Stenózy a. vertebralis v obraze duplexní sonografie praktický postup, klasifikace. O. Škoda, Neurologické odd., Nemocnice Jihlava

Transkript

1 Stenózy a. vertebralis v obraze duplexní sonografie praktický postup, klasifikace O. Škoda, Neurologické odd., Nemocnice Jihlava

2 Stenózy AV důvody k vyšetřování :Incidence stenóz a okluzí AV extrakraniálních 40% 25 Neznámá, postiženo je přibližně pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním )(Hass, Wityk, Wehman, AV Nejčastější lokalizace stenóz v odstupu )(Schwartz %50 těchto pacientů přichází již s CMP, 26% s.tia, záhy následovanou CMP vertebrobazilární ).CMP v 9% (Wityk et al * Riziko recidiv CMP, efekt léčby -?? (VIST Study)

3 Stenóza V0, duplexní sonografie - B-mode, CFM

4 CTAG odstupová stenóza AV

5 Stenózy AV možnosti léčby Slibný rozvoj interveční radiologie transluminální angioplastiky a stenting, prokázaná bezpečnost na větších souborech v oblasti a. carotis interna (Featherstone, Golledge, Roubin, ) Výsledky PTA a stentingu AV: Úspěšnost (< 20-30% reziduální stenóza): 94 98% Periprocedurální komplikace: do 2% Restenóza (>50%) v 10 43% během 6 12 měsíců (angiograficky), většinou asymptomatická, větší riziko u výše lokalizovaných lézí AV (Chastain, Albuquerque, Ko et al., SSYLVIA, CAVATAS, )

6 Stenózy AV postupy detekce a indikační kritéria k intervencím Standardní algoritmy vyšetření (neinvazivní, invazivní) a indikační kritéria k intervenci: Nejsou definovány Embolické příhody + stenóza AV > 50%, při vyloučení jiného zdroje (kardiálního)?? Hemodynamické selhávání stenóza dominantní AV nad 70%, oboustranná stenóza, jediná AV, okluze ACI, vyčerpaná vazomotorická rezerva Duplexní sonografie, CT-angiografie, MR-angiografie, zlatý standard stále DSA AHA: Doporučení k intervenci stenózy AV důvodem je pouze CMP/TIA při best medical treatment

7 Postup ultrazvukového vyšetření Sonografická detekce stenóz a.vertebralis a jejich hemodynamických důsledků:. event Vyšetření lineární sondou 7,5MHz, 3,5MHz phased-array prevertebrálního úseku a. subclavia, detekci odstupu a. vertebralis.kombinace přístupů a různých rovin zobrazení

8 Odstupová stenóza AV, B-mode + CFM, lineární sonda 7,5MHz

9 Postup ultrazvukového vyšetření - PW Vyšetření AV kombinací B-modu, CFM a dopplerovského modu - úsek V1, V2. Detekce.šíře lumina doplnění V případě patologických nálezů vyšetření úseků V3 a dále TCD/TCCS distální části VB povodí - transforaminální.sonda 2,0 MHz, PW-doppler

10 TCCS - Hemodynamické důsledky stenózy AV - PICA

11 Postup ultrazvukového vyšetření, měření hodnot Měření PSV, EDV, Vmean, PI (RI), úhlu insonace na stenotické AV v místě jetu, distálněji v segmentu V1 za stenózou a v segmentu V2 mezi příčnými výběžkyc4 a C5 (C5 a C6). Změření šíře obou AV v B-modu (V1 15mm před příčným výběžkem C6, V2) a dle možností i procentní redukce lumina na stenóze (podélný řez) často nelze zobrazit.

12 Stenóza V0 - měření PSV1

13 Stenóza V0 - měření PSV2 (V1)

14 Stenóza V0 - B-mode + CFM, možnost přímého měření redukce průměru

15 Hodnocení ultrazvukového vyšetření nepřímé známky stenózy AV Další sledovaná kritéria stenóz AV: Změny průtokové křivky za stenózou (narušení obalové linie ) - (debray) Výrazné snížení systolických rychlostí a prodloužení systolického času (> 70%) Narušení spektra toku na distálním konci stenózy a v poststenotickém úseku tepny (Arbeille et al., Goertler, Widder) - nízkofrekvenční šelesty, zánik systolického okna, turbulence se zápornými rychlostmi toku, větší množství elementů s nízkými rychlostmi pohybu Formace kolaterál (> 70%, okluze)

16 Stenóza AV 50 70% změny toku ve V2 segmentu

17 Změny obalové křivky systolický zářez (V2)

18 Změny spektra ztráta systolického okna (V2)

19 Stenóza AV 70% - snížení rychlostí, pulzatility, prodloužení t s (V2)

20 Formace kolaterál (V2)

21 TCCS - kolaterální toky v distálním VB povodí

22 Základní otázky pro posuzování hemodynamiky ve VB povodí Jaké jsou normální poměry? Technické prvky, ovlivňující posuzování průtokových rychlostí ve VB oblasti Anatomické variety, ovlivňující průtokové rychlosti ve VB oblasti Patologické procesy mimo vertebrální tepnu s vlivem na průtokové rychlosti Patologické procesy uvnitř VB řečiště, ovlivňující průtokové rychlosti Postup vyhodnocení hemodynamických změn v AV a jeho spolehlivost

23 Měření normálních průtokových rychlostí ve VB povodí Nejspolehlivější zobrazení segmentu V2 (96 98%), ale diskrepance v publikovaných normálních hodnotách rychlostí (PSV cm/s Trattnig, Bartels, Pfadenhauer, Kuhl, ) Klesající PSV i pulzatilita směrem od odstupu AV distálně Problémy s vizualizací odstupu (V0) a s hodnocením rychlostí v této lokalizaci

24 Normální rychlosti průtoku AV (V1) dle věku, Vmean (m/s) 0,4 0,3 0,2 0,1 0 AV vlevo AV vpravo TAMX / V1 (m/s) : let. 0, let. 0,250 p < 0,001

25 Anatomické variety AV, ovlivňující naměřený průtok Anomálie odstupu AV odstup z aortálního oblouku (až 3%, vlevo) nelze změřit V0 Distální zakončení AV jako PICA bez junkce (až v 9% - Amarenco et al.) zejména hypoplastické AV, snížení průtokových rychlostí především EDV Odchylný anatomický průběh segmentu V1/ V2 problémy s insonačním úhlem, tortuozity působící urychlení toku, turbulenci Hypoplazie AV nejčastější anomálie

26 AV kinking v segmentu V2

27 Změny průtokových rychlostí v důsledku patologie mimo AV Možné vnější příčiny zvýšení rychlostí v AV: Kontralaterální AV je postižena stenózou, okluzí, hypoplazií nebo subklaviálním stealem ACC nebo ACI se stenózou či okluzí (přibližně v 50%, spíše ipsilaterální cévy) Arteriovenózní shunt (High-flow malformace, fistula) v distální vertebrobazilární oblasti Snížené rychlosti v AV (a rezistentní charakter toku) mohou být způsobeny intrakraniální angiopatií nebo zvýšeným intrakraniálním tlakem, specielní průtokové vzorce subklaviální steal při prevertebrální stenóze nebo okluzi subklávie. Zvláštní skupina hemodialyzovaní pacienti s AV shuntem v povodí subklávie. Nutné porovnání nálezů na všech extrakraniálních tepnách

28 AV presteal (V1)

29 Patologické procesy uvnitř vertebrálního řečiště, ovlivňující průtokové rychlosti Proximální stenózy AV - zvýšené průtokové rychlosti, ovlivnění průtokového spektra, snížení rychlostí distálně za stenózou Okluze AV - absence toku v postiženém segmentu, kolaterální toky do distálních segmentů Distální stenózy a okluze AV + AB - snížené průtokové rychlosti a vysoká periferní rezistence

30 Distální obstrukce ve VB povodí nízké průtokové rychlosti, vysoká periferní rezistence (V2)

31 PSV1 na stenóze a PSV2 za stenózou, korelace se stupněm stenózy dle CTAG (PSV1: r = 0,314, p < 0,1) 3,5 3 2,5 2 PSV1 PSV2 1,5 1 0,

32 Výsledky: Poměr PSV1:PSV2,korelace se stupněm stenózy dle CTAG (r = 0,482, p < 0,01) Název grafu Poměr PSV

33 Prediktivní hodnota duplexní sonografie vůči CTAG stenóza AV > 50%, ROC křivky

34 Prediktivní hodnota duplexní sonografie vůči CTAG stenóza AV > 70%, ROC křivky

35 Hodnoty rychlostí PSV1 a poměru PSV1/PSV2 Degree of stenosis Cutoff value (cm/s) PSV 1 Sensi1vity (%) Specificity (%) Cutoff value (cm/s) PSV ra1o Sensi1vity (%) Specificity (%) 50 69% 1,25 1,35 1,45 77,8 74,1 66,7 72,4 79,3 81,6 2,0 2,2 2,4 85,2 77,8 66,7 59,6 65,5 69, % 1,50 1,60 1,70 69,5 61,5 53,8 65,1 79,1 81,4 3,0 3,5 4,0 76,9 69,2 61,5 72,1 86,0 93,0

36 Závěr 1 Naměřené průtokové rychlosti ve VB povodí jsou závislé na anatomických poměrech a technických limitech metodiky (insonační úhel a možnosti jeho korekce). Normální hodnoty závisí na segmentu tepny, věku pacienta a individuálních vlastnostech obou AV, včetně případných anomálií. Změny průtoků a rychlostí jsou ovlivněny kromě výše uvedených výchozích přepodkladů další řadou možných patologických procesů uvnitř i mimo VB řečiště. Pro správné posouzení těchto změn je nutné vyšetření obou AV ve více segmentech, optimálně i průtoku v bazilárním kmeni a všech ostatních magistrálních tepen. Při posuzování stupně stenózy je možno využívat hodnoty PSV na stenóze, nebo rychlostních poměrů PSV1/PSV2, s vědomím poměru senzitivity a specificity pro konkrétní výsledek Duplexní sonografie je za těchto podmínek metodikou s přesností pro hodnocení stenóz ve VB povodí dosahující 85 89%

37 Závěr 2 Duplexní sonografie v extrakraniálních tepen (případně kombinaci s TCD nebo TCCS) je vhodnou a dostatečně přesnou metodikou první volby pro detekci proximálních stenóz AV a pro posuzování jejich hemodynamických.důsledků velmi Kombinace UZ vyšetření s CTAG se jeví jako slibná pro posouzení nálezu na vertebrální tepně, které se společně s klinickými symptomy může stát základem.indikace k případné intervenci definitivní AG/DSA zůstává standardem pro rozhodnutí, může být plánována již v přímém spojení s.endovaskulárním

38 Děkuji Vám za pozornost!