ARDS teorie v praxi. Klementová O. KARIM Fakultní nemocnice Olomouc LF UP v Olomouci

Transkript

1 ARDS teorie v praxi Klementová O. KARIM Fakultní nemocnice Olomouc LF UP v Olomouci Colours of Sepsis 2017

2 ARDS teorie v praxi Klementová O. KARIM FN a LF UP v Olomouci no conflict of interest Colours of Sepsis 2017

3

4 OBSAH 1. Definice 2. Historie, epidemiologie 3. Etiologie 4. Patofyziologie 5. Klasifikace 6. Terapeutické postupy 7. Rescue postupy 8. Závěr

5 1. DEFINICE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM Akutní respirační distress syndrom (ARDS) je definován jako difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětové reakce organismu na přímý či nepřímý inzult. SYNONYMA šoková plíce, posttraumatiská plíce, kontuzní plíce

6 2. HISTORIE A EPIDEMIOLOGIE Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet Aug 12;2(7511): American European Consensus Conference on ARDS akutní začátek respiračních potíží, bilaterální RTG infiltráty plic, absence levostranného srdečního selhání (PAWP pod 18mmHg) Berlin definition (milde/haevy/severe) Nemocniční mortalita spojená s ARDS je cca 40%. Prevalence ARDS u pac. přijatých na JIP je cca 10.4%. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries.Bellani G at all. JAMA Feb 23;315(8): doi: /jama

7 3. ETIOLOGIE Přímé poškození alveolárního epitelu (primární) difuzní plicní infekce, zápal plic aspirace žaludečního obsahu toxické inhalace tonutí kontuze plic Nepřímé poškození plic (sekundární) závažná infekce, syndrom sepse závažné trauma (nejen hrudníku) pankreatitis (sepse) TRALI

8 3. ETIOLOGIE závažné infekece (gram-negativní), těžká sepse, septický šok závažné trauma aspirace žaludečního obsahu MODS (mortalita syndromu s ARDS je asi 40%) ARDS se může vyvinout u cca 30% až 40% pacientů s alespoň jednou výše uvedenou diagnózou. Incidence se zvyšuje u pacientů s více než jedním rizikovým faktorem. Anamnéza chronické zneužívání alkoholu je spojena se zvýšeným rizikem vzniku ARDS u kriticky nemocných pacientů.

9 4. PATOFYZIOLOGIE difuzní alveolární postižení zvýšená permeabilita plicních kapilár, alveolární edém, infiltrace alveolárního prostoru polymorfonukleáry, ztráta vzdušnosti plic, abnormální nález v hodnotách krevních plynů - hypoxémie, snížená poddajnost plic, plicní hypertenze typický RTG obraze plic - bilaterální opacity vzniklé do 7 dnů od inzultu (tzv. Berlínská definice)

10 STÁDIA ARDS 4. PATOFYZIOLOGIE 1. Exsudativní h po inzultu - intersticiální a alveolární edém - nekardiogenní plicní edém a atelektázy. 2. Proliferativní týdny po inzultu - influx neutrofilů, monocytů, lymfocytů a proliferace fibroblastů jako součást zánětlivé odpovědi. Proliferační fáze je dokončena, jakmile je postižená plíce změněna v charakteristicky tuhou a vláknitou tkáň. 3. Fibrotické týdny po inzultu - plíce je zcela formována řídce kolagenní a vazivovou tkání, intersticium se stává fibrózní a plocha pro výměnu plynů je výrazně snížena. Charakteristická je pokračující hypoxemie a rozvoj plicní hypertenze v důsledku fibrotické přestavby a destrukce kapilárního plicního řečiště.

11 5. KLASIFIKACE MILD (ALI) Bilateral Pulmonary Infiltrates on CXR PCWP < 18mmHg PaO2/FiO2 < 300mmHg (40kPa) MODERATE Bilateral Pulmonary Infiltrates PCWP < 18mmHg PaO2/FiO2 < 200mmHg (26,7kPa) SEVERE Bilateral Pulmonary Infiltrates PCWP < 18mmHg PaO2/FiO2 < 100mmHg (13,3kPa)

12 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY Kauzální - neexistuje Identifikace vyvolávající příčiny a její odstranění Management ventilace/oxygenace Farmakologická podpora - obecně málo účinná Tekutinová terapie - restriktivní tekutinový režim Podpora orgánových funkcí a hemodynamický management Snaha o minimalizaci poškození plicní tkáně Acute respiratory distress syndrome: epidemiology and management approaches. Walkey AJ, Summer R, Ho V, Alkana P.; Clin Epidemiol. 2012;4: doi: /CLEP.S28800.

13 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY IDENTIFIKACE VYVOLÁVAJÍCÍ PŘÍČINY A KAUZÁLNÍ TERAPIE Primární ARDS (direktní poškození plicní tkáně) pneumonie - cílená ATB terapie inhalační truma, aspirace, tonutí, kontuze plic Sekundární ARDS (indirektní poškození plicní tkáně) sepse, SIRS - terapie sepse dle doporučení trauma, TRALI

14 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY VENTILACE/OXYGENACE protektivní ventilační režim cílem co nejvyšší SpO2 (90-95%) při co nejnižším FiO2 (přechodně až 100%, ideálně do 60%) malé dechové objemy (6-8ml/kg ideální t. hm.) vyšší dechová frekvence (až 35dechů/min) zařazení vyššího PEEP nad 5 cm H2O (vyšší PEEP je bezpečný) plateau tlaky do 30 cm H2O ultraprotektivní ventilace (velmi nízké tlaky i objemy) možné objemové i tlakové ventilační režimy Cave - umělá plicní ventilace poškozuje plíce!!! Prevence ventilátorem indukovaného poškození plic!

15 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY PERMISIVNÍ HYPERKAPNIE ph > 7,2, aktuální pco2 až na druhém místě při rozvoji RAC ph < 7,3 při zachování Vt navyšovat MV (Df) k maximálním hodnotám (35/min) při RAC ph < 7,15 navýšit Vt a zvážit podání NaHCO3 pokud se nedaří zajistit oxygenaci/ventilaci, je nutné zvážit rescue postupy! Cave! kraniotrauma, otok mozku

16 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY KORTIKOSTEROIDY neovlivňují klinický výsledek standardně nedoporučeny jako prevence ARDS individuálně zvážit podávání nízké dávky zlepšují fyziologické plicní funkce od cca 5. dne HCT 2-3 mg/kg ke zmírnění fibrozní proliferace SVALOVÁ RELAXANCIA nedepolarizující omezeně a v časné fázi zlepšení adaptace pacienta k protektivní UPV snížení poškození plic způsobenou UPV zlepšení oxygenace a snížení mortality Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med Apr (16):

17 HEMOTERAPIE 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY restriktivní cíle (Hb nad 70 g/l) ATB TERAPIE empirická/cílená TEKUTINOVÁ TERAPIE restrikce tekutin konzervativní tekutinová terapie monitorace bilance tekutin denně sledování kumulativní bilance

18 6. TERAPEUTICKÉ POSTUPY NUTRIČNÍ PODPORA preference časné enterální během hod po přijetí PODPORA SELHÁVAJÍCÍCH ORGÁNOVÝCH FUNKCÍ RRT při AKIN dle doporučení HEMODYNAMICKÝ MANAGEMENT monitorace (LiDCO, PICCO, Vigileo) udržet CI nad 2,2l/min/m2 za katecholaminové podpory udržet normální preload maximální tekutinová restrikce (vyrovnaná/negtivní bilance)

19 7. RESCUE POSTUPY extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) extrakorporální eliminace CO2 (ECCO2R) High Frequency Oscilallatory Ventilation (HFOV) - malé dechové objemy, vysoká frekvence, není klasická forma inspiria/expiria intrabronchiální aplikace surfaktantu (Curosurf) inhalace NO - dilatuje plicní cévy perfundující ventilované regiony => snížení plicních zkratů, zlepšení oxygenace, ovlivnění plicní hypertenze pronační polohy open lung concept recruitment manévry Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2327.

20 7. RESCUE POSTUPY PRONAČNÍ POLOHY (boční/šikmé) homogenizace ventilačně perfuzních nepoměrů, snížení pravolevých plicních zkratů, zvýšení funkční reziduální kapacity, otevření atelektatických částí (dorsální) zlepšení oxygenace snížení incidence VAP, snížení výskytu dekubitů, drenáž dýchacích cest Zahájení: primární ARDS - pozitivní vliv později - zahájit s odstupem 12 hod sekundární ARDS - pozitivní vliv - zahájit s odstupem 1-3 hod Ukončení: nonrespondent pacient zlepšení klinického stavu snížení agresivity ventilace, snížení FiO2 na 0,6 a méně

21 7. RESCUE POSTUPY RECRUITMENT MANÉVRY (RM) udržovat insp. hold (Pi 40 cm H2O) 40 sec navyšování po 5 cm H2O PEEP/Pi (trvání 2-5 min) a návrat zpět po krocích k Pi 30 cm H2O a nejnižšímu PEEP, kdy se daří udržet adekvátní oxygenaci IPPV přechodně s fixním poměrem max PEEP 30/Pi 45, možný inverzní poměr inspirum/exspirium (1,5:2 2:1) Pozitivní odpověď na RM znamená potřebu vyššího PEEP Při hemodynamické intoleranci nutno RM ukončit!!!

22 ECMO - indikace 7. RESCUE POSTUPY Respirační selhání neovlivnitelné konvenční ventilací PaO2/FiO2 pod 100 torr a FiO2 nad 0.9, déle než 6 hodin Hyperkapnické selhání s pco2>10 kpa, trvání >6 hod a RAC s ph<7,2. Nemožnost dosažení účinné eliminace CO2 konvenční ventilací s inspiračními tlaky <35 cmh2o po dobu delší než 6 hod. Závažný air leak syndrom při agresivní UPV, bez tendence ke zmenšování úniku (barotrauma, PNO, hrudní trauma)

23 7. RESCUE POSTUPY ECMO - kontraindikace - vše relativní Agresivní UPV (FiO2>0,9 Pplat>30 cmh2o) >7dnů. Krvácení do CNS, ischemie CNS, koma, prolongovaná KPR Imunosuprese Závažné komorbidity ovlivňující prognózu (např. malignita, těžká CHOPN či plicní fibróza, jaterní či renální selhání) Nemožnost podání antikoagulační léčby Věk > 65 roků/ váha > 120 kg

24

25 ZÁVĚR ARDS je život ohrožující syndrom multifaktoriální etiologie s doposud vysokou mortalitou (cca 40%) Terapie je obtížná a specifická neexistuje Podstatná je kauzální terapie vyvolávající příčiny a prevence Terapeutické postupy jsou zaměřeny na zajištění ventilace/oxygenace Základem je protektivní plicní ventilace Restriktivní tekutinový režim Rescue postupy vyhrazeny pro pacienty nereagující na konvenční terapii Ostatní terapie je symptomatická Cílem je minimalizace poškození plicní tkáně

26 ARDS - CT

27 Děkuji za pozornost