Fatální průběh "banální" kranioplastiky MUDr.Petr Vojtíšek

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Fatální průběh "banální" kranioplastiky MUDr.Petr Vojtíšek"

Aneta Jarošová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Fatální průběh "banální" kranioplastiky MUDr.Petr Vojtíšek Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

2 Kranioplastika Kranioplastika je operační výkon uzavírající defekt v lebce, který vznikne po dekompresivní kraniektomii (DK) Dekompresní kraniektomie bývá prováděna jako metoda snížení intrakraniálního tlaku u pacientů s ischemickou příhodou s expanzivně se chovající malacií, po intrakraniálním krvácení různé etiologie nebo po zánětlivých onemocněních mozku.

3 Proč dělat kranioplastiku?? Kosmetický efekt Ochraný efekt Zlepšení průtoku krve mozkem (cerebral blood flow, CBF), zvýšení cerebrovaskulární rezervní kapacity (CRC) nebo i zlepšení metabolismu glukózy v mozkové tkáni Léčba sinking skin flap syndromu (bolesti hlavy, změny mentálního statu, fokální deficity nebo křeče,subtentoriální či subfalciální herniace)

4 Kranioplastika Četnost komplikací dekompresní kraniektomie kolísá v širokém rozmezí mezi 12-40% V literatuře se poslední dobou objevují fatální případy komplikací kranioplastik Dvě fatální komplikace se udály na našem pracovišti

5 Případ 1 Pacientka (1946), 2013 provedena dekompresní kraniektomie pro spontánní ICH Časná kranioplastika v roce 2013 vlastní ploténka s titanovou sítí Resorbci vlastní ploténky s propadem titanové sítě pod úroveň okolních kostí s rozvojem sinking skin flap syndrome (2014). Druhá plánovaná kranioplastika 2015 ploténka Medpor 3D

6 Případ 1

7 Případ 1 Závěrem operace otevřen a ponechán otevřený subgaleálně uložený Redonův drén Deep sedation extubace - snížení rizika vzestupu nitrolebního tlaku při extubaci Pacientka po ukončení anestezie nenabyla vědomí Naloxon k eliminaci vlivu peroperačně podaných opioidů CT vyšetření - otok mozku na operované straně

8 Případ 1

9 Případ 1 JIP -zde byla zahájena konzervativní terapie otoku mozku Neurochirurg poté indikoval dekompresní kraniektomii. Těsně před otevřením ploténky - 20-ti vteřinová epizoda VT mizí s odklopením ploténky Pooperačně otok mozku bez reakce na veškeré léčebné postupy, exitus letalis druhý den

10 Případ 1

11 Případ 2 Pacient (1988) podstupující plánovanou kranioplastiku po předchozím úraze hlavy v rámci polytraumatu Při primárním chirurgickém ošetření byla provedena dekompresní kraniektomie pro akutní subdurální hematom

12 Případ 2

13 Případ 2 Plánovaná kranioplastika před uzavřením defektu Palacosovou ploténkou, fyziologický roztok do subdurálního prostoru (doplnění likvorových prostor pro značné vpadnutí ektomie) Na konci operace byly otevřeny Redonovy drény uložené nad a pod plastikou Po výkonu pacient extubován a převezen na dospávací jednotku, po cca 10 minutách zhoršení vědomí Naloxon k eliminaci vlivu opioidů Decerebrace, SVT, deviace bulbů

14 Případ 2 CT vyšetření - difuzní edém mozku s převahou na neoperované straně s malým středočárovým přesunem doleva rozvoj mydriázy vpravo, transport na JIP Zde ICP čidlo - 35 mmhg. Zahájena konzervativní terapie nitrolební hypertenze (osmoterapie, hyperventilace) při absenci efektu kontinuální podávání thiopentalu.

15 Případ 2

Případ 2 ICP trvale nad 30 mmhg Dekompresní kraniektomie v průběhu krátkodobá (cca 60 sekund) zástava oběhu, s obrazem elektromechanické disociace Po výkonu ICP

16 Případ 2 ICP trvale nad 30 mmhg Dekompresní kraniektomie v průběhu krátkodobá (cca 60 sekund) zástava oběhu, s obrazem elektromechanické disociace Po výkonu ICP okolo 50 mmhg. Po překladu na JIP náhlá zástava oběhu VF (5min.) V dalším průběhu následoval rozvoj klinických známek smrti mozku a exitus letalis 2. den pobytu na JIP.

17 Společné body 1) kožní ploténka vkleslá výrazně pod úroveň okolních kostí, v případě první pacientky i se syndromem potápející se ploténky 2) rozvoj těžkého edému mozku po nekomplikovaném průběhu výkonu 3) rozvoj rychlé deteriorace neurologického stavu 4) otevření Redonovy drenáže před koncem anestezie

18 Nejsme v tom sami

19 V čem je tedy problém? Autoři zdůrazňují, majoritní podíl (na probíhajícím swellingu) má podtlaková drenáž napojená na uzavřené aktivní sání podtlak hraje roli i v případě subgaleálně naloženého drénu - negativní tlak aplikovaný nad plastiku se netěsnostmi přenáší intrakraniálně Mozek, který je často před kranioplastikou vlivem atmosférického tlaku pod úrovní okolních kostí, se nyní ocitá pod negativní tlakem

20 V čem je tedy problém? U pacientů s vpadlým krytem a sinking skinflap sydromem pak při otevřené podtlakové drenáži negativní tlak táhne mozek opačným směrem, než jakým byl tlačen atmosférickým tlakem - tj. k nově uzavřené klenbě To spolu s postiženou autoregulací a pravděpodobně poruchou perfuze vede k hemodynamickému zduření

21 Co s tím? Negativní tlak drenáží uložených epidurálně, ale i subgaleálně, může způsobit další komplikace, např. epidurální krvácení Sviri uvádí, že otvírání podtlakové drenáže až po úplném zotavení pacienta z celkové anestezie eliminovalo výskyt otoku po kranioplastice Tento krok má, pravděpodobně, klíčovou roli v odvrácení potenciálně maligního průběhu.

22 Doporučení pro anesteziologa Kranioplastika je zatížená vysokým procentem časných a pozdních komplikací. Mozková tkáň v místě pod kranioplastikou může mít významnou dočasnou poruchu autoregulace a vyšší citlivost k sekundárním inzultům různé etiologie. Podtlaková uzavřená drenáž by měla být otevřena až ve fázi plného zotavení pacienta z operačního výkonu/anestezie. Zvýšené riziko pro rozvoj otoku mozku představují pacienti s výrazně propadlou kraniektomií, zejména nemocní se známkami sinking skin flap syndrome.

23 Děkuji za pozornost!

Podobné dokumenty

Problematika reoperací u kraniocerebrálních poranění s akutním subdurálním hematomem

X. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství, 6.- 7.září 2018, Mikulov Problematika reoperací u kraniocerebrálních poranění s akutním subdurálním hematomem Chrastina J., Zeman T., Musilová