Způsoby použití doppleru, optimální nastavení, praktické vyšetření dopplerem, problémy Peter Modler Kardiologické dny BI, Brno 2012
Doppler a jeho přístroj využití v kardiologii Doppler s impulzně modulovanou vlnou - PW Doppler s nemodulovanou vlnou - CW Barevný doppler Rakušan!
Směr toku krve Rychlost průtoku ve vzorkovacím objemu nebo podél kurzoru Detekce turbulencí Zjištění abnormálního průtoku krve Systolická/diastolická funkce Stanovení míry závažnosti léze Potvrzení nálezů získaných PE, RTG a 2D Určení stupně onemocnění n 1 2 3
Spektrální Doppler PW-Doppler CW-Doppler
Co znamená tato křivka? Vyšetřujeme vzorkovací objem krve za pulmonální chlopní Profil průtoku je celkem symetrický, coţ je typické pro normální pulmonální tok Obalovací křivka: jen malé rozdíly v rychlosti -> bez turbulencí Dokáţeme změřit lokální rychlost a zjistit lokální směr toku krve
Krevní buňky určitého vzorkovacího objemu by měli mít podobnou rychlost PW Obalová křivka Stanovení vzorkovacího objemu Použití Rychlost vzorkovacího objemu Obalová křivka Zjišťování turbulencí Niţší Nyquistův limit (čekání na echo z určité hloubky) Nelze pouţít pro vmax
A jak lze interpretovat tuto křivku? Vyšetřujeme RVOT/PA Tok krve je směrem od sondy Dokáţeme z profilu určit maximální rychlost
CW Jen maximální rychlosti Ţádné informace o turbulenci
O co jde tady? Akcelerace a turbulence distálně za pulmonální chlopní (PV) Také na úrovni PV Proximálně k PV Je tu i DRVOTO Ale jen mírná turbulence
Normální stav? Distálně od PV Na úrovni PV Proximálně od PV
Další příklad Turbulence začíná na úrovni stenózy Tubulence a akcelerace na úrovni chlopně Turbulence distálně od aortální chlopně (AV)
A tady? Proximálně Na úrovni AV Distálně od AV
Rozdíl mezi průtokem v oblasti aortální versus pulmonální chlopně Aorta Pulmonální Čas akcelerace Čas decelerace Čas ejekce
Kočka s DLVOTO
Čas akcelerace Kočka: Profil ve tvaru dýky Vzorkovací objem v rámci RVOT Dynamická obstrukce výtokového traktu pravé komory
Mitrální vtokové profily Vzorkovací objem na koncích cípů MV Vţdy zvaţujte moţnou patofyziologii Zvětšení levého atria??? Časté chyby v měření!
Mitrální vtokové profily často se měří často se špatně interpretují normální Oslabená relaxace restriktivní Všechny změny profilu jsou spojeny s LAE!
Nyquistův limit kolo otáčka za 8 vteřin Snímek kaţdou vteřinu Snímek kaţdých 7 vteřin
Aliasing přestřelování - nejednoznačnost Signalizuje překročení Nyquistova limitu Špatný směr toku
Jak lze ovlivnit Nyquistův limit? Opakovací frekvence
Základní nastavení
Umístění vzorkovacího objemu Dlouhá vzdálenost Krátká vzdálenost
Frekvence sondy (přenosná frekvence) 2 MHZ 7,5 MHZ
A jaký je význam sektorové sondy?
CW Pouţijte sondu s nízkou frekvencí Nastavte O-řádek a PRF
Úhel nastavení VŽDY NASTAVTE OPTIMÁLNÍ POLOHU VZHLEDEM K PAPRSKU DOPPLERU ÚHEL NASTAVENÍ MUSÍ BÝT <20 NIKDY NEPOUŽÍVEJTE ELEKTRONICKÉ KOREKCE ÚHLU!
Co lze ještě nastavit? Základní filtr Artefakty chlopní Vzorkovací objem v PW 2-3 mm Zesílení doppleru Do chvíle, kdy se objeví mírný šum
Filtr stěny Obvykle okolo 300 Hz
Typicky 2-4 mm Vzorkovací objem (pouze PW)
Dopplerovské zesílení Nastavte tak, že se v blízkosti křivek objeví mírný šum!
Tlakové gradienty patofyziologické otázky 120 5 25 10 mm Hg 20 10 mm Hg 100 mm Hg 25 120 20 mm Hg
CAVE Abnormální tlakové gradienty lze vţdy pozorovat v souvislosti s 2D zobrazením a u PE Nikdy nezapomeňte na patofyziologii! Měření tlakových gradientů je nejčastější příčinou špatné diagnózy
Vyšetření regurgitujících proudů Mitrální CW Normální: 5-6 m/s (100-144 mm Hg) Zvýšení při: Větších rozdílech tlaku SAS Systémové hypertenzi Trikuspidální CW Normální: 2,2-2,4 m/s (20-25 mm Hg) Zvýšení při: Větších rozdílech tlaku PS Pulmonální hypertenzi
Mitrální insuficience interpretace Vţdy myslete na fyziku a patofyziologii! 2 m/s
Vyšetření regurgitujících proudů Aorta (nutno potvrdit pomocí PW, měřit pomocí CW) Normální 4,5-5m/s 80-100mm Hg Strmý pokles rychlosti Závaţnější insuficience Vyrovnávání tlaků PV (nutno potvrdit pomocí PW kvůli PDA, měřit pomocí CW) Normální 2,2 m/s 20 mm Hg Strmý pokles rychlosti Závaţnější insuficience Vyrovnávání tlaků
Vyšetření stenózy Normální impulzní gradient ~10 mm Hg Vyšší tlaky ukazují na stenózu Zvaţujte pseudostenózu při vysokém srdečním výdeji (např. PDA) Typy stenózy Fixní Dynamická
Vyšetření zkratů (shuntů) Vždy myslete na patofyziologii Normální tlakový rozdíl u VSD a PDA by měl být ~100 mm Hg Sníţení nastane u PS (VSD) nebo PHT (VSD a PDA)
Vyšetření zkratů VSD CW přes VSD PG = 58 mm Hg??
Co bude toto? Vyberte si profil!
Výtokový profil VTIs představuje systolický objem!
Použití barevného doppleru Vyšetřování toku krve ve specifické oblasti Potvrzení normálního toku Detekce abnormálního toku Kvantifikace toku krve (informace o rychlosti) Různé roviny zobrazení poskytují doplňující informace o toku krve Někdy se vyuţívá nestandardní zobrazení Kaţdý případ abnormálního toku je nutno znovu vyšetřit spektrálním dopplerem
Zobrazení barevným dopplerem (CDI) Typ PW doppleru Nanáší informace z PW zobrazení na 2D obraz Skríning oblastí s abnormálním tokem Stejná pravidla jako pro PW Nyquistův limit Aliasing - přestřelování Úhel nastavení
Vždy je nutno zvýšit frekvenci snímkování za časovou jednotku Kočky s HR o hodnotě 240 12 zobrazení za vteřinu Jen tři snímky za srdeční cyklus Zmenšit velikost barevné sektorové sondy Zmenšit délku sektoru Zmenšit velikost sektoru 2D Hustota řádků Hloubka Frekvence sondy
Další důležitá nastavení PRF Nyquistův limit Základní nastavení Výběr barevného spektra Sonda s niţší frekvencí Omezit škálu šedi (jen černé pixely se mohou barvit) Zesilte barvy aţ se objeví artefakty a pak je opět zeslabte
Vliv frekvence sondy
Vliv sektorové délky
Vliv sektorové šířky
Vliv hloubky
Vliv sektorové 2D šířky
Vliv 2D zesílení
Nastavení CDI (PRF, zesílení, o-linie) PRF nastavení: příliš nízké -> příliš mnoho informací příliš vysoké -> nedostatek informací
Základní nastavení
Ovlivnění Nyquistova limitu změnou základního nastavení
Vliv stěnového filtru Signály o nízké frekvenci nejsou přijaty
Přestřelování vs turbulence Přestřelování Turbulence (bez funkce zvýšené kvality zobrazení )
Problémy Pokud nemáte dostatečné zkušenosti, potřebujete opakované snímky! Kaţdý abnormální tok je nutno došetřit pomocí PW/CW doppleru Nezapomeňte na artefakty (zvláště barevné krvácení)
Načasování CDI je obvykle zpoţděné! Frekvence obrázků omezuje rozlišení Pokud je výsledek nejasný, pouţijte barevný M-Mod Pouţijte spektrální doppler Přidejte nálezy z PE, RTG, 2D Kombinované např. mitrální s aortálním tokem SAM
Barevný M-Mod/načasování Zpoždění ve 2D CDI
Co rozhoduje? Příliš málo informací MI Škála šedi Frekvence Filtr PRF Frekvence obrazů MI
Proč vyšetřovat mitrální chlopeň i pomocí parasternální projekce? Výrazné podcenění rychlosti Kaţdá vysoká rychlost/turbulence je abnormální Excentrické regurgitační proudy
Funkční informace Postup toku (mitrální vtok)
Projekce pro vyšetření mitrální chlopně CDI CDI + spektrální CDI + spektrální
Trikuspidální chlopeň CDI + spektrální CDI
Aortální chlopeň CDI CW CDI + spektrální
Pulmonální chlopeň CDI + spektrální CDI + spektrální
Pozn: Autor neodpovídá za případné nepřesnosti,chyby,vzniklé překladem z orig prezentace