Fyziologie hemokoagulace. Život ohrožující krvácení - patofyziologie a jeho léčba. MUDr. Jaroslav Pažout
Koncentrace trombinu Začátek tvorby koagula Tvorba trombinu v čase 0 10 20 30 Minuty
Hemostáza shrnutí Startér koagulace je zevní systém (external pathway) Dříč koagulace je vnitřní systém (internal pathway) sestaví na povrchu trombocytů komplexy enzymů tvořící velké množství trombinu Systém má složitý systém dopředných a zpětných vazeb sloužící nejprve k explozivní tvorbě fibrinu, která záhy ustává a následuje období, ve kterém se koagulum postupně rozpouští Je to fibrinogen a destičky, co tvoří koagulum. A proto jich musí být dostatek. Za určitých stavu (sepse) může nadbytek fibrinogenu vynahradit nedostatek destiček.
Závažné poruchy krevní srážlivosti, život ohrožující krvácení Ztráta určitého objemu krve za časovou jednotku: - - - ztráta celého cirkulujícího objemu v průběhu 24 hodin ztráta 50% cirkulujícího objemu za 3 hodiny pokračující krevní ztráta > 150 ml/hod Krevní ztráta v lokaci ohrožující životní funkce (CNS) Přítomnost známek tkáňové hypoperfuze v průběhu krvácení
Etiologie Rozsáhlé poranění tkání - trauma Dopravní nehody, skoky z výše, sport, pracovní úrazy, kriminální činy, terorismus Operační zákroky Poruchy krevní srážlivosti - koagulopatie DIC Léky ovlivňující srážlivost Vrozené poruchy krevní srážlivosti
Smrtící cyklus u ŽO krvácení Trauma OPERACE s velkou krevní ztrátou. PORANĚNÍ hlavy, hrudníku, břicha, pánve, dlouhých kosti. Krvácení Koagulopatie Podchlazení Diluce Acidóza Konzumpce Fibrinolýza Náhrada cirkulujícího objemu Krystaloidy Koloidy Transfuze
hypotermie Crit Care Med 2008; 36: S325-S339
acidoza Crit Care Med 2008; 36: S325-S339
diluční koagulopatie náhradni roztoky podávané při resuscitaci způsobí naředění koagulačních faktorů hypovolemie vede k přesunům tekutiny z mezibuněčného prostoru do intravaskulárního diluci působí i samotné podávání transfúzí: 1 EM + 1 FFP + 1 POOL = Ht 30%, trombo 90 G/L, koncentrace koagulačních faktorů 60% normy Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/r52: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline
Diagnostika PT (Quick) aptt Počet trombocytů Fibrinogen neodrážejí reálný stav koagulace - nereflektují poruchu navozenou acidózou, hypotermií, hypokalcemií, hyperfibrinolýzou, nedostatkem nebo poruchou destiček 10/50/100 tisíc >2 g/l Tromboelastografie/ROTEM axa-acivity (terapie LMWH, rivaroxabam) Trombinový čas (lepirudin, dabigatran) Stanovení FXIII., v. Willebrand factor)
APTT, QUICK: poskytne pouze informace o rychlosti srážení Datum a čas příjmu: 11.08.2012-05:55 Quickův test... 13.6 s 11.0-15.0 Quick kontrola... 13.2 s 11.0-15.0 INR... 1.04-0.80-1.20 APTT test... * 41.3 s 28.0-38.0 APTT kontrola... 32.3 s 28.0-38.0 APTT/R... * 1.28-0.80-1.20
Viskoelastické testy (TEG/ROTEM) Při ŽO krvácení nám čas nestačí - potřebujeme vědět kolik běžců ( = trombinu) doběhne do cíle (pevnost sraženiny, případná fibrinolýza)
Primární hemostáza A B aptt Quick C Tvorba trombinu Tvorba sraženiny IXa destičky vwf cévní stěna Multiplate TF + VIIa XIa VIIIa Fibrin XIIIa TROMBIN Xa Va trombocyty Rotem D Lýza
TEG/ROTEM + Zohledňuje pevnost koagula, množství a funkci destiček, množství fibrinogenu i aktivitu fibrinolýzy + + - Point of care test (nečekáme na laboratoř) - EXTEM obsahuje heparinázu Jasný terapeutický výstup (víme co substituovat) Není spolehlivá při poruchách srážlivosti navozené protidestičkovými léky
Léčba masivního krvácení Zastavit krvácení co nejrychleji - komprese, škrtidlo, operace, embolizace, endoskopicky, fixace pánevního kruhu u fr. pánve Náhrada cirkulujícího objemu transfuzní protokol (4 EM, pak dokola opakovat 4-6 EM + MP (poměr MP:EM aspoň 1:2)+ trombocyty z aferézy) Do stabilizace (normalizace laktátu, BE) se smí provádět jen život zachraňující zákroky (zásady damage control surgery)
léčba masivního krvácení Včasná a cílená léčba koagulační poruchy Prevence hypotermie, aktivní zahřívání pacienta i roztoků Permisivní hypotenze do zástavy krvácení stk 80-90 torr (ne u kraniotraumat a míšních lézí) Sledovat a korigovat hladinu Ca++ Sledovat účinnost léčby pomocí hladiny laktátu Quick + apttr (hodnoty nad 1,5 jsou známky přítomnosti traumatické koagulopatie), hladina fibrinogenu (cíl > 2 g/l), trombocytů (cíl > 50 G/L (100 u CNS traumat) Viskoelastické metody a cílená léčba koagulopatie
ano Pacient krvácí? EXTEM CT > 80 sec? EXTEM ano ne EXTEM ne ano EXTEM A10 < 40 mm? Volej chirurga FIBTEM ne Dej tromboseparátor ano FIBTEM A10 < 8 mm? Dej PCC 25-50 j/kg Dej fibrinogen Na úvod 4 gramy, dále 2-4 gramy FIBTEM
Fibrinolýza Fibrinolýza Normální nález
kyselina tranexamová (Exacyl ) u traumatického krvácení 1 gram (alternativně 25-50 mg/kg) podat do 3 hodin od úrazu, další dle TEG/ROTEM
Dávka 100 mg/kg po úvodu do anestezie, snížena během studie na 50 mg/kg.
ŽO krvácení - cíl léčby: hemoglobin 70-90 g/l trombocyty > 50 G/L (u poranění CNS nebo při pokračujícím krvácení >100 G/L) fibrinogen > 2 g/l ionizované kalcium > 0.9 mmol/l Rossaint et al. Critical Care 2010, 14:R52 http://ccforum.com/content/14/2/r52: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline
Kterému pacientovi křivka patři? 1. Septický pacient (hyperkoagulace) 2. Předávkování warfarinem 3. Kraniotrauma s difúzním krvácením (hyperfibrinolýza)
Kterému pacientovi křivka patři? Předávkování warfarinem s INR 7
Předávkování warfarinem s INR 7 Kontrolní vyšetření po podání 1200 j Prothromplexu:
Diseminová Intravaskulární Koagulopatie (DIK) Syndrom, při kterém dochází: 1. K uvolnění tkáňového faktoru do cirkulace (rozsáhlé trauma, systémový zánět) 2. K aktivaci koagulačního systému a k spotřebování koagulačních faktorů a trombocytů Po konzumpci koagulačních faktorů dochází k chirugicky obtížně řešitelnému difusnímu krvácení.
Stavy se zvýšeným rizikem DIK: trauma s rozsáhlým poškozením měkkých tkání, kraniotrauma porodní katastrofy (placenta previa, embolizace plodové vody) nekompatibilní transfuze SIRS (Klebsielová sepse, hemorhagické horečky virového původu jako Ebola) malignity uštknuti hadem, pavouky
Klinický obraz DIK A. Chronicka DIC s mírným průběhem pacient ohrožen tvorbou mikrotrombů a orgánovým selháním chronická konzumpce koagulačních faktorů a destiček může být kompenzována jejich zvýšenou tvorbou počet trombocytů bývá snížen, INR a aptt mohou ale nemusí být prodlouženy, vysoké hodnoty FDP a D-dimerů krvácivé projevy nebývají časté a krvácení nejsou závažná Hladina fibrinogenu se zánětem roste (kompenzuje nedostatek destiček normální ROTEM, substituce destiček nemusí být nutná)
B. Akutní DIC s krvácením rychlá konzumpce destiček a koagulačních faktorů prodloužení všech koagulačních testů, nízké hodnoty trombocytů a fibringenu, pozitivita FDP a D- dimerů těžko stavitelné krvácení z drobných poranění začarovaný kruh krvácení-šokacidoza/hypotermie-krvácení končící až smrtí pacienta
Lečba DIC: 1. Odstranění vyvolávající příčiny (infekt, trauma) 2. Podpůrná terapie jako prevence a léčba orgánového selhávání: sedace + ventilace, vasopresory, volumsubstituce, hemodialýza při manifestním krvácení substituce koagulačních faktorů, erytrocytů a destiček heparin (eventuálně v kombinaci s antitrombinem) pouze při známkách ischemie (prsty, končetiny, purpura fulminans), nikdy ne při krvácení!!!
Léky navozená koagulopatie: Působí na: Test: TP předávkování T1/2 Metab Heparin II,VIII-XII aptt protamin 1 hod R LMWH, fondaparinux X (II,IX,XI,XII) anti-xa Protamin (anti-ii), rfviia LMWH:2-6 h fondap.:17 h R Warfarin II,VII,IX,X PT vit. K, PCC, FFP 36 hod H Dabigatran (Pradaxa) II TT, aptt Praxbind 5 g, (TXA+PCC/aPCC, hemodialýza) 12-17 hod R Rivaroxaban (Xarelto) X anti-xa, PT TXA+PCC, rfviia, plasmaferéza 7-11 hod R (H) Apixaban (Eliquis) X dtto? dtto? 13 hod H (R) Lepirudin II aptt,ect rfviia, hemodialýza, desmopresin 1.6 hod R H-hepatálně, R-renálně
PCC/aPCC 25-50 mg Vit K 5-10 mg i.v. TXA 1 g (15-25-50 mg/kg) Praxibind 5 g
Děkuji za pozornost!