MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství. Pronační poloha v intenzivní péči z pohledu sestry

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Monika Ruferová Pronační poloha v intenzivní péči z pohledu sestry Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Olga Suková Brno 2016

Prohlašuji, že jsem svojí bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. V Brně dne...... Monika Ruferová

Děkuji PhDr. Olze Sukové za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady a trpělivost při zpracování této bakalářské práce. Respondentům za jejich ochotu při průzkumné šetření, rodině za podporu ve studiu a v neposlední řadě kolektivu KARIM FN BRNO a pacientům za pomoc při realizaci fotodokumentace.

Obsah ÚVOD... 6 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 8 2 RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ... 9 2.1 Respirační insuficience I. typu... 9 2.2 Respirační insuficience II. typu... 10 2.3 Léčba respirační insuficience... 10 3 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME... 12 3.1 Historie... 12 3.2 Etiologie... 14 3.3 Patogeneze a patofyziologie... 15 3.4 Klinická symptomatologie... 17 3.5 Diagnostika... 17 4 TERAPIE... 19 4.1 Umělá plicní ventilace... 19 4.2 Tekutinová terapie... 20 4.3 Nutriční podpora... 21 4.4 Rescue postupy... 21 4.4.1 Mimotělní membránová oxygenace (ECMO)... 22 4.4.2 Vysokofrekvenční oscilační ventilace... 23 4.4.3 Oxid dusnatý (NO)... 23 4.5 Prognóza... 24 5 PRONAČNÍ POLOHA... 25 5.1 Princip pronační polohy... 25 5.2 Typy pronační polohy... 26 5.3 Kontraindikace... 26 5.4 Provedení pronační polohy... 27 5.5 Ošetřovatelská péče u pacienta v pronační poloze... 29 4

5.5.1 Monitorace v pronační poloze... 30 5.5.2 Péče o dýchací cesty v pronační poloze... 33 5.6 Komplikace pronační polohy... 36 6 METODIKA... 37 6.1 Charakteristika výzkumné metody... 37 6.2 Realizace průzkumného šetření... 38 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 39 8 VYHODNOCENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ... 59 9 DISKUZE... 61 10 NÁVRH ŘEŠENÍ... 70 ZÁVĚR... 71 ANOTACE... 72 ANNOTATION... 73 SEZNAM LITERATURY... 74 SEZNAM ZKRATEK... 79 SEZNAM TABULEK... 81 SEZNAM GRAFŮ... 83 SEZNAM OBRÁZKŮ... 84 SEZNAM PŘÍLOH... 85 PŘÍLOHY... 86 SOUHLAS K ZAPŮJČOVÁNÍ PRÁCE... 115 5

ÚVOD Problematika plicního onemocnění je v centru zájmu většiny případů v intenzivní péči. Syndrom akutní respirační tísně, z anglického názvu acute respiratory distress syndrom, zkráceně také ARDS, je nejtěžší forma respiračního selhání. ARDS v současnosti stále nemá ucelené postupy, a proto ke každému případu tohoto onemocnění se přistupuje individuálně. Na základě studií se léčba stále rozvíjí. V popředí zůstává prevence, časné a efektivní řešení situace. V souladu s novou definicí, zde proběhla řada změn a dochází k začlenění nových doporučených postupů ke standardním. V popředí doporučených metod se stále více objevují pronační poloha a extrakorporální membránová oxygenace a naopak některé se dostávají do pozadí (aplikace oxidu dusného, vysokofrekvenční ventilace). 1 Cílem bakalářská práce je poskytnout informace o onemocnění ARDS a pronační poloze (zejména sestrám), která je v dnešní době i přes svoji ekonomickou nenáročnost využívána na mnoha pracovištích jen sporadicky. Důvody bývají různé. Nejčastěji se jedná o neznalost provedení, obavy z komplikací, které mohou nastat při samotném otáčení, či nejasná úspěšnost samotné metody. Teoretickou část jsem rozčlenila do několika kapitol. V úvodní kapitole rozděluji respirační insuficienci, její klinický obraz a léčbu. V druhé obsáhlé kapitole detailněji popisuji onemocnění ARDS, jeho historii, jež zasahují do roku 1819, kdy jsou zachované první zmínky o tomto onemocnění. Pokrokem v léčbě se stala berlínská definice, která stanovila nová kritéria a jejich zavádění do klinické praxe. Součástí této kapitoly je etiologie a patofyziologie, diagnostika a symptomatologie toho onemocnění, která se stále rozvíjí a mění na základě studií. Další kapitola popisuje léčebný management a doporučené postupy. V poslední kapitole je samostatně zpracována pronační poloha, její princip, typy, ošetřovatelská péče, samotné provedení a komplikace. V intenzivní péči pracuji již 9. rokem a problematika ARDS mě provází téměř po celou dobu mé praxe. Ke zpracování tohoto tématu v rámci bakalářské práce mne přivedla absence podrobného manuálu s fotodokumentací, jež by sestrám v intenzivní 1 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 13. 6

péči umožnil prohloubení jejich znalostí o ARDS a pronační poloze a zároveň usnadnil převedení získaných vědomostí do praxe. 7

1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1. Zmapovat znalosti sester pracující na ARO/JIP v problematice onemocnění ARDS. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládáme, že více než 25 % respondentů se dopustí v dotazníkovém šetření 4 a více chyb. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládáme, že více než 25 % respondentů uvede chybnou odpověď v otázce patofyziologie krevních plynů při onemocnění ARDS. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládáme, že více než 50 % respondentů se specializačním vzdělání zodpoví správně na otázky týkající problematiky onemocnění ARDS. Cíl 2. Zmapovat znalosti sester pracující na ARO/JIP o péči pacienta v pronační poloze. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že více než 75 % respondentů pracující na ARO se podílí na péči o pacienta v pronační poloze. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládáme, že více než 75 % respondentů se specializačním vzdělání správně zodpoví pozitivní aspekty pronační polohy. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládáme, že více než 25 % respondentů uvede, že nemají manuál ošetřovatelské péče. Cíl 3. Navrhnout manuál ošetřovatelské péče o pacienta v pronační poloze pro pracující v intenzivní péči 8

2 RESPIRAČNÍ SELHÁNÍ Respirační insuficience (RI), při které u osoby dýchající v klidu za běžného tlaku (tj. v nízké nadmořské výšce) atmosférický vzduch, dochází k poruše výměny krevních plynů (tj. O2 a CO2) vyúsťující hypoxemií, event. i hyperkapnií v arteriální krvi a to v důsledku abnormální struktury a funkce plic. 2 Úkolem respiračního systému je výměna krevních plynů O2 (kyslíku) a CO2 (oxidu uhličitého) mezi alveoly a zevním prostředím, tzv. zevní dýchání. Dále transport těchto plynů mezi krví a alveoly přes alveolokapilární membránu, tzv. dýchání vnitřní. Při selhání této funkce vzniká respirační insuficience respirační selhání dechová nedostatečnost. 3 Tabulka č. 1: Klasifikace respirační insuficience 4 Podle rychlosti vzniku akutní chronická Podle druhu poruchy Podle okolnosti vzniku Podle tíže parciální (typ I) O 2 pod 9 kpa (8 kpa) manifestní (tj. již v klidu) lehká a středně těžká po 2 nad 6 kpa pco 2 pod 10 kpa globální (typ II) hypoventilační O 2, CO 2 nad 6,5 kpa latentní (tj. až při námaze) těžká po 2 pod 6 kpa pco 2 nad 10 kpa 2.1 Respirační insuficience I. typu Respirační insuficience I. typu hypoxemická (parciální), je charakterizována poklesem parciálního tlaku kyslíku (pao2) v arteriální krvi, tzv. hypoxemií, kdy hodnota PaO2 < 50 mmhg(= 6,7 kpa) a poklesem parciálního tlaku oxidu uhličitého pod hodnotu (paco2) v arteriální krvi tzv. hypokapnií, která může být mimo jiné následkem hyperventilace. Transport CO2 nebývá narušen. Tento typ RI je spojen 2 NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s. 109. 3 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 170. 4 NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s. 110. 9

s akutním onemocněním plicního parenchymu. RI I. typu je stav, kdy nejsou rozvinuty kompenzační mechanismy a obtíže se dostavují v počátku onemocnění. Příčinou je patologický proces probíhající na alveolokapilární membráně. Následkem hypoxemie může být stimulace karotických chemoreceptorů, hyperventilace, dušnost, dále zapojení sympatického nervového systému projevující se tachykardií, úzkostí a pocením. Hypoxemie rovněž může vést ke zmatenosti, poruše mozkových funkcí, k oběhové nestabilitě a dysfunkci dalších orgánových systémů. U těžké hypoxie pak hrozí bradykardie a zástava oběhu. Mezi nejčastější příčiny hypoxické respirační insuficience řadíme těžkou pneumonii, ARDS, plicní atelektázy, kontuzi plic, krvácivé stavy a plicní embolii. 5 2.2 Respirační insuficience II. typu Obrazem respiračního selhání II. typu, tedy hypoxicko hyperkapnického (globálního) je změna v krevních plynech s nárůstem pco2 v krvi, hypoventilací a nepoměr mezi ventilací a perfúzi. Jako akutní stav hyperkapnie je považována hodnota parciálního tlaku oxidu uhličitého (paco2) nad 6 kpa. Hyperkapnie ohrožuje pacienty toxickým působením na nervový systém, vazodilatací vedoucí ke zvýšení nitrolebního tlaku. Projevuje se ospalostí, jež může progredovat až do komatózního stavu. Hypoventilace je pak nejčastěji způsobena intoxikací centrálního nervového systému, chronickou obstrukcí dýchacích cest a útlakem plic pohrudničními výpotky. 6 2.3 Léčba respirační insuficience Podstatou léčby respirační insuficience je odstranění vyvolávající příčiny onemocnění. Dále zajištění dostatečné dodávky kyslíku (oxygenoterapie) pomocí kyslíkových brýlí nebo pomocí kyslíkové masky. Při progresi stavu může být podpora ventilace zajištěna neinvazivní ventilaci (NIV). Tato neinvazivní metoda je využívána 5 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 170. 6 Tamtéž, s. 170 171. 10

při nezajištěných dýchacích cestách, při dostatečné kvalitě vědomí a je prevencí dalších komplikací. Pokud tato metoda selhává a nedaří se stabilizovat vnitřní prostředí, je nutné u pacienta zajistit dýchací cesty intubací, uvést do analgosedace a napojit pacienta na umělou plicní ventilaci. 7 Důležitá je stabilizace arteriálních krevních plynů. 8 U pacientů trpících dlouhodobou hypoxemií s hyperkapnií, může podání kyslíku při úpravě hypoxemie odstranit poslední stimul dechového centra. 9 7 Srov. ZADÁK, Z., HAVEL, E. a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 407. 8 Srov. NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s. 111 112. 9 Srov. KUBEŠOVÁ, H. Vnitřní lékařství I: pro bakalářské studium ošetřovatelství, s. 15. 11

3 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Syndrom akutní dechové tísně (acute respiratory distress syndrome ARDS). ARDS je nejtěžší forma plicního onemocnění. Označuje akutní stav různé etiologie provázený závažnou hypoxémií vlivem intersticiálního a alveolárního edému plic, vzniklého na podkladě zvýšené propustnosti plicních kapilár a vlivem atelektáz a tromboembolií v plicním oběhu. 10 ARDS je velmi závažné onemocnění, které může pacienta ohrozit na životě, je označováno jako onemocnění s vysokou mortalitou s typickým nálezem v krevních plynech a na rentgenovém snímku plic. 11 Pacienti jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, v akutní fázi jsou analgosedováni a napojeni na umělou plicní ventilaci s monitorací vitálních funkcí. 12 ARDS se v konečném stádiu může prohlubovat až do šokového stavu s multiorgánovým selháním. 13 3.1 Historie První poznatky o ARDS jsou dochované z roku 1819. Francouzský lékař René Théophile Hyacinthe Laënnec, vynálezce stetoskopu, popisuje ve své práci De l auscultation médiate ou traité des maladies des poumons et ducoeur, fondé principalement sur ce noveau moyen d exploration problematiku edému plic, onemocnění plicního parenchymu, vyšetřovací metody a diagnostiku. 14 Během 1. a 2. světové války bylo zmíněno několik případů onemocnění pod názvem tzv. vlhká plíce. Onemocnění se projevovalo u vojáků v době rekonvalescence, kteří nejevili příznaky plicního onemocnění. 15 V roce 1967 proběhla řada studií. Chirurg Ashbaugh a pneumolog Patty ve své práci popsali formu respiračního selhání pod názvem Acute respiratory distress 10 KOLÁŘ, J. a kol., Kardiologie pro sestry v intenzivní péči. 4., dopl a přeprac. vyd s. 336. 11 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 13. 12 Srov. NIH-NHLBI ARDS Network [online]. 2014 [cit. 2016-02-23]. Dostupné z: https://www: http://www.ardsnet.org/ 13 Srov. KOLÁŘ, J. a kol., Kardiologie pro sestry v intenzivní péči. 4., dopl a přeprac. vyd s. 336. 14 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 15. 15 Tamtéž. 12

syndrome in adults" s typickým nálezem bilaterálních infiltrátů na rentgenovém snímku plic a sníženou poddajnost plic. 16 V 70. a 80 letech minulého století stále nebyla sjednocená terminologie pro toto onemocnění, častěji byl užíván termín šoková plíce." 17 V roce 1988 Murry a kolektiv ve své studii navrhli v praxi užívaný skórující systém Lung Injury Score LIS (viz příloha č. 1), který charakterizuje závažnost ARDS a přesněji rozlišuje stádia onemocnění. 18 V roce 1994 byla snaha o mezinárodní sjednocení do klinické praxe. Největší význam měl rok 2012, kdy vstoupila na scénu lékařské terminologie tzv. berlínská definice. 19 Tabulka č. 2: Definice ARDS dle AECC (Americko-evropská konsensuální konference) 20 ALI Vznik akutní poruchy plicních funkcí PaO2/FiO2 < 300 mmhg Bilaterální plicní infiltráty na zadopředním snímku plic PAOP 18 mmhg nebo nepřítomnost známek levostranného selhání ARDS Vznik akutní poruchy plicních funkcí PaO2/FiO2 < 200 mmhg Bilaterální plicní infiltráty na zadopředním snímku plic PAOP 18 mmhg nebo nepřítomnost známek levostranného selhání 16 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.), MATĚJOVIČ, M. (ed.), Intenzivní medicína 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 381. 17 Tamtéž. 18 Tamtéž. 19 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 17 18. 20 ŠEVČÍK, P. (ed.), MATĚJOVIČ, M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 381. 13

Tabulka č. 3: Berlínská definice ARDS 21 ALI Termín se již nepoužívá. ARDS Časový faktor Porucha oxygenace Příčina edému Zobrazovací metoda Do 1 týdne od známého klinického inzultu nebo rozvoj nových nebo zhoršení existujících respiračních příznaků. Mírná 200 mm Hg < PaO2/FiO2 300 mmhg při PEEP nebo CPAP 5 cm H2O Středně těžká 100 mm Hg < PaO2/FiO2 200 mmhg při PEEP 5 cmh2o Těžká PaO2/FiO2 100 mmhg při PEEP 10 cmh2o Respirační selhání není plně vysvětlitelné srdečním selháním nebo přetížením tekutinami je nutné objektivní posouzení (ultrazvukové vyšetření srdce) k vyloučení hydrostatického plicního otoku v nepřítomnosti rizikových faktorů. Bilaterální infiltráty nejsou plně vysvětlitelné přítomnosti výpotku, kolapsu plicního laloku nebo plicního křídla nebo přítomnosti uzlů. 3.2 Etiologie ARDS má různou etiologii. Může být následkem přímého poškození plic, vzniká tzv. izolovaná ARDS. Příčinou je kontuze plic, aspirace, pneumonie, inhalace toxický látek či horkých par (popálení dýchacích cest). Izolované ARDS může probíhat i na základě nepřímého poškození plic, jehož příklady jsou uvedeny v tabulce níže. Celková mortalita se pohybuje v rozmezí 30 70 %. Závažnost onemocnění se odvíjí od charakteru vyvolávajícího plicní onemocnění (sepse vzniklé na základě ARDS, má největší mortalitu). 22 Příčinou vzniku ARDS jsou plicní infekce (CMV, herpes virus, SARS, Pneumocystis jirovecii, a jiné), idiopatické pneumonie (akutní intersticiální pneumonie), nádory (bronchioloalveolární karcinom, akutní leukémie, lymfomy), vaskulopatie difuzní plicní hemoragie, srpková anemie), 10 % je etiologicky nezjištěno. 23 21 ŠEVČÍK, P. (ed.), MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 381. 22 Srov. MÁCA J., ARDS v klinické praxi, s. 25. 23 Srov. KOLEK, V., KAŠAK, V., VAŠÁKOVÁ M. a kol, Pneumologie. 2., rozš. vyd., s. 408. 14

Mortalita ARDS se zvyšuje s přibývajícím věkem. Pacienti s tímto onemocněním jsou většinou dlouhodobě hospitalizováni, což vede k dalším komplikacím tohoto onemocnění, trpí svalovým a hmotnostním úbytkem, zotavují se řadu měsíců. 24 Tabulka č. 4: Rizikové faktory ALI/ARDS 25 PŘÍMÉ POŠKOZENÍ PLIC NEPŘÍMÉ POŠKOZENÍ PLIC aspirace žaludečního obsahu sepse plicní kontuze polytrauma difuzní pneumonie šok poškození ventilátorem opakované podání transfuze inhalační poškození akutní pankreatitida tonutí poléková reakce plicní vaskulitida předávkování (opiáty, salicyláty) reperfuzní syndrom (po transplantaci) transplantace kostní dřeně ozáření hrudníku eklampsie, embolizace amniové tekutiny následky obstrukce HCD syndrom nádorové lýzy tuková embolie popáleniny 3.3 Patogeneze a patofyziologie Akutní poškození plic vzniká v důsledku nadměrné, neregulované a přehnaně běžné systémové odpovědi na infekci a/nebo poškození. 26 ARDS je proces, který vede k postupnému narušení funkce a morfologie buněčných struktur plicního parenchymu. Je narušena bariérová funkce alveolokapilární membrány, která se stává více propustnou, čímž přispívá k rozvíjení exsudativního edému. Odpovědí organismu je pak celková zánětlivá reakce plicního parenchymu, plicních alveolů a dalších částí dolních cest dýchacích. Lokálně 24 Srov. HARMAN, E., Acute respiratory distress syndrome [online]. 2015 [cit. 2016 04-18]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/165139-overview 25 KOLEK, V., KAŠAK, V., VAŠÁKOVÁ M. a kol, Pneumologie. 2., rozš. vyd., s. 408. 26 KROFTA, K., Pneumologie, s. 50. 15

se narušuje základní funkce plic, tj. výměna krevních plynů a mechanická funkce plic se sníženou poddajností, což má za následek zvýšený tlak v dýchacích cestách. 27 Z časového hlediska se ARDS se dělí do 4 fází: 1. fáze = exsudativní rozvoj do 7. dne po přímém či nepřímém styku organismu s patogenu. V tomto období se vyplavují zánětlivé mediátory (cytokiny a chemokiny), které poškozují alveolokapilární membránu. Membrána se stává propustnější, což vede k rozvoji nekardiálního plicního edému, obsahující vysoký podíl bílkovin. Imunocyty (neutrofilní granulocyty a krevní monocyty) putují do plicního intersticia a alveolů. Lokálně poškozují plicní parenchym, v pozdější fázi pak dochází k narušení tvorby surfaktantu, na což navazují další komplikace s kolapsy alveolů. Rozvíjí se hypoxemie na podkladě ventilačně-perfuzního nepoměru. Klinicky je projevuje tachypnoí, v počátku vedoucí k respirační alkalóze a navýšení srdečního výdeje. V této fázi je řada léčebných intervencí nejvíce účinná (tekutinová restrikce, pronační poloha, mimotělní oxygenace). 28 2. fáze = proliferativní rozvíjí se 1 2 týdny po styku s inzultem. Fáze proliferativní je typická poruchami koagulace a zpomalením průtoku krve plicním řečištěm. Nastupuje plicní vaskulární rezistence, která se může projevit plicní hypertenzí. Plicní poddajnost stále klesá na podkladě intersticiální fibrózy. Narůstá hypoxie. Proliferativní fáze může vyústit až k plicní fibróze si reverzibilním poškozením plicní tkáně. 29 3. fáze = fibrotická (chronická) nastupuje po 2 3 týdnech od vyvolání inzultem. V této fázi je již značně poškozena plocha pro výměnu krevních plynů a zhoršuje se plicní hypertenze. 30 4. fáze = reparativní reparativní procesy mohou být přítomny již na začátku vzniku ARDS. V této fázi dochází k úbytku plicního zánětu, nahrazení poškozených buněčných struktur a redukci intersticiálního edému. 31 27 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 200. 28 Tamtéž. 29 Tamtéž. 30 Tamtéž. 31 Tamtéž, s. 201 202. 16

Jednotlivé fáze se vždy nemusí přesně shodovat s vymezeným klinickým obrazem stádií. Ústup klinických příznaků je pomalý a výsledné plicní funkce mohou být do jisté míry být poškozeny. 32 3.4 Klinická symptomatologie Prvním klinickým příznakem je náhlá výrazná dušnost s plicním onemocněním, probíhající při infekci, po traumatu, operaci, komplikace v těhotenství nebo po komplikovaném porodu. 33 Nemá specifickou symptomatologii, může probíhat pod obrazem plicní symptomatologie v rámci respirační insuficience projevující se dušností, kašlem, bolestí. Mezi nespecifickou symptomatologii řadíme změnu tělesné teploty, porucha vědomí, neurologické postižení, arytmie, oběhovou nestabilitu. Dalším typem je specifická symptomatologie dle vyvolávající příčiny, a to pneumonie, sepse, trauma. Dle lokalizace příznaku rozlišujeme plicní a mimoplicní symptomatologii. V časové ose jako časné, následné a pozdní období. 34 3.5 Diagnostika Aktuálně nejvíce užívaná diagnostická kritéria byla diskutována na Americkoevropské konsenzuální konferenci (AECC) v roce 1994: dušnost s cyanózou s následnou narůstající hypoxemií bez reakce na podání kyslíku, fyzikální nález poslechově nález krepitace obraz nekardiálního plicního edému, diagnostická kritéria dle AECC PaO2 / FiO2, skiagram hrudníku drobné oboustranné infiltráty postupně narůstající, HRCT výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením obraz výplně alveolů, odstupem času fibrózní změny, 32 Srov. DRÁBKOVÁ, J., Polytrauma v intenzivní medicíně, s. 108 33 Srov. KOLEK, V., KAŠAK, V., VAŠÁKOVÁ, M. a kol., Pneumologie. 2. rozš. vyd., s. 409 34 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 266. 17

bronchoskopie odběr bronchoalveolární laváže (BAL) na mikrobiologické vyšetření pro zjištění infekční agens, základní biochemické vyšetření albumin, C-reaktivní protein (CRP), prokalcitonin (PCT), amylázy. 35 35 Srov. KOLEK, V., KAŠAK, V., VAŠÁKOVÁ M. a kol., Pneumologie. 2. rozš. vyd., s. 409. 18

4 TERAPIE Léčba ARDS se spočívá v časném rozpoznání vyvolávající příčiny a jejím odstranění. Úspěšnost terapie závisí na věku, základní příčině a dalších faktorech. ARDS je onemocnění, které vyžaduje péči na jednotkách intenzivní péče, monitoraci celkového stavu nemocného a napojení na umělou plicní ventilaci. 36 4.1 Umělá plicní ventilace U pacientů, u nichž se prohlubuje tachypnoe, není efektivní výměna krevních plynů a nastává porucha vědomí, se přistupuje k zajištění dýchacích cest a napojení na umělou plicní ventilaci (UPV). 37 UPV je základní podpora respiračního systému, která zajišťuje dostatečnou oxygenaci organismu. 38 UPV není léčebnou metodu, ale jde pouze o způsob zajištění plicních funkcí. Cílem je znovuotevření neprovzdušněných části alveolů a zabránění jejich opětovnému kolabování pomocí otevírajícího manévru tzv. recruitmentu, který zajišťuje dostatečnou výměnu krevních plynů. Otevření neprovzdušněných alveolů dosáhneme pomocí přechodného zvýšení inspiračních tlaků a PEEP (pozitivní end-expiračního tlaku), což současně funguje i jako prevence opětovného kolapsu již otevřených alveolů. Ideální ventilační podporou je tzv. protektivní ventilace s použitím nízkých dechových objemů a vyšším PEEP. 39 Důsledkem úspěchu NIH ARDS Network M. Amata studie vyšla řada doporučení, která se převádí do praxe. Doporučení se týkala vhodných ventilačních parametrů, které vycházejí z řad obecných principů ventilační podpory, jelikož u onemocnění ARDS jde o specifickou problematiku. 40 37 Srov. ČERNÝ, V., Sepse v intenzivní péči: vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 2., rozš. vyd., s. 86. 38 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 229. 39 Srov. ČERNÝ, V., Sepse v intenzivní péči: vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 2., rozš. vyd., s. 87. 40 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s 468. 19

Doporučení k UPV při onemocnění ARDS snížení dechových objemů z normálních hodnot 10 15 ml/kg na cca 6 ml/kg a popřípadě další úpravy pro zabránění vzestupu inspiračního plató tlaku (do 30 cmh2o), tolerance mírné hyperkapnie a respirační acidózy důsledkem dlouhodobé aplikace hyperkapnie může mít za následek plicní infekce, nastavení PEEP nastavení hodnoty PEEP je u každého pacienta s onemocněním ARDS individuální. Není dána strategie pro nastavení tohoto parametru, vhodný ventilační režim použití objemově řízené ventilace se upřednostňuje před tlakově řízenou ventilací, zvláště u pracovišť, které nemají bohaté zkušenosti s UPV, neboť je zde řada komplikací, které mohou vzniknout následkem špatně nastavených parametrů UPV, použití pronační polohy u těžkých forem ARDS využití této metody u hodnot PaO2/FiO2 100 150 mmhg, sedace a svalová relaxace hlavním cílem je uvést pacienta do hluboké analgosedace, popřípadě svalové relaxace, která klade nižší nároky na spotřebu O2, při nedostatečné analgosedaci může nastat nesoulad pacienta s ventilátorem a narůstání transmurálního tlaku. Svalová relaxace se doporučuje při hodnotách PaO2/FiO2 150 mmhg. 41 4.2 Tekutinová terapie Tekutinová terapie je nedílnou součástí léčby k zvládnutí hemodynamické stabilizace organismu a zajištění dostatečné perfuze tkání a orgánů. Problémem ARDS je zvýšená propustnost alveolokapilární membrány a únik intravaskulární tekutiny do intersticiálního prostoru, která má za následek poruchu oxygenace, mikroatelektázy, pokles plicní poddajnosti plic a zvýšení středního tlaku v plícnici. Nadměrný přísun tekutin zhoršuje prognózu ARDS. Po zvládnutí hypovolemické fáze v počátku 41 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 468 471. 20

onemocnění, zlepšení perfuze orgánů, funkci ledvin, je 2 3 den zahájena restrikce tekutin. Sledování bilance tekutin patří k důležitým úkonům ošetřovatelské péče. 42 4.3 Nutriční podpora Enterální výživa (EV) znamená všechny formy nutriční podpory potravinami pro zvláštní lékařské účely nezávisle na cestě podávání (per os i sondou). 43 Nedílnou součástí léčby v intenzivní péči je nutriční terapie. Pacienti, kteří nemohou z nejrůznějších příčin přijímat živiny přirozenou cestou a navíc jsou postiženi akutním onemocněním, jsou v katabolismu a/nebo dlouhodobé malnutrici. Oba stavy a některé další mají negativní vliv na průběh onemocnění a prognózu, a to platí i pro respirační poruchy. Důležité pro regeneraci organismu je zajištění dostatečného energetického přísunu dle stavu pacienta. 44 Je nutné zhodnocení nutričního stavu a na základě výsledků a aktuálního zdravotního stavu. 45 Stav výživy bezprostředně ovlivňuje respirační funkce. Špatná nebo nedostatečná výživa vede ke změně svalové hmoty a svalové síly, což zhoršuje respirační insuficienci a má negativní vliv na odpojování od ventilátoru. 46 4.4 Rescue postupy Jako rescue postupy se označují intervenční metody, které se využívají v léčbě ARDS a směřují ke zlepšení oxygenace. Pojem rescue se často nachází v české literatuře, neexistuje jasný překlad. Nejčastěji je překládána jako záchranná metoda. 42 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 520 531. 43 GROFOVÁ, Z., Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry, s. 10. 44 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., Septické stavy v intenzivní péči, s. 82. 45 Tamtéž, s. 91. 46 Srov. ZADÁK, Z., Výživa v intenzivní péči, 2., rozš. a aktualiz. vyd., s. 339. 21

Tyto postupy se využívají ve stavu, kdy klinický stav nereaguje na standardní léčbu nebo se nadále klinický stav zhoršuje. 47 V dnešní době se hranice mezi standardními postupy a rescue postupy není zcela jasně dána. Mezi standardní postupy patří léčba základní příčiny onemocnění, protektivní umělá plicní ventilace a tekutinová terapie. 48 Mezi nejčastější rescue postupy ve vyspělých zemích patří pronační poloha, která se díky pozitivním výsledkům studií přesouvá do standardních postupů. Podrobněji se této metodě věnuji v následující kapitole. Další často užívaný rescue postup je mimotělní membránová oxygenace spolu s eliminací CO2, vysokofrekvenční oscilační ventilace a již velmi zřídka používaná metoda aplikace surfaktantu do dýchacích cest nebo oxidu dusnatého jako další plynná směs do ventilátoru. Zda je určitá metoda standardní nebo pouze rescue postupem je dáno zvyklostí a ekonomickou situací daného pracoviště i úrovni intenzivní ošetřovatelské péče. 49 4.4.1 Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je to metoda mimotělní techniky výměny plynů pomocí oxygenátoru a hnacího zařízení, které v současné době představuje nejčastěji centrifugální pumpa. 50 Jde o vysoce invazivní metodu, která se řadí mezi jednu z rescue metod léčby ARDS, ale užívá se také u pacientů v kardiogenním šoku, u novorozenců s nezralými plícemi apod. Často je také užívána u pediatrických pacientů. 51 S touto metodou se setkáme rovněž u respiračně-kardiálního selhání. Doba, po kterou je pacient napojen ECMO, se pohybuje v rozmezí několika hodin až 10 dní. 52 Princip této metody je založen na průtoku krve přes semipermeabilní membránu, která je z jedné strany omývána průtokem krve pacienta a z druhé strany přívodem kyslíku. Pro dosažení efektivního oxygenačního přínosu organismu je zapotřebí 47 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 485. 48 Srov. STIBOR, B., Rescue postupy u ARDS [online]. 2011 [cit. 2016 04-15]. Dostupné z: http://www.akutne.cz/res/publikace/rescue-postupy-u-ards-stibor-b.pdf 49 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.) a MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 389. 50 MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 487. 51 Srov. BĚLOHLÁVEK, J., ROHN, V. a kol. Profil pacientů léčených extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO)[online]. 2010 [cit. 2016-04-18]. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2010/03/02.pdf: 52 Srov. ŠTEJFA, M., Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd., s. 374. 22

dosáhnout průtoku krve 2 6 l/min oxygenátorem, pokud je průtok nižší než 2,5 l/min dochází pouze k eliminaci CO2. Ve velké míře se touto problematikou zabývá mj. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. 53 4.4.2 Vysokofrekvenční oscilační ventilace Vysokofrekvenční oscilační ventilace (HFOV = high frequency oscillatory ventilation) je prováděna speciálním ventilátorem s oscilační membránou, která vytváří malé dechové objemy (1 4 ml/kg) o vysoké frekvenci 3,5 15 Hz. 54 Využití HFOV by mělo nabídnout maximální ochranu proti poškození plic při dosažení nejnižšího možného dechového objemu v kombinaci s otevíracím manévrem (recruitment). 55 Tato metoda se nejčastěji vytváří na pracovištích pediatrických a neonatologických pracovištích u pacientů s těžkou formou ARDS, ale pouze jako dočasné řešení. 56 4.4.3 Oxid dusnatý (NO) NO je endogenní látka, která má vazodilatační účinek, podílí se na rozšíření plicních cév, snižuje vaskulární rezistenci a zmenšuje ventilačně perfúzní nepoměr. 57 NO je aplikován z tlakových lahví přímo do dýchacího okruhu pacienta pomocí dávkovacího přístroje Pulmonox. 58 NO reaguje s O2 za vzniku NO2 (oxid dusičitý), který je pro plicní tkáň toxický. Kontaktem NO2 s alveolokapilární membránou dochází k jejímu ztlušťování a vytváření kolagenu v plicní tkáni. Další komplikací této metody může být zhoršení renálních funkcí. V současné době již není podávání NO doporučováno. 59 53 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 487 494. 54 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.) a MATĚJOVIČ M. (ed.). Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 391. 55 Srov. HILL, N., LEVY, M., Ventilator management strategies for critical care, s. 421. 56 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., Septické stavy v intenzivní péči, s. 79. 57 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 512. 58 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 239. 59 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 512. 23

4.5 Prognóza Mortalita u ARDS se pohybu v rozmezí 25 % 70 %, odvíjí se od základního onemocnění a celkového stavu pacienta. Se stoupajícím věkem úmrtnost narůstá (nad 75 let přežije 18 % pacientů s tímto onemocněním). 60 V posledních letech má mortalita klesající tendenci. Vyšší mortalita je patrná u mužů. 61 Zhoršující se prognóza je nejčastěji zapříčiněna plicní fibrózou s multiorgánovým selháním. 62 Pacienti po prodělaném ARDS mohou trpět řadou komplikací. Nejnovější informace udávají, že teprve až po jednom roce života od vyléčení dochází k normalizaci stavu a krevní plyny dosahují fyziologických hodnot. Může však přetrvávat únava, deprese, svalová slabost a další i psychická onemocnění. 63 60 Srov. KROFTA, K., Pneumologie, s. 54. 61 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.), MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 388. 62 Srov. ČERNÝ, V., Sepse v intenzivní péči: vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 2., rozš. vyd., s. 85. 63 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.), MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 388. 24

5 PRONAČNÍ POLOHA Pronační poloha (tzv. prone position), je poloha na ventrální ploše těla, využívaná v intenzivní medicíně jako intervenční metoda, která je jedním z podpůrných postupů při léčbě ARDS. Efekt této polohy spočívá ve zlepšení plicní funkce a oxygenace. 64 Doporučována délka pronační polohy není zcela sjednocena. Poslední studie z roku 2005 uvádí ideální dobu pronace 16 hodin a déle. Důležitými ukazateli výsledného efektu pronační polohy je klinický stav pacienta a úprava hypoxemie. 65 Pozitivní reakce pacienta na pronační polohu může nastat již během několika desítek minut po otočení, u některých pacientů však zlepšení a úprava oxygenace přetrvává pouze v poloze na břiše, při otočení do supinace nastává opět zhoršení. Přínosem pronační polohy je její účinnost při minimálních ekonomických nákladech. 66 Podstatné je informovanost rodiny a seznámení s touto léčebnou metodou, jelikož se jedná o nefyziologickou polohu, která v nich může vzbuzovat řadu otázek. Je nutné vysvětlit pozitivní účinky této polohy, ale i případné komplikace. 67 5.1 Princip pronační polohy Pozitivní vliv pronační polohy byl známý již v polovině osmdesátých let minulého století. Její zařazení do praxe bylo popsáno o něco později. První použití v klinické praxi provedl Piehl u pěti pacientů s těžkou hypoxemií a popsal výrazné zlepšení oxygenace až o 50 %. Uložení pacienta do polohy na břiše vede ke změnám nitrohrudních poměrů a ke zlepšení distribuci krevních plynů do dorzální části plic a znovuotevření zkolabovaných alveolů, čímž dochází ke zvětšení výměnné plochy krevních plynů. Dalším přínosem je mobilizace sekretu z dýchacích cest. 68 64 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., Septické stavy v intenzivní péči, s. 76. 65 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 508. 66 Tamtéž, s. 509 511. 67 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 176. 68 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol., Septické stavy v intenzivní péči, s. 76. 25

5.2 Typy pronační polohy Pronační poloha může zahrnovat několik modifikací Úplná poloha na břiše, tzn. otočení pacienta o 180, se používá méně často, vzhledem k rizikům. Její provedení je velmi obtížné, je zapotřebí vyškolený personál a speciální polohovací pomůcky. Ošetřovatelská péče je zde ztížená pro špatný přístup k hlavě. Je nutné důsledně vypodložit predilekční místa. Důležité pro mechaniku dýchání je zajistit volné pohyby hrudníku a břicha 69 (viz příloha č. 2 obr. č. 1). Přetočená poloha na boku je poloha na boku pod úhlem asi 135, tzv. Kraulová poloha. Tato poloha je snadněji proveditelná, s nižším rizikem vzniku komplikací 70 (viz příloha č. 2 obr. č. 2). Polohování pomocí speciálních rotačních lůžek je ekonomicky velmi náročnou metodou 71 (viz příloha 2 obr. č. 3). Z nynějších studií však vyplývá, že rozdíl mezi úplnou a přetočenou pronační polohou je v rámci dosažených výsledků zcela minimální. 72 5.3 Kontraindikace Jen pro několik málo kontraindikací nemůže být pronační poloha začleněna do léčby ARDS. Absolutní kontraindikací jsou nestabilní zlomeniny obličeje, úrazy páteře a hrudníku, kraniocerebrální poranění s nitrolební hypertenzí, popáleniny přední strany těla. Mezi relativní kontraindikací pronační polohy se řadí velká oběhová nestabilita s rizikem kardiopulmonální resuscitace nebo závažná arytmie, laparotomická operační rána, těhotenství. 73 69 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 505. 70 Tamtéž. 71 Tamtéž. 72 Srov. BEIN, T. a kol, Comparison of in complete (135 degrees ) and complete prone position (180 degrees ) in patients with acute respiratory distress syndrome. Results of a prospective, randomised trial [online]. 2004 [cit. 2016-03-21]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15372177 73 Srov. GATTINONI, L., TACCONE, P., CARLESSO, E., MARINI, J.J., Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, s. 1286-1293. 26

5.4 Provedení pronační polohy Uvedení pacienta do pronační polohy je náročnou a riziky doprovázenou akcí, proto by mělo probíhat v přítomnosti vyškoleného týmu, s příslušnými odbornými znalostmi, aby poloha byla provedena co nejšetrněji a nebyla ohrožena bezpečnost pacienta. 74 Příprava týmu a pomůcek k provedení pronační polohy Složení týmu je dáno dle zvyklostí pracoviště, pro případné komplikace by měl být součástí i lékař. Každý člen týmu má své místo a drží se pokynů člena, který celý proces řídí. Před samotným provedením je nutné si nachystat potřebné pomůcky k pronační poloze a před otočením provést nezbytnou přípravu pacienta. 75 Příprava polohovacích pomůcek, které jsou nepostradatelné v rámci prevence vzniku dekubitů, se volí dle zvyklostí a vybavenosti pracoviště. Pomůcky by měli být z voděodolného a paropropustného materiálu pro zajištění dobré omyvatelnosti a zajištění dostatečného komfortu pacienta. Musí být rovněž vhodné pro fyziologické postavení těla. 76 Podstatné je vypodložení v oblasti hrudníku a břicha, resp. pánve, polohovací pomůckou, která je přizpůsobená tak, aby byly zajištěny volné pohyby těchto částí těl při dýchání a zabránila zvýšení abdominálního tlaku, které může vést ke stlačení dolní duté žíly a následně k hypotenzi a oběhové nestabilitě. 77 (viz příloha č. 3 obr. č. 8). Velmi důležitá je péče o predilekční místa v oblasti čela, brady, ramen, pánve, kolen, nártů a palců u nohou. Jednou z možnosti dnes se vyskytujících na trhu je matrace ProNimbus pro prevenci dekubitů při pronační poloze. Jedná se o matraci, která vlastní změnou tlaku stimuluje periferní nervový systém, a tím napomáhá k prevenci vzniku dekubitů 78 (viz příloha č. 3 obr. č. 4). 74 Srov. GATTINONI, L., TACCONE, P., CARLESSO, E., MARINI, J.J., Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, s. 1286-1293. 75 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 240. 76 Srov. MIKULA, J., MÜLLEROVÁ, N., Prevence dekubitů, s. 27. 77 Srov. HARCOMBE, C. J. Nursing patients with ARDS in the prone position. Nursing Standard [online]. 2004 [cit. 2016-03-21]. Dostupné z: http://search.proquest.com.ezproxy.muni.cz/docview/219827139?accounti=16531 78 ProNimbus. Leika [online]. 2014[cit. 2016-04-20]. Dostupné z: http://leika.ca/produit/pronimbus/ 27

Před otočením pacienta do pronační polohy je nutné provést péči o: Oči aplikace kapek a masti v nadbytku, následně překrýt mulovými čtverci a přelepit náplastí jako prevence porušení rohovky nebo použít oční komůrky, výhodou oční komůrky je hodnocení zornic, jsou průhledné, ale nesmí být přítomna oční infekce, dýchací cesty endotracheální kanylu zajistit kvalitní fixací pro zvýšené riziko extubace, u pacientů s tracheostomickou kanylou sterilně ošetřit její okolí, v obou případech provést řádnou toaletu dýchacích cest, invazivní vstupy sterilně a důsledně zafixovat, kvůli velkému riziku jejich dislokace, nasogastrickou sondu přepolohovat, řádně zafixovat a přechodně dát na derivaci, EKG elektrody připravit nové elektrody, v průběhu pronace odstranit z hrudníku ty původní a po otočení pacienta na bok aplikovat elektrody na záda, a to zrcadlovou technikou, u zaintubovaných pacientů je možno vložit protikusovou vložku mezi zuby v rámci prevence zalomení endotracheální kanyly, ale pouze po zvážení a domluvě s lékařem, zhodnotit stav pacienta a na základě ordinace lékaře prohloubit analgosedaci, popř. aplikovat myorelaxancia. 79 Samotné provedení pronační polohy spočívá v důkladné a přesné koordinaci celého týmu pracovníků. Jeden pracovník (většinou lékař) stojí v záhlaví pacienta, zabezpečuje hlavu a zajištění dýchacích cest a koordinuje celou činnost. Ostatní se rozestoupí kolem lůžka a dle instrukcí současně posunou pacienta na okraj lůžka směrem od ventilátoru. Horní končetina, přes kterou se pacient otáčí např. levá, se umístí podél těla, jako prevence poranění ramenního kloubu. Pacient se uvede do polohy na bok (levý), kdy dle zvyklosti pracoviště se může využít systém s výměnou ložního prostěradla (pacient se s pomocí prostěradla posune na okraj lůžka, a následně se přetočí na břicho) nebo bez použití prostěradla 80 (viz příloha č. 3 obr. 5, 6, 7). 79 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 240. 80 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 508. 28

Hlava je vypodložena speciálními pomůckami k tomu určenými. Mohou to být pomůcky firemně vyráběné nebo individuálně připravené pro každého pacienta z molitanů, gelových materiálů, polštářů apod. 81 (viz příloha č. 3 obr. č. 9). Při úplné pronační poloze je hlava nejčastěji otočena směrem dolů, sekrety volně odtékají do podložky nebo je otáčena ze strany na stranu v pravidelných časových intervalech. V případě otočení pacienta do přetočené polohy na boku je hlava otočena ve směru těla (viz příloha č. 2 obr. č. 2). Ve všech případech se musí zohlednit důkladné zajištění dýchacích cest, šetrná manipulace a s předcházením komplikací, které mohou nastat při manipulaci s pacientem. 82 5.5 Ošetřovatelská péče u pacienta v pronační poloze Hlavním cílem ošetřovatelské péče je systematicky a komplexně zabezpečovat potřeby pacienta, které souvisí s jeho onemocněním a stavem. 83 Na pracovištích intenzivní péče je stav pacienta sledován sestrou za pomoci přístrojů, které analyzují jeho stav. Nicméně sestra by měla plně rozumět funkci a interpretaci vitálních funkcí monitorem. Sestra přejímá plnou ošetřovatelskou péči za úkony, které spadají do rámce jejího vzdělání a jsou v souladu s jejími kompetencemi a nezbytné pro správné ošetřování takto nemocných jedinců. 84 Pacienti s onemocněním ARDS jsou hospitalizováni na jednotkách intenzívní péče za účelem monitorace celkového stavu a vysoce specializované lékařské a ošetřovatelské péče. 85 Mezi základní činnosti sestry patří monitorace vitálních funkcí a funkcí a další specifické úkony, jež jsou nedílnou součástí intenzivní péče. 86 81 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 240. 82 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 508. 83 Srov. PLEVOVÁ, I. a kol., Ošetřovatelství I., s. 62. 84 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, str. 25. 85 Srov. General Hospital Center biostatistika, NIH-NHLBI ARDS Network [online]. 2014 [cit. 2016-02-23]. Dostupné z: https://www: http://www.ardsnet.org/ 86 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 19-21. 29

5.5.1 Monitorace v pronační poloze Mezi základní činnosti sestry patří monitorace vitálních funkcí a další specifické úkony, jež jsou nedílnou součástí intenzivní péče. 87 Respiračního systému Dechová frekvence monitorace dechové frekvence je jedna ze základních monitorací respiračního systému. Dechová frekvence je hodnocena ošetřovatelským personálem vizuálním sledováním nebo pomocí EKG elektrod. V intenzivní péči je dechová frekvence u pacientů na umělé plicní ventilaci monitorována plicním ventilátorem nebo kapnografií. 88 Pulzní oxymetrie (SpO2) neinvazivní metoda, která monitoruje saturaci hemoglobinu kyslíkem a je založena na skutečnosti, že oxyhemoglobin pohlcuje méně světla v červené oblasti spektra než redukovaný hemoglobin. Slouží jako ukazatel hypoxémie (nedostatku kyslíku v krvi). Tato metoda je založena na skutečnosti, že oxyhemoglobin pohlcuje méně světla v červené oblasti spektra než redukovaný hemoglobin. Fyziologické rozmezí pulzní oxymetrie je 95 100 %., ikteru. 89 Oxymetrie je důležitým parametrem po otočení do pronace, pokud se nezlepšuje saturace kyslíku v krvi, je třeba zvážit otočení zpět na záda. 90 Kapnometrie a kapnografie (ETCO2) ETCO2 je metoda měření množství vydechovaného CO2 ve výdechové směsi, pomocí snímače, který je vložen do dýchacího okruhu plicního ventilátoru. Zaznamenává se pomocí kapnografu. Normální hodnota ETCO2 (koncentrace CO2 ve výdechové směsi na konci výdechu) 35 45 torrů (4,7 6 kpa). 91 Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy (ABR) je laboratorní metoda vyšetření krve, která informuje o stavu oxygenace organismu, na úrovni alveolokapilární membrány. Odběr je nejobjektivnější z arteriální krve, kde by měly být následující fyziologické parametry krevních plynů: 87 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 19 21. 88 Srov. HANDL, Z., Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly, 4. dopl. vyd., s. 113 116. 89 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 35. 90 MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 508. 91 Tamtéž. 30

ph: 7,35 7,45 pco2: 4,6 6 kpa po2: 10 13 kpa HCO3 : 22 26 mmol/l BE: -2 + 2 mmol/l saturace hemoglobinu v arteriální krvi 95 98 % 92 Monitorování v průběhu umělé plicní ventilace Nastavení ventilátoru je v kompetenci lékaře, sestra je povinna sledovat, vyhodnocovat a samozřejmě adekvátně reagovat na změny v průběhu umělé plicní ventilace. Sledujeme hodnoty, které jsou monitorovány plicním ventilátorem. Jde o hodnoty: dechový objem VT, minutová ventilace MV, inspirační tlak PI, koncentrace kyslíku ve vdechované směsi FiO2, poměr délky inspiria a expiria TI: TE. 93 Dalším parametrem, který je součástí nastavení ventilačního režimu je PEEP (positiv end expiratory pressure), který je definován jako pozitivní tlak na konci výdechu. Tento tlak napomáhá ke zlepšení oxygenace. Hodnota PEEP do 5 cmh2o je fyziologická, pokud se jeho hodnota se pohybuje v rozmezí 10 30 cmh2o je považována za terapeutickou a při této hodnotě by se mělo minimalizovat rozpojování okruhu pacienta. 94 V dnešní době jsou ventilátory vybaveny alarmy, při jejich správném nastavení můžeme eliminovat riziko vzniku poškození pacienta. 95 Monitorace krevního oběhu K ošetřovatelské péči neodmyslitelně patří monitorace krevního oběhového systému, jejíž součástí je tepová frekvence a analýza arytmií pomocí elektrokardiografu (EKG) a hemodynamická monitorace invazivní krevní tlak (TK), centrální venózní tlak (CVP) a u některých pacientů dokonce monitorování tlaku v plicnici a pravostranných oddílech srdce prostřednictvím Swan Ganzova katetru, 92 ŠEVČÍK, P. (ed.) a MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 20. 93 Srov. Tamtéž, s. 20. 94 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 31. 95 Srov. ŠEVČÍK, P. (ed.) a MATĚJOVIČ M. (ed.), Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd., s. 20. 31

který analyzuje parametry hemodynamiky (CVP centrální venózní tlak, srdeční výdej CO, srdeční index CI, PAP tlak v plicnici a další). 96 Bilance tekutin Další důležitá složka ošetřovatelské péče je sledování bilance tekutin. Bilance tekutin je výsledkem příjmu a výdeje tekutin za 24 hodin. Do příjmu tekutin se zaznamenává intravenózní podání léků nebo roztoků, enterální výživa, pití, jídlo. Do výdeje počítáme moč, stolici, odpady z gastrické sondy, sekrety z ran a drénů, pocení. Pacienti s onemocněním ARDS mají většinou v akutním stádiu zvýšený příjem tekutin, záleží však na primární příčině vzniku tohoto onemocnění. Po zvládnutí akutní fáze nastává restrikce tekutin, snaha o negativní bilanci tekutin, pokud to stav dovolí. Při nedostatečné diuréze je bilance tekutin je řízená diuretiky. Při selhání ledvinných funkcí se využívá eliminační metoda. 97 Péče o komfort nemocného K zajištění pohodlí nemocného je především snaha předcházet stresovým faktorům, které mohou negativně působit na celkový stav pacienta. Součástí komfortu je hygienická péče, polohování, péče o dýchací cesty, bezpečnost nemocného, analgosedace. 98 Hygiena nemocného patří do základní ošetřovatelské péče jako jedna z hygienických zásad a opatření. U pacienta v pronační poloze se hygiena provádí nestandardně, a to v období, kdy je pacient přetočen na záda. V tuto chvíli je obzvláště nutná. 99 Jedna z nevýhod úplné pronační polohy je znemožněný přístup k obličeji, tím ztížená péče o něj, včetně nemožné kontroly zornic, pokud má pacient hlavu na bok, v poloze přetočené na boku, zornice lze kontrolovat, jedna z výhod této polohy. Povrchová toaleta se provádí u pacienta, když je na břiše nebo v poloze na boku. 100 Polohování je jednou z technik k prevenci imobilizačního syndromu, vzniku dekubitů a snížení rizika vzniku tromboembolické nemoci atd. 101 Preventivní polohování horních končetin se provádí v pravidelných časových intervalech. 96 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 35 38. 97 Srov. WORKMAN, B. A., BENNETT C. L., Klíčové dovednosti sester, s. 111. 98 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 88. 99 Tamtéž. 100 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 505. 101 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 88. 32

Polohování je omezeno polohou na břiše, proto volíme systém mikro polohování. Horní končetiny v pronační poloze mohou zaujímat polohu svícnu nebo pozici připomínající styl kraul. Končetiny lze také přiložit podél těla dlaní nahoru (viz příloha č. 1 obr. č. 10). U pronační polohy na boku je končetina uložená výše polohována dopředu, končetina uložena níže je napolohována dolů k tělu. Při polohování dolních končetin se musí dbát na vypodložení v oblasti bérců, kde je dlouhá kost s tenkou vrstvou kůže a tím i zvýšené riziko vzniku dekubitu. 102 Své zastoupení v ošetřovatelské péči má každodenní rehabilitace s fyzioterapeutem pasivní technikou. Cílem pasivního cvičení je zachování rozsahu pohybu v kloubu a prevence kontraktur. 103 Analgosedace je další podstatná část léčby pacientů s ARDS. Cílem analgosedace je potlačit nežádoucí vjemy pacienta a snížit metabolické nároky organismu. U pacientů na umělé plicní ventilaci jsou popisovány behaviorální a fyziologické indikátory bolesti, které mohou pacienta ovlivňovat v chování, mohou se projevovat nesouladem s ventilátorem, výrazem ve tváři (grimasování), ale i vegetativními projevy atd. 104 Škál bolesti dnes již běžně využívaných u pacientů je celá řada a je čistě záležitostí pracoviště, kterou si zvolí. Důležité je udržovat pacienta v komfortu tak, aby ventilace byla účinná a pro pacienta nezatěžující. 105 5.5.2 Péče o dýchací cesty v pronační poloze Péče o dýchací cesty v pronační poloze je z ošetřovatelského hlediska velmi náročná a pro pacienta zatěžující. Frekvenci odsávání sekretů z dýchacích cest je nutné přizpůsobit potřebám pacienta. Všechny postupy, které jsou součástí péče o dýchací cesty, by měly být v souladu s prevencí VAP (ventilátorová pneumonie). 106 102 Srov. MÁCA, J. a kol., ARDS v klinické praxi, s. 507. 103 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 161. 104 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 89. 105 Tamtéž, s. 88. 106 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní medicíně, s. 226. 33

Do souboru opatření k prevenci VAP patří: Péče o dutinu ústní V rámci prevence VAP je doporučována zvýšená hygienická péče o dutinu ústní. Orální hygiena se provádí v pravidelných časových intervalech, doporučovanými přípravky se složkou chlorhexidinu. Čištění zubů, součást ranní hygieny, provádíme zubní pastou a kartáčkem napojeným na odsávání. Během dne se dutina ústní vytírá antiseptiky dle zvyklosti daného pracoviště (např. Paradontax, Corsodyl a další). Zdrojem infekce mohou být i stagnující sekrety, proto tyto sekrety odsáváme jak z DÚ, tak i z nasofaryngeáního prostoru, kterou provádíme dle potřeby pacienta. 107 Subglotické odsávání Významné pro prevenci VAP je využívání endotracheálních a tracheostomických kanyl se subglotickým odsáváním. Kanyly mají samostatný vstup na odsávání sekretů dle potřeby pacienta. Odsávání se může provádět intermitentně nebo kontinuálně s negativném tlakem mezi 100 150 mmhg. 108 Měření tlaku v obturační manžetě Tlak v obturační manžetě by měl být kontrolován v pravidelných intervalech, měl by se udržovat v hodnotách 18 25 mmhg (27 34 cmh2o). Při hodnotě méně jak 18 mmhg dochází k zatékání sekretu do dýchacích cest, při zvýšené hodnotě dochází k riziku vzniku nekrózy v oblasti balónku. Kontrola může být prováděna manuálně nebo kontinuální metodou. 109 Odsávání z dýchacích cest Doporučená technika odsávání je v tomto případě uzavřeným odsávacím systémem (viz příloha č. 4 obr č. 11). Dochází tak k minimálním změnám ventilačních parametrů a minimalizuje se odpojování pacienta od ventilátoru. Uzavřený odsávací systém zabraňuje ztrátě objemu plic a hypoxemii v důsledku rozpojování okruhu. 107 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol. Septické stavy v intenzivní péči, s. 58 108 Tamtéž, s. 61. 109 Tamtéž, s. 58. 34

Nicméně, jeho účinnost, pokud jde o odstraňování tracheálního sekretu, zůstává nejistá. Použití otevřeného odsávacího systému se nedoporučuje. 110 Preoxygenace je nutná pokud má pacient při odsávání sklon k desaturaci, ale není rutinním postupem při odsávání. 111 Nejdůležitějším krokem v péči o dýchací cesty je prevence vzniku nozokomiálních infekcí, kterými je pacient ohrožen po celou dobu invazivně zajištěných dýchacích cest (viz výše). 112 Doporučený postup odsávání pomocí uzavřeného systému Odsávání z dýchacích cest je pro nemocného velmi nepříjemný a stresující zážitek. Musí být proto proveden šetrně. Pacienta je nutné vždy před odsáváním informovat o prováděné činnosti. Odsávání z dýchacích cest může být komplikováno drážděním ke kašli, desaturací, zvracením, poškozením tracheální sliznice, bronchospasmem, arytmií, při podráždění nervu vagu až bradykardií a srdeční zástavou. Při odsávání je proto nutné kontinuálně monitorovat fyziologické funkce a celkový stav pacienta. 113 Odsáváme-li pomocí uzavřeného odsávacího systému, odsávací katetr se do dýchacích cest zavede cca 1 cm pod úroveň kanyly. Pokud je kladen odpor, odsávací katetr se vysune cca 1 cm nad místo odporu. Nikdy se neodsává při zavádění katetru, ale maximálně 10 15 sekund přerušovaně odsáváme za postupného vysouvání katetru a následně pak systém směrem k pacientovi uzavřeme. Odsávání probíhá za aseptických podmínek. Na konci odsávání se provede proplach katetru sterilní vodou. Důležité je sledování množství a charakteru sputa během odsávání a jeho zaznamenání do dokumentace. 114 110 Srov. LASOCKI, S., Anesthesiology: Open and Closed-circuit Endotracheal Suctioning in Acute Lung Injury: Efficiency and Effects on Gas Exchange [online]. 2006 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1923687 111 Tamtéž. 112 Srov. STREITOVÁ, D., ZOUBKOVÁ, R. a kol. Septické stavy v intenzivní péči, s. 58 62. 113 Srov. KLIMEŠOVÁ, L., KLIMEŠ, J., Umělá plicní ventilace, s. 90 91. 114 Tamtéž. 35

5.6 Komplikace pronační polohy Komplikace mohou být spojené jak se samotným prováděním pronační polohy tak s otáčením zpět na záda. K nejčastějším komplikacím patří dislokace invazivních vstupů, ventilační a hemodynamická nestabilita. Záleží pak jen na rozhodnutí lékaře, který by měl být přítomen, zda, v případě výskytu komplikací, bude pacient dotočen do pronace nebo otočen zpět na záda. Jednou z dalších komplikací je vznik defektů a otlaků. Předcházet jim můžeme pomocí profylaktických opatření, kterými ošetříme predilekční místa (polohovací pomůcky, preventivní firemně vyráběné podložky, např. Mepilex border). 115 V již provedené pronaci je největším rizikem přechodná hypotenze a desaturace, které mohou být přítomny již v úvodu otáčení, a následně může dojít k jejich zhoršení. Záleží na rozhodnutí lékaře, délce této instability a celkovém stavu pacienta, jestli se bude točit zpět. 116 Obtížnou komplikací je pak komprese nervů, při nevhodné úpravě polohy. Rizika komplikací se snižují při pečlivé ošetřovatelské péči zkušeného personálu, který má povědomí o dané problematice. 117 Dalšími komplikacemi může být výskyt otoku obličeje, otlaků v oblasti hrudníku, prs, genitálií, kolen a nártů (viz příloha č. 4 obr. č. 12). 118 115 Srov. MCCORMICK, J., BLACKWOOD B. Intensive and Critical Care Nursing: Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing [online] 2001. [cit.2016-03-20]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/profile/bronagh_blackwood/publication/11508563_nursing_the_ards_patient_in_t he_prone_position_the_experience_of_qualified_icu_nurses/links/0c9605270d48f4ef27000000.pdf 116 Srov. GATTINONI, L., TACCONE, P., CARLESSO, E., MARINI, J.J., Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, s. 1286-1293. 117 Tamtéž. 118 Srov. MCCORMICK, J., BLACKWOOD B. Intensive and Critical Care Nursing: Nursingthe ARDS patient in theproneposition: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing,[online] 2001 [cit.2016-03-20]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/profile/bronagh_blackwood/publication/11508563_nursing_the_ards_patient_in_t he_prone_position_the_experience_of_qualified_icu_nurses/links/0c9605270d48f4ef27000000.pdf 36

6 METODIKA V bakalářské práci jsem si stanovila 3 cíle. Cílovou skupinou respondentů byly sestry pracující v intenzivní péči na odděleních ARO a JIP se zaměřením na plicní problematiku. Metodou zvolenou pro splnění cílů byl dotazník. 6.1 Charakteristika výzkumné metody Dotazník je jeden z možných nástrojů získávání dat. Jeho nevýhodou však může být zkreslení informací díky např. hromadnému vyplňování nebo průběžnému vyhledávání informací elektronicky. Naopak jedním z jeho benefitů je časová nenáročnost s možností získání velkého množství dat. Dotazník je v rámci našeho šetření zaměřen na znalosti sester pracujících v intenzivní péči a je složen ze dvou částí. První část je zaměřena na ARDS, část druhá pak na pronační polohu (viz příloha č. 6). Dotazník obsahuje 24 položek a je složen z uzavřených, polootevřených a otevřených otázek. První část otázek dotazníku je zaměřena na onemocnění ARDS. Položka č. 1, 2, 3 byla kategorizační pro identifikaci vzdělání, typu oddělení, na kterém respondenti pracují a délku praxe na daném pracovišti. Položka č. 4 9 analyzovala znalosti sester o problematice ARDS. Druhá část otázek dotazníkového šetření, položka č. 10 24, se soustředila na znalosti sester v intenzivní péči v oblasti pronační polohy a na ošetřovatelskou péči o takto léčené pacienty. V závěru dotazníku byl prostor pro případné náměty a připomínky k dané problematice. 37

6.2 Realizace průzkumného šetření Výzkumné šetření se uskutečnilo ve Fakultní nemocnici Brno (FN Brno) na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) a na Klinice nemoci plicních a tuberkulózy na jednotce intenzivní péče (KNPT JIP). Ve FN Brno bylo celkově schváleno náměstkyní ošetřovatelské péče 81 dotazníků (viz příloha č. 8 souhlas náměstkyně ošetřovatelské péče). Dalším průzkumným místem byla Fakultní nemocnice u svaté Anny (FN USA), a to Anesteziologicko-resuscitační klinika (ARK), zde bylo schváleno náměstkyní ošetřovatelské péče 25 dotazníků (viz příloha č. 7 souhlas náměstkyně ošetřovatelské péče). Dalším osloveným místem byla Nemocnice Ivančice Jednotka intenzivní a resuscitační péče, kde bylo šetření zamítnuto. Důvodem zamítnutí bylo prohlášení, že se s pronační polohou setkávají velmi zřídka. Průzkumné šetření bylo realizováno pomocí sestaveného dotazníku (viz příloha č. 5). K pilotnímu šetření bylo osloveno 5 sester pracující na KARIM. Na základě jejich sdělení došlo k úpravě položek č. 5, 9, 14, jejichž zadání respondentům připadalo složité a nesrozumitelné. Tabulka č. 5: Návratnost dotazníků Pracoviště Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) FN Brno KARIM 65 95,59 FN Brno KNPT JIP 8 62,54 FN USA ARK 19 76,00 Celkem 92 100 V tabulce č. 5 jsme analyzovali návratnost dotazníků. Ve FN Brno na KARIM bylo schváleno 68 (100 %) dotazníků, návratnost byla 65 (95,59 %) dotazníků. Na KNPT JIP bylo schváleno 13 dotazníků (100 %), návratnost byla 8 (62,54 %) dotazníků. Ve FN USA na ARK bylo distribuováno 25 (100 %) dotazníků a návratnost zde pak byla 19 (76 %) dotazníků. 38

7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Celkový počet dotazovaných respondentů byl 106 (100 %), návratnost dotazníků byla 98 (93,3 %). Z 98 navrácených dotazníků jsme museli 6 dotazníků vyřadit pro jejich nedostatečné vyplnění. Celková analýza proběhla s celkovým počtem 92 (87,62 %) dotazníků. Výsledky dotazníkového šetření jsou znázorněny v tabulkách a grafech, jejich komentáře jsou pod tabulkou. Výsledky jsou zaokrouhleny na dvě desetinná místa, jsou uvedeny v absolutních četnostech (n) a relativních četnostech (%). Relativní četnost byla vypočítána ze základu tj. 92. U otázek s více možností byl počet uveden z celkového počtu odpovědí. Analýza položky č. 1 Tabulka č. 6: Vzdělání respondentů Odpovědi Středoškolské vzdělání všeobecná sestra Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 13 9,15 Vyšší odborné vzdělání DiS. 32 22,54 Vysokoškolské vzdělání Bc. 22 15,49 Vysokoškolské vzdělání Mgr. 7 4,93 Specializační vzdělání ARIP 62 43,66 Stále studuji 4 2,82 Jiné 2 1,41 Celkem 142 100 V položce č. 1 jsme analyzovali vzdělání respondentů. V otázce bylo možné uvést více odpovědí. Z celkového počtu odpovědí 142 (100 %) jsme zjistili, že 13 (12,04 %) respondentů absolvovalo středoškolské vzdělání v oboru všeobecná sestra, 32 (29,63%) respondentů vyšší odborné vzdělání diplomovaný specialista, 39

22 (20,37 %) respondentů uvedlo vysokoškolské bakalářské studium, 7 (6,48%) respondentů absolvovalo vysokoškolské vzdělání magisterské, specializační vzdělání ARIP absolvovalo 58 (25,93 %) respondentů, 4 (3,70 %) respondenti uvedli, že stále studují bakalářské studium v oboru všeobecná sestra. Položku jiné uvedli 2 (1,85 %) respondenti a poznamenali, že jejich dosavadní studium je obor zdravotnický asistent. Analýza položky č. 2 Tabulka č. 7: Pracoviště Odpovědi Anesteziologicko resuscitační oddělení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 84 91,3 Jednotka intenzivní péče 8 8,7 Celkem 92 100 V položce č. 2 jsme analyzovali pracoviště, na kterém respondenti pracují. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, 84 (91,3 %) respondentů pracuje na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (KARIM, ARK), 8 (8,7 %) respondentů pracuje na Klinice nemoci plicních a tuberkulózy (KNPT) na jednotce intenzivní péče. Analýza položky č. 3 Tabulka č. 8: Délka praxe Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Méně než rok 11 11,96 1 až 3 roky 12 13,04 4 až 5 let 17 18,48 6 a více 50 54,35 Jiná 2 2,17 Celkem 92 100 Poznámka: Respondenti zaokrouhlili na celá léta. 40

V položce č. 3 jsme zjišťovali délku praxe respondentů v intenzivní péči. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů uvedlo 11 (11,96 %) respondentů praxi méně než rok, 12 (13,04 %) respondentů 1 až 3 roky, 17 (18,48 %) respondentů sdělili délku praxe 4 až 5 let, délku praxe 6 a více uvedlo 50 (54,35 %) respondentů, 2 (2,17 %) respondenti v položce jiná uvedli délku praxe 15 a 20 let. 60.00% 54.35% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 11.96% 13.04% 18.48% 2.17% 10.00% Méně než rok 1 až 3 roky 4 až 5 let 6 a více Jiná Graf č. 1: Délka praxe Analýza položky č. 4 Tabulka č. 9: Patofyziologie respiračního systému při ARDS Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 56 60,87 Nesprávně 36 39,13 Celkem 92 100 Poznámka: Správná odpověď je změna propustnosti alveolokapilární membrány, nekardiální plicní edém. Položkou č. 4 jsme mapovali vědomosti respondentů v patofyziologii respiračního systému při onemocnění ARDS. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, správně odpovědělo 56 (60,87 %), respondentů, chybně odpovědělo 36 (39,13%) respondentů. 41

Analýza položky č. 5 Tabulka č. 10: Vyšetřovací metody respiračního systému při ARDS Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 85 92,39 Nesprávně 7 7,61 Celkem 92 100 Poznámka: Správná odpověď je monitorace fyziologických funkcí, vyšetření krevních plynů, rentgen plic. Položkou č. 5 jsme zjišťovali, zda respondenti zodpovědí vyšetřovací metody v diagnostice ARDS. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, odpovědělo 85 (92,39 %) respondentů správně, 7 (7,61 %) respondentů nesprávně. Analýza položky č. 6 Tabulka č. 11: Příčiny ARDS Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 41 44,57 1 správná odpověď 27 29,35 2 správné odpovědi 23 25,00 Nesprávně 1 1,09 Celkem 92 100 Poznámka: Správná odpověď je pneumonie, trauma, aspirace. V položce č. 6 jsme zjišťovali znalosti respondentů v příčině vzniku onemocnění ARDS. Otázka měla 3 správné odpovědi. Z celkového počtu respondentů 92 (100 %), správně odpovědělo 41 (44,57 %) respondentů, 1 správná odpověď zodpovědělo 27 (29,35 %) respondentů, 2 správné odpovědi uvedlo 23 (25,00 %) respondentů, nesprávně odpovídal 1 (1,09 %) respondent. 42

Analýza položky č. 7 Tabulka č. 12: Diagnostika poruchy v krevních plynech Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 77 83,70 Nesprávně 15 16,30 Celkem 92 100 Poznámka: Správná odpověď je respirační acidóza. V položce č. 7 jsme se dotazovali na poruchy acidobazické rovnováhy dle daného zadání. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, zcela správně odpovědělo 77 (83,70 %) respondentů, 15 (16,30 %) respondentů odpovědělo nesprávně. Analýza položky č. 8 Tabulka č. 13: Patologická změna v krevních plynech při onemocnění ARDS Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 89 96,74 Nesprávně 3 3,26 Celkem 92 100 Poznámka:Správná odpověď je hypoxemie. V položce č. 8 jsme analyzovali patologickou změnu v krevních plynech u onemocnění ARDS. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, správně odpovědělo 89 (96,74 %) respondentů, chybně odpověděli 3 (3,26 %) respondenti. 43

Analýza položky č. 9 Tabulka č. 14: Léčba ARDS Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 52 56,52 2 odpovědi správně 31 33,70 1 odpověď správně 8 8,7 Nesprávně 1 1,09 Celkem 92 100 Poznámka: Správná odpověď je umělá plicní ventilace, léčba vyvolávající příčiny infekce, léčebné metody tzv. rescue postupy. V otázce bylo možné uvést více odpovědí. Položkou č. 9 analyzujeme znalosti respondentů v léčbě ARDS. Otázka měla z počtu 6 možností 3 správné odpovědi. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů správně odpovědělo 52 (56,52 %) respondentů, 2 odpovědi správně uvedlo 31 (33,7 %) respondentů, 1 správnou odpověď sdělilo 8 (8,7 %) respondentů, nesprávně odpověděl 1 (1,09 %) respondent. 70.00% 60.00% 56.52% Relativní četnost 50.00% 40.00% 30.00% 33.70% 20.00% 8.70% 10.00% 1.09% 0.00% Správně 2 odpovědi správně 1 odpověď správně Nesprávně Odpovědi Graf č. 2: Léčba ARDS 44

Analýza položky č. 10 Tabulka č. 15: Seznámení s pronační polohou Odpovědi Středoškolského studia Všeobecná sestra Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 6 4,51 Vysokoškolského studia Bc. 7 5,26 Vysokoškolského studia Mgr. 6 4,51 Specializačního vzdělání ARIP 31 23,31 V rámci samostudia 10 7,52 V klinické praxi při zaměstnání 68 51,13 Jiné 4 3,01 Neznám pronační polohu 1 0,75 Celkem 133 100 Poznámka: v otázce bylo možné uvést více odpovědí Položka č. 10 byla zaměřena na seznámení respondentů s pronační polohou. Z celkového počtu odpovědí 133 (100 %) respondentů, 6 (4,51 %) respondentů se s pronační polohou setkalo v rámci středoškolského studia, 7 (5,26 %) respondentů uvedlo při bakalářském studium, 6 (4,51 %) respondentů při magisterském studiu, 31 (23,31 %) respondentů uvedlo specializační vzdělání, 10 (7,52 %) respondentů v rámci samostudia, 68 (51,13 %) respondentů má zkušenosti z klinické praxe, 4 (3,01 %) respondenti uvedli jiné jako diplomovaný specialista DiS., 1 (0,75 %) respondent uvedl, že pronační polohu nezná. 45

Analýza položky č. 11 Tabulka č. 16: Pozitivní aspekty pronační polohy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 92 100 Nesprávně 0 0 Celkem 92 100 V položce č. 11 jsme zjišťovali, zda respondenti správně zodpovědí pozitivní aspekty pronační polohy. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů odpovědělo 92 (100 %) respondentů správně. Analýza položky č. 12 Tabulka č. 17: Péče o pacienta v pronační poloze Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 84 91,3 Ne 8 8,7 Celkem 92 100 V položce č. 12 jsme zjišťovali, zda respondenti pečovali o pacienta v pronační poloze na svém pracovišti. Celkový počet 92 (100 %) respondentů, 84 (91,3 %) uvedlo, že pečovali o pacienta v pronační poloze. Tato otázka byla vyřazovací, pokud respondent odpověděl ne, dále odpovídá na otázku č. 24. 46

Analýza položky č. 13 Tabulka č. 18: Typ pronační polohy Odpovědi Úplná poloha na břiše (180 ) Přetočená poloha na boku (135 ) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 64 76,19 20 23,81 Jiná 0 0 Celkem 84 100 V položce č. 13 nás zajímalo jaký typ pronační polohy je nejčastěji využíván na pracovištích respondentů. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů uvedlo 64 (76,19 %) respondentů, že provádí úplnou pronační polohu, 20 (23,81 %) respondentů uvedlo, že provádí přetočenou pronační polohu. Relativní četnost 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 76.19% Úplná poloha na břiše (180 ) 23.81% Přetočená poloha na boku (135 ) Odpovědi Jiná 0.00% 0.00% Nepoužíváme Graf č. 3: Typ pronační polohy 47

Analýza položky č. 14 Tabulka č. 19: Základní monitorace v pronační poloze Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 76 90,48 Nesprávně 8 9,52 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď je EKG, pulzní oxymetrie, krevní tlak, dech. V položce č. 14 jsme zjišťovali základní monitoraci u pacienta v pronační poloze. Celkový počet 84 (100 %) respondentů, 76 (90,48 %) respondentů, správně odpovědělo 76 (90,48 %), nesprávně 8 (9,52 %) respondentů. Analýza položky č. 15 Tabulka č. 20: Frekvence provedení pronačních poloh Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1x za měsíc 4 4,76 1x za 6 měsíců 26 30,95 1x za rok 4 4,76 Několikrát za rok 40 47,62 Méně často 8 9,52 Nevzpomínám si 2 2,38 Celkem 84 100 V položce č. 15 jsme se dotazovali respondentů, jak často provádí pronační polohu na svém pracovišti. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů uvedli 4 (4,76%) respondenti, že aplikují pronační polohu 1x za měsíc, 26 (30,96 %) respondentů sdělili 1x za 6 měsíců, 4 (4,76 %) respondenti uvedli 1x za rok, 40 (47,62 %) respondentů uvedlo několikrát za rok, 8 (9,52 %) respondentů sdělilo méně často, 2 (2,38 %) respondenti uvedli, že si nevzpomínají. 48

60.00% 50.00% 47.62% Relativní četnost 40.00% 30.00% 30.95% 20.00% 9.52% 10.00% 4.76% 4.76% 2.38% 0.00% Odpovědi Graf č. 4: Frekvence provedení pronačních poloh Analýza položky č. 16 Tabulka č. 21: Doba pronační polohy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 hodina 2 2,38 2 až 10 hodin 20 23,81 16 hodin a více 36 42,86 Jiná 22 26,19 Nevím 4 4,76 Celkem 84 100 V položce č. 16 jsme se dotazovali, jak dlouhou dobu ponechávají respondenti na svých pracovištích pacienty v pronační poloze. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů, 2 (2,38 %) respondenti uvedli 1 hodinu, 20 (23,81 %) respondentů uvedlo 2 až 10 hodin, 36 (42,86 %) respondentů sdělili 16 hodina více, 22 (26,19 %) respondentů uvedlo jiné, kde nejčastěji udávali časový interval 12 15 hodin. 49

60.00% 50.00% 42.86% 40.00% Relativní četnost 30.00% 23.81% 26.19% 20.00% 10.00% 2.38% 4.76% 0.00% 1 hodina 2 až 10 hodin 16 hodin a více Jiná Nevím Odpovědi Graf č. 5: Doba pronační polohy Analýza položky č. 17 Tabulka č. 22: Kontraindikace pronační polohy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 78 92,86 Nesprávně 6 7,14 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď je kraniocerebrální poranění, intrakraniální instabilita. V položce č. 17 jsme se zaměřovali na kontraindikace pronační polohy. Otázka je s 1 správnou odpovědí z 5 možných. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů odpovědělo 78 (92,86 %) respondentů správně, 6 (7,14 %) respondentů odpovědělo nesprávně. 50

Analýza položky č. 18 Tabulka č. 23: Komplikace pronační polohy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 56 66,67 Nesprávně 28 33,33 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď: všechny odpovědi jsou správné. V položce č. 18 jsme se zaměřili na komplikace pacienta v pronační poloze. Z 5 možných odpovědí byly všechny správné. Z celkových dotázaných 84 (100 %) respondentů odpovědělo 56 (66,67 %) správně, 28 (33,33 %) respondentů odpovědělo nesprávně. 66.67% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 16.67% 7.14% 9.52% 0.00% 0.00% otoky, dekubity obtížná péče o dýchací cesty všechny odpovědi jsou správné oběhová nestabilita intolerance enterální výživy Graf č. 6: Komplikace pronační polohy 51

Analýza položky č. 19 Tabulka č. 24: Péče o pacienta před uvedením do pronační polohy Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 45 53,57 1 správná odpověď 19 22,62 2 správné odpovědi 14 16,67 Nesprávně 6 7,14 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď je důsledná fixace invazivních vstupů z důvodu vysokého rizika dislokace, přepolohování endotracheální kanyly, toaleta dýchacích cest, prohloubení analgosedace popř. relaxace. V položce č. 19 jsme se zaměřili na péči o pacienta před uvedením do pronační polohy. Otázka má 3 správné odpovědi z 6 možných. Z celkového počtu respondentů 84 (100 %), 45 (53,57%) respondentů odpovědělo správně, 1 správnou odpověď uvedlo 19 (22,61 %) respondentů, 2 správné odpovědi sdělilo 14 (16,67 %) respondentů nesprávně. Analýza položky č. 20 Tabulka č. 25: Péče o dýchací cesty Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 37 44,05 1 správná odpověď 31 36,90 2 správné odpovědi 6 7,14 Nesprávně 10 11,90 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď je: odsáváme přednostně uzavřeným odsávacím systémem, dýchací cesty odsáváme nezbytně nutně, když pacient jeví známky zahlenění (pro představu znázornění možných odpovědí v grafu č. 6. 52

V položce č. 20 jsme analyzovali péči o dýchací cesty. Otázka má 2 správné odpovědi z 6 možných. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů odpovědělo správně 37 (44,05 %), 1 správnou odpověď uvedlo 31 (36,90 %) respondentů, 2 správné odpovědi odpovědělo 6 (7,14 %) respondentů, nesprávně odpovědělo 10 11,90 %) respondentů. 60.00% 52.58% 50.00% 40.43% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 2.84% 4.26% 0.00% 0.00% Uzavřeným odsávacím systémem Otevřený odsávacím systémem Pacienta odsáváme cca 2 hod s dohledem lékaře Dýchací cesty odsáváme nezbytně nutně, když pacient jeví známky zahlenění Toaletu dýchacích cest provedeme před otočením do pronační polohy Nevím Graf č. 7: Péče o dýchací cesty Analýza položky č. 21 Tabulka č. 26: Zásady polohování v pronační poloze Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 45 53,57 1 správná odpověď 34 40,48 Nesprávně 5 5,95 Celkem 84 100 Poznámka: Správná odpověď je polohovací pomůcky musí být určené k pronační poloze a slouží výhradně k prevenci dekubitů, nesmí být ohrožena bezpečnost pacienta, polohovací pomůcky jsou individuálně připravené pro každého pacienta, změnu polohy končetin provádíme pravidelně ā 2 hodiny. 53

Položka č. 21 byla zaměřena na zásady polohování v pronační poloze. Otázka má 2 správné odpovědi z 5 možných. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů uvedlo 45 (53,57 %) respondentů správnou odpověď, 34 (40,48 %) respondentů uvedlo 1 správnou odpověď, 5 (5,95 %) respondentů odpovědělo nesprávně. Analýza položky č. 22 Tabulka č. 27: Pracovní postup Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 58 69,50 Ne 14 16,67 Nevím 12 14,29 Celkem 84 100 V položce č. 22 jsme zjišťovali, zda respondenti na svých pracovištích mají vypracovaný ošetřovatelský manuál na provedení pronační polohy. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů uvedlo 58 (69,50 %) respondentů, že manuál na svém pracovišti mají, 14 (16,67 %) respondentů uvedlo, že manuál nemají a 12 (14,29 %) respondentů neví. Relativní četnost 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 69,50 % 16,67 % 14,29 % Ano Ne Nevím Odpovědi Graf č. 8: Pracovní postup 54

Analýza položky č. 23 Tabulka č. 28: Praktické dovednosti Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 10 11,90 Spíše ano 42 50,0 Ne 8 9,52 Spíše ne 23 27,38 Nevím 1 1,19 Celkem 84 100 V položce 23 jsme se dotazovali respondentů, zda se domnívají, že mají dostatek praktických dovedností s provedením pronační polohy. Z celkového počtu 84 (100 %) respondentů uvedlo 10 (11,90 %) respondentů ano, 42 (50 %) respondentů odpovědělo spíše ano, 8 (9,52 %) respondentů uvedlo, že nemají praktické dovednosti, 23 (27,38 %) respondentů sdělilo spíše ne, 1 (1,19 %) respondent napsal, že neví. 60.00% 50% Relativní četnost 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 11.90% 9.52% 27.38% 10.00% 0.00% Ano Spíše ano Ne Spíše ne Nevím Odpovědi 1.19% Graf č. 9: Praktické dovednosti 55

Analýza položky č. 24 Tabulka č. 29: Zájem o více informací Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 66 71,74 Ne 26 28,26 Celkem 92 100 V položce č. 24 jsme se zaměřovali na zájem respondentů o více informací k danému tématu. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, 66 (71,74 %) respondentů odpovědělo ano, 26 (28,26 %) respondentů zodpovědělo, že ne. Tabulka č. 30: Zhodnocení znalostí respondentů Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Zcela správně 10 10,87 1 chyba 5 5,43 2 chyby 17 18,48 3 chyby 25 27,17 4 a více chyb 35 38,04 Celkem 92 100 V tabulce č. 30 jsme hodnotili znalostní otázky v dotazníkovém šetření. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů, správně odpovědělo 10 (10,87 %) respondentů, s 1 chybou 5 (5,43 %) respondentů, s 2 chybami 17 (18,48 %) respondentů, 3 chyb se dopustilo 25 (27,17 %) respondentů, 4 a více chyb uvedlo 35 (38,04 %) respondentů. 56

60.00% Relativní četnost 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 18.48% 27.17% 38.04% 10.00% 5.43% 0.00% 1 chyba 2 chyby 3 chyby 4 a více chyb Chyby Graf č. 10: Zhodnocení znalostních otázek Tabulka č. 31: Specializační vzdělání Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Specializační vzdělání 62 67,39 Bez specializačního vzdělání 30 32,61 Celkem 92 100 V tabulce č. 31 analyzujeme specializační vzdělání respondentů. Z celkového počtu 92 (100 %) respondentů absolvovalo specializační vzdělání 62 (67,39 %) respondentů. 57

Tabulka č. 32: Zhodnocení znalostí respondentů Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 8 12,90 1 chybná odpověď 12 19,35 2 chybné odpovědi 11 17,74 3 a více chybných odpovědí 31 50,00 Nesprávně 0 0 Celkem 62 100 Poznámka: Zhodnocení znalostí v problematice onemocnění ARDS u respondentů se specializačním vzdělání ARIP. V tabulce č. 32 jsme analyzovali vědomosti u respondentů se specializačním vzděláním ARIP v otázkách týkající se onemocnění ARDS. Z celkového počtu 62 (100 %) respondentů správně odpovědělo 8 (12,90 %) respondentů, 1 chybnou odpověď uvedlo 12 (19,35%) respondentů, 2 chybné odpovědi mělo 11 (17,74 %) respondentů, 3 a více chybných odpovědí uvedlo 31 (50,00 %) respondentů. Tabulka č. 33: Zhodnocení znalostí respondentů Odpovědi Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správně 62 100 Nesprávně 0 0 Celkem 62 100 Poznámka: Zhodnocení znalostí respondentů se specializačním vzděláním v pozitivních aspektech pronační polohy. V tabulce č. 32 jsme analyzovali znalosti respondentů se specializačním vzděláním ARIP v pozitivních aspektech pronační polohy. Z celkového počtu 62 (100 %) respondentů se specializačním vzděláním odpovědělo správně 62 (100 %) respondentů. 58

8 VYHODNOCENÍ OČEKÁVANÝCH VÝSLEDKŮ Bakalářská práce se zabývá onemocněním ARDS a pronační polohou. Při zpracování bakalářské práce jsme si stanovili čtyři cíle, které jsme potvrzovali očekávanými výsledky. Očekávané výsledky jsme ověřovali pomocí dotazníkového šetření. Výsledky průzkumného šetření je znázorněné v tabulkách a grafech v kapitole Výsledky průzkumu a jejich analýza. Cílem č. 1 bylo zmapovat znalosti sester pracující na ARO/JIP v problematice onemocnění ARDS. V očekávaném výsledku č. 1 jsme předpokládali, že více než 25 % respondentů se dopustí v dotazníkovém šetření 4 a více chyb. Očekávaný výsledek byl zhodnocen dle počtu chyb ve znalostních otázkách. Znázornění očekávaného výsledku č. 1 je v tabulce č. 30 a graf č. 10, kde 4 a více chyb se dopustilo 35 (38, 04 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 1 byl potvrzen. V očekávaném výsledku č. 2 jsme předpokládali, že více než 25 % respondentů uvede chybnou odpověď v otázce patofyziologie krevních plynů při onemocnění ARDS. Očekávaný výsledek jsme ověřili v průzkumném šetření položkou č. 4. Znázornění očekávaného výsledku je v tabulce č. 9, kde chybně odpovědělo 36 (39,13 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 2 byl potvrzen. V očekávaném výsledku č. 3 jsme se domnívali, že více než 50 % respondentů se specializačním vzdělání zodpoví správně na otázky týkající problematiky onemocnění ARDS. Očekávaný výsledek byl ověřen položkou č. 4, 5, 6, 8, 9. Analýza očekávaného výsledku je znázorněna v tabulce č. 32. Z analýzy výsledku jsme zjistili, že správně odpovědělo 33 (53,23 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 3 byl potvrzen. Cílem č. 2. bylo zmapovat znalosti sester pracující na ARO/JIP o péči pacienta v pronační poloze. V očekávaném výsledku č. 4 jsme předpokládali, že více než 75 % respondentů pracující na ARO se podíleli na péči o pacienta v pronační poloze na svém pracovišti. 59

Očekávaný výsledek jsme analyzovali položkou č. 2, 12. Z analýzy výsledku jsme zjistili, že 84 (91,3 %) respondentů pracující na ARO se podílelo na péči o pacienta v pronační poloze. Očekávaný výsledek č. 4 byl potvrzen. V očekávaném výsledku č. 5 jsme se domnívali, že více než 75 % respondentů se specializačním vzdělání správně zodpoví pozitivní aspekty pronační polohy. Očekávaný výsledek jsme analyzovali v položce č. 1, 11. Z analýzy výsledku jsme zjistili, že 62 (100 %) respondentů odpovědělo správně. Očekávaný výsledek č. 5 byl potvrzen. V očekávaném výsledku č. 6, ve kterém se domníváme, že více než 25 % respondentů uvede, že nemají manuál ošetřovatelské péče. Očekávaný výsledek jsme analyzovali v položce č. 19. Z analýzy výsledku jsme zjistili, že 14 (16,67 %) respondentů nemají manuál pronační polohy a 12 (14,29 %) respondentů neví. Očekávaný výsledek č. 5 byl potvrzen. Cílem č. 3. bylo navrhnout manuál ošetřovatelské péče o pacienta v pronační poloze, který by sestrám v intenzivní péči umožnil prohloubení jejich znalostí o ARDS a pronační poloze a zároveň usnadnil převedení získaných vědomostí do praxe. Součástí manuálu je fotodokumentace s provedením pronační polohy (viz příloha č. 5). 60

9 DISKUZE Cílem bakalářské práce bylo zmapovat povědomí sester o onemocnění ARDS a pronační poloze, která je jednou z metod léčby tohoto onemocnění. Odbornou literaturu a prameny jsem čerpala z českých a zahraničních materiálů. Co se týče ošetřovatelské péče o pacienta v pronační poloze tak v českých zdrojích je tato problematika velmi málo popisována. Není až takový problém najít medicínské informace, ale v ošetřovatelské péči týkající se této problematiky je velmi chudá. Uvedení pacienta do pronační polohy vyžaduje určitou zkušenost, která je nezbytná pro sestry v intenzivní péči pracující s tímto onemocněním, nicméně je třeba vycházet z ověřených zdrojů. Dotazníkové zkoumání probíhalo ve Fakultní nemocnici Brno na pracovištích intenzivní péče Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a na jednotkách intenzivní péče Kliniky nemoci plicních a tuberkulózy a ve Fakultní nemocnici u Svaté Anny na Anesteziologicko-resuscitační klinice. Další oslovená Nemocnice Ivančice dotazníkové šetření zamítla pro málo využívanou metodu. Celková analýza probíhala s počtem 92 (87,62 %) respondentů. Pomocí námi sestaveného dotazníku jsme zjišťovali znalosti sester o onemocnění ARDS a pronační poloze. Dotazník byl sestaven pro ověření cílů a očekávaných výsledků. Výsledky analýz jsme srovnávali s diplomovými a bakalářskými pracemi, dostupnou literaturou a zahraničními studiemi, které se zabývali touto problematikou. Ve vyhledávání zdrojů ve vysokoškolských pracech byl problém, protože ošetřovatelská péče o pacienta v pronační poloze je velmi okrajově zmíněna. Cílem č. 1 bakalářské práce bylo zmapovat znalosti sester v oblasti ARDS. K prvnímu cíli jsme stanovili 3 očekávané výsledky. Dotazník obsahoval 5 znalostních položek. Jedním z ukazatelů znalostních výsledků je nejvyšší dosažené vzdělání, které jsme analyzovali v položce č. 1. Rozdělili jsme ji do 7 položek. Největší zastoupení ve vzdělání je specializační vzdělání ARIP, uvedlo 43,66 % respondentů (viz tabulka č. 6, str. 39). Zřizovatelem pro získání této specializace je Národního centra ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, které je organizací Ministerstva 61

zdravotnictví České republiky (MZ ČR). 119 Předpokládali jsme, že absolvováním tohoto specializačního studia, získají základ /více informací ohledně této problematiky, ne všude na odděleních intenzivní péče se pronační poloha praktikuje, ale tady by měli získat informace. V položce č. 3 jsme analyzovali délku praxe respondentů o zmiňované problematice. Početná zástupnost byla 6 a více let, uvedlo 54,35 % respondentů (viz tabulka č. 8, str. 40). Analýza položky č. 4 nás informuje o znalosti respondentů v patofyziologii onemocnění ARDS. Z uvedených variant byla správná odpověď změna propustnosti alveolokapilární membrány a nekardiální plicní edém. Výsledek průzkumného šetření nás překvapil ve výsledku, kdy nesprávně odpovědělo 78,26 % respondentů (viz tabulka č. 9, str. 41). U této položky je zřejmé, že v oblasti této problematiky onemocnění jsou nedostatečné znalosti, protože jsou to medicínské znalosti a relativně podrobné informace z hlediska patofyziologie. Obrazem analýzy může být nedostatečně probíraná problematika v rámci studia nebo složitost toho onemocnění. K příznivé prognóze ARDS pomáhá časné zahájení léčby, kterou odhalí časná diagnostika tohoto onemocnění, která je svým nálezem typická. V položce č. 5 jsme zjišťovali znalosti respondentů v diagnostice ARDS. Správná odpověď byla monitorace fyziologických funkcí, která patří do základní monitorace v intenzivní péči. Vyšetření krevních plynů, které je jednou ze základních diagnostických metod respiračního selhání ukazatelem hypoxemie a rentgenovém snímku plic jsou viditelné obrazce, přesto, že sestry nehodnotí rentgenový snímek, jeho diagnostika je typická právě na něm a sestry toto onemocnění mohou rozpoznat. Položka č. 6 byla zaměřena na příčiny vzniku ARDS. V otázce ze šesti možných odpovědí byly pouze 3 správné. Správná odpověď byla pneumonie, trauma, aspirace. Možnost pneumonie uvedlo 33,06 % respondentů, trauma uvedlo 30,20 % respondentů, jako další správná odpověď byla uvedena aspirace, která byla uvedena u 31,46 % respondentů a intoxikace benzodiazepiny, která byla hodnocena jako nesprávná. V následující možnosti bylo možné uvést jiné příčiny vzniku onemocnění ARDS. 1,63 % respondenti uvedli, že příčinou onemocnění ARDS je tonutí. Vyvolávajících inzultů je celá řada, které si sestry dle výsledku průzkumu jsou vědomy. 119 Srov. Legislativa. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. [online]. 2012 [cit. 2016-04-27). Dostupné z: http://www.nconzo.cz/web/guest/nconzo 62

Vyšetření krevních plynů je jednou ze základních diagnostických metod na respirační selhání, sestra by se měla orientovat v těchto hodnotách. V položce č. 7 jsme analyzovali, zda se respondenti orientují v hodnotách vyšetření krevních plynů. V otázce jsme vytvořili modelovou situaci poruchy krevních plynů a respondenti měli rozpoznat, o jakou poruchu se jedná. Správná odpověď byla respirační acidóza. Správně odpovědělo 83,7 % respondentů. Na správnosti odpovědi se podílela v určité míře vzdělanost sester a délka praxe v intenzivní péči. Sestry s vysokoškolským vzděláním Mgr., specializačním vzděláním ARIP a sestry s délkou praxe více jak 6 let v intenzivní péči dosahovaly lepších výsledků. Výsledek můžeme srovnat s bakalářskou prací Bc. Michaely Vladíkové (2013), která se v rámci bakalářské práce dotazovala respondentů na znalost krevních plynů a na znalost respirační acidózy v problematice umělé plicní ventilace. Ve srovnání výsledků, naše odpovědi dopadly lépe, v podílu rámci délky praxe a specializačního vzdělání se správnými odpověďmi se výsledky shodovaly. 120 V položce č. 8 jsme se dotazovali na patologickou změnu v krevních plynech při onemocnění ARDS. Odpovědi byla hypoxemie, kterou uvedlo 96,74 % respondentů. Položkou č. 8 nám ověřuje očekávaný výsledek č. 2, ve kterém předpokládáme, že více než 25 % respondentů uvede chybnou odpověď. Očekávaný výsledek se nepotvrdil. V této položce nám vyšel zajímavý výsledek, vzhledem k tomu, že předchozí položka byla takto správně zodpovězena. Otázkou je zda tedy sestry rozumí problému, který vzniká v plicích v této patofyziologické situaci. Položka č. 9 analyzuje znalost respondentů v oblasti léčby ARDS. Otázkou jsme chtěli zjistit, co je součástí léčby ARDS na jednotkách intenzivní péče. Správná odpověď byla umělá plicní ventilace, léčba vyvolávající příčiny infekce, léčebné metody tzv. rescue postupy. 56,52 % respondentů odpovědělo správně (viz tabulka č. 14, str. 43). Položkou č. 10 jsme analyzovali v rámci, jakého studia se respondenti seznámili s pronační polohou. Tato položka měla více možných odpovědí. 4,51 % respondentů se s pronační polohou setkali v rámci středoškolského studia, 5,26 % respondentů uvedlo při bakalářském studiu, 4,51% respondentů při magisterském studiu, 23,31 % respondentů uvedlo specializační vzdělání, 7,52 % respondentů v rámci samostudia, 120 Srov. VLADÍKOVÁ, M., Sestra a umělá plicní ventilace, [online]. 2013 Dostupné z: http://is.muni.cz/th/381463/lf_b/vladikova_michaela_-_bakalarska_prace.pdf 63

51,13 % respondentů má zkušenosti z klinické praxe, 3,01 % respondentů uvedli jiné jako diplomovaný specialista, 0,75 % respondent uvedl, že pronační polohu nezná. Z této analýzy vyplývá, že většina respondentů se seznámí s pronační polohou, až v rámci klinické praxe. V rámci průzkumného šetření jsme očekávaly tento výsledek vzhledem k jeho specifičnosti a k jeho málo frekventované metodě. Položkou č. 11 jsme zjišťovali, zda respondenti mají povědomí o pozitivních aspektech pronační polohy. V této položce všichni respondenti odpověděli správně, a to, že zlepšení distribuce krevních plynů, zvětšení plochy pro výměnu krevních plynů, zlepšení oxygenace, otevření zkolabovaných alveolů. Položkou č. 11 se potvrdil očekávaný výsledek č. 5, ve kterém jsme předpokládali, že více jak 75 % respondentů se specializačním vzděláním zodpoví správně. Výsledek můžeme porovnat se výzkumem sester z Regional Intensive Care Unit, The Royal Group of Hospitals Trust, Grosvenor Road, Belfast na jednotkách intenzivní péče, kde se dotazovali na výhody pronační polohy. 57 zdravotních sester se shodlo na zlepšení oxygenace, 15 sester uvedlo zlepšení distribuce krevních plynů, 14 sester sdělilo mobilizace sekretů, 12 sester uvedlo, že pronační polohou se sníží podpora dýchání, 4 sestry uvedly, že neexistují žádné výhody, využití pronační polohy v léčbě ARDS je jako poslední možnost, která je pro ošetřující personál velmi stresující. 121 S porovnání s našimi výsledky, sestry v ČR jsou více seznámeny s pozitivními úspěchy pronační polohy. Podobnou otázku pokládala Bc. Klára Hnátovičová ve své diplomové práci na téma Péče o dutinu ústní a dýchací cesty u pacienta na umělé plicní ventilaci jaká poloha je doporučována pro pacienty na UPV při prevenci VAP, kde jedna z možností byla pronační poloha, tuto možnost uvedlo 11,33 % respondentů. 122 Pronační poloha má řadu výhod, jednou je také prevence ventilátorové pneumonie, které uvádí Máca ve své publikaci. 123 Položka č. 12 se dotazovala respondentů, zda pečovali o pacienta v pronační poloze na svém pracovišti. Tato položka byla filtrační. Pokud respondenti pronační polohu na své pracovišti neužívají, pokračují otázkou č. 24. 91,3 % respondentů užívá 121 Srov. MCCORMICK, J., BLACKWOOD B. Intensive and Critical Care Nursing: Nursingthe ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing.[online]. 2001 [cit.2016-03-20]. 2001 Dostupné z: ttps://www.researchgate.net/profile/bronagh_blackwood/publication/11508563_nursing_the_ards_patient_in_th e_prone_position_the_experience_of_qualified_icu_nurses/links/0c9605270d48f4ef27000000.pdf 122 Srov. HNÁTOVIČOVÁ, K.., Péče o dutinu ústní a dýchací cesty u pacienta na umělé plicní ventilaci [online]. 2013 Dostupné z: http://is.muni.cz/th/358593/lf_m/diplomova_prace_hnatovicova.pdf 123 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 504. 64

na svém pracovišti pronační polohu, 8,7 % respondentů tuto metodu nevyužívá. Z průzkumné analýzy jsme zjistili, že pronační polohu využívá anesteziologicko resuscitační oddělení (KARIM, ARK). Položka č. 12 nám ověřovala očekávaný výsledek č. 4, kterým předpokládáme, že více než 75 % respondentů pracující na ARO se podílí na péči o pacienta v pronační poloze. Očekávaný výsledek se potvrdil. Položkou č. 13 jsme se dotazovali, jaký typ pronační polohy respondenti na svém pracovišti využívají. 76,19 %, že provádí úplnou pronační polohu, 23,81 % respondentů uvedlo, že provádí přetočenou pronační polohu na boku (viz tabulka č. 18, str. 46). Z nynějších studií vyplývá, že rozdíl, mezi úplnou a přetočenou polohou je zcela minimální. 124 Při úplné pronační poloze je nevýhodou obtížný přístup pacientovi k obličejové části a s tím spojena i obtížná ošetřovatelská péče. V této položce jsme očekávali, že obě arová pracoviště používají vzhledem k výhodám spíš přetočenou polohou. Položkou č. 14 jsme se dotazovali na základní monitoraci v pronační poloze. 90,48 % respondentů, jako základní monitoraci uvedlo EKG, pulzní oxymetrie, krevní tlak, dech, nesprávně 9,52 % respondentů. Z průzkumného šetření jsme zjistili, že respondenti, kteří odpovídali správně, měli délku praxe v intenzivní péči více jak 6 let. V pronační poloze dochází ke zkreslení hemodynamických hodnot CVP, PAOP, IAP. 125 Položkou č. 15 jsme se dotazovali respondentů, jak často se na jejich pracovišti setkávají s pronační polohou. 47,62 % respondentů uvedlo několikrát za rok, 30,96 % respondentů 1x za 6 měsíců, 4,76 % respondentů uvedlo, že aplikují pronační polohu 1x za měsíc, 4,76 % respondentů 1x za rok. Při analýze výsledku se odpovědi na daných pracovištích lišily. Z výsledku analýzy vyplývá, že tato metoda není, tak frekventovaná. Položkou č. 16 jsme analyzovali, jak dlouhou dobu ponechávají respondenti na svých pracovištích pacienty v pronační poloze. 42,86 % respondentů sdělili 16 hodin a více. Doporučována délka pronační polohy není zcela sjednocena. Ideální doba pronace 16 hodin a déle. Důležitými ukazateli výsledného efektu pronační polohy je 124 Srov. BEIN, T. a kol., Comparison of in complete (135 degrees ) and complete prone position (180 degrees ) in patients with acute respiratory distress syndrome. Results of a prospective, randomised trial [online]. 2004 [cit. 2016-03-21]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15372177 125 Srov. KULA, R., CHÝLEK, V., LISZKOVÁ, K., SZTURZ, P. Abdominal compartment syndrome.[online] 2010 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/brisni-kompartment-syndrom- 452350 65

klinický stav pacienta a úprava hypoxemie a proto je doba pronační polohy velmi individuální 126, ale je třeba počítat s tím, že doba této terapie je několik hodin. Položky č. 17 jsme se dotazovali na kontraindikace pronační polohy, správnou odpovědí bylo kraniocerebrální poranění, intrakraniální instabilita, na kterou odpovědělo 92,86 % respondentů správně (viz tabulka č. 22, str. 49). V položce č. 18 jsme se dotazovali, jaké jsou nejčastější komplikace pronační polohy, které vznikají u pacienta v pronační poloze. V položce bylo 5 možných odpovědí a to: otoky, dekubity; oběhová nestabilita; obtížná péče o dýchací cesty; intolerance výživy, uvedlo 66,67 % respondentů. Uvedení pacienta do pronační polohy je náročnou a riziky doprovázenou akcí, která je plánovaná. Před uvedením pacienta do pronační polohy je nutné provést všechny opatření, aby se předcházelo případným komplikacím. Příprava probíhá vyškolenou sestrou, s příslušnými odbornými znalostmi. Pro srovnání ve článku Joanna McCormick a Bronagh Blackwood uvádějí své výsledky výzkumu od registrovaných sester, pracující na jednotce intenzivní péče. Ve svém šetření zjišťovali, zda se sestry setkávají s komplikacemi pronační polohy a jakými nejčastějšími. Nejčastější komplikací uvádí obtížná ošetřovatelská péče 94 %, další komplikací defekty 49 %, úrazy 34 %, obtížnost prováděné polohy 32 %, komplikace spojené s endotracheální kanylou 17 %. 127 S komplikacemi, se kterými se setkáváme v praxi nejčastěji, jsou otlaky a otoky v oblasti obličeje. Těmto komplikacím se snažíme předcházet, již při přípravě pacienta aplikací profylaktických pomůcek z řad Mepilex Border Flex, se kterými máme dobré výsledky, co se týče defektů. 128 Položkou č. 19 jsme analyzovali znalost respondentů v základní péči o pacienta před uvedením do pronační polohy. Správné byly 3 z 5 možných odpovědí. Správná odpověď byla důsledná fixace invazivních vstupů z důvodu vysokého rizika dislokace, přepolohování endotracheální kanyly, toaleta dýchacích cest, prohloubení analgosedace popř. relaxace. 53,57 % respondentů odpovědělo správně. Před otočením pacienta do pronační polohy musí být provedena důsledná kontrola řádná 126 Srov. MÁCA, J., ARDS v klinické praxi, s. 508. 127 Srov. MCCORMICK, J., BLACKWOOD B. Intensive and Critical Care Nursing: Nursingthe ARDS patient in theproneposition: theexperienceofqualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing[online]. 2001[cit.2016-03-20]. Dostupné z: ttps://www.researchgate.net/profile/bronagh_blackwood/publication/11508563_nursing_the_ards_patient_in_th e_prone_position_the_experience_of_qualified_icu_nurses/links/0c9605270d48f4ef2700s000.pdf 128 Mölnlycke Health Care, s.r.o., Pěnová krytí. [online]. 2016 [cit.2016-06-14]. Dostupné z: http://www.molnlycke.cz/produkty-pro-moderni-osetrovani-ran/penova-kryti/ 66

fixace invazivních vstupů, protože po otočení pacienta je tato péče velmi ztížená, v jiných případech až neproveditelná, samozřejmě záleží v jaké pronační poloze pacient se nachází. Položkou č. 20 jsme se informovali o péči dýchacích cest v pronační poloze. Položka zahrnovala 2 správné odpovědi z 6 možných odpovědí. Správně odpovědělo 44,05 % respondentů, odsává se přednostně uzavřeným odsávacím systémem, dýchací cesty odsáváme nezbytně nutně, když pacient jeví známky zahlenění. Odsávání se provádí pomocí uzavřeného odsávacího systému, při kterém nedochází ke změně ventilačních parametrů. Odpojení od ventilátoru a nadměrné odsávání může být pro pacienta zatěžující a může vést k zhoršení zdravotního stavu. 129 Podobnou položku uvedla v diplomové práci Markéta Bodzašová (2013) na téma Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci. Položka byla zaměřena na Frekvenci odsávání z dýchacích cest stejnou odpověď ji uvedlo 48,3 % respondentů. Pro zajímavost další položkou byla výhody uzavřeného odsávacího systému, kde 21,9 % respondentů uvedlo redukce hypoxemie během odsávání, 34,9 % snížení rizika přenosu infekce na personál, 26,7 % minimalizace rizika vzniku VAP. V oblasti péče o dýchací cesty je patrné, že sestry nejsou dostatečné proškolené v uzavřeném odsávacím systému. 130 Položka č. 21 nás informuje o zásadách polohování pacientů v pronační poloze. Respondenti měli možnosti více odpovědí. Otázka měla 2 správné odpovědi z 5 možných, správnou odpovědí byla polohovací pomůcky by měly být určené k pronační poloze a slouží výhradně k prevenci dekubitů, nesmí být ohrožena bezpečnost pacienta, polohovací pomůcky jsou individuálně připravené pro každého pacienta, změnu polohy končetin provádíme pravidelně ā 2 hodiny. Z celkového počtu respondentů, uvedlo 53,57 % respondentů správnou odpověď. Položka byla zaměřena na zásady polohovaní, polohovací pomůcky, vypodložení predilekčních míst, které jsou nepostradatelné v rámci prevence vzniku dekubitů. Typ polohovacích pomůcek se volí dle zvyklostí a vybavenosti pracoviště, hlavní úkolem je správně vypodložit pacienta. V dnešní době nejsou na trhu polohovací pomůcky, které by byly výhradně na pronační polohu. Nedílnou součástí je polohování pacienta v pronační poloze, 129 Srov. LASOCKI, S., Anesthesiology: Open and Closed-circuit Endotracheal Suctioning in Acute Lung Injury: Efficiency and Effects on Gas Exchange. [online] 2006 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1923687 130 Srov. BODZAŠOVÁ, M., Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci [online]. 2013 [cit. 2016-03-20] Dostupné z: http://is.muni.cz/th/398029/lf_m/toaleta_dychacich_cest_u_pacientu_na_umele_plicni_ventilaci.pdf 67

změny tlakových míst, polohování končetin, popřípadě polohování hlavy, pokud to poloha a stav pacienta dovolí. Položkou č. 22 jsme se dotazovali respondentů, zda mají na pracovišti vypracovaný pracovní postup péče o pacienta v pronační poloze. 69,50 % respondentů uvedlo, že manuál na svém pracovišti mají. Položkou č. 22 se nám ověřuje očekávaný výsledek č. 6, ve kterém předpokládáme, že více než 25 % respondentů uvede, že nemají pracovní postup péče o pacienta v pronační poloze. Tento výsledek se potvrdil. Jednou z možností rozvoje vzdělávacích akcí pomocí self learning, který bude obsahovat výzkumy a přínosy do oblasti ošetřovatelství, založené na důkazech pronační polohy u pacientů s ARDS. Součástí budou také informace o ošetřovatelské péči. Pochopení a seznámení sester s pronační polohou může být obrazem kvalitní ošetřovatelské péče. 131 V položce č. 23 jsme se informovali, zda respondenti mají dostatečné zkušenosti s praktickým provedením pronační polohy. Nejvíce respondentů uvedlo odpověď spíše ano a to odpovědělo 50 % respondentů. Tato poloha se neprovádí často, jak ukazuje položka č. 15, je nutné sestry více seznámit a průběžně proškolovat s touto metodou. V očekávaném výsledku č. 1 předpokládáme, že více než 25 % respondentů se dopustí v dotazníkovém šetření 4 a více chyb. Po analýze znalostních otázek v dotazníkovém šetření jsme zjistili, že 4 a více chyb uvedlo 38,04 % respondentů. Očekávaný výsledek byl potvrzen (viz tabulka č. 30, str. 56). V očekávaném výsledku č. 3 předpokládáme, že více než 50 % respondentů se specializačním vzdělání uvede správné odpovědi týkající se ARDS. Pro další analýzu jsme respondenty rozdělovali se specializačním vzděláním a bez specializačního vzdělání (viz tabulka č. 31 str. 57). Očekávaný výsledek se analyzovali položkou č. 1, 4, 5, 6, 7, 8. Výsledek byl pro nás překvapivý, 3 a více chybných odpovědí uvedlo 50,00 % respondentů. Analýzou této položky jsme zjistili, že v této oblasti mají respondenti značné mezery (viz tabulka č. 32, str. 58). Cílem č. 3 byl vytvořit zmíněný manuál, který je součástí příloh a na pracovišti bude v tištěné podobě, který je ve zkrácené formě, stručně přehledného manuálu, doplněný fotodokumentací a názornou ukázku provedení pronační polohy. Doufáme, 131 Srov. HUDACK, M., E., Prone positioning for patients with ARDS [online]. 2012 [cit. 2016 04-03] Dostupné z: http://journals.lww.com/nursingcriticalcare/citation/2012/03000/prone_positioning_for_patients_with_ards.6.asp x?sessionend=true 68

že ošetřovatelským manuálem a nastínění ošetřovatelských problémů napomůže sestrám ve vzdělání o dané problematice. 69

10 NÁVRH ŘEŠENÍ Na základě výsledků z průzkumného šetření jsme zjistili nedostatky ve vědomostech v oblasti patofyziologie ARDS, které jsou součásti porozumění principu tohoto onemocnění. Dalším postřehem při studiu české odborné literatury byly nedostatečné informace v oblasti ošetřovatelské péče, pravděpodobně proto, že toto téma je nedostatečné vyučováno během studia na školách. Nelze si nevšimnout málo užívané pronační polohy v praxi a to bohužel může mít dopad na nedostatečné obeznámení sester s touto polohou. Problémem je, že pronační poloha není tak frekventovaná metoda, s kterou by se sestry dostatečně seznámily během praxe. Nepostradatelným faktorem pro kvalitní ošetřovatelskou péči je informovanost a vzdělání sester. Vzhledem k nedostatku informací v ošetřovatelské péči, můžeme doporučit řešení, která by přispěla k rozvoji teoretických znalostí. Na základě zjištěných nedostatků bychom doporučovaly rozšířit nabídku školení a seminářů s touto problematiku a podnícení a apel na sebevzdělávání sester v této oblasti. Řešení zjištěných nedostatků spočívá v rozvoji a ucelení získaných vědomostí. Školení ošetřovatelského personálu na pracovištích vedoucími pracovníky. Zapojení sester do rozšíření literární tvorby na základě svých zkušeností. Součástí bakalářské práce je navržený manuál k péči o pacienta v pronační poloze, který sestrám na jednotce intenzivní péče poskytne informace v dané problematice, současně bych ráda uspořádala seminář na toto téma s praktickou ukázkou otočení pacienta pro zájemce, na naší klinice. 70

ZÁVĚR Bakalářská práce se zabývá onemocněním ARDS a pronační polohou. Cílem této práce bylo zmapovat povědomí sester o této problematice. Teoretická část byla rozdělena do několika kapitol. V úvodní kapitole je rozdělení respirační insuficience. Další velkou kapitolou je ARDS, kde se zabýváme patofyziologií a příčinami vzniku onemocnění. Léčbě tohoto onemocnění je pak věnována samostatná kapitola. Detailněji popisujeme pronační polohu, její typy, principy, proces otáčení a v neposlední řadě ošetřovatelkou péči. Získávaní teoretických poznatků o pronační poloze a jejím správném provedení bylo velmi obtížné, jelikož tato problematika je v české literatuře zmiňována spíše okrajově. Nedílnou součástí práce je popis samotného procesu otáčení a ošetřovatelská problematika spojená s touto metodou. Součástí práce je fotodokumentace, která ukazuje provedení metody krok za krokem. V empirické části práce jsme analyzovaly výsledky dotazníkového šetření, které probíhalo od února až do března 2016 ve vybraných brněnských nemocnicích. Cílem empirické části bylo analyzovat výsledky z dotazníkového. Respondenti měli v otázkách týkajících se ARDS nejasnosti. Dále byl průzkum zaměřen na pronační polohu, zejména jaký nejčastější typ pronační polohy se využívá na pracovištích respondentů, zda mají praktické zkušenosti a znalosti v oblasti ošetřovatelské péče. Jedním z cílů bylo navrhnout zjednodušený manuál ošetřovatelské péče, který by sestrám v intenzivní péči usnadnil náhled na tuto problematiku. Úkolem bylo seznámit sestry s danou problematikou a upozornit na obtížnou a specifickou ošetřovatelskou péči. Pronační poloha je velmi náročná metoda, která má specifické nároky na péči a vyžaduje dostatečné množství informací, které by se měly následně odrážet právě v kvalitní ošetřovatelské péči. 71

ANOTACE Příjmení a jméno autora: Ruferová Monika Instituce: Název práce: Vedoucí práce: Masarykovy univerzity Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Pronační poloha v intenzivní péči z pohledu sestry PhDr. Olga Suková Počet stran: 115 Počet příloh: 8 Rok obhajoby: 2016 Klíčová slova: ARDS, pronační poloha, léčba, intenzivní péče Bakalářská práce se zabývá problematikou Pronační poloha v intenzivní péči z pohledu sestry, kde jsou aktuální informace o léčbě ARDS. V teoretické části jsme se zaměřili na onemocnění ARDS a pronační polohu, která je detailněji popsaná v samostatné kapitole, provedení pronační polohy a ošetřovatelskou problematikou. V praktické části práce jsme zjišťovali vědomosti sester na pracovištích intenzivní péči s plicní problematikou, její součástí je zpracování dat průzkumného šetření a interpretaci jejich výsledků. 72

ANNOTATION Surname and first name: Ruferová Monika Institution: Masaryk University Title of the work: Prone position in intensive care from the perspective of nurses Supervisor of the work: PhDr. Olga Suková Number of pages: 115 Number of attachments: 8 Year of defense: 2016 Key words: ARDS, prone position, treatment, intensive care The Bachelor thesis deals with the issue of Prone position in intensive care from the perspective of the sisters, where are the current informations about the treatment of ARDS. In the theoretical part we focused on the disease ARDS and the Prone position, which is further described in a separate chapter, the implementation of Prone position and nursing issues. In the practical part of the thesis examined the knowledge of nurses in the workplace intensive care with a pulmonary issue, her part is the data processing of the exploratory investigation and the interpretation of their results. 73

SEZNAM LITERATURY Česká literatura BĚLOHLÁVEK, Jan a Vilém ROHN a kol. Profil pacientů léčených extrakorporální membránovou oxygenací (ECMO) [online]. Dostupné z: http://www.iakardiologie.cz/pdfs/kar/2010/03/02.pdf [cit. 2016-04-18]. BODZAŠOVÁ, Markéta. Toaleta dýchacích cest u pacientů na umělé plicní ventilaci. [online]. 2013 Diplomová práce. MASARYKOVA UNIVERZITA, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce Mgr. Zdeňka Knechtová. [cit. 2016-04-13]. ČERNÝ, Vladimír. Sepse v intenzivní péči: vybraná doporučení v diagnostice a terapii. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2005. Intenzivní medicína. ISBN 80-7345-054-2. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0419-6. GROFOVÁ, Zuzana. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada, 2007. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-1868-2. HANDL, Zdeněk. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči vybrané kapitoly. Vyd. 4., dopl. V Brně: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. ISBN 80-7013-408-9. HNÁTOVIČOVÁ, Klára. Péče o dutinu ústní a dýchací cesty u pacienta na umělé plicní ventilaci [online]. Brno, 2012 [cit. 2016-06-12]. Dostupné z: <http://is.muni.cz/th/358593/lf_m/>. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Petra Juřeníková. 74

IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. ISBN 80-244-0992-5. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, 2007. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-1830-9. KLIMEŠOVÁ, Lenka a Jiří KLIMEŠ. Umělá plicní ventilace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. ISBN 978-80-7013-538-9. KOLÁŘ, Jiří. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-604-5. KOLEK, Vítězslav, Viktor KAŠÁK a Martina VAŠÁKOVÁ. Pneumologie. 2., rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2014. Jessenius. ISBN 978-80-7345-387-9. KROFTA, Kamil. Pneumologie. Praha: Triton, 2005. Postgraduální klinický projekt. ISBN 80-7254-710-0. KUBEŠOVÁ, Hana. Vnitřní lékařství I: pro bakalářské studium ošetřovatelství. Brno: Masarykova univerzita, 2003. ISBN 80 210 3138 7. KULA, Roman, Václav CHÝLEK, Kateřina LISZKOVÁ a Pavel SZTURZ. Postgraduální medicína: Břišní kompartment syndrom [online]. 2010 [cit. 2016-06-12]. Dostupné z: http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualnimedicina/brisni-kompartment-syndrom-452350 Legislativa. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. [online]. 2012 [cit. 2016-04-27). Dostupné z: http://www.nconzo.cz/web/guest/nconzo MÁCA, Jan. ARDS v klinické praxi. Praha: Maxdorf, 2015, 695 stran. Jessenius. ISBN 978-80-7345-447-0. 75

MIKULA, Jan a Nina MÜLLEROVÁ. Prevence dekubitů. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. Sestra (Grada). ISBN 978 80 247 2043 2. Mölnlycke Health Care, s.r.o.: Pěnová krytí [online]. Praha, 2016 [cit. 2016-06-14]. Dostupné z: http://www.molnlycke.cz/produkty-pro-moderni-osetrovani-ran/penovakryti/ NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství: pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 424 s. ISBN 978 80 247 2319 8. PLEVOVÁ, Ilona. Ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada, 2011. Sestra (Grada). ISBN 978 80-247 3558-0. STIBOR B., Rescue postupy u ARDS [online]. 2011. Dostupný z: http://www.akutne.cz/res/publikace/rescue-postupy-u-ards-stibor-b.pdf [cit. 2016-02- 22]. STREITOVÁ, Dana a Renáta ZOUBKOVÁ. Septické stavy v intenzivní péči: ošetřovatelská péče. Praha: Grada Publishing, 2015. Sestra (Grada). ISBN 978-80- 247-5215-0. ŠEVČÍK, Pavel (ed.) a Martin MATĚJOVIČ (ed.). Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, 2014, 1195 s. ISBN 978-80-7492-066-0. ŠTEJFA, M., Kardiologie. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80- 247-1385-4. VLADÍKOVÁ, Michaela. Sestra a umělá plicní ventilace [online]. Brno, 2013 [cit. 2016-06-09]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/381463/lf_b/. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce PhDr. Michaela Schneiderová, Ph.D. 76

WORKMAN, Barbara A. a Clare L. BENNETT. Klíčové dovednosti sester. Vyd. 1. české. Praha: Grada, 2006. Sestra (Grada). ISBN 80-247-1714-X. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 335 s. ISBN 978-80-247-2099-9 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247- 0320-3. Zahraniční literatura BALL, Carol et al.: Intensive and Critical Care Nursing: Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome [online]. 2001. BEIN T, Sabel K, Scherer A, et al: Anestesiology: Comparison of incomplete (35 degrees) and complete prone position (180 degrees) in patients with acute respiratory distress syndrome [online]. 2004. [cit. 2016 03-20]. Dostupný z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=coparison+of+incomplete+(35+degrees) +and+complete+prone+position+(180+degrees)+in+patients+with+acute+respiratory+ distress+syndrome GATTINONI, Luciano, Paolo TACCONE, Eleonora CARLESSO a John J. MARINI. Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome: Rationale, Indications, and Limits. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2013, (188), 1286 1293. GRIFFITHS, Howard a David GALLIMORE. Positioning critically ill patients in hospital. Nursing Standard [online]. 2005 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://search.proquest.com.ezproxy.muni.cz/docview/219835964?accountid=16531. HARCOMBE, Christine J. Nursing patients with ARDS in the prone position. Nursing Standard [online]. 2004, vol. 18, no. 19, s. 33 9. ISSN 00296570. 77

HARMAN, Eloise, M. Acute Respiratory Distress Syndrome [online]. In: Medscape. overview HILL, Nicholas S a Mitchell M LEVY. Ventilator management strategies for critical care. New York: M. Dekker, 2001. ISBN 082470522X. HUDACK, Michael E. Prone positioning for patients with ARDS. Nursing Critical Care [online]. 2012, 7(2), 20-24 [cit. 2016-06-12]. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=wkptlp:landingpage LASOCKI, Sigismond. Anesthesiology: Open and Closed-circuit Endotracheal Suctioning in Acute Lung Injury: Efficiency and Effects on Gas Exchange [online]. 2006 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1923687. MCCORMICK, J., BLACKWOODB. Intensive and Critical Care Nursing: Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing [online]. 2001 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/profile/bronagh_blackwood/publication/11508563_nurs ing_the_ards_patient_in_the_prone_position_the_experience_of_qualified_icu_nur ses/links/0c9605270d48f4ef27000000.pdf NHLBI ARDS Network [online]. Massachusetts, 2014 Dostupné z: http://www.ardsnet.org/index.shtmlhttps://www.nhlbi.nih.gov/. [cit. 2016-02-20]. ProNimbus. Leika [online]. 2014 [cit. 2016-04-20]. Dostupné z: http://leika.ca/produit/pronimbus/ PULMCCM, Rotoprone [online]. 2014 [cit. 2016-03-20]. Dostupné z: 2015 [cit. 2016-06-12]. Dostupné z: http://emedicine.medscape.com/article/165139- http://pulmccm.org/main/2014/randomized-controlled-trials/prone-positioningreduces-ards-mortality-26-meta-analysis/ 78

SEZNAM ZKRATEK ABR Acidobazická rovnováha ACCE Americko evropská konsenzuální konference ALI Acute lung injury ARDS Acute respiratory distress syndrome (Syndrom akutní dechové tísně) ARIP Anestezie-resuscitace-intenzivní péče ARK Anesteziologicko resuscitační klinika ARO Anesteziologicko-resuscitační oddělení BAL Bronchoalveolární laváž Bc. Bakalář CI Cardiac index (srdeční index) CMV Cytomegalovirus CO Cardiac output (srdeční výdej) CO2 Oxid uhličitý CPAP Continuous Positive Airway Pressure CRP C-reaktivní protein CT Computed Tomography (počítačová tomografie) DiS. Diplomovaný specialista DÚ Dutina ústní ECMO ECMO mimotělní membránová oxygenace (extracorporeal membrane oxygenation) EKG Elektrokardiografie EtCO2 End-tidal CO2 (koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu) FiO2 Fraction of inspired oxygen O2 (inspirační koncentrace kyslíku) FN Brno Fakultní nemocnice Brno FN USA Fakultní nemocnice u svaté Anny HDC Horní cesty dýchací HFOV High frequency oscillatory ventilation (vysokofrekvenční oscilační ventilace) 79

HRCT KARIM KNPT JIP LIS MAP Mgr. MV MZ ČR NIV NO NO2 O2 PaCO2 PaO2 PAOP PAP PCT PEEP PI RI RTG SARS SpO2 TI:TE TK UPV VAP VT High Resolution Computed Tomography (Vyšetření plic výpočetní tomografií s vysokým rozlišením) Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Klinika nemoci plicních a tuberkulózy jednotka intenzivní péče Lung Injury score Mean arterial pressure (střední arteriální tlak) Magistr Minutová ventilace Ministerstvo zdravotnictví České republiky Neinvazivní ventilace Oxid dusnatý Oxid dusičitý Kyslík Parciální tlak oxidu uhličitého Parciální tlak kyslíku Pulmonary artery occlusion pressure (tlak v zaklínění) Pulmonary artery pressure (střední tlak v plícnici) Prokalcitonin Positive end-expiratory pressure (pozitivní tlak na konci výdechu) Inspirační tlak Respirační insuficience Rentgen Severe Acute Respiratory Syndrome (akutní respirační syndrom) Saturace hemoglobinu kyslíkem Poměr délky inspiria a expiria Krevní tlak Umělá plicní ventilace Ventilátorová pneumonie Dechový objem 80

SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1: Klasifikace respirační insuficience... 9 Tabulka č. 2: Definice ARDS dle AECC... 13 Tabulka č. 3: Berlínská definice ARDS... 14 Tabulka č. 4: Rizikové faktory ALI/ARDS... 15 Tabulka č. 5: Návratnost dotazníků... 38 Tabulka č. 6: Vzdělání respondentů... 39 Tabulka č. 7: Pracoviště... 40 Tabulka č. 8: Délka praxe... 40 Tabulka č. 9: Patofyziologie respiračního systému při ARDS... 41 Tabulka č. 10: Vyšetřovací metody respiračního systému při ARDS... 42 Tabulka č. 11: Příčiny ARDS... 42 Tabulka č. 12: Diagnostika poruchy v krevních plynech... 43 Tabulka č. 13: Patologická změna v krevních plynech při onemocnění ARDS... 43 Tabulka č. 14: Léčba ARDS... 44 Tabulka č. 15: Seznámení s pronační polohou... 45 Tabulka č. 16: Pozitivní aspekty pronační polohy... 46 Tabulka č. 17: Péče o pacienta v pronační poloze... 46 Tabulka č. 18: Typ pronační polohy... 47 Tabulka č. 19: Základní monitorace v pronační poloze... 48 Tabulka č. 20: Frekvence provedení pronačních poloh... 48 Tabulka č. 21: Doba pronační polohy... 49 Tabulka č. 22: Kontraindikace pronační polohy... 50 Tabulka č. 23: Komplikace pronační polohy... 51 Tabulka č. 24: Péče o pacienta před uvedením do pronační polohy... 52 Tabulka č. 25: Péče o dýchací cesty... 52 Tabulka č. 26: Zásady polohování v pronační poloze... 53 Tabulka č. 27: Pracovní postup... 54 Tabulka č. 28: Praktické dovednosti... 55 Tabulka č. 29: Zájem o více informací... 56 Tabulka č. 30: Zhodnocení znalostí respondentů... 56 81

Tabulka č. 31: Specializační vzdělání... 57 Tabulka č. 32: Zhodnocení znalostí respondentů... 58 Tabulka č. 33: Zhodnocení znalostí respondentů... 58 82

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1: Délka praxe... 41 Graf č. 2: Léčba ARDS... 44 Graf č. 3: Typ pronační polohy... 47 Graf č. 4: Frekvence provedení pronačních poloh... 49 Graf č. 5: Doba pronační polohy... 50 Graf č. 6: Komplikace pronační polohy... 51 Graf č. 7: Péče o dýchací cesty... 53 Graf č. 8: Pracovní postup... 54 Graf č. 9: Praktické dovednosti... 55 Graf č. 10: Zhodnocení znalostních otázek... 57 83

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. č. 1: Úplná pronační poloha... 87 Obr. č. 2: Přetočená poloha na boku... 87 Obr. č. 3: Rotoprone... 88 Obr. č. 4: Matrace ProNimbus... 88 Obr. č. 5: Rozložení pronačního týmu kolem lůžka... 89 Obr. č. 6: Poloha na boku... 89 Obr. č. 7: Poloha na břichu... 90 Obr. č. 8: Polohovací pomůcka pod hrudník... 90 Obr. č. 9: Polohovací pomůcka pod hlavu... 91 Obr. č. 10: Možnosti poloh končetin v pronační poloze... 91 Obr. č. 11: Pomůcky k péči o dýchací cesty... 92 Obr. č. 12: Defekty v obličeji... 92 Obr. č. 13: Profylaktické pomůcky... 93 84

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Acute lung injury score Murray score... 86 Příloha č. 2: Typy pronační poloh... 87 Příloha č. 3: Proces otáčení do pronační polohy... 89 Příloha č. 4: Péče o pacienta v pronační poloze... 92 Příloha č. 5: Doporučený manuál k provedení pronační polohy... 94 Příloha č. 6: Dotazník... 106 Příloha č. 7: Žádost na dotazníkové šetření FN USA... 112 Příloha č. 8: Žádost na dotazníkové šetření FN Brno... 113 85

PŘÍLOHY Příloha č. 1: Acute lung injury score Murray score 132 132 Fioretto, J., R., Carvalho, W.,B. [online] 2013.[cit. 2016-02-22].Dostupné z: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0021-75572013000600003&script=sci_arttext&tlng=en 86

Příloha č. 2: Typy pronační poloh Obr. č. 1: Úplná pronační poloha 133 Obr. č. 2: Přetočená poloha na boku 134 133 Archiv autorčina pracoviště. 134 Srov. MÁCA, J., Ards v klinické praxi, s. 505. 87

Obr. č. 3: Rotoprone 135 Příloha č. 3: Antidekubitní matrace Obr. č. 4: Matrace ProNimbus 136 135 PULMCCM, Rotoprone [online].[cit. 2016-03-20]. Dostupné z: http://pulmccm.org/main/2014/randomizedcontrolled-trials/prone-positioning-reduces-ards-mortality-26-meta-analysis/ 136 NIMBUS 3 PROFESSIONAL [online]. 2014 [cit. 2016-05-07]. Dostupné z: http://leika.ca/en/product/pronimbus/ 88

Příloha č. 3: Proces otáčení do pronační polohy Obr. č. 5: Rozložení pronačního týmu kolem lůžka 137 Obr. č. 6: Poloha na boku 138 137 Archiv autorčina pracoviště. 89

Obr. č. 7: Poloha na břichu 139 Obr. č. 8: Polohovací pomůcka pod hrudník 140 138 Archiv autorčina pracoviště. 139 Tamtéž. 140 Tamtéž. 90

Obr. č. 9: Polohovací pomůcka pod hlavu 141 Obr. č. 10: Možnosti poloh končetin v pronační poloze 142 141 Archiv autorčina pracoviště. 91

Příloha č. 4: Péče o pacienta v pronační poloze Obr. č. 11: Pomůcky k péči o dýchací cesty 143 Obr. č. 12: Defekty v obličeji 144 142 BALL, C. Adams, J., a kol., Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrom, [online]. 2001 [cit. 2016-02-22] Dostupné z:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/s0964339701916118 143 Archiv autorčina pracoviště. 144 Tamtéž. 92

Obr. č. 13: Profylaktické pomůcky 145 145 Archiv autorčina pracoviště. 93

Příloha č. 5: Doporučený manuál k provedení pronační polohy 94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105