Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči

Transkript

1 Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/

2 Život ohrožující krvácení Anesteziologie, urgentní a intenzivní medicína URGENTNÍ MEDICÍNA

3 Co bychom měli vědět pro klinickou praxi?

4 Život ohrožující krvácení OSNOVA : Krvácení, závažné život ohrožující krvácení (ŽOK) - definice, dělení Patofyziologické důsledky velké krevní ztráty Taktika léčby krvácení/žok standardními i nekonvenčními postupy

5 Život ohrožující krvácení (ŽOK) Šokové syndromy: HYPOVOLEMICKÝ Hemoragicko-traumatický OBSTRUKTIVNÍ KARDIOGENNÍ DISTRIBUTIVNÍ

6 ŽOK definice dosažena určitá velikost krevní ztráty tkáňová hypoperfúze selhání tzv. standardních postupů ČSARIM 2005

7 ŽOK - definice ztráta 50% objemu krve během 3 hodin pokračující krevní ztráty nad 1,5 ml/kg více než 20 minut krvácení v lokalizaci bezprostředně ohrožující život (CNS apod.) krvácení, které se nedaří zvládnout standardními postupy ČSARIM 2005 spotřeba vyšší jak 4 EBR/hod (Cvachovec 2006)

8 ŽOK - příčina potraumatického úmrtí (2 4 hodiny) Příčiny potraumatického úmrtí: 1. Mozkolebečné poranění 2. ŽOK a nezvládnutelné masívní krvácení hlavní příčinou úmrtí v nemocnici do 2 hodin po přijetí na OUP 40 45% úmrtí po těžkém traumatu

9 ŽOK patofyziologie HYPOPERFÚZE HEMORRHAGICKÝ ŠOK TIC (trauma-induced coagulopathy) krevní ztráty šok MAC hypotermie - hypokalcemie REPERFÚZNÍ TRAUMA ACIDÓZA (arytmie snížení CO koagulopatie) HYPOTERMIE (koagulopatie arytmie snížení CO posun disociační křivky Hb)

10 ŽOK taktika léčby z pohledu urgentisty POSOUDIT vědomí dýchání oběh vnitřní prostředí anatomické systémy PODPOŘIT A airway - ventilaci B breathing - dýchání C circulation - oběh KARENCE (korekce) anemický syndrom koagulopatie vnitřní prostředí TEPLOTA (tepelný komfort)

11 ŽOK taktika léčby POSOUDIT Základní životní funkce VĚDOMÍ (CNS) DÝCHÁNÍ (respirační systém) OBĚH (kardiovaskulární systém) VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ (ELEKTROLYTOVÁ VODNÍ ACIDOBAZICKÁ -FLUIDOKOAGULAČNÍ TEPELNÁ ROVNOVÁHA)

12 ŽOK taktika léčby POSOUDIT A. Jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze? B. Jaké jsou krevní ztráty? C. Je krvácení pod kontrolou? D. Jsou vůbec vytvořeny podmínky pro možnou hemostázu?

13 A - jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze? Klinické Vědomí agitovanost neklid amence letargie - koma Dýchání dušnost (anemie) tachykardie (kompenzace MAC, Sy-tonie) Oběh TK (zmenšený ST-DT rozdíl, MAP < 65 torrů) TF (tachykardie bradykardie u extrémních ztrát) Diuréza (< 0,5 ml/kg/hod.) Prokrvení pokožky chladné pocení + bledošedá barva +husí s mramorovanými koleny prodloužené kapilární plnění > 2 sec. Laboratorní vnitřní prostředí KP + ABR (ph < 7,2 lac > 4 SvO2 < 70% - BD > 10) Hb+ery /Hk Azotemie, JT,

14 Anamnesticky data nejsou často validní Při příjmu krytí a jeho prosáknutí? zlomeniny kostí? B - jaké jsou krevní ztráty? pánev ml femur ml bérec/paže ml žebro ml cave hemothorax! hematomy ve tkáních? dutinová poranění? pánevní poranění open book? CAVE!!! Normální hodnota Hb při příjmu nevylučuje závažné krvácení s velkou krevní ztrátou (Černý)

15 Jak odhadnout velikost krvácení? Variable I II III IV Systolic blood pressure (mm Hg) > 110 > 100 < 90 < 90 Pulse (beats/min) < 100 > 100 > 120 > 140 Respiratory rate (breaths/min) > 26 Mental status anxious agitated confused lethargic Blood loss (ml) < > 2000 Blood loss (%) < > 40 American College of Surgeons. Committee on Trauma: ATLS Program for Doctors 1997

16 C je krvácení pod kontrolou? Chirurgická kontrola krvácení akutní chirurgický výkon laparotomie (ligace, splenektomie, tamponáda.) Ortopedická kontrola krvácení pánevní svorka, akutní osteosyntéza Radiologická kontrola krvácení angiografie s embolizace Endoskopická kontrola krvácení sklerotizace, opich, ligace

17 D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou hemostázu? Jaký je stav FKR? CAVE krvácení má složku chirurgickou i koagulopatickou!!! aktuální hemokoagulační screening KO+PT (Quick) + aptt + TT + FBG + ATIII + FDP + DD (čas!!) Tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ro-tem) viskoelastické vlastnosti - rychlost + pevnost + stabilitu koagula stav homeostázy + hlavní příčina koagulopatie časná detekce hyperfibrinolýzy Kontrola účinnosti vedené hemoterapie a transfuzní léčby Nejsou přítomny laboratorní/klinické známky koagulopatie? Disseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) tromboticko-hemorrhagický syndrom extrémní projevy koagulopatie iniciální hyperkoagulační fáze ( PLT + FBC) pozdější fáze fibrinolýzy hemorrhagické diatézy ( PLT + FBG + FDP + DD) petechie a sufúze (destičkové krvácení) plošné hematomy, hemorrhagické buly, krvácení z míst vpichů (plasmatická porucha koagulace)

18 D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou hemostázu? generalizovaná tvorba intravaskulárních mikrotromů-generalizovaná konzumpce koagulačních faktorů (KF)-hyperkoagulační stav hypokoagulační stav Doprovází mírné a střední trauma Traumatem indukovaná koagulopatie (TIC) hypokoagulační stav hyperfibrinolýza vyšetření TEG/roTEM specifická koagulopatie - je důležitou součástí obrazu traumatického šoku a rozvíjí se u 25-36% těžkých traumat (ISS > 16) závažnost koagulopatie odpovídá závažnosti traumatu vyšší mortalita patofyziologicky ztráta koagulačních faktorů (trombocytů, fibrinogenu, Ca++) a erytrocytů diluce zbytku hemostatického materiálu krystaloidy acidifikace intersticiální edém poruchy mikrocirkulace koloidy narušují polymerizaci fibrinogenu (HAES >želatina) korekce FGB místní konzumpce KF v místě poranění orgánová hypoperfuze aktivace proteinu C systémová antikoagulační kaskáda zvýšená fibrinolýza acidóza, hypotermie, hypokalcemie

19 D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou hemostázu? Není již přítomna vražedná triáda? koagulopatie + acidóza + hypotermie Není přítomno onemocnění ovlivňující FKR? hepatopatie, urémie Neužívá pacient léky ovlivňující koagulaci? Warfarin

20 ŽOK taktika léčby PODPOŘIT, KORIGOVAT, ZAHŘÍVAT A = airway = ochrana dýchacích cest ETI PODPORA B = breathing = podpora (náhrada) ventilace UPV C = circulation = podpora krevního oběhu objemová resuscitace náhradními roztoky (HR) substituce krevních elementů (TP) vazopresory VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ = korekce KOREKCE elektrolytové vodní -AB rovnováhy fluido-koagulační rovnováhy biochemických úchylek hypotermie zahřívání pacienta,náhradních roztoků i transfuzních přípravků ZAHŘÍVÁNÍ

21 ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky udržet intravazální objem udržení perfúze tkání a jejich oxygenace, přednost před podáváním BIK u MAC (Cvachovec 2006) obnovení systémové stability oběhu není ještě známkou obnovení mikrocirkulace (Černý 2006) krev dospělý 70 ml/kg dítě ml/kg ztráta nad 15% ( tekutinová výzva ) krystaloidy ihned ml/kg nebo koloidy ml/kg není ideální náhradní roztok

22 ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky Krystaloidy 3x více než je odhad ztrát ¼ zůstane v plazmě FR? Ringer? Hartmann + Plyte ph 7,4 Na/K 3:2 Osm, K, Mg fyziol. nejlepší pufrační kapacita proti MAC

23 ŽOK - objemová resuscitace náhradními Koloidy roztoky neprokázaly vyšší kvalitu než krystaloidy? s hypertonickým NaCl lépe obnoví poruchu mikrocirkulace ve srovnání s krystaloidy (Černý 2006) HHES (HAES 10% + NaCl 7%) - perspektiva Voluven, Gel, Haemmaccel

24 ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky Substituce krevních elementů transfuzními přípravky (TP) vyráběny na transfúzním oddělení z plné krve koncentráty ery, trombo, plazma Podpora koagulace krevními deriváty (KD) vyráběny komerčně firmami z krevní plazmy koncentráty koagulačních faktorů, albuminy, Ig

25 ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky FN Olomouc - směrnice Sm-L008 Transfúze krve je transplantace tekutého orgánu, která může představovat život zachraňující zákrok, ale jako každá léčba může mít za následek akutní či pozdější komplikace a nese sebou i riziko vzniku transfúzně přenosných infekcí

26 ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky Masivní TRF RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU = náhrady je rovna nebo větší celkovému objemu krve pacienta za dobu kratší než 24 hodin smrt spíše následkem primárního inzultu pokles TT (500 nml TRF sníží TT o 0,5-1 C) poruchy koagulace včetně DIC tvorba mikrotrombů a poruchy mikrocirkulace intoxikace citrátem hyperkalcemie acidóza trombocytopenie

27 ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU Transfúze přínos převýší rizika uvážlivost, nezbytnost Každá transfúze, která není indikována, je kontraindikována. podat jen tu složku, která je třeba podat jen množství, které je třeba??? čeho chci TRF dosáhnout???? mohu ztráty minimalizovat jinak???? dal bych TRF sobě nebo svému dítěti?

28 ŽOK - substituce krevních elementů - TP Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR) prevence tkáňové hypoxie součást podpory koagulace Transfuzní práh g/l (100) (Cvachovec 2006) Hb pod 50 g/l ohrožuje vitální funkce Hb g/l dostatečný přísun O2 do tkání Hb nad 80 g/l mortalita nezávisí na aktuální hodnotě Hb

29 ŽOK - substituce krevních elementů - TP Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR) při akutní ztrátě 25-30% substituovat k Hb 80 g/l Hk 0,25 těžké trauma Hb 100 g/l Hk 0,30 u dětí již u 10-15% ztráty l/hod (Level 1) pohotovostní zásoba ORh(D) neg v chladící skříni Podání 1 TU zvýší Hb o g/l Hk o 3-4% 1 TU = 1.613,- Kč

30 ŽOK - substituce krevních elementů - TP Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu deleukotizované (ERD) snížený obsah leukocytů snižují riziko imunizace snižují riziko nehemolytických febrilních reakcí indikace na OUP = masivní TRF 1 TU = 2.163,- Kč

31 ŽOK - substituce krevních elementů - TP Trombocytový koncentrát (TA) nad 50x10 9 zajistí primární hemostázu 20 50x10 9 je indikací k podání TA Cílová hodnota je 50x10 9, u traumat 100x TU zvýší počet trombocytů o Není nutno dodržovat shodu ABO Kontrola za 1 hodinu 1 TU = 7.518,- Kč

32 ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční Čerstvě zmražená plazma (FFP) Základní zdroj koagulačních faktorů Nepoužívat k náhradě objemu Indikace (diluční koagulopatie, masivní TRF, DIC, krvácení při hepatopatii, kumarinech..) ml/kg 1 TU = 220+/-40 ml (podat min. 2TU) 1 TU FFP na 3-4 TU EBR nebo 1 TU FFP na 2000 ml náhradních roztoků 1 TU = 790,- Kč

33 ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční Krevní deriváty s obsahem fibrinogenu (FBG) HAEMOCOMPLETTAN při krvácení a a hladině pod 1g/l úvodní dávka 2-4 g/l lze nahradit kryoprecipitátem 1g = 4.736,- Kč

34 ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční Antithrombin III při poklesu pod 70% trauma, DIC, hepatopatie společně s FFP 2 FFP + ATIII(1000 IU) + LMWH (1 mg/kg) (alespoň 3 minuty) 1000 IU = ,- Kč

35 ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční Prothromplex ŽOK u INR nad 1,5 deficit faktorů II,VII,IX a X hepatopatie trauma jater rychlé zrušení kumarinu IU/kg (1.800 IU) 600 IU = 5.178,- Kč

36 ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční doplňková hemostyptika Dicynone - netrombogenní Protaminsulfát neutralituje heparin Kanavit antagonizace kumarinu Antifibrinolytika přirozená trombogenní Antilysin, Trasylol, Gordox (aprotinin) Antifibrinolytika syntetická trombogenní PAMBA, EAC (kyselina aminokapronová), kyselina tranexamová Hormonální přípravky - trombogenní Remestyp STANDARDNÍ POSTUPY NESTAČÍ!

37 ŽOK - podpora koagulace KD nekonvenční Rekombinantní aktivovaný faktor VII rfviia (NovoSeven ) od roku 1995 v léčbě hemofilie od roku 1995 v nehemolytické léčbě Působí na povrchu akt. Trombocytů bez závislosti na TF a nedochází k aktivaci systémové koagulace FBG nad 0,5 Hb nad 60 trombo nad 50 ph nad 7,2 normotermie

38 ŽOK - podpora koagulace KD nekonvenční rfviia (NovoSeven ) rychlý účinek identifikace zdroje krvácení snížená spotřeba TRF snížená spotřeba TP snížená spotřeba KD snížená spotřeba vasopresorů snížené náklady na léčbu primární dávka 200 ucg/kg další 100 ucg/kg (Černý 2007) DIC u polytraumat peri- a pooperační krvácení gyn.-por.- krvácení

39 ŽOK - koncepty moderní terapie těžkých poranění Damage control resuscitation (DCR) permisivní hypotenze STK mmhg (MAP 65-75) vyjma KCT (MAP >90) prevence hypotermie a acidózy neodkladná úprava koagulopatie -rotem Damage control orthopedic (DCO) neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí pánevní svorka/pás jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu Damage control surgery ( DCS) včasný operační výkon a chirurgická hemostáza zkrácená laparotomie - operace během resuscitační fáze polytraumatu Damage control angiography (DCA) endovaskulární hemostáza embolizační metody intervenční radiologie u stabilních pacientů

40 ŽOK - závěr 1.Jsou přítomny známky hypoperfúze? 2.Jaké jsou krevní ztráty a je krvácení již pod kontrolou? 3.Jsou vůbec podmínky pro normální hemostázu (rotem) -není maligní triáda? není hyperfibrinolýza? 4.Podpora vitálních funkcí a objemová náhrada (A+B+C+vnitřní prostředí)! 5.Substituce krevních elementů (EBR EBRD, TA)! 6.Podpora FKR standardními postupy (FFP, ATIII, prothromplex, hemostyptika)! 7.Podpora nekonvenčním univerzálním hemostyptikem rfviia!