Ovlivnění ledvin umělou plicní ventilací a Ventilator-induced kidney injury

Transkript

1 Ovlivnění ledvin umělou plicní ventilací a Ventilator-induced kidney injury Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Úvod Umělá plicní ventilace představuje nezávislý rizikový faktor vzniku ARF/AKI v intenzivní péči OR 3.62; PEEP 6, OR 17.4; PEEP 6 Vivino G, Antonelli M, Moro ML et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Medicine 1998; 24: Umělá plicní ventilace je významný prediktor smrtnosti u nemocných s ARF Ranieri VM, Giunta F, Suter PM & Slutsky AS. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000; 284:

3 Úvod II Způsob umělé plicní ventilace ovlivňuje výskyt ARF RFFD 20±11 vs. 18±11 dní, P=0.005 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 2000; 342:

4 Patofyziologie

5

6 Blood Purif 2009;28:75 83

7 Hemodynamický efekt přetlakové ventilace na funkci ledvin

8 Hemodynamický efekt přetlakové ventilace na funkci ledvin

9 Souhrn hemodynamických mechanismů Pokles srdečního výdeje U preload dependentních pacientů Je eliminovatelné zabráněním poklesu srdečního výdeje Zvýšení venózního renálního tlaku U nemocných se zvýšeným nitrohrudním nebo nitrobřišním tlakem Snížení renálního perfuzního tlaku

10 Neurohumorální mechanismy Sekrece ADH Vliv krevního tlaku Méně významný mechanismus retence tekutin Snížení sekrece ANP Sympatoadrenergní reakce a aktivace systému renin/angiotensin/aldosteron

11 Hypoxémie/hypoxie Těžká hypoxémie (PaO 2 40 mmhg) vede ke snížení RBF Funkční renální insuficience Liu KD, et al: Advances in critical care for the nephrologist: acute lung injury/ards. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Mírná akutní hypoxémie také vede ke zvýšení RVR ovlivění tvorby NO, zvýšení hladiny angiotensinu II, endothelinu, bradykininu a tzv. chemoreceptory zprostředkovaný sympatický reflex Howes TQ, et al. Thorax 1996; 51: Ballevre L et al Pediatr Res 1996; 39: Huet F et al. Pediatr Res 1999; 45: Semama DS et al Biol Neonate 1995; 67: Toth-Heyn P et al. Pediatr Nephrol 1998; 12: Honig A et al. Biomed Biochim Acta 1985; 44:

12 Absence hyperémické odpovědi při hypoxii Insenzitivita VO 2 v kortexu při hypoxémii Vysoká citlivost ledvin vůči hypoxémii

13

14

15 Hyperkapnie Vliv permisivní hyperkapnie Vliv na produkci cytokinů Posun disociační křivky hemoglobinu PaCO 2 inverzně koreluje s RBF Přímý mechanismus zvýšení tonu sympatiku Nepřímý mechanismus systémová vazodilatace s redistribucí srdečního výdeje, uvolněnémnoradrenalinu a zvýšení aktivity systému renin/angiotensin/aldosteron

16 Biotrauma Působení chemokinů a cytokinů vzniklých v plicní tkáni při umělé plicní ventilaci původ v plicní tkáňi při umělé plicní ventilaci systémové uvolnění do krevního oběhu ovlivnění struktury/funkce ledvin

17

18

19

20

21

22

23 Systémově uvolňované mediátory

24 Systémové mediátory pouze v některých případech je jasný kauzální vztah mezi mediátorem a ovlivněním funkce ledviny TNF alfa IL-10 protektivní efekt některé mediátory mají prognostický efekt IL-10. IL-8, PAI-1 minimální počet studií s antagonisty nebo knock-out modely průkaz kauazality je některými autory považován za slabý Kuiper JW et al. Bench-to-bedside review: Ventilation-induced renal injury through systemic mediator release - just theory or a causal relationship? Critical Care 2011, 15:228

25 WW85 katalyzace dekompozice peroxinitrátů, PJ -34 antagonizace PARP

26 Postupy umělé plicní ventilace

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Závěry Protektivní plicní ventilace snižuje riziko AKI u nemocných s ALI U nemocných bez rizika ALI není efekt protektivní ventilace prokázaný Limitace inspiračních tlaků/frekvence otevíracích manévrů má protektivní efekt na vznik AKI Použití pronační polohy snižuje (v experimentu) riziko rozvoje AKI Nitrobřišní hypertenze zvyšuje riziko VILI a AKI

38 Závěry Zásadní význam má údržení hemodynamické stability, eliminace epizod hypoxémie, hyperkapnie a aktivace sympatoadrenergního systému Nepřímá data ukazují na význam adekvátního obsahu kyslíku v arteriální krvi (Hb) minimálně u nemocných s limitovanou kardiovaskulární výkonností (dysfunkcí, selháním pravé komory)

39 Děkuji za pozornost.