukce středoušních struktur, s cílem přiblížit se co nejvíce normálním poměrům. Sanační a rekonstrukční zákroky mohou být provedeny v jedné době, nebo následuje rekonstrukční zákrok po sanačním. Oba postupy mají své zastánce a odpůrce. Operační přístupy a postupy: Základní chirurgické přístupy jsou endomeatální, endaurální a retroaurikulární, které mají různé modifikace. Základní postupy při sanačních operacích jsou (16): l. začíná se sanací v oblasti mastoidu přes planum mastoideum a postupuje se po nalezení mastoideálního antra směrem vpřed do aditus ad antrum a do atiku. (dle Zaufala) 2. směrem zepředu dozadu se nejprve snese laterální stěna atiku a postupuje se směrem k aditu, po jeho dosažení přes antrum do výběžku soscového při eventuelním patologickém postižení (dle Stackeho). Je výhodnější při postižení atiku nebo atiku s aditem. Tyto dva základní postupy mají různé modifikace. Sanační zákroky Výkony odstraňující patologické ložisko dělíme podle rozsahu sanace. Rozlišujeme tyto zákroky (16): Antromastoidektomie - jedná se o sanaci pneumatického systému mastoideálního výběžku z retroaurikulárního přístupu, přičemž výkon je ukončen při dosažení antra. Attikotomie většinou z endaurálního přístupu, spočívající v otevření attiku Attikoantrotomie rozšířenější výkon, dorsálně se dostáváme až do antra Tympanomastoidektomie otevírá se postupně attikus, antrum, mastoid, středouší a zvukovod. Používá se rovněž jiné označení radikální klasická operace a radikální

14 konservativní operace. Rozdíl mezi posledními dvěma popsanými výkony spočívá v tom, zda se provede sanace bubínkové dutiny s likvidací všech využitelných středoušních struktur a s obliterací tuby či nikoliv, při celkovém ošetření všech ostatních lokalit patřících ke středoušnímu systému včetně mastoideálních sklípků. Při středoušní chirurgii je důležité rozlišit lokalizaci a rozsah zánětlivého ložiska nebo cholesteatomu. Lokalizace cholesteatomu vzhledem ke středoušním kůstkám určuje nutnost odstranění části řetězu středoušních kůstek. Pokud je cholesteatom přítomen v mediální části posteriorního epitympana (cholesteatom podrůstá kůstky), je třeba odstranit kovadlinku a hlavičku kladívka, aby bylo možno provést kompletní sanaci chronického středoušního zánětu (103). Má-li být rekonstrukční zákrok úspěšný, měly by být splněny některé podmínky: - důkladná a úplná sanace primárního ložiska - průchodnost Eustachovy tuby - pravidelné ošetřování a kontroly - je např. těžko splnitelná podmínka u malých dětí, proto řada autorů rekonstrukční zákroky u malých dětí neprovádí. - dobré sociální a hygienické zázemí pacienta Cílem tympanoplastiky tedy jsou: 1. eliminace patologických změn, 2. vytvoření stabilního provzdušnění a jednoduchý přístup pro pooperační péči, 3. rekonstrukce převodního systému (77, 93). V rekonstrukční fázi vytváříme náhradu řetězce kůstek s neomyringem, v případě intaktního řetězce jen neomyrinx. Za neúspěchem tympanoplastik stojí prakticky vždy dva stěžejní problémy, a to špatná průchodnost tuby a porušená sliznice bubínkové dutiny, zvláště metaplasie a epidermizace s nebezpečím vzniku cholesteatomu. Myringoplastika bývá součásti složitější operace sanačně rekonstrukční. Někdy slouží pouze k uzávěru perforace, kdy revize středouší není nutná. I v období funkční chirurgie zůstavá nadřazeným cílem operace sanace nad rekonstrukcí. Operatér je nucen obětovat funkční záměr v případech, že by nebyl schopen likvidovat zánětlivé ložisko. Likvidace zánětlivých morfologických projevů se řídí rozhodnutím o jejich reverzibilnosti. V dutině bubínkové to platí především o krajině kolem okének, na promontoriu a při tubárním ústí. Cholesteatom musíme odstranit vždy i bez ohledu na funkční stav po primooperaci. Při sanaci mastoidu mohou vznikat v zásadě tři výsledné pooperační stavy (55).

15 1. Snesením zadní stěny zvukovodu vzniká otevřená dutina. Z dnešního pohledu nejméně vhodné řešení. 2. Vytvořenou dutinu se snesenou zadní stěnou vyplníme vhodným plastickým zákrokem, provedeme bud obliterační techniku nebo rekonstrukci zadní stěny zvukovodu. 3. Ponecháme intaktní zadní stěnu zvukovodu a separovanou dutinu ponecháme volnou, či ji zmenšíme plastikou. Typy rekonstrukčních zákroků Wullstein (1953) (99)rozdělil tympanoplastiky na 5 základních typů. Podle stupně a charakteru poškození převodního aparátu, a z toho plynoucí nutné rekonstrukce se označují W I-V. Typ I - myringoplastika - nejjednodušší typ při postižení blanky bubínku - nejsou postiženy kůstky, vytváří se jen neomyrinx. Typ II - kolumelizace kovadlinky - provádí se při chybění dlouhého raménka kovadlinky. Typ III - kolumelisace třmínku - chybí veškeré kůstky vyjma pohyblivého třmínku, vytváří se mělká bubínková dutina. Do této skupiny se zařazují dnes i kolumelizační metody při náhradě suprastruktur třmínku protézou. Typ IV - ekranisace - vytvoření malé bubínkové dutiny, když je zachována pouze pohyblivá ploténka třmínku. V současné době méně používaná metoda, je vytlačena kolumelizací. Typ V - fenestrace laterálního kanálku - v těch situacích, kdy je zachována pouze nepohyblivá ploténka třmínku, tak se vytváří v laterálním kanálku okénko, které se kryje tenkým tympanoplastickým lalokem. Dnes prakticky již nepoužívaná metoda. Wullsteinovu klasifikaci tympanoplastik modifikoval později Belluci (98): Typ I: intaktní řetěz kůstek Typ II: malé defekty kůstek Typ III: četné defekty kůstek, ale intaktní suprastruktury třmínku Typ IV: malá bubínková dutina Merchant popsal středoušní mechanismy na normálním, nemocném a rekonstruovaném uchu (38). Na normálním uchu přenos zvukových vln do cochlei se děje dvěma mechanismy. Tympanoosikulárním systémem a přímou akustickou stimulací oválného a okrouhlého okénka. Tlak ve vnějším zvukovodu zapříčiní pohyb bubínku, který je připojen přes kladívko a kovadlinku s hlavičkou třmínku, na kterou je přenesena energie. Tato energie je na ploténce

16 třmínku nazvána jako Ps- osikulární komponenta přenosu. Prostupem do vnitřního ucha je přeměněna na akustický tlak oválného okénka P ow. Tlak v okrouhlém okénku nazýváme P rw. Rozdíl tlaků Pow- Prw= dp akustická komponenta středoušního přenosu. Tato je při normálních poměrech o 50-60dB menší než Ps. Při fyziologické středoušní funkci je dominantní osikulární komponenta, akustická je zanedbatelná. V tabulce je sumarizace efektů různých patologických lezí na osikulání a akustickou komponentu a zpřehlednění kostně vzdušných rozdílů u jednotlivých poruch. Stav Průměrný kostněvzdušný rozdíl (ABG) Osikulární komponenta - Ps Akustická komponenta - dp Přerušení řetězu kůstek při 50-60 db není přítomna beze změn normálním bubínku Chybění bubínku, kovadlinky a 40-50 db není přítomna zvýšena o 10-20 db kladívka Fixace třmínku nad 50dB beze změn beze změn Fixace kladívka 15-25 db snížena beze změn Perforace bubínku (subtotální) nad 40dB variabilně snížena zvýšena do 20dB Tympanoplastika typ IV a V, 20-25 db není přítomna zvýšena do 40dB optimální stav Tympanoplastika typ I,II a III, provzdušněné středouší a okrouhlé okénko Tympanoplastika typ I,II a III, neprovzdušněné středouší a okrouhlé okénko do 20-25 db normální nebo beze změn snížená až do 50-60 db velmi snížena malé změny 3.6 Materiály používané pro náhradu bubínku Během vývoje byly používány různé druhy transplantátů bubínku. Od použití zvířecích protéz (např. části prasečího močového měchýře) přes tzv. umělý bubínek (používala se guma, papír, nebo bavlněné kuličky) se dospělo k tzv. autotransplantátům, neboli určitým

17 způsobem upraveným tkáním lidského těla (52). K použití těchto náhrad vedlo operatéry jak hygienické, tak praktické hledisko ( jednoduchý odběr, nejlepší pooperační výsledky). Kožní transplantáty byly používány od 80. let XIX. století. Později byly zpopularizované v polovině XX. století Wullsteinem (99). Při dlouhodobém sledování byly často rozrušovány samočistícím procesem ve zvukovodu. Vytvářely se ulpívající krusty na neomyringu, vznikal iatrogení cholesteatom a docházelo k recidivám infektů, nekrózám a perforacím štěpů (101). Míra přihojení činila dle různých autorů 71 % až 78% (52). Většinou byla využívána kůže ze zevního zvukovodu jako rotovaný lalok k překrytí okrajových perforací. Dalším materiálem, který byl používán, byly žilní štěpy. Poprvé byly použity na přelomu 19. a 20. století (Gluck). Při stapedoplastice v roce 1957 použil Shea retromyringicky štěp z volné autologní žíly. V posledních desetiletích byla nejčastěji používána k náhradě bubínku fascie (většinou z temporálního svalu) (32). Primární míra přihojení činila mezi 85 96 %. Nevýhodou je postupná tvorba retrakčních kapes při dysfunkci tuby, přílišná atrofie (ztenčení) patrná při kontrolách v delším pooperačním časovém horizontu. Dalším materiálem, který se těší velké oblibě při rekonstrukčních zákrocích ve středouší je perichondrium a chrupavka. (viz kap. 3.8)(33,66). 3.7 Materiály používané k náhradě převodního systému Převodní systém je vytvářen buď ze zbytků patologicky nezměněných kůstek - osikuloplastika, nebo z cizorodých materiálů (35,36). Možností k interpozici jsou kortikální štěpy (5) z oblasti kostěného zvukovodu, mastoideu, Henleovy spiny. Interpozitum se umisťuje mezi bubínkem a hlavičkou třmínku nebo ploténkou (98).. Chrupavka je zcela nevhodná jako interpozitum nebo kolumela (21,58). Často se posouvá, dochází k její rezorpci, vazivové přeměně. Alloplastické implantáty používají se umělé hmoty, polymetakrylát, biokeramické protézy (23). Z umělohmotných náhrad použil Wullstein již v roce 1953 metakrylát (101). První totální náhrady převodního systému se vyráběly ze silikonu. V roce 1960 použil House při operaci otosklerozy polyetylenovou trubičku s drátěnou síťkou jako kolumelu (Sheehy, 1963) (89). Používaly se i polyethylenové krycí trubice. Následně nahradil polyetylen teflon,

18 který se ukázal jako chemicky stálejší a biologicky nejindiferentnější. Wullstein použil roku 1960 gelfoam (101). V roce 1960 popisuje House použití polyetylenové blanky zavedené do středouší k zamezení srůstů neomyringu s mediální stěnou bubínkové dutiny (52). Od roku 1963 byly používány silikonové blanky (37).(Sheehy, v ČR Sedláček, Hroboň). K rekonstrukci řetězu kůstek se rovněž používaly cizorodé implantační materiály, drát, platina a nerezavějící ocel. Kovové a drátěné protézy použil Schuknecht (1960) (88) fat and wire - k náhradě třmínku. Při použití TORPu (total ossicular replacement prosthesis) a PORPu (partial ossicular replacement prosthesis) (92) je nejčastější komplikací vyloučení protézy. Řešením problému je podložení bubínku nad protézou chrupavkou (21,26, 59). Dále jsou používány keramické materiály, biologicky degradující hydroxyl apatit trikalciumfosfát, kov, zlato a titan (44). 3.8 Chrupavka a perichondrium Chrupavka se používá v plastické chirurgii k transplantaci od poloviny XX. století. V počátcích 60. let minulého století se začala chrupavka používat ve středoušní chirurgii k zamezení srůstů mezi promontoriem a fascií (33). Od roku l962 používá Heermann chrupavku jako součást neomyringu (32), o rok později ji použil Janssen (45). V posledních třiceti letech je zastáncem využití perichondria a chrupavky ORL klinika ve Würzburgu (35, 65, 66, 71). Používají se nejčastěji dvě techniky využívající chrupavku pro rekonstrukci bubínku: PCI technika ( perichondrium cartilage island flap ostrůvkovitý lalok nebo štěp) (20, 21, 49, 94) a palisádová technika ( cartilage palisades ) (32, 34, 79). V této kapitole budou popsány obě techniky v základních rysech. Chrupavka pro rekonstrukci bubínku je typicky odebírána ze dvou oblastí, a to jsou tragus a cavum nebo cymba conchae, což závisí na typu rekonstrukce, která bude prováděna. Perichondrium - cartilage island perichondro-chrupavčitý ostrůvkovitý štěp (dále PCI) je většinou vytvářen z chrupavky tragu (21). Tato chrupavka je ideální, jelikož je tenká, plochá a dostatečně velká, abychom mohli rekonstruovat celý bubínek. Chrupavka, která má většinou tlouštku jen o něco menší než 1 mm, se používá jako plnohodnotný štěp. Není třeba ji

19 ztenčovat, nicméně někteří autoři prokázali, že při ztenčení na 0,5 mm dochází ke zlepšení akustických vlastností štěpu (20). Tato výhoda je však znevážena mnohdy neakceptovatelným zkroucením štěpu při ztenčení a ponechání perichondria na jedné straně. Při palisádové technice ( cartilage palisades ) dále CP technika je používána k rekonstrukci chrupavka z tragu nebo i cavum conchae (34). Při odběru z cavum conchae je používán retroaurikulární přístup, při odběru z tragu endaurální nebo endomeatální přístup. Chrupavka z cavum conchae je podobná chrupavce tragální, jelikož má obdobnou tlouštku okolo 1 mm ve srovnání s ostatními oblastmi boltce, které jsou tlustší a nepravidelných tvarů. Je však rozdílná oproti tragální chrupavce ve větším zakřivení, což ztěžuje vytváření PCI štěpu pro náhradu celého bubínku. Při myringoplastikách je některými autory preferována tzv. butterfly technika, kdy je do perforace bubínku ukotven sendvičově drobný PCI štěp. Při myringoplastice chrupavkou s intaktním řetězem kůstek při retrakční kapsách se používá PCI technika (26). Peroperačně mohou nastat technická úskalí, např. příliš mediálně rotovaný maleus (28). Řešení spočívá ve zkrácení manubria o cca 1 mm. Tím se zlepšuje uložení štěpu a nedochází ke zhoršení převodní složky sluchu. Při atrofickém bubínku a atelektáze středouší vzniká problém se začleněním štěpu do roviny bubínku po zvednutí epitelu. (25). Při tympanoplastice chrupavkou s rekonstrukcí řetězu kůstek bylo zjištěno, že pokud je přítomno kladívko, tak u PORPu je nutno tento zkrátit na 2 mm a u TORPu na 4 až 4,5 mm délky, vzhledem k tomu, aby bylo možno myringoplastický štěp na protéze ukotvit do roviny bubínku původního bubínku(58). Mezi hlavní důvody uváděné v literatuře proč nepoužívat chrupavku při rekonstrukci středouší patří: 1. teoretické zhoršení sluchových zisků (65), 2. snížená transparence neomyringu, a z toho plynoucí zhoršení verifikace rekurentního cholesteatomu (1). 3. retrakce bubínku okolo okrajů chrupavky (20). 3.9 Indikace k operaci Všechny typy vleklých středoušních zánětů jsou indikovány k operačnímu řešení (96). Při sanaci je vždy nutno brát ohled na případnou následnou funkční operaci. Pouze sanační zákrok se provádí u zánětu labyrintu, u intrakraniálních komplikací a u maligních procesů (16).

20 Dle věku lze pacienty zjednodušeně zařadit do 3 skupin: dětské, dospělé a staré osoby. První skupina je indikována k sanačním zákrokům, rekonstrukční fáze se provádí pouze v případě, že dítě je schopno aktivní spolupráce v před- i pooperačním období (13). Pro dospělé platí všechny indikace pro sanačně rekonstrukční zákroky (22). Pro staré osoby je nutné individuální posouzení. Důležitým hlediskem je i přání nemocného. Věková hranice pro funkčně rekonstrukční zákroky se postupně zvyšuje (90). Předoperační vyšetření zahrnuje otomikroskopii, dále zhodnocení funkce sluchového orgánu a pomocná vyšetření. V indikovaných případech bývá prováděno HRCT vyšetření kosti spánkové. Nesmírně důležitý je pohovor s pacientem se zhodnocením jeho šancí na zlepšení, předestření možností teoretických a praktických výsledků s velmi uvážlivým vyjádřením slibů stran sluchového a jiného benefitu. Vhodné jsou i opakované předoperační návštěvy, abychom zjistili motivaci pacienta. Rovněž, pokud je pacient s větší vzdálenosti, upozorníme na nutnost pooperačních kontrol u operatéra, které jsou nedílnou součástí léčebného procesu. Na závěr vždy zdůrazníme možnost opakování operačního zákroku. Je vhodnější rekonstruovat v nezánětlivém terénu (77). Stav středoušní sliznice v době operace je rozhodující pro přihojení a následně i pro pozdní anatomické a funkční výsledky (24). Není zcela ustálena jednota v tom, jak dlouho má trvat klidový stav bez výtoku. Udává se v rozmezí od 3 týdnů do několika měsíců (87). V některých případech je nutno operovat při přetrvávající středoušní sekreci. (80). Belluci rozdělil pacienty s chronickou mediootitidou do 4 prognostických skupin ve vztahu k výtoku ze středouší (1973)(95): Skupina 1: dobrá prognóza, suché ucho dlouhodobě. Skupina 2: méně dobrá prognóza, stabilizované ucho, ale s občasným výtokem při infektech horních cest dýchacích. Skupina 3: špatná prognóza, trvalý výtok. Skupina 4: velmi špatná prognóza s chronickým výtokem a nasofaryngeálními malformacemi.

21 4.0. Obnovení středoušní funkce Základní úkoly pro operatéra jsou (49) : 1. vytvoření celistvé blanky bubínkové dutiny 2. zabezpečení převodu vibrací od blanky na některé z okének 3. zpřístupnění a uvolnění dvou okének vibrujících na rozdílných stranách bazální membrány 4. zabezpečení pneumatizace středoušní dutiny fyziologickým způsobem 4.1 Rekonstrukce bubínku Nově vytvořená membrána by měla mít vlastnosti co nejvíce se podobající normálnímu bubínku (60). Měla by být dostatečně elastická, bez porušení kontinuity, obě plochy by měly být volné. Při přípravě štěpu je nutné jej zbavit zbytků tukové a svalové tkáně, jakožto prevenci vzniku granulací (22). Velmi důležitý krok je deepitelizace zbytku bubínku při pokládání štěpu na něj. Přední dolní okraj bubínku je kritickým místem adaptace štěpu k lůžku. Je zde nebezpečí vklesnutí štěpu (35). Základní dvě techniky uložení štěpu jsou: - zevní uložení štěpu overlay kdy je štěp uložen po deepidermizaci na zbytek bubínku (56) - vnitřní uložení underlay tzv. retromyringická technika, spočívající v podsunutí pod zbytek bubínku (25) Je nutné zabezpečit polohu štěpu, což je zajištěno podkládáním štěpu, překrytí neomyringu fólií a tamponádou zvukovodu (3). Přihojení štěpu probíhá ve třech základních fázích (17). - 1. fáze plasmatické cirkulace do 2-3 dne po operaci, kdy je výživa zabezpečena okolní tkáňovou tekutinou

22-2. fáze revaskularizace 4. pooperační den vznikají spojky mezi cévami lůžka a transplantátem, které 6. a 7. den luminizují, okolo 10 dne prostupují celým transplantátem - 3. fáze organizace charakterizována růstem granulací mezi štěpem a lůžkem a postupnou vazivovou přeměnou, definitivní přestavba vaziva je ukončena teprve 4 6 týdnů po operaci.

23 5.0. Retrakční kapsy 5.1 Problém rekonstrukce u retrakčních kapes Primární vliv na etiopatogenezi adhezivní formy chronické otitidy má funkce Eustachovy tuby s dostatečným provzdušněním středouší. Aby se předešlo retrakci bubínku, je dle Harnera nutno zredukovat negativní podtlak ve středouší. Dále je potřebné odstranit tekutinu ve středouší (pokud je přítomna) a eliminovat nasofaryngeální obstrukci (31). Adheze retrahovaného bubínku na kovadlinku vede k nekróze dlouhého raménka, následně ke spontánní myringostapedopexi a konečně k destrukci suprastruktur třmínku. Zřídkakdy vidíme retrakci přední části bubínku. Mnoho pacientů má určitý stupeň retrakce a často i myringostapedopexi bez otologické symptomatologie (58). Bohužel i prostá (otomikroskopicky kontrolovatelná) retrakce může rychle přejít do stadia posteriorního retrakčního cholesteatomu (86). Rozhodnutí a doporučení chirurgického řešení může být složité a opírá se o anamnézu, lokální nález, audiometrické vyšetření, zobrazovací metody (CT vyšetření) a zkušenost operatéra. Liší se rovněž názory různých autorů na to, kdy a ve kterém stadiu retrakce operovat (81,85). Léčení retrakčních kapes probíhá ve dvou fázích, preventivní fázi a rekonstrukční fázi. Preventivní fáze- zahrnuje zlepšení tubární funkce pomocí použití antihistaminik, antibiotik, v indikovaných případech zaváděním ventilačních trubiček a provedením adenoidektomie (93). Rekonstrukční fáze spočívá v odstranění defektních a méněcenných částí zadní poloviny bubínku, v náhradě bubínku pomocí tragální chrupavky a v rekonstrukci řetězu kůstek pokud je indikována (31). Někdy je nutné provedení mastoidektomie (98), zvláště při přetrvávající středoušní sekreci nereagující na veškerou medikamentozní terapii a rovněž jestliže CT vyšetření ukazuje na patologický obsah ve sklípkovém systému. Retrakce bubínku vzniká negativním intratympanickým tlakem a přetrvávajícím zánětem středouší. Yoon a kol. tvrdí, že bez zánětu retrakce nevzniká (102). Dle Benneta se retrakční vak stává samostatnou klinickou jednotkou, která persistuje i po odeznění kauzálních faktorů (6). Nebezpečí retrakčního vaku tkví v jeho přeměně na cholesteatom. Retrakce a vznik retrakčního vaku tvoří jednu ze tří základních teorií vzniku cholesteatomu a aktivní chronické otitidy (95). Dle jiných autorů je třeba považovat retrakční kapsu za stadium

24 precholesteatomové a rozdíl mezi retrakční kapsou a cholesteatomem v ní vytvořeném je jen ve stupni změn. Adherence retrakčního vaku ke kosti a sluchovým kůstkám může způsobit jejich destrukci a to jejich rozpouštěním enzymatickou rezorbcí kosti. (103). Sade zjistil u 2/3 pacientů s atelektasou středouší destrukci sluchových kůstek a u 20% z nich úplnou destrukci nejméně jedné kůstky (85). Dle Sadého je proces přechodu retrakce v cholesteatom značně dynamický s nepředvídatelným průběhem a závěrem. Dle lokalizace rozlišujeme retrakci v oblasti Shrapnellovy membrány a v oblasti pars tensa. Výskyt retrakce v těchto dvou lokalizacích je přibližně stejný (50). Rozložení retrakce v jednotlivých kvadrantech pars tensa není symetrické. 95% retrakcí leží v posterosuperiorní části a jen 5% je v ostatních kvadrantech (74). Nejznámější dělení retrakce v oblasti Shrapnellovy membrány je podle Tose na 4 stupně (95). V oblasti pars tensa je to dělení dle Sadeho na 5 stupňů (85). Retrakci, kterou při otomikroskopickém vyšetření nemůžeme kontrolovat, musíme řešit chirurgicky (31). 5.2 Rozdělení retrakčních kapes Dle Sadeho mohou vznikat 3 různé typy retrakce (85). Všechny typy jsou jen součásti stejného procesu. Jedná se o: 1. retrakce hlavní části pars tensa, která bývá některými autory nazývána atelektáza bubínku, 2. retrakce okrajové superiorní posteriorní části pars tensa, (superoposteriorní retrakční kapsa), 3. retrakce pars flaccida (atikální retrakční kapsa nebo retrakční kapsa Shrapnellovy membrány). Každý z těchto typů může být klasifikován dle míry vpáčení od ploché retrakce po hlubokou retrakci do několika stupňů (16). V klasifikaci retrakčních kapes se nejčastěji užívají tato dělení: Retrakce pars tensa ( klasifikace dle Sadeho)(85) 1.stupeň mírná retrakce bez kontaktu bubínku s inkudostapediálním skloubením, prominence krátkého výběžku kladívka 2. stupeň kontakt bubínku s kovadlinkou nebo inkudostapediálním skloubením 3. stupeň kontakt bubínku s promontoriem bez fixace, 4. stupeň - kontakt bubínku s promontoriem s fixací, adheze do sinus tympani

25 Retrakce superoposteriorní (klasifikace dle Sadeho)(46) 1. stupeň - viditelná samočisticí se kapsa 2. stupeň - hlubší retrakce vyžadující kontrolu a čištění klinikem 3. stupeň - hluboká nepřehledná kapsa vyžadující excizi, 4. stupeň - hluboká retrakční kapsa, která může být odstraněna pouze operativně explorací scuta a kosti. Retrakce pars flaccida ( klasifikace dle Tose)(98) 1. stupeň lehká retrakce pars flaccida bez kontaktu s krčkem kladívka 2. stupeň kontakt pars flaccida s krčkem kladívka bez aroze kosti 3. stupeň kontakt pars flaccida s krčkem kladívka s arozí kostěného anulu 4. stupeň kontakt pars flaccida s krčkem a hlavičkou kladívka s arozí kostěného anulu Ohraničená retrakční kapsa (klasifikace dle Charachona)(67) 1. stupeň - retrakční kapsa kontrolovaná, nefixovaná 2. stupeň - retrakční kapsa kontrolovaná, fixovaná 3. stupeň retrakční kapsa nekontrolovaná, fixovaná Dělení retrakčních kapes dle Charachona Pars tensa Pars flaccida Celková retrakce St. I mobilní, nefixovaná, při Valsalvu se dá oddělit od mobilní a dá se oddělit mobilní a dá se oddělit při Valsalvu kovadlinky i když na ní leží St. II kontrolovatelná,fixovaná, která obaluje IS skloubení a eventuelně již aroduje dlouhé raménko kovadlinky kontrolovatelná, fixovaná, se spontánní attikotomií více či méně vyznačenou povšechná retrakce, částečně fixovaná ke kovadlince a třmínku, které mohou být arodovány, a/nebo částečně fixovaná k promontoriu St. III nekontrolovatelná kapsa, fixovaná, která zasahuje do retrotympana pod sulcus tympanicus nekontrolovatelná kapsa, fixovaná totální adherence bubínku na dno dutiny (=epidermizace dutiny nebo adhezivní otitida)

26 6.0 Materiál a metodika V letech 1998 až 2003 bylo autorem provedeno na ORL oddělení Nemocnice ve Frýdku Místku a ORL oddělení Slezské nemocnice v Opavě 190 tympanoplastik s použitím chrupavky. Chirurgický přístup byl volen individuálně podle rozsahu onemocnění, v 90% byl použit endaurální řez. Jednalo se o sanačně-rekonstrukční výkon v jedné době. V případě patologického nálezu v atiku následovalo snášení frézou jeho laterální stěny směrem zepředu dozadu, čímž byl získán přehled o stavu kůstek. Rozsah sanačního výkonu se řídil velikostí patologického ložiska. Po úplném odstranění patologicky změněné sliznice případně cholesteatomu následoval rekonstrukční výkon v oblasti bubínkové dutiny. Z výše uvedeného souboru bylo 50 dětských pacientů ve věku od 7 do 16 let operováno PCI ostrůvkovou technikou pro indikaci fixované a nekontrolovatelné retrakční kapsy (Charachon III st.). Průměrný věk pacientů činil 12,6 let. Jednalo se o 25 operovaných uší u dívek, a stejně tak 25 uší u chlapců. 23x byla operována pravá strana, 27x levá strana. U 2 pacientů souboru byly operovány obě strany. Soubor byl hodnocen 6 měsíců, 1 rok a 2 roky po operačním zákroku. Byl posouzen anatomický a funkční pooperační stav. Důležitý byl pohovor s rodičem dětského pacienta se zhodnocením jeho šancí na zlepšení stavu s velmi uvážlivým vyjádřením ohledně budoucího sluchu. Vzhledem k delikátnosti lokálního nálezu při mnohdy dobrém stavu sluchu a při klinicky bezpříznakovém průběhu byli pacienti zváni na opakované kontroly a byl hodnocen lokální otomikroskopický nález ve vývoji. Pokud dojížděl pacient z větší vzdálenosti, bylo upozorněno na nutnost pooperačních kontrol u operatéra. Byla vždy zdůrazněna možnost opakování operačního zákroku. Soubor bylo nutno rozdělit na dvě skupiny z hlediska primozáchytu pacientů v časovém vývoji retrakční kapsy. Soubor se skládal z 12 případů sledovaných od stadia sekretorické otitidy. 38 případů bylo zachyceno nově příchozích již s retrakcí indikovanou k operačnímu řešení. V první skupině se jednalo o pacienty zachycené ve stadiu sekretorické otitidy nebo incipientní adhezivní otitidy na ORL ambulanci při prvním ORL vyšetření v nemocnici. Operačnímu tympanoplastickému zákroku předcházela vždy konzervativní léčba a endoskopická adenotomie s případnou tympanostomií nebo paracentézou s odsátím tekutiny.

27 Z konzervativní léčby byla prováděna léčba dekongestivy, antihistaminiky a mukolytiky. U této skupiny bylo přistoupeno k operačnímu řešení až když došlo k nevratným adhezivním změnám ve vývoji lokálního nálezu při otomikroskopii. Jednalo o III. stupeň klasifikace dle Charachona. Druhá skupina operovaných dětí zahrnuje pacienty, kteří byli poprvé zachyceni nebo byli na spádovou ORL ambulanci posláni již ve výše uvedených stádiích (Charachon III. st). Pokud endoskopická adenotomie u těchto případů nebyla provedena již dříve, přistoupilo se v jedné době k provedení endoskopické re- či adenotomie a zároveň k sanačně rekonstrukčnímu zákroku na postižené straně. Vzhledem k tomu, že stav středouší v době operace je rozhodující pro přihojení štěpu a následně i pro dobré pozdní anatomické a funkční výsledky, bylo většinou operováno v klidovém stadiu, tzn. ve stadiu suchého ucha, pokud možno minimálně 3 týdny po vymizení výtoku. Ve 3 případech nebylo možno pro přetrvávající výtok tuto podmínku dodržet. V indikovaných případech bylo provedeno HRCT vyšetření spánkové kosti. Standartně byl prováděn tónový audiogram s měřením kostního a vzdušného vedení na frekvencích 500, 1 000, 2 000, 4 000 khz před a pooperačně. První pooperační audiogram byl prováděn při nekomplikovaném průběhu 6 týdnů po zákroku. Další audiogramy byly provedeny po 3 a 6 měsících, poté po 1 a 2 letech po operaci. V 96% případů byl použit endaurální přístup. K vytvoření neomyringu byla použita chrupavka s perichondriem z tragu, pouze ve 2 případech z cavum conchae. Chrupavka byla využita většinou jako terčíkovitý transplantát při myringoplastikách v místě resekované retrakční kapsy jako opora perichondria. V některých případech byla chrupavka po rozrušení srůstů i oporou uvolněné retrakční kapsy bez tonusu v místech, kde nehrozilo nebezpečí vzniku cholesteatomu a zachování vrstvy epidermis se zdálo být přínosem pro rekonstrukci. V případě, že v rámci adhezivních změn došlo k resorpci části kůstek a došlo k rozpojení řetězu, případně bylo peroperačně zjištěno chybění určitých členů řetězu, sloužila chrupavka jako stabilizující prvek zabraňující extruzi opracovaných kostních interpozit, PORPu či TORPu (byl použit polymetakrylát) nahrazujících řetěz kůstek při tympanoplastice. Štěp byl důkladně očištěn od zbytků tukové a svalové tkáně, jako prevence vzniku granulací. Byla použita technika underlay tzv. retromyringická technika, spočívající v podsunutí štěpu pod zbytek bubínku. Poté byla zabezpečena poloha štěpu ukotvením na manubrium a zpětným přiklopením tympanomeatálního laloku. Tlak vyrovnávající trubička