ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERI ATRICKÝCH PACI ENTŮ

ANTROPOMETRICKÁ VYŠETŘENÍ A MĚŘENÍ SVALOVÉ SÍLY U GERI ATRICKÝCH PACI ENTŮ POKRAČOVÁNÍ SE ZAMĚŘENÍM NA SENI ORY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ A APLIKACI ANTROPOMETRI E DO NUTRIČNÍCH INDEXŮ A DOTAZNÍKŮ D. HRNČI ARIKOVÁ, B. JURAŠKOVÁ, P. KLEMERA, Z. ZADÁK SO UHRN Antropometrická vyšetření jso u jednoduchými, levnými a účinnými metodami sledování množství svalové hmoty a procenta tuku v organizmu. U geri atrických paci entů jso u přínosná při odhalování osob v riziku malnutrice. Práce předkládá přehled užití antropometrických vyšetření jako so učásti nutričních indexů a dotazníků. Dále jso u prezentovány výsledky srovnávající hodnoty antropometrických měření (obvod paže, měření kožní řasy nad tricepsem, dynamometrické vyšetření) u kli entů domova důchodců a so uborů hospitalizovaných geri atrických paci entů a mladých zdravých dobrovolníků. Prokázali jsme statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly a obvodu paže u kli entů domova důchodců oproti mladým dobrovolníkům. Při porovnání s hospitalizovanými geri atrickými paci enty měli kli enti domova důchodců všechna antropometrická vyšetření vyšší. KLÍČOVÁ SLOVA antropometrické vyšetření obvod paže kožní řasa nad tricepsem dynamometri e geri atrický paci ent domov důchodců nutriční indexy a dotazníky ABSTRACT Anthropometrical examinations and measurement of muscle strength in geriatric patients continuation focussing on seniors living in a retirement home and the application of anthropometry in nutritional indices and questionnaires. Anthropometrical examinations are simple, cheap and effective methods for monitoring muscle mass and body fat in an organism. They are useful to detect elderly people at risk of malnutrition. We present an overview of the application of anthropometrical examinations in nutritional indices and questionnaires. The study presents a comparison of anthropometrical measurements (mid-arm circumference, measurement of skin fold above the triceps, dynamometrical examination) in the group of elderly residents living in a retirement home and geriatric in-patients and young healthy volunteers. We identified statistically significant (p < 0.001) reduced muscle strength and mid-arm circumference in the group of elderly retirement home residents compared with the young volunteers. Elderly retirement home residents had higher results for all anthropometrical tests compared with geriatric in-patients. KEY WORDS anthropometrical examination mid-arm circumference skin fold above the triceps dynamometry geriatric patient retirement home nutritional indices and questionnaires ÚVOD V návaznosti na článek Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geri atrických paci entů publikovaný ve 2. čísle Geri atrické revue roku 2007 [1] se nám podařilo rozšířit antropometrická měření na so ubor stabilizovaných (bez akutně probíhajícího onemocnění) kli entů v domově důchodců. So učasně podáváme rozšíření přehledu základních antropometrických metod z minulého článku o jejich využití v nutričních indexech a dotaznících. Při di agnostice malnutrice u paci entů vyššího věku se snažíme po užívat neinvazivní, rychlé, jednoduché a spoleh- ČES GER REV 2008; 6(3): 181 185 181

TAB. 1. PŘEHLED NUTRIČNÍCH INDEXŮ. Prognostický nutriční index (PNI, Mullen a Buzby) PNI = 158 1,66 albumin 0,78 kožní řasa nad tricepsem 20 transferin 5,8 kožní re akce PNI pod 40 % nízké riziko PNI 40 49 % střední riziko PNI nad 40 % vysoké riziko Nutriční rizikový index (NRI, Buzby) NRI = 1,519 albumin + 41,7 aktuální hmotnost/ ide ální hmotnost NRI nad 100 % normální stav výživy NRI 97,5 100 % lehká malnutrice NRI 83,5 97,5 % střední malnutrice NRI pod 83,5 % těžká malnutrice Geri atrický nutriční rizikový index (GNRI) GNRI = 1,489 albumin + 41,7 aktuální hmotnost/ ide ální hmotnost GNRI nad 98 % normální stav výživy GNRI 92 98 % lehká malnutrice GNRI 82 92 % střední malnutrice GNRI pod 82 % těžká malnutrice Vysvětlivky a jednotky: albumin v g/ l, kožní řasa nad tricepsem v mm, transferin v mm, hmotnost v kg, kožní re akce po aplikaci kožních testů (0 bez re akce, 1 indurace do 5 mm, 2 indurace nad 5 mm) livé metody. Avšak stejně jako je malnutrice komplexní problém postihující určitým způsobem všechny orgánové systémy, tak se vědě nepodařilo dosud najít jeden marker, který by sám o sobě spolehlivě ukazoval riziko nebo stupeň malnutrice [2]. Proto jso u k di agnostice poruch výživy běžně po užívány ucelené dotazníky a nutriční indexy, jejichž nedílno u so učástí jso u i antropometrická vyšetření [3,4]. PO UŽITÍ ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ V NUTRIČNÍCH INDEXECH A DOTAZNÍCÍCH Antropometrická vyšetření (hmotnost, body- mass index, obvod paže, kožní řasa nad tricepsem aj.) jso u úspěšně využívána k hodnocení stavu výživy nejen samostatně, ale také stále častěji i jako so učást komplexních nutričních indexů [5,6]. Nutriční indexy jso u komplexními ukazateli stavu výživy integrujícími do sebe bi o indikátory malnutrice, zánětu, pohlaví, věku a antropometrická vyšetření [3,7,8]. Obdobno u úlohu hraje i hodnocení pomocí nutričních dotazníků a i zde mají antropometrické ukazatele svoji nezastupitelno u úlohu [3,9] (tab. 1). PROGNOSTICKÝ NUTRIČNÍ INDEX PODLE MULLENA A BUZBYHO (PNI) Tento index po výpočtu ukazuje přímo procento rizika komplikací chirurgického výkonu. Kritická hodnota je 40 %, paci enti s vyšší hodnoto u PNI měli významně zvýšený počet komplikací oproti skupině paci entů s hodnoto u PNI pod 40 %. Rozmezí PNI 40 49 % značí středně a nad 50 % vysoké riziko. U nemocných se středním a vysokým rizikem došlo k výraznému zlepšení stavu po nutriční intervenci [3,8]. NUTRIČNÍ RIZIKOVÝ INDEX PODLE BUZBYHO (NRI) NRI byl vytvořen přímo pro potřeby chirurgických pracovišť k rozlišení tíže malnutrice a indikaci nutriční podpory u operovaných paci entů, neboť u nemocných ve stavu těžké malnutrice umělá výživa výrazně redukuje riziko operačního výkonu při porovnání se skupino u bez nutriční intervence. NRI hodnotí nutriční stav procentuální hodnoto u, normální stav výživy je nad 100 %, v rozmezí 97,5 100 % se jedná o lehko u, 83,5 97,5 % o střední malnutrici a pod 83,5 % jde o těžko u malnutrici [7,10,11]. GERI ATRICKÝ NUTRIČNÍ RIZIKOVÝ INDEX (GNRI) Nutriční rizikový index speci álně vytvořený pro geri atrické paci enty dokáže dobře předpovědět závažnost svalové dysfunkce a identifikovat paci enty vhodné pro nutriční podporu a fyzicko u aktivitu. GNRI nad 98 % znamená normální výživu, hodnoty 92 98 % lehko u, 82 92 % střední a při hodnotě pod 82 % jde o těžko u malnutrici [11,12]. BLACKBURNOVO SCHÉMA Toto schéma lze po užít ke komplexnímu zhodnocení stavu nutrice. Zahrnuje vyšetření hmotnosti a výšky (váhovýškový index), kožní řasy nad tricepsem, obvodu svalstva paže, hodnoty sérového albuminu a pre albuminu, kre atinin-výškového indexu, absolutního počtu lymfocytů a kožní test. Měření jso u následně porovnána s normálními hodnotami a je spočítán celkový index. Pro normální výživu svědčí hodnoty 90 110 %, pro podvýživu 60 90 % a hodnoty pod 60 % značí těžko u podvýživu [7]. 182 ČES GER REV 2008; 6(3): 181 185

MINI NUTRITI ONAL ASSESSMENT (MNA) MNA je široce po užívaný mezinárodní dotazník k hodnocení stavu výživy u seni orů s vysoko u senzitivito u, specificito u a di agnosticko u přesností. Pomocí MNA lze rychle vyselektovat paci enty v riziku malnutrice. Provedení kompletního MNA je vhodné zejména u rizikových skupin instituci onalizovaných či hospitalizovaných seni orů, ale i pro ambulantní sledování. Vlastní MNA se skládá ze 4 skupin otázek a měření: základní antropometrická měření (body- mass index, obvod paže, lýtka, úbytek hmotnosti), zhodnocení celkového stavu (mobilita, soběstačnost, chronické defekty, přítomnost akutního onemocnění, psychický stav, polypragmazi e), stravovací návyky (otázky speci alizované na konzumaci potravin a tekutin, schopnost se najíst) a vlastní poso uzení stavu výživy a zdraví. Normální MNA a dobrý stav výživy je nad 24 bodů, v rozmezí 17 23,5 bodů již hrozí riziko podvýživy a skóre pod 17 svědčí pro malnutrici [3,9]. NOTTINGHAMSKÝ SCREENINGOVÝ TEST Tento krátký dotazník je využíván zejména k rychlému poso uzení míry rizika malnutrice u hospitalizovaných nemocných. Obsahuje jen 4 otázky na body- mass index, nechtěný úbytek hmotnosti v posledních 3 měsících, snížení příjmu potravy v posledním měsíci před hospitalizací a tzv. stresový faktor ukazující na stupeň závažnosti základního onemocnění. 2 body a méně je norma, 3 4 body ukazují hrozící riziko podvýživy s nutností monitorace, 5 bodů a výše značí vysoké riziko malnutrice a mělo by následovat dovyšetření stavu výživy a zajištění adekvátní nutriční terapi e [3,9]. SO UBOR PACI ENTŮ A PO UŽITÉ METODY Provedli jsme měření obvodu paže, kožní řasy nad tricepsem a svalové síly na obo u horních končetinách pomocí ručního dynamometru u stabilizovaných (bez akutně probíhajícího onemocnění) kli entů starších 80 let z Domova důchodců v Hradci Králové a výsledky těchto měření jsme porovnali s již známými hodnotami shodných antropometrických vyšetření u geri atrických paci entů nad 80 let hospitalizovaných na Klinice gerontologické a metabolické Fakultní nemocnice v Hradci Králové a u skupiny mladých zdravých dobrovolníků z řad personálu Fakultní nemocnice Hradec Králové. Všechny 3 skupiny byly shodné z hlediska množství vyšetřených osob. V obo u geri atrických skupinách byl limitem věk nad 80 let, průměrný věk seni orů v obo u skupinách nebyl statisticky významně odlišný. Skupina zdravých mladých dobrovolníků ukazuje na hodnoty sledovaných parametrů v běžné společnosti, skupina kli entů domova důchodců pak na antropometrické hodnoty u stabilizovaných (tzn. bez aktuálně probíhajícího akutního onemocnění) seni orů a lze ji brát jako kontrolní gerontologicko u skupinu oproti paci entům vyššího věku hospitalizovaným v nemocnici. Obvod paže (v cm) byl měřen standardním látkovým krejčovským metrem vždy na nedominantní končetině. Kožní řasa nad tricepsem (v mm) byla měřena pomocí kaliperu Best K-501 (Trystom, Olomo uc, ČR). Tlo ušťka kožní řasy nad tricepsem byla stanovována třikrát vždy na nedominantní končetině, ze získaných hodnot byl vypočten průměr. Testování dynamometrem (v kg) bylo prováděno pomocí COLLIN dynamometru pro dospělé (MEDIN, Nové Město na Moravě, ČR), síla stisku byla měřena třikrát na každé končetině, ze získaných hodnot byl vypočten průměr pro levo u a pravo u horní končetinu. Ve všech sledovaných skupinách byly po užity stejné pomůcky, všechny osoby byly testovány stejno u zko ušející osobo u. Provedená antropometrická měření byla následně vyhodnocena statisticky. VÝSLEDKY Vyšetřili jsme 100 kli entů domova důchodců (72 žen, 28 mužů). Průměrný věk celé skupiny seni orů v domově důchodců byl 85,9 let (rozmezí 80 98 let), průměrný věk žen 85,9 let (rozmezí 80 98 let), průměrný věk mužů 86,1 let (rozmezí 80 96 let). Výsledky antropometrických vyšetření byly srovnány se stejnými vyšetřeními u skupin geri atrických paci entů (101 nemocných 47 mužů, 54 žen) a mladých zdravých dobrovolníků (100 lidí 38 mužů, 62 žen). Průměrný věk hospitalizovaných geri atrických paci entů byl 85,37 let (rozmezí 80 101 let) muži 85,26 let (rozmezí 80 98 let), ženy 85,46 let (rozmezí 80 101 let). Průměrný věk skupiny mladých dobrovolníků byl 30,8 let (rozmezí 20 55 let) muži 29,13 let (rozmezí 22 45 let), ženy 31,8 let (rozmezí 20 55 let). HODNOTY ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ U KLI ENTŮ DOMOVA DŮCHODCŮ Průměrný obvod paže v celém so uboru byl 27,96 cm v rozmezí od 19 do 37 cm (průměr muži 27,13 cm rozmezí 19 32 cm, průměr ženy 28,28 cm rozmezí 22 37 cm), průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem: 16,47 mm v rozmezí 4 28,33 mm (průměr muži 12,38 mm rozmezí 4 23 mm, průměr ženy 18,06 mm rozmezí 5,33 28,33 mm), testování pomocí dynamometru: průměr na levé horní končetině 13,27 kg v rozmezí 4,67 35,33 kg (průměr muži 18,55 kg rozmezí 7,33 35,33 kg, průměr ženy 11,21 kg rozmezí 4,67 21,33 kg) a průměrné hodnoty na pravé horní končetině 14,12 kg v rozmezí 5,67 37,33 kg (průměr muži 19,11 kg rozmezí 7,67 37,33 kg, průměr ženy 12,18 kg rozmezí 5,67 28,33 kg). S výjimko u průměrných hodnot kožní řasy nad tricepsem u žen jso u všechny ostatní sledované parametry již pod hranicí normy (tab. 2). Detailní výsledky antropometrických měření ostatních dvo u skupin (geri atričtí paci enti, mladí zdraví dobrovolníci) jso u uvedeny v minulém článku [1]. Při vzájemném porovnání so uboru kli entů domova důchodců a mladých zdravých dobrovolníků došlo při měření obvodu paže a dynamometri e ke statisticky vysoce významnému (p < 0,001) poklesu jejich hodnot ve skupině obyvatel ČES GER REV 2008; 6(3): 181 185 183

TAB. 2. PŘEHLED VÝSLEDKŮ ANTROPOMETRICKÝCH VYŠETŘENÍ. antropometrie celý soubor muži ženy mladí klienti geriatričtí mladí klienti geriatričtí mladí klienti geriatričtí lidé domova pacienti lidé domova pacienti lidé domova pacienti důchodců důchodců důchodců věk (roky) 30,8 85,9 85,37 29,13 86,1 85,26 31,8 85,9 85,46 obvod paže (cm) 29,23 27,96 27,45 30,16 27,13 26,86 28,65 28,28 27,95 dynamometrie LHK (kg) 27,39 13,27 13,1 36,74 18,55 17,33 21,67 11,21 9,41 dynamometrie PHK (kg) 30,51 14,12 14,08 41,13 19,11 17,97 24 12,18 10,69 kožní řasa triceps (mm) 17,11 16,47 11,9 16,04 12,38 9,87 17,76 18,06 13,75 LHK levá horní končetina, PHK pravá horní končetina, hnědě jsou označeny patologické hodnoty Graf 1. Porovnání antropometrických vyšetření celé skupiny geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků. domova důchodců, s výjimko u obvodu paže u žen, kde rozdíl nebyl statisticky významný. Při srovnání kožní řasy nad tricepsem byl prokázán statisticky významný (p < 0,01) pokles po uze u mužů, průměrné hodnoty u celého so uboru kli entů domova důchodců byly oproti mladým dobrovolníkům po uze statisticky nevýznamně nižší, neboť průměrné hodnoty kožní řasy nad tricepsem u skupiny obyvatelek domova důchodců byly statisticky nevýznamně vyšší než u mladých dobrovolníků toto byla jediná průměrná hodnota u obo u gerontologických so uborů, která byla vyšší než průměr u mladých dobrovolníků. Porovnáme-li obě gerontologické skupiny, pak všechny výsledky antropometrických vyšetření v so uboru hospitalizovaných geri atrických paci entů jso u nižší než stejné hodnoty u stabilizovaných seni orů z domova důchodců. Statisticky vysoce významný rozdíl (p < 0,001 v celém so uboru a u žen, p < 0,01 u mužů) mezi oběma skupinami byl zjištěn po uze u hodnot kožní řasy nad tricepsem. V případě měření dynamometri e a obvodu paže byl prokázán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami po uze u dynamometri e u žen Graf 2. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách žen u geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků. Graf 3. Porovnání antropometrických vyšetření v podskupinách mužů u geriatrických pacientů, klientů domova důchodců a mladých dobrovolníků. 184 ČES GER REV 2008; 6(3): 181 185

(p < 0,01 pro levo u horní končetinu a p < 0,05 pro pravo u horní končetinu) ve všech ostatních hodnotách se obě gerontologické skupiny statisticky významně nelišily (graf 1 3). ZÁVĚR Při srovnání hodnot antropometrických měření u stabilizovaných kli entů domova důchodců a so uborů hospitalizovaných geri atrických paci entů a mladých zdravých dobrovolníků jsme zjistili odchylky od normy v obo u geri atrických so uborech (s výjimko u kožní řasy nad tricepsem u kli entů domova důchodců). Prokázali jsme statisticky významný (p < 0,001) pokles svalové síly a obvodu paže u kli entů domova důchodců oproti mladým dobrovolníkům. Při porovnání s hospitalizovanými geri atrickými paci enty měli kli enti domova důchodců všechna antropometrická vyšetření vyšší (statisticky významný rozdíl byl prokázán u kožní řasy nad tricepsem a dynamometri e u žen). Antropometrická vyšetření jso u vhodná k monitorování stavu výživy nejen pro geri atrické paci enty v nemocnicích, ale také pro kli enty domovů důchodců, ať již samostatně, nebo jako nedílná so učást nutričních indexů a dotazníků. LITERATURA 1. Hrnči ariková D, Jurašková B, Klemera P et al. Antropometrická vyšetření a měření svalové síly u geri atrických paci entů. Čes Ger Rev 2007; 5(2): 96 101. 2. Kagansky N, Berner Y, Koren- Morag N et al. Po or nutriti onal habits are predictors of po or o utcome in very old hospitalized pati ens. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784 791. 3. Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geri atri e a gerontologi e. 1. vyd. Praha: Avicenum, Grada Publishing 2004. 4. Sobotka L (ed). Basics in Clinical Nutriti on. 1. vyd. Praha: Galén 2004. 5. Beneš P. Základy umělé výživy. Nutriční péče pro nemocniční praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf 1999. 6. Navrátilová M, Češková E, Sobotka L. Klinická výživa v psychi atrii. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2000. 7. Koho ut P. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu paci entů. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2004. 8. Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2002. 9. Topinková E. Geri atri e pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén 2005. 10. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Hanci V et al. Comparison of two nutriti on assessment techniques in hospitalized pati ents. Nutriti on 2004; 20(5): 428 432. 11. Cereda E, Limonta D, Pusani C et al. Assessing elderly at risk of malnutriti on: the new Geri atric Nutriti onal Risk Index versus Nutriti onal Risk Index. Nutriti on 2006; 22(6): 680 682. 12. Cereda E, Vanotti A. The new Geri atric Nutriti onal Risk Index is a go od predictor of muscle dysfuncti on in instituti onalized older pati ents. Clin Nutr 2007; 26(1): 78 83. doručeno do redakce 9. 5. 2008 přijato k publikování 30. 6. 2008 MUDR. DANA HRNČI ARIKOVÁ 1 MUDR. BOŽENA JURAŠKOVÁ, PH.D. 1 DOC. MUDR. PETR KLEMERA, CSC. 2 PROF. MUDR. ZDENĚK ZADÁK, CSC. 3 1 KLINIKA GERONTOLOGICKÁ A METABOLICKÁ FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ, SUBKATEDRA GERI ATRI E LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ 2 KATEDRA BI OFYZIKY A FYZIKÁLNÍ CHEMI E FARMACE UTICKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ 3 CENTRUM PRO VĚDU A VÝZKUM FAKULTNÍ NEMOCNICE A LÉ- KAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ DANAHRNCI ARIKOVA@SEZNAM.CZ MUDR. DANA HRNČIARIKOVÁ (1977) V r. 2001 promovala na LF UK v Hradci Králové. Od promoce pracuje jako sekundární lékař na Klinice gerontologické a metabolické LF UK a FN Hradec Králové. V r. 2004 složila atestaci I. stupně v oboru vnitřní lékařství. V současnosti se připravuje na specializační atestaci v oboru geriatrie. Je autorkou nebo spoluautorkou několika článků (u 4 článků je uvedena jako 1. autor). Je členkou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP. ČES GER REV 2008; 6(3): 181 185 185