MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Lenka Nesvadbová Bakalářská práce Problematika ošetřovatelské péče u pacientů s MRSA Vedoucí práce: PhDr. Radka Pokojová Brno 2014
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Radky Pokojové a uvedla v seznamu literatury všechny použité informační zdroje. Brno 20. června 2014 Podpis.
Děkuji PhDr. Radce Pokojové za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady, připomínky a podněty. Dále děkuji sestrám Vojenské nemocnice Brno za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření a v neposlední řadě děkuji svojí rodině za podporu a pochopení během psaní bakalářské práce.
OBSAH Obsah... 4 Úvod... 7 1 Nozokomiální nákazy... 8 1.1 Dělení nozokomiálních nákaz... 8 1.2 Původci nozokomiálních nákaz... 9 1.3 Zdroj nozokomiálních nákaz... 10 1.4 Přenos nozokomiálních nákaz... 12 1.5 Vnímavý jedinec - pacient... 13 1.6 Prevence vzniku nozokomiálních nákaz... 13 2 Staphylococcus aureus jako významný nozokomiální patogen... 15 2.1 Staphylococcus aureus a antibiotika... 15 2.2 Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus... 16 2.3 Nosičství MRSA... 17 2.4 Prevalence MRSA v Evropě... 17 2.5 Výskyt MRSA ve zdravotnickém zařízení... 18 2.6 Rizikové faktory pro výskyt MRSA... 19 3 Epidemiologický proces šíření MRSA... 21 3.1 Zdroj MRSA... 21 3.2 Cesta přenosu MRSA... 21 3.3 Vnímavý jedinec a MRSA... 22 4 Prevence šíření MRSA ve zdravotnickém zařízení... 23 4.1 Hygiena rukou v procesu šíření MRSA... 23 4.2 Skríning na přítomnost MRSA... 24 4
4.2.1 Vyšetření pacienta na přítomnost MRSA při příjmu do zdravotnického zařízení..24 4.2.2 Vyšetření u pacientů v kontaktu s MRSA při sporadickém výskytu.. 25 4.2.3 Vyšetření u pacientů v kontaktu s MRSA při epidemickém výskytu. 25 4.2.4 Vyšetření u pacientů v zařízení s endemickým výskytem MRSA... 26 4.2.5 Vyšetření u pacientů s prokázanou přítomností MRSA... 26 4.2.6 Vyšetření na přítomnost MRSA u ošetřujícího personálu... 26 4.3 Izolace pacientů s prokázanou přítomností MRSA... 27 4.4 Dekolonizace pacienta s prokázanou přítomností MRSA... 27 5 Diagnostika přítomnosti MRSA... 29 5.1 Úloha sestry v diagnostice MRSA... 29 5.1.1 Zásady pro odběr biologického materiálu... 29 5.1.2 Zásady pro transport biologického materiálu... 30 5.1.3 Skladování biologického materiálu... 31 6 Terapie MRSA... 32 6.1 Léčba infekce způsobené MRSA... 32 6.2 Eradikace MRSA u nosičů... 32 7 Ošetřovatelská péče u pacienta s MRSA... 34 7.1 Zásady správné izolace... 34 7.2 Bariérový režim u pacientů s MRSA... 35 7.2.1 Opatření pro personál... 35 7.2.2 Bariérový režim na izolaci... 36 7.2.3 Dekontaminační protokol pacienta... 37 7.2.4 Úklid a dezinfekce na izolačním pokoji... 38 7.3 Pohyb MRSA pozitivního pacienta mimo izolační pokoj... 39 7.3.1 Překlad MRSA pozitivního pacienta do jiného zdravotnického zařízení......40 5
7.3.2 Propuštění MRSA pozitivního pacienta... 40 7.4 Psychologické hledisko péče o MRSA pozitivního pacienta... 40 8 Cíl práce a očekávané výsledky... 41 9 Metodika... 42 10 Výsledky průzkumu a jejich analýza... 43 11 Diskuse... 70 12 Návrh na řešení zjištěných nedostatků... 75 Závěr.76 Anotace... 78 Annotation... 79 Seznam pramenů a literatury... 80 Elektronické zdroje... 83 Seznam zkratek... 84 Seznam tabulek... 86 Seznam grafů... 87 Seznam příloh... 88 6
ÚVOD Nozokomiální infekce představují v současné době velký zdravotně ekonomický problém, neboť počet pacientů postižených těmito infekcemi značně stoupá. Jedním z významných mikroorganismů, které se podílí na výskytu nozokomiálních nákaz, je Staphylococcus aureus a jeho rezistentní kmeny. Nejvýznamnějším rezistentním kmenem, který se za příznivých podmínek rychle šíří ve zdravotnickém zařízení, je Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (dále jen MRSA). Infekce způsobené tímto mikroorganismem mají v důsledku omezené možnosti využití antibiotické léčby vysokou mortalitu. Léčba těchto infekcí je pro nemocnice ekonomicky velmi nákladná. 1 Je důležité si uvědomit, že přenos MRSA v nemocnici se děje nejčastěji přímou cestou rukama personálu z pacienta na pacienta, méně často prostřednictvím vyšetřovacích pomůcek apod. Při výskytu MRSA ve zdravotnickém zařízení je tedy nutné přijmout opatření, která sníží riziko přenosu infekce na ostatní pacienty a ošetřující personál. Je povinností každého zdravotníka opatření znát a důsledně je dodržovat. Důvodem pro zvolení tématu bakalářské práce je skutečnost, že se s MRSA pozitivními pacienty již běžně setkávám i na svém pracovišti. Proto jsem chtěla shromáždit co nejvíce informací o této problematice a zjistit, jestli sama svým chováním nezvyšuji riziko přenosu MRSA na ostatní pacienty, nebo vlastní rodinné příslušníky. Úvod teoretické části je zaměřen na proces vzniku a šíření nozokomiálních nákaz, aby byl následně lépe pochopen epidemiologický proces vzniku a šíření MRSA. Následující kapitoly pak pojednávají o MRSA, jeho výskytu, prevenci šíření, diagnostice, terapii a v neposlední řadě pak o ošetřovatelské péči u pacienta s MRSA. Empirická část se věnuje analýze získaných dat z provedeného průzkumného šetření u všeobecných sester. Jejím cílem je zjistit úroveň znalostí v problematice ošetřovatelské péče u pacientů s MRSA. 1 Srov. OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L., Ošetřování pacientů s MRSA v ÚVN Praha, Florence, 2009, č. 1, s. 30 31. 7
1 NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY,,Nozokomiální nákaza je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době. 2 Jedná se o aktivní infekci nebo infekci léčenou, která v době přijetí do nemocnice nebyla u pacienta přítomna, a nebyla ani ve stádiu inkubace. Za nozokomiální nákazu (dále NN) je považována i infekce, která se projeví až po propuštění do domácí péče. Jako NN však neoznačujeme nákazy vzniklé mimo zdravotnické zařízení, s nimiž byl pacient přijat, i přes to, že k manifestaci onemocnění došlo až ve zdravotnickém zařízení. Pro správnou definici NN je důležité místo přenosu a nikoliv místo, kde je nákaza zjištěna. 3 1.1 Dělení nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy dělíme dle původu vyvolávajícího agens na exogenní a endogenní a dle epidemiologických kritérií na nespecifické a specifické. NN endogenního původu jsou způsobeny mikroorganismy, které se běžně vyskytují v těle člověka. Uplatňují se zvláště u člověka s oslabenou imunitou a jsou označovány jako příležitostní patogeny. Při nedostatečnosti imunitního systému je mikrobiální flóra, která se za normálních okolností vyskytuje např. v zažívacím traktu, schopna proniknout do krve a způsobit sepsi. 4 NN exogenního původu je infekční agens vpraveno do organismu z vnějšího prostředí. Zdrojem NN exogenního původu může být jiný pacient, infikovaný 2 Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. 3 Srov. CHALUPOVÁ, V., Nozokomiální nákazy a nová legislativa, Sestra, 2001, č. 6, s. 42. 4 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 15. 8
a jiné. 6 Nespecifické NN bývají většinou odrazem epidemiologické situace v daném kmeny. 9 Nejčastěji se vyskytující agens způsobující NN dle M. Koláře jsou uvedena zdravotnický personál, ale také návštěvníci zdravotnických zařízení. 5 Jsou to tzv. živé zdroje. Jako neživé zdroje označujeme nástroje, diagnostické a terapeutické přístroje a jiné předměty. Ostatní zdroje jsou tekutiny, vzduch, strava, umyvadla, květiny regionu. Šíří se nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i v ostatních kolektivech. Ve zdravotnických zařízeních se však mohou odlišovat těžším průběhem v důsledku ovlivnění základním onemocněním, léčbou, chirurgickými výkony, které zatěžují pacienta při hospitalizaci. 7 Specifické NN vznikají jako důsledek diagnostických a terapeutických lékařských výkonů. 8 1.2 Původci nozokomiálních nákaz Původci NN jsou bakterie, viry, rickettsie, chlamydie, prvoci a houby. V současné době jsou prostudovány především bakteriální kmeny jako původci NN. Tito původci se během hospitalizace mění. V časné fázi hospitalizace (1. - 4. den) jsou NN vyvolány převážně endogenními kmeny. Obvykle se jedná o kmeny Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, beta-hemolytické streptokoky, oxacilin - citlivé kmeny Staphylococcus aureus, některé enterobakterie. V pozdější fázi hospitalizace (od 5. dne) převládají exogenní NN, vyvolané z velké většiny multirezistentními v tabulce 1 s. 10. 5 Srov. CHALUPOVÁ, V., Nozokomiální nákazy a nová legislativa, Sestra, 2001, č. 6, s. 42. 6 Srov. HARNIČÁROVÁ, A., ONDRUŠOVÁ, A., STREHÁROVÁ, A., KRČMÉRY, V., Vybrané kapitoly z nozokomiálnych infekcií, s. 7-8. 7 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 31. 8 Srov. CHALUPOVÁ, V., Nozokomiální nákazy a nová legislativa, Sestra, 2001, č. 6, s. 42. 9 Srov. ŠRÁMOVÁ, H. A KOL., Nozokomiální nákazy II. s. 9 10. 9
Tab. 1 Nejčastější původci nozokomiálních nákaz (upraveno podle Koláře) 10 GRAM-NEGATIVNÍ GRAM- POZITIVNÍ MYKOTICKÁ AGENS BAKTERIE BAKTERIE Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Koaguláza-negativní Enterobakterie ( Escherichia Non albicans kandidy stafylokoky (S. epidermis, coli, Enterobacter sp., (C. krusei, C. glabrata, S. haemolyticus, S. hominis, Klebsiella sp., Proteus sp. C. parapsilosis, C. tropicalis) S. simulans a jiné) a jiné) Enterococcus sp. Stenotrophomonas Aspergillus sp. maltophilia Streptococcus pneumoniae Burkholderia cepacia Cryptococcus neoformans Clostridium difficile Acinetobacter baumanni Pneumocystis carinii Bacteroides sp. Mucor piriformis Mucor plumbeus Fusobactreium sp. 1.3 Zdroj nozokomiálních nákaz Zdroj nozokomiálních nákaz je první článek epidemiologického řetězce v procesu šíření. 11 Zdrojem nákazy je živý organismus, který prožívá vlastní nákazu. V okamžiku, kdy začne vylučovat do okolí původce nákazy, stává se zdrojem nákazy pro okolí. Člověk se stává zdrojem nákazy během probíhajícího vlastního onemocnění, nebo se stal nosičem po prodělání nákazy. Ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče jsou nejčastějším zdrojem nákazy pacient, zdravotnický personál, návštěvy či jiná osoba. 12 Pacient se nejčastěji stává zdrojem nespecifické NN v případech, kdy je stanovena chybná základní diagnóza (např. záměna příznaků virové hepatitidy se zánětem žlučníku), je-li hospitalizován v době inkubace infekční nemoci a ta propukne až během přijetí na oddělení, probíhá-li infekční onemocnění atypicky, nebo má 10 Srov. KOLÁŘ, M., Nozokomiální infekce z pohledu mikrobiologa, s. 25. 11 Srov. ŠRÁMOVÁ, H. A KOL., Nozokomiální nákazy II. s. 25. 12 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 54. 10
průběh latentní, což znemožňuje včasné rozpoznání, je-li pacient nosičem patogenních mikroorganismů, které vylučuje do vnějšího prostředí bez klinických příznaků nemoci. Zdrojem specifické NN se může pacient stát během hospitalizace, je-li kolonizován nemocničními kmeny a propukla u něj nozokomiální infekce. Endogenní NN je onemocněním, které vzniká u pacienta působením vlastní mikroflóry běžné i kolonizované. 13 Návštěvník je nejčastěji nositelem exogenní tzv. komunitní NN. Je proto nutné, aby byl respektován epidemiologický řád daného zařízení. Návštěvník by neměl přicházet v případě vlastní zdravotní indispozice. 14 Zdravotnický personál je zdrojem exogenní NN v případě vlastního onemocnění, nebo jako nosič patogenních mikrobů. Přenos NN od zdravotníka k pacientovi se děje přímo kontaktem personálu s kůží, sliznicí pacienta, nebo nepřímou cestou. Je proto nutné dodržovat tato opatření: a) používat bariérové ošetřovatelské techniky, b) používat roušky, rukavice, ochranný oděv, papírové ručníky, c) klást důraz na mytí a desinfekce rukou, d) důsledně léčit nemoci, nejde-li o pracovní neschopnost, e) dodržovat zásady hygienicko-epidemiologického režimu, f) podrobit se mikrobiologickému vyšetření v rámci diagnostických a preventivních postupů. K nejrozšířenějšímu a nejrizikovějšímu přenosu NN patří kontaminované ruce zdravotníka nemocniční mikroflórou, jejíž vlastnosti se liší od vlastností týchž mikroorganismů v populaci. Mikroorganismy, vyskytující se na pokožce rukou tvoří přirozenou trvalou rezistentní mikroflóru a transientní přechodnou mikroflóru. Rezistentní bakterie jsou trvale přítomny na kůži a tvoří její přirozenou mikroflóru. Nachází se nejen na povrchu pokožky ale i ve vývodech potních a tukových žláz, vlasových folikulech a nehtových lůžcích. Transientní bakterie se dostávají na kůži náhodně z vnějšího prostředí. Mnohdy jde i o patogenní mikroorganismy. Jsou na horních vrstvách kůže a lze je redukovat mechanickým mytím. 15 13 Srov. ŠRÁMOVÁ, H. A KOL., Nozokomiální nákazy II. s. 25 28. 14 Tamtéž, s. 31. 15 Tamtéž, s. 32-34. 11
Je dokázáno, že bakterie zůstávají na pokožce rukou životaschopné po dobu 150 minut. Z toho vyplývá, že antisepse je nejzákladnějším a nejúčinnějším opatřením pro přerušení přenosu a šíře nemocničních mikrobiálních kmenů. 16 1.4 Přenos nozokomiálních nákaz Přenosem nákazy se rozumí přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého hostitele. Přenos je proces rozmanitý, závisí na lokalitě infekce a na cestě infekčního agens k vnímavému jedinci. Jeho cesta může být přímá či nepřímá. Při přenosu přímém je přítomen zdroj nákazy a vnímavý jedinec. Dochází k přímému kontaktu dotekem slizničního nebo kožního povrchu (např. při polibku, doteku, kousnutí, přenos kapénkami při kýchání a kašli). 17 Při přenosu nepřímém zdroj není přítomen. Zde je rozhodující schopnost infekčního agens přežít dostatečně dlouhou dobu mimo tělo hostitele. Tato schopnost souvisí s metabolickou náročností mikroba a s jeho přizpůsobením se vlivům vnějšího prostředí. Závisí také na přítomnosti vhodného prostředku tzv. vehikula, ve kterém agens přežije, pomnoží se a je přenesen na nového hostitele. Vehikula dělíme na nespecifická a specifická. Pomocí nespecifického vehikula může infekční nákaza vzniknout i v jiném zařízení, než je zařízení zdravotnické. Nespecifickým vehikulem je voda, ovzduší, prádlo, strava, plochy a předměty. 18 Specifická vehikula jsou typická pro nemocniční prostředí. Souvisí s diagnostickými a léčebnými postupy, které jsou nezbytné pro uzdravení pacienta. Uplatňují se jako prostředek šíření nákazy při operacích a invazivních výkonech. Specifickým vehikulem jsou např. operační rány, infuzní roztoky, centrální venózní katétry, močové katétry, přístroje pro umělou plicní ventilaci, přístroje pro hemodialýzu apod. 19 16 Srov. ŠAUER, V., Asepse- věc svědomí a profesionality, Nozokomiální nákazy, 2008, č. 4, s. 5. 17 Srov. GÖPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ, J., Epidemiologie infekčních nemocí, s. 35. 18 Srov. ŠRÁMOVÁ, H. A KOL. Nozokomiální nákazy II. s. 53 19 Tamtéž, s. 113. 12
1.5 Vnímavý jedinec - pacient Vnímavý jedinec je třetím a posledním článkem epidemického procesu. O vnímavosti člověka vůči určitému agens rozhoduje řada činitelů. Na stupni vnímavosti závisí forma odpovědi organismu od latentní formy až po manifestní infekci. 20 Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím vnímavost pacienta je stav jeho organismu. Odpověď organismu závisí na věku pacienta, jeho základním onemocnění, druhu a délce léčení, na typu absolvovaných diagnostických a terapeutických výkonů, celkové anestezie, frekvenci a délce hospitalizace. Na odpovědi organismu se dále podílí výživový stav pacienta, jeho osobní návyky, psychický stav, existence imunity po dříve prodělaných chorobách, přítomnost přidružených onemocnění a genetické faktory. 21 Při obraně organismu proti infekčnímu agens se podílí imunitní mechanismy, které jsou vrozené, nebo získané. Specifická imunita (získaná) je podmíněná předchozím stykem s infekčním agens nebo jeho antigeny. Od vrozené imunity se liší tvorbou paměťových buněk. Dělí se na humorální (protilátkami zprostředkovanou) a buněčnou (zprostředkovanou T- lymfocyty) imunitu. Nespecifická imunita (vrozená) se vyznačuje složitými interakcemi tkání, buněk i molekulárních látek. Tyto pochody jsou nezávislé na předchozím styku s infekčním agens, mohou fungovat samostatně a jsou tedy nespecifické. 22 1.6 Prevence vzniku nozokomiálních nákaz Prevence nozokomiálních nákaz je komplexní proces, který vyžaduje propojení vědomostí, zdravotnického myšlení, automatizaci správných návyků, zodpovědnosti a zájmu o danou věc. 23 20 Srov. PODSTATOVÁ, H., Mikrobiologie- epidemiologie- hygiena, s. 78 79. 21 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 69. 22 Srov. GÖPFERTOVÁ, D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ, J., Epidemiologie infekčních nemocí, s. 41. 23 Srov. MAĎAR, R., Nozokoliálne nákazy, Nozokomiální nákazy, 2006, č. 1, s. 1. 13
Opatření proti vzniku a šíření NN mají dvojí charakter: a) preventivní opatření mají za cíl předejít vzniku infekčního onemocnění. Zahrnují např. vstupní filtr, dezinfekční postupy metody sterilizace, aseptické prostředí, klimatizaci ovzduší, hygienické zásady stravovacího provozu, likvidace odpadů apod., b) represivní opatření mají za cíl potlačit výskyt a zabránit šíření již vzniklé infekce. Působí na všechny tři hlavní články procesu šíření tzn. zdroj, cestu přenosu a vnímavého pacienta. 24 Mezi základní prvky účinné prevence patří také správné stavební uspořádání jednotky, správná organizace ošetřovatelské práce, správné ošetřovatelské postupy, správně prováděná dezinfekce a přísně dodržované postupy sterilizace. 25 Preventivní zabezpečení zdravotnických zařízení legislativně vymezuje Vyhláška MZ ČR č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. 26 Je velice důležité si uvědomit, že prevence NN může být efektivní pouze tehdy, jsou-li vytvořeny optimální podmínky ze strany managementu nemocnic. Nelze dodržovat preventivní opatření, když není dostatek jednorázového zdravotnického materiálu a šetří se na dezinfekčních prostředcích. Zlepšení a modernizace metod prevence NN sice vyžaduje jistou investici, ale výsledkem je několikanásobně vyšší zisk v podobě ušetřených financí a především ochrana zdraví a život pacienta. 27 24 Srov. PODSTATOVÁ, H., Hygiena provozu zdravotnických zařízení a nová legislativa, s. 82. 25 Srov. KOLÁŘ, M., Infekce u kriticky nemocných, s. 116-117. 26 Vyhláška č. 306/2012 Sb. 27 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 19. 14
2 STAPHYLOCOCCUS AUREUS JAKO VÝZNAMNÝ NOZOKOMIÁLNÍ PATOGEN Staphylococcus aureus patří mezi nejčastější původce infekčních nemocí u člověka. Způsobuje hnisavá onemocnění kůže a podkoží, kostí, mléčné žlázy, otitidy, sinusitidy, pneumonie, bakteriální endokarditidy, meningitidy, syndrom toxického šoku a sepsi. 28 Vyvolává infekci převážně v traumatizovaných tkáních a v místě uložení cizího tělesa, např. kanyla, katétr, endoprotéza. Z primární lokalizace mohou Stafylokoky hematogenní cestou vytvářet metastatická ložiska. Mají vysoký podíl na NN. 29 Stafylokoky byly zpočátku citlivé ke všem antibiotikům. Jejich vlastností je však dobrá přizpůsobivost ke změněným životním podmínkám, proto se krátce po zavedení antibiotik začaly objevovat rezistentní kmeny. 30 2.1 Staphylococcus aureus a antibiotika Prvními pozorovateli, kteří popsali Staphylococcus aureus jako hroznovité bakterie v hnisu, byli již v 80. letech 19. století skotský chirurg Alexander Ogston a přírodovědec Louis Pasteur. Dále v roce 1884 popisuje zlatého stafylokoka německý lékař A. J. F. Rosenbach. Zlomovými okamžiky v soužití stafylokoka a člověka jsou náhodný objev penicilinu v roce 1928 skotským bakteriologem sirem Alexandrem Flemingem a dále pak znovuobjevení penicilinu oxfordskými vědci Howardem Floreyem a Ernstem Chainem v roce 1943. V tomto roce se pak penicilin dostal do průmyslové výroby. Penicilin se přidával do všeho, od léků po kosmetické krémy a do roku 1955 byl dokonce volně prodejným. Tak nadměrné užívání umožnilo vývoj řady mikroorganismů zcela odolným vůči penicilinu. Rezistence se stává závažným 28 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 136. 29 Tamtéž. 30 Srov. POUROVÁ, E., MARYŠKOVÁ, J., MRSA závažný problém, Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č. 5, s. 182. 15
problémem, protože se v nemocnicích začínají vyskytovat epidemie způsobené stafylokoky odolnými vůči léčbě penicilinem. 31 V roce 1956 byl vyroben vankomycin jako první proti stafylokokové antibiotikum, krátce na to pak methicilin, později nafcilin a další. Methicilin se začal používat v roce 1960 a již o rok později, v roce 1961, se objevily první methicilin rezistentní kmeny zlatého stafylokoka neboli MRSA. Nejprve byly zachyceny v univerzitních nemocnicích ve Velké Británii, dále v 70. 80. letech 20. století v dalších velkých nemocnicích USA a v západní Evropě. V 90. letech se tyto kmeny MRSA rozšířily i do malých nemocnic a po roce 2000 byly prokázány i v komunitě. 32 2.2 Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus je významný nozokomiální patogen, který se za příznivých podmínek rychle šíří. Je rezistentní k oxacilinu a ostatním beta-laktamovým antibiotikům. 33 MRSA není virulentnější než k antibiotikům citlivý Staphylococcus aureus, ale právě pro jeho rezistenci je mnohem obtížnější jeho eradikace, nebo úplné zničení. 34 Dle původu vzniku kmene MRSA můžeme tyto kmeny rozdělit na HA MRSA (hospital-associated MRSA) a CA MRSA (community-associated MRSA). HA MRSA kmeny jsou kmeny, k jejichž přenosu dochází při pobytu, nebo ošetření ve zdravotnickém zařízení. Na jejím vzniku nebo kolonizaci se podílí řada rizikových faktorů, např. věk, závažná chronická onemocnění, invazivní zákroky, opakované hospitalizace. CA MRSA kmeny jsou kmeny, u nichž není prokázána souvislost s pobytem, nebo ošetřením ve zdravotnickém zařízení. 35 31 Srov. MATĚJKOVÁ, A., SVOBODOVÁ, M., Odkud přichází a kam směřuje MRSA, Diagnóza ošetřovatelství, 2009, č. 8, s. 12. 32 Srov. POUROVÁ, E., MARYŠKOVÁ, J., MRSA závažný problém, Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č. 5, s. 182. 33 Srov. OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L., Ošetřování pacientů s MRSA v ÚVN Praha, Florence, 2009, č. 1, s. 30 31. 34 Srov. KRUPKOVÁ, S., MÍČKOVÁ, E., Problematika MRSA ve zdravotnickém zařízení, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 2, s. 10. 35 Srov. METODICKÝ NÁVRH MZ ČR, Protiepidemická opatření u osob s nálezem meticilin rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) v zařízeních sociálních služeb s pobytovou formou, Nozokomiální nákazy, 2010, č. 1, s. 7 8. 16
Infekce CA MRSA jsou vyvolané kmeny jiných vlastností, než mají HA MRSA. Komunitní kmeny vykazují rezistenci pouze na beta-laktamová antibiotika, pro nemocniční kmeny je typická multirezistence. Rizikové faktory pro vznik CA MRSA jsou mladší věk, týmové sporty, pobyt ve vězení. Významným místem šíření jsou domovy pro seniory, léčebny dlouhodobě nemocných a ústavy sociální péče. 36 2.3 Nosičství MRSA Jako nosič MRSA je označována osoba bez klinických známek infekce. Nejčastěji je nosič osídlen MRSA na nosní sliznici, kůži perinea, třísel, axil a hýždí, méně často ve faryngu. Pokud jsou současně odebrány vzorky z nosu, krku a perinea, lze prokázat až 98,3 % nosičů. Nosičství u zdravých osob nemusí být příčinou šíření. Riziko přenosu se zvyšuje při akutním respiračním infektu. Nosičství MRSA může trvat týdny, měsíce až roky, může být i intermitentní a proto obtížně mikrobiologicky prokazatelné. Rizikovými faktory pro vznik nosičství MRSA jsou delší pobyt v nemocnici, zvláště na JIP, invazivní výkony, léčba antibiotiky, diabetes mellitus, hemodialýza a kožní choroby. 37 U vysoce rizikových pacientů, polymorbidních, iminosuprimovaných apod. považujeme nosičství MRSA po prodělané manifestní infekci za doživotní. 38 2.4 Prevalence MRSA v Evropě Údaji o výskytu a šíření antimikrobiální rezistence v evropských zemích se zabývá projekt Evropského střediska pro prevenci a kontrolu nemocí (European Centre for Disease Prevention and Control, dále ECDC). 36 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 19. 37 Srov. POUROVÁ, E., MARYŠKOVÁ, J., MRSA závažný problém, Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č. 5, s. 182. 38 Srov. KRUPKOVÁ, S., MÍČKOVÁ, E., Problematika MRSA ve zdravotnickém zařízení, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 2, s. 10. 17
Mezi zeměmi Evropy jsou ve výskytu MRSA mezi izoláty Staphylococcus aureus značné rozdíly. Rozmezí výskytu MRSA je od 0,7 % ve Švédsku až po 53,9 % v Rumunsku. V severní Evropě je výskyt MRSA nižší (Švédsko, Norsko, Nizozemí, Dánsko) a na jihu a jihovýchodní části kontinentu je výskyt vyšší (Rumunsko, Portugalsko, Řecko). Průměr výskytu MRSA za rok 2012 ve 28 monitorovaných evropských zemích je 17,8 % a v posledních 4 letech poklesl. 39 V České republice byl od roku 2000-2008 zaznamenán vzestupný trend výskytu MRSA. Zatímco v roce 2000 byl v ČR výskyt MRSA v intervalu 1-4 %, v roce 2008 se již pohyboval na úrovni 14,2 %. 40 Stav od roku 2009 2012 zobrazuje tabulka 2. Tab. 2 Výskyt MRSA v České republice v období 2009 2012 (upraveno dle údajů ECDC) 41 Země Rok ATB skupina SA Resistentní SA Celkem nemocných % SA % MRSA ČR 2009 MRSA 1448 247 1695 85,4 % 14,6 % ČR 2010 MRSA 1378 215 1593 86,5 % 13,5 % ČR 2011 MRSA 1328 226 1554 85,5 % 14,5 % ČR 2012 MRSA 1402 209 1611 87,0 % 13,0 % 2.5 Výskyt MRSA ve zdravotnickém zařízení Výskyt MRSA ve zdravotnickém zařízení můžeme rozdělit do tří základních skupin. Sporadický výskyt zahrnuje ojedinělé případy bez vzájemné souvislosti. MRSA bývá do nemocnice zavlečen z jiného zdravotnického zařízení nebo komunity. Epidemický výskyt znamená již vyšší výskyt, než je v daném zařízení, nebo jeho části obvyklé. Mezi jednotlivými případy existuje vzájemná souvislost. 39 Srov. EARS-Net, Surveillance report, Antimicrobial resistence surveillance in Europe, <http://www.rivml.nl/earss> 40 PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 8. 41 Srov. European Centre for Disease Prevention and Control, Antimikrobial resistence interactive database, < http://www.ecdc.europa.eu/en/> 18
Endemický výskyt znamená trvalou přítomnost MRSA v nemocnici nebo některém oddělení. 42 Další rozdělení se týká medicínských oborů. Obory jsou děleny do kategorií dle míry rizika výskytu. Riziková skupina 1, vysoké riziko výskytu MRSA. Jde o oddělení intenzivní péče, popáleninová oddělení, transplantační oddělení, oddělení kardiovaskulární chirurgie, neurochirurgie, traumatologie, ortopedie. U pacientů jmenovaných oborů je současně nejvyšší riziko vzniku závažných infekcí vyvolaných MRSA. Riziková skupina 2, střední riziko výskytu MRSA. Tato skupina zahrnuje oddělení všeobecné chirurgie, urologie, neonatologie, gynekolologie a porodní oddělení, dermatologie a ORL. Riziková skupina 3, nízké riziko výskytu MRSA. Zahrnuje standardní lůžková oddělení interních oborů, neurologie, pediatrie. Riziková skupina 4, specifické riziko výskytu MRSA. Zahrnuje oddělení psychiatrická, léčebny pro dlouhodobě nemocné a oddělení následné péče. Toto rozdělení je pouze orientační, míra rizika se může v jednotlivých zdravotnických zařízeních značně lišit. 43 Musí se vždy přihlížet k epidemiologické situaci ve zdravotnickém zařízení, na náročnost ošetřovatelské péče a schopnost zajistit provedení bariérových postupů a také ke stavu ošetřovaných osob. 44 2.6 Rizikové faktory pro výskyt MRSA Ve zdravotnických zařízeních existují faktory, které mají vliv na vznik a šíření MRSA. Jsou to: těžké základní onemocnění, závažně imunokomprimovaní pacienti, 42 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 19 43 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 44 Srov. KRUPKOVÁ, S., MÍČKOVÁ, E., Problematika MRSA ve zdravotnickém zařízení, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 2, s. 11 19
provádění invazivních výkonů, používání nových druhů zdravotnického materiálu na invazivní výkony, zvýšený příliv rezistentní flóry prostřednictvím pacientů, kteří přichází z jiných zdravotnických zařízení, nedostatečné dodržování hygienicko-epidemiologického režimu na oddělení, nesprávné užívání izolace pacientů, vysoká frekvence indikací antimikrobiální profylaxe, častá aplikace empirické antimikrobiální léčby, zvýšené užívání antibiotik za určitý časový interval. 45 Mezi rizikové faktory, které jsou významně asociované s kolonizací MRSA patří: mužské pohlaví, věk vyšší než 80 let, hospitalizace v posledních 6 měsících, periferní cévní onemocnění, tlakové kožní ulcerace, léčba steroidy, kožní onemocnění, léčba antibiotiky v předcházejících 3 měsících. 46 Colleo a spol. identifikovali další rizikové faktory, které pomáhají vzniku MRSA infekce u pacientů předtím bezpříznakově kolonizovaných tímto mikroorganismem. Jedná se o: hospitalizace na jednotkách intenzivní péče, užívání 3 a více antibiotik, ulcerace kůže, chirurgické rány a drenáže, ezofageální a nazogastrální intubace, intravenózní a močová katetrizace. 47 45 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 19 46 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 138 47 Tamtéž, s. 138-139. 20
3 EPIDEMIOLOGICKÝ PROCES ŠÍŘENÍ MRSA 3.1 Zdroj MRSA Zdrojem pro šíření MRSA může být buď infikovaný nemocný s klinickými známkami infekce, nebo kolonizovaný chronický nosič, který je bez známek infekce. 48 Nosičství MRSA u zdravých osob, zvláště ošetřujícího zdravotnického personálu, nemusí být příčinou endemizace bakterie či jejího epidemického šíření. Zvýšené riziko přenosu bakterie je však při akutním respiračním infektu. Potencionální zdroje nákazy může být chronický nosič, který byl kolonizován nebo prodělal infekci při pobytu v nemocnici s následnou kolonizací chronických ran či jiných defektů jako jsou defekty ischemické, dekubity apod. 49 3.2 Cesta přenosu MRSA Přenos MRSA se ve zdravotnickém zařízení uskutečňuje nejčastěji přímo rukama personálu ze zdravotníka na pacienta, nebo z pacienta na pacienta. Méně často je MRSA přenášen prostřednictvím vyšetřovacích a diagnostických pomůcek. 50 Kritickým místem je zde vynášení vyšetřovacích přístrojů od MRSA pozitivního pacienta. Je vždy nutná řádná dekontaminace a dezinfekce přístroje účinným dezinfekčním prostředkem. 51 Přenos MRSA není vyloučen ani vzduchem v silně kontaminovaném prostředí jako jsou např. popáleninová oddělení, oddělení s tracheostomovanými pacienty. 52 48 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 19. 49 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 10. 50 Srov. Tamtéž. 51 Srov. KRUPKOVÁ, S., MÍČKOVÁ, E., Problematika MRSA ve zdravotnickém zařízení, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 2, s. 11. 52 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 10. 21
3.3 Vnímavý jedinec a MRSA Hned na počátku je třeba uvést, že jak běžný stafylokok, tak ani MRSA, až na vzácné případy, není nebezpečný pro zdravého člověka. Jde o jinak geneticky vybaveného stafylokoka, který je běžně součástí bakteriálního osídlení lidské kůže a sliznic u 50 % populace. MRSA je bakterií, která získává na významu v prostředí se selekčním tlakem antibiotik. Velký vliv má fakt, že se antibiotika podávají často nadbytečně, někdy pouze preventivně, mnohdy zcela zbytečně např. u virových infekcí, nebo se v indikovaných případech volí špatná časová schémata a nedostatečné dávky. Antibiotika pak způsobí vymýcení běžných bakteriálních kmenů a kmeny rezistentní získají volný prostor k šíření. Rezistentní bakterie u oslabených jedinců jsou schopny způsobit řadu onemocnění s vysokou mortalitou a obtížnou, finančně nákladnou léčbou. Typickými onemocněními způsobenými stafylokoky ať už citlivými, či rezistentními k methicilinu, jsou infekce kůže, ranné infekce, sepse, pneumonie, osteomyelitidy, artritidy, endokarditidy a mnohé další. 53 O významných rizikových faktorech podílejících na vzniku MRSA infekce u oslabených jedinců ve zdravotnickém zařízení pojednává podkapitola 2.6, s. 19-20. 53 Srov. MATĚJKOVÁ, A., SVOBODOVÁ, M., Odkud přichází a kam směřuje MRSA, Diagnóza ošetřovatelství, 2009, č. 8, s. 13. 22
4 PREVENCE ŠÍŘENÍ MRSA VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Základním standardem zůstává tvrzení, že bychom ke každému pacientovi měli přistupovat jako k potencionálně infekčnímu. 54 Při výskytu MRSA je však nutno přijmout opatření, která výrazně snižují frekvenci přenosu. Základní preventivní opatření jsou zaměřena na hygienu rukou, mikrobiologický skríning na přítomnost MRSA, izolaci a dekolonizaci nemocného. 55 4.1 Hygiena rukou v procesu šíření MRSA Jak již je uvedeno v podkapitole 3.2, s. 21, patří mezi nejvýznamnější cestu přenosu ruce personálu. Ruce jsou nejdůležitějším pracovním nástrojem každého zdravotníka, proto je hygiena rukou klíčovým opatřením v prevenci šíření MRSA a NN obecně. Prevence výskytu MRSA ve zdravotnickém zařízení vyžaduje mytí a dezinfekci rukou vhodnými přípravky. 56 Je nutné přednostně používat hygienickou dezinfekci rukou alkoholovými přípravky vždy před a po kontaktu s pacientem, po úkonech spojených s ošetřovatelskou činností, jako je kontakt s použitým prádlem, kontaminovanými předměty apod. Je třeba dodržovat expoziční dobu dle typu přípravku. K hygieně rukou patří samozřejmě také mechanické mytí rukou vodou a mýdlem při viditelném znečištění, před jídlem, po použití toalety apod. 57 54 Srov. MATĚJKOVÁ, A., SVOBODOVÁ, M., Odkud přichází a kam směřuje MRSA, Diagnóza ošetřovatelství, 2009, č. 8, s. 13. 55 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 140. 56 Srov. Tamtéž, s. 141. 57 Srov. KRUPKOVÁ, S., MÍČKOVÁ, E., Problematika MRSA ve zdravotnickém zařízení, Diagnóza v ošetřovatelství, 2008, č. 2, s. 10. 23
4.2 Skríning na přítomnost MRSA Skríning na přítomnost MRSA je prováděn v indikovaných případech. Jde o aktivní mikrobiologickou surveillance, která spočívá v cíleném vyšetřování vzorků na přítomnost MRSA. Skríning, prováděný formou stěru ze sliznice, nebo kůže může být zaměřen na více cílových skupin, jako jsou pacienti přijímáni na JIP, pacienti přicházející z jiného zdravotnického zařízení, pacienti přicházející z pracovišť s endemickým výskytem MRSA, pacienti dlouhodobě hospitalizovaní na jiných odděleních, pacienti po větším chirurgickém zákroku v předchozích 5 letech, dále pacienti se známou předcházející MRSA infekcí, či kolonizací a v krajních případech na všechny přijímané pacienty na všech odděleních. Při nadměrném šíření MRSA je důležité provádět skríning zdravotnického personálu, který přichází do přímého kontaktu s pacienty, včetně těch, kteří přicházejí na oddělení pracovat pouze na krátkou dobu (studenti, pomocný personál transportující pacienty). Vhodná místa pro stěry zaměřené na zjištění přítomnosti MRSA jsou nosní sliznice, rány, perineum a axila. 58 4.2.1 Vyšetření pacienta na přítomnost MRSA při příjmu do zdravotnického zařízení Při vyšetření přijímaného pacienta je vždy nutné přihlížet na přítomnost rizikových faktorů, a dle jejich charakteru zvolit vyšetřované místo. Odebírají se minimálně 2 vzorky. Dle doporučeného postupu provádíme výtěr z nosu, případně z krku, stěr z perinea, případně z rekta a výtěry z potencionálních ložisek infekce jako jsou rány, defekty, tracheostomie, případně odebíráme tracheální aspirát, či moč u cévkovaných pacientů. Zdravotnická zařízení si dle charakteru poskytované péče stanovují vlastní konkrétní postupy. 59 Příklad pro postup vyšetření na přítomnost MRSA u přijímaného pacienta znázorňuje tabulka 3, s. 25. 58 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 141-142. 59 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 24
Tab. 3 Vyšetření na přítomnost MRSA při příjmu pacienta 60 RIZIKOVÉ FAKTORY PŘI SKRÍNINGU Kožní defekty (dekubity, diabetická noha, operační rány, dermatózy apod.) Močový katétr Vstupy z katétrů, drenáží a sond Tracheostomie Stav po MRSA infekci Překlad nemocného mezi zdravotnickými zařízeními Nemocní s více než 2 hospitalizacemi za posledních 6 měsíců DRUH VYŠETŘENÍ stěr z nosu + stěr z rány stěr z nosu + kultivace moči stěr z nosu + stěr z kožního vstupu stěr z nosu + stěr z rány + tracheální sekret stěr z nosu + stěr z posledního pozitivního místa stěr z nosu stěr z nosu 4.2.2 Vyšetření u pacientů v kontaktu s MRSA při sporadickém výskytu Pacienti, kteří jsou v přímém kontaktu, zvláště pokud jsou umístěni na jednom pokoji s pozitivním nemocným, se při sporadickém výskytu vyšetřují bezprostředně po zjištění kontaktu a opakovaně pak s týdenním odstupem. Vyšetřování se provádí v rozsahu jako u příjmového vyšetření. Pacienti na JIP jsou pravidelně 2 3krát týdně mikrobiologicky monitorováni. 61 4.2.3 Vyšetření u pacientů v kontaktu s MRSA při epidemickém výskytu Na odděleních, kde došlo k epidemickému výskytu MRSA, provádíme skríning u pacientů umístěných na jednom pokoji v rozsahu příjmového vyšetření a to v intervalu dvakrát týdně do zvládnutí epidemie. 60 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 20. 61 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 25
Negativní pacient z oddělení zasaženého epidemickým výskytem, který musí být přeložen z lékařských důvodů na jiné oddělení, musí být po překladu vyšetřen mikrobiologicky dvakrát po sobě s odstupem tří dnů také v rozsahu příjmového vyšetření. Pacienti na JIP jsou pravidelně 2 3krát týdně mikrobiologicky monitorováni. 62 4.2.4 Vyšetření u pacientů v zařízení s endemickým výskytem MRSA Skríning k vyhledávání pozitivních pacientů se provádí dle aktuální epidemiologické situace a rozhoduje o něm tým pro kontrolu infekcí v daném zařízení. Při aktuální strategii musí být zohledněno riziko přenosu MRSA, podle typu oddělení s endemickým výskytem. 63 O rozdělení oborů dle výskytu MRSA pojednává podkapitola 2.5, s. 18-19. 4.2.5 Vyšetření u pacientů s prokázanou přítomností MRSA Vyšetření u pozitivních pacientů se provádí individuálně a je zaměřen na průkaz osídlení v rizikových lokalitách (šíření MRSA v rámci pacienta), z nichž pak může docházet k šíření na další nemocné. Současně se provádějí mikrobiologická vyšetření z indikace klinické. 64 4.2.6 Vyšetření na přítomnost MRSA u ošetřujícího personálu Vyšetření na přítomnost MRSA u ošetřujícího personálu se provádí většinou při vyhledávání zdrojů MRSA při epidemickém výskytu, nebo pokud se nedaří epidemii 62 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 63 Tamtéž. 64 Tamtéž. 26
zvládnout. Vzorky se odebírají před počátkem směny. Obvykle provádíme výtěr z nosu, případně z krku, a stěry z kožních lézí, pokud jsou přítomny. 65 4.3 Izolace pacientů s prokázanou přítomností MRSA Pacient s prokázanou přítomností MRSA musí být umístěn na samostatném pokoji až do dosažení jeho dekolonizace, aby nedošlo ke kontaktu s jinými hospitalizovanými pacienty. Je výhodou, pokud je u izolačního pokoje vlastní sociální příslušenství (WC, sprcha). Izolace se provádí na oddělení, na kterém byl pacient hospitalizován, tak aby mu mohla být poskytována řádná léčba a diagnostika onemocnění, se kterým byl pacient přijat do nemocnice. Pokud nelze vytvořit jednolůžkové izolační pokoje tzv. boxový systém, je možno za podmínek mikrobiologické monitorace všech ostatních pacientů, striktního dodržování zásad bariérového ošetřovacího režimu a při vyčlenění personálu, izolovat pacienta na tomto pracovišti. Při větším výskytu MRSA pozitivních pacientů na jednom oddělení je možné izolovat tyto pacienty společně na jednom pokoji. 66 U dialyzovaných pacientů s prokázanou přítomností MRSA je doporučeno je umístit na přístroji co nejdále od ostatních pacientů. Při příjmu, překladu i propouštění kolonizovaného či infikovaného pacienta je nutno tento údaj zapsat zřetelně do jeho zdravotnické dokumentace. 67 4.4 Dekolonizace pacienta s prokázanou přítomností MRSA Výběr způsobu dekolonizace závisí na lokalitě přítomnosti MRSA. Jedná se o aplikaci antimikrobiálních přípravků na sliznici, nebo kůži za účelem eradikace 65 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 66 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 13. 67 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 142. 27
mikroba. Používáme přípravky určené k těmto účelům, deklarované pro MRSA a s dobrou snášenlivostí na pokožku. Postupuje se vždy dle návodu výrobce. Pokud není doporučeno jinak, provádíme dekontaminaci minimálně jednou denně a současně vyměníme osobní prádlo a povlečení. Při dekontaminaci je veden tzv. pětidenní dekolonizační protokol pro pacienta s MRSA. Pozitivitu MRSA monitorujeme v pravidelných intervalech dvakrát týdně. Stěry na mikrobiologické vyšetření se odebírají z míst nejčastějšího výskytu: nos, krk, hranice čelo vlasy, axila, perineum, v případě poranění stěr z rány a při zavedeném močovém katétru odebíráme i moč apod. V případě tří po sobě jdoucích negativních výsledků na přítomnost MRSA, lze pacienta umístit mimo izolační pokoj. 68 V případě, že přetrvává MRSA pozitivita i po ukončení pětidenního dekolonizačního protokolu, opakujeme protokol po dvou dnech přerušení. 69 68 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 15. 69 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 143. 28
5 DIAGNOSTIKA PŘÍTOMNOSTI MRSA Rezistence MRSA k beta-laktamovým antibiotikům je způsobená produkcí alterované transpeptidázy- 2a, kódované genem meca. K diagnostice průkazu přítomnosti MRSA lze používat klasické mikrobiologické metody, jako je disková difuzní metoda se stanovením minimální inhibiční koncentrace antibiotik (MIC), dále způsob na zjištění genu meca metodou polymerázové řetězové reakce (PCR), nebo metodu na zjištění přítomnosti produktu genu meca, enzymu PB2a (penicilin binding protein 2a) a to metodou latexové aglutinace. 70 5.1 Úloha sestry v diagnostice MRSA Správná manipulace s biologickým materiálem je významným faktorem pro co nejpřesnější diagnostiku, která vede k včasné a cílené terapii. Je velmi důležité, aby při odběru a následné manipulaci nedošlo ke kontaminaci materiálu, prostředí, či zdravotnického personálu. 71 Velký podíl odpovědnosti za techniku, kvalitu odběru, správné označení a odeslání materiálu má právě sestra, proto musí mít potřebné znalosti a správně je používat. 72 5.1.1 Zásady pro odběr biologického materiálu K odběru biologického materiálu na mikrobiologické vyšetření se používají sterilní pomůcky, sterilní nástroje a jednorázové rukavice a to vždy pro jednu ošetřovanou osobu. Správný odběr biologického materiálu musí být proveden za aseptických podmínek a,,lege artis. Po odběru je řádně označená odběrová nádoba 70 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 20. 71 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., Manipulace s biologickým materiálem, Medicína pro praxi, 2006, č. 4, s. 201. 72 Srov. ROZSYPALOVÁ, M., HALADOVÁ, E., ŠAFRÁNKOVÁ, A., Ošetřovatelství II, s. 124. 29
s odebraným vzorkem uložena do dekontaminovatelného přepravního obalu a odnesena do laboratoře. Žádanka musí obsahovat důležitá identifikační data jako je jméno, příjmení, rodné číslo, klinickou diagnózu, zdravotní pojišťovnu vyšetřované osoby, identifikační číslo zdravotnického zařízení včetně adresy, jméno lékaře, který žádá o vyšetření biologického materiálu, jeho podpis a telefon. Důležité je označit druh materiálu, lokalizaci, ze které byl odebrán, jaké vyšetření je požadováno, jakými antibiotiky je pacient léčen, dále datum a hodinu odběru, datum prvních příznaků infekčního onemocnění, případně další údaje. Neidentifikovaný materiál je prakticky bezcenný. Pro odběrové a transportní soupravy platí tyto základní požadavky: souprava musí umožnit odběr vzorku, zajistit přežití mikrobů do doby, než bude vzorek zpracován, chránit vzorek před vnější kontaminací, chránit vnější prostředí před kontaminací vzorkem a umožní jednoznačnou identifikaci vzorku. Odběrové soupravy jsou většinou komerčně vyráběné sterilní zkumavky z plastu, některé obsahují kultivační půdu. 73 5.1.2 Zásady pro transport biologického materiálu S biologickým materiálem je třeba při transportu nakládat jako s infekčním materiálem. Transport ke kultivačnímu vyšetření by měl být co nejrychlejší. Každá prodleva zmenšuje možnost diagnostiky, zvláště pak v případě růstově náročných bakterií. Nejvíce citlivé na dobu transportu jsou výtěry bez transportního média, doba od doby odběru po zpracování nesmí přesáhnout dvě hodiny. Transportní médium pak umožňuje přežívání většiny bakterií. V každém případě by doba do transportu materiálu neměla přesáhnout 24 hodin. 74 73 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., Manipulace s biologickým materiálem, Medicína pro praxi, 2006, č. 4, s. 201. 74 Tamtéž. 30
5.1.3 Skladování biologického materiálu Většina bakterií, které se podílí na patogenních procesech, snáší bez problémů teplotu 4 8 C. Nižší teplota zpomalí jejich metabolické procesy. Některé typy bakterií ovšem při takovéto teplotě nepřežijí. Naopak vyšší teplota mezi 25 30 C může způsobit přemnožení bakterií, které jsou součástí běžné flóry a potlačit patogenní původce. Proto je pro sestru důležité znát podmínky pro skladování biologického materiálu. Pro moč je jakékoli skladování nevhodné, při transportu je vhodné udržet nízkou teplotu. Sputum a bronchoalveolární laváž uchováváme při teplotě 4 8 C. Hemokultury uchováváme při pokojové teplotě. Hnis, putridní materiál a nekrotické tkáně uchováváme při teplotě 4 8 C. 75 O výtěrech bylo zmíněno v oddíle 5.1.2, s. 30. 75 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, R., Manipulace s biologickým materiálem, Medicína pro praxi, 2006, č. 4, s. 202. 31
6 TERAPIE MRSA 6.1 Léčba infekce způsobené MRSA Léčba infekcí, které jsou způsobeny rezistentními kmeny jako je MRSA je ekonomicky nákladná a nemusí být vždy úspěšná. Dle kultivace je třeba nalézt vhodné antibiotikum, které je schopné infekci zastavit. 76 Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus je rezistentní k penicilinu, ale také k oxacilinu, methicilinu a všem beta-laktamovým antibiotikům, včetně cefalosporinů a karbapenemů. MRSA bývá často nositelem mnohačetné rezistence i na ostatní běžně používaná antibiotika jako je erytromycin, klindamycin a tetracyklin. Lze ale konstatovat, že léčba infekce MRSA je možná. I nejrezistentnější kmeny MRSA jsou citlivé alespoň na jedno antibiotikum. Většinou se jedná o vankomycin, linezolid, nebo imipenem. V případě infekce MRSA je však často nutné použít antibiotikum, které je dostupné pouze v parenterální formě a jejich podání vyžaduje provedení invazivního zákroku. Tento fakt zvyšuje riziko vzniku infekce krevního řečiště. 77 Zásadním pravidlem zůstává, že podávání antibiotik musí být vždy opodstatněné a cílené. 78 6.2 Eradikace MRSA u nosičů Pravděpodobnost, že bychom MRSA u pacienta nosiče dokázali dlouhodobě eradikovat, je velmi malá. Bylo by proto chybným krokem, podávat v těchto případech 76 Srov. MALÍKOVÁ, K., MRSA nemusí vždy nahánět strach, Sestra, 2008, č. 6, s. 43 44. 77 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 139-140. 78 Srov. MALÍKOVÁ, K., MRSA nemusí vždy nahánět strach, Sestra, 2008, č. 6, s. 43 44. 32
antibiotika celkově. Tímto způsobem bychom pouze vytvořili podmínky k vytvoření dalších odolných bakterií. 79 Pokus o krátkodobou dekolonizaci je doporučen zvláště před plánovaným chirurgickým výkonem a jiným plánovaným pobytem ve zdravotnickém zařízení, kde je nosičství MRSA významným rizikovým faktorem pro vznik život ohrožující komplikace. 80 Eradikace nosičství se provádí pomocí aplikace lokálních přípravků s deklarovanou účinností pro MRSA. Výběr a způsob dekolonizace závisí na lokalitě výskytu MRSA. Aplikují se přípravky na nosní sliznici, pokožku, sliznici dutiny ústní, kožní defekty apod. Je vhodné, aby byly konkrétní postupy pro eradikaci nosičství MRSA s konkrétními doporučenými přípravky, včetně návodu na použití, zakotveny ve směrnicích jednotlivých nemocnic. 81 Příklad lokální eradikace MRSA znázorňuje tabulka 4. Tab. 4 Lokální eradikace MRSA 82 LOKALITA PROSTŘEDEK APLIKACE Nos Dutina ústní Mupirocin Octenidindihydrochlorid PVP- jód Chlorhexidin Octenidindihydrochlorid PVP- jód 3x denně po dobu 5 dní, aplikovat mast do obou nosních dírek, při dlouhodobém užívání přípravky měnit 3x denně po dobu 5 dní vyplachovat dutinu ústní a kloktat při čištění zubů antiseptickým roztokem Oči Kyselina fusidová oči a nos vždy ošetřujeme současně Pokožka a vlasy Katétry Rány Chlorhexidin Octenidindihydrochlorid Polyhexanid PVP- jód Triclosan Alkoholové dezinfekce Octenidindihydrochlorid PVP- jód Octenidindihydrochlorid Polyhexanid, Stříbro 1x denně koupel celého těla, případně sprchování, 1x týdně mytí vlasů, pro zvýšené riziko vysoušení pokožky nutno ošetřit pokožku ochranným krémem 1x denně 1-3x denně 79 Srov. MATĚJKOVÁ, A., SVOBODOVÁ, M., Odkud přichází a kam směřuje MRSA, Diagnóza ošetřovatelství, 2009, č. 8, s. 13. 80 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 81 Srov. RAMPACHOVÁ, V., MRSA infekcia v zdravotníckom prostredí, Sestra a lekár v praxi, 2010, č. 7 8, s. 20. 82 Tamtéž. 33
7 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S MRSA Informaci o tom, že je u pacienta prokázána přítomnost MRSA, můžeme získat buď z mikrobiologické laboratoře, nebo z předchozí zdravotnické dokumentace při příjmu nemocného do nemocnice. Nový případ je vždy nahlášen nemocničnímu hygienikovi, nebo jakémukoli jinému pověřenému pracovníkovi, který se zabývá výskytem infekčních chorob a současně je s tímto faktem seznámen vedoucí oddělení. 83 Výskyt 3 a více případů na jednom oddělení se hlásí jako epidemický výskyt. Pro evidenci, kontrolu a další vyhodnocování výskytu MRSA je nutné vyplnit formulář,,hlášení výskytu MRSA pro ambulance i lůžková oddělení (viz příloha 1, s. 89). Tento formulář vyplňuje ošetřující lékař, či pověřený epidemiolog v jednotlivém zařízení a to vždy při každém výskytu, či při překladu pacienta s MRSA z jiného zdravotnického zařízení. 84 MRSA pozitivní pacient musí být okamžitě izolován a na oddělení jsou zavedena režimová opatření. 85 7.1 Zásady správné izolace O podmínkách izolace pojednává podkapitola 4.3, s. 27. Aby nedocházelo k porušování zásad izolace, musí být vyčleněný pokoj viditelně označený nápisem,,izolační pokoj, nebo nápisem dle zvyklosti oddělení. Dokumentace pacienta je uložena trvale mimo izolační pokoj, na izolaci se nevnáší, veškeré záznamy jsou prováděny mimo izolaci. Záznam o pozitivitě MRSA je veden v chorobopise pacienta, propouštěcí či překladové zprávě a to i v případě, že byl pacient dekolonizován. 86 83 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 84 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Zdravotnická dokumentace MRSA, Nozokomiální nákazy, 2006, č. 4, s. 30. 85 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 13. 86 Tamtéž. 34
Pacienti i jejich příbuzní jsou obeznámeni s důvodem zavedení opatření a jsou poučeni o nutnosti dodržování pravidel bariérového režimu. 87 Před izolační pokoj připravíme stolek s ochrannými pomůckami nutnými pro vstup na izolaci. Jsou to jednorázové rukavice, ústenka, čepice, jednorázový empír na dezinfekční prostředek na ruce s deklarovaným účinkem pro MRSA. V izolačním pokoji zajistíme kontejner na jednorázový a biologický infekční odpad, kontejner na použité prádlo. Vše označujeme nápisem,,infekční. Připravíme dezinfekční přípravek na plochy s deklarovaným účinkem pro MRSA a uzavíratelné dekontaminační nádoby na pomůcky, nástroje, či jiná zařízení. Z pokoje neodnášíme žádné pomůcky bez předchozí dezinfekce. 88 7.2 Bariérový režim u pacientů s MRSA Jako bariérový režim je označován soubor opatření, která jsou nutná pro zamezení šíření MRSA. Tato opatření jsou zaměřena na personál, na péči o pacienta, péči o pomůcky, péči o použité prádlo, nástroje a požadavky na úklid a dezinfekci. 89 7.2.1 Opatření pro personál Veškerý ošetřující personál, včetně konziliářů, fyzioterapeutů a dalších pracovníků zařízení, musí dodržovat bariérový režim. Musí provádět hygienickou dezinfekci rukou, před každým opuštěním pokoje. Vstup na pokoj se minimalizuje pouze na personál nutný k zajištění péče o pacienta. Vizita a převazy, podávání medikace, či jiné úkony na izolačním pokoji se zařazují vždy na závěr pořadí. 90 Před vstupem na izolační pokoj ošetřující personál provede hygienickou dezinfekci rukou a obléká si ochranný jednorázový oděv v pořadí empír, čepici, dále 87 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 13. 88 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 17. 89 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 90 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 14. 35
ústenku a nakonec navléká rukavice. O požadavcích na ochranný oděv personálu pojednává příloha 2, s. 90. V případě kdy nedochází k přímému kontaktu s pacientem ani s prostředím pokoje, např. při podání léků, či stravy, se ochranný oděv nevyžaduje. Personál pracuje zásadně v rukavicích. Před odchodem z pokoje vše odloží do vyčleněného kontejneru pro jednorázový a biologický odpad a provede hygienickou dezinfekci rukou. 91 7.2.2 Bariérový režim na izolaci Pro MRSA pozitivního pacienta umístěného na izolaci je nutné individualizovat veškeré pomůcky. To znamená, že při všech diagnostických, léčebných a ošetřovatelských úkonech používáme materiál, pomůcky, nástroje a přístroje vyčleněné pouze pro tohoto pacienta. Pokud je to možné, využíváme jednorázové pomůcky a nástroje. Veškerý použitý jednorázový materiál odkládáme ihned po použití do připraveného uzavíratelného kontejneru s vloženým PVC vakem, označeného jako infekční odpad. Ten se z pokoje odstraňuje vždy po naplnění a dále se likviduje spálením. Použité pomůcky a nástroje, které nejsou na jedno použití, odkládáme přímo na pokoji do uzavíratelné dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem s deklarovaným účinkem pro MRSA. Osobní pomůcky pacienta, jako je hřeben, zubní kartáček, šperky, brýle apod. dezinfikujeme denně. Z izolačního pokoje nevynášíme žádné pomůcky a zařízení, pokud nebyly řádně vydezinfikovány. Pacienti, kteří jsou umístěni na izolaci, používají pouze nemocniční prádlo a pláště. S prádlem manipulujeme jako s infekčním materiálem, zbytečně je neroztřepáváme. Použité prádlo se vkládá rovněž do připraveného kontejneru s vloženým PVC vakem, označeného jako infekční. 92 Nejvhodnější variantou je používat prádlo jednorázové a likvidovat jako biologický odpad. To je ale ekonomicky nákladné a není to tedy možné ve všech zařízeních. 93 91 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 144. 92 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 17. 93 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 20. 36
Pro pacienta s pozitivitou MRSA vyčleníme také nádobí a příbor, pokud není jednorázový. Zbytky jídla z místnosti nevynášíme, ale likvidujeme jako infekční odpad. Použité nádobí a příbor pak dále odkládáme k dekontaminaci do nádoby s dezinfekčním roztokem a po uplynutí expoziční doby řádně umyjeme, opláchneme pitnou vodou a připravíme k dalšímu použití u tohoto pacienta. 94 Při práci s připojenými systémy, jako jsou ventilační okruhy, zavedené intravenózní kanyly, infuzní sety, močové katétry, je třeba dodržovat zásady asepse. Dbáme na důkladnou fixaci kanyl a katétrů. Ventilátory a dýchací okruhy se používají pouze pro jednoho pacienta. Dýchací hadice používáme vždy nové, ne resterilizované, v originálním balení a mění se jednou za 24 hodin. Použité okruhy a také odsávací cévky opět likvidujeme jako infekční odpad. V případě přítomnosti infikované rány, nebo kožní léze je vhodné používat pevné antiseptické krytí. 95 Je nutné mít na paměti, že vše, co vynášíme z pokoje, musí být nejprve dekontaminováno dezinfekčním roztokem s deklarovaným účinkem pro MRSA. Týká se to samozřejmě i všech zkumavek s odebraným biologickým materiálem. Zkumavky viditelně označujeme nápisem MRSA, stejně tak žádanky o vyšetření. 96 7.2.3 Dekontaminační protokol pacienta Výběr způsobu dekolonizace závisí na lokalitě, kde se MRSA vyskytuje. Léčba systémová u kolonizace MRSA se obvykle neprovádí, je však možné pokusit se o eliminaci kolonizace aplikací antimikrobiálních přípravků na sliznici, nebo kůži. 97 Dekolonizační protokol je popsán v podkapitole 4.4, s. 27-28. 94 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 20. 95 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 145. 96 Srov. OTRADOVCOVÁ, I., KUBÁTOVÁ, L., Ošetřování pacientů s MRSA v ÚVN Praha, Florence, 2009, č. 1, s. 30. 97 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 142. 37
7.2.4 Úklid a dezinfekce na izolačním pokoji Úklid a dezinfekce na izolačním pokoji je také přizpůsoben režimovému opatření při výskytu MRSA ve zdravotnickém zařízení. Dezinfekce veškerých ploch, podlah, WC, umyvadel včetně kohoutků se provádí 3x denně dezinfekčním roztokem deklarovaným pro MRSA. Pomůcky pro úklid jsou vyčleněné pouze pro tento pokoj a po použití je třeba je řádně dezinfikovat a osušit. Úklid na izolaci se zařazuje na konec úklidu oddělení. Účinnost dezinfekce ploch, která je spojená s mechanickou očistou, spočívá ve správně zvoleném dezinfekčním roztoku, správném naředění a dodržování expoziční doby doporučené výrobcem. Dezinfekční přípravky musí být s deklarovaným účinkem pro MRSA. 98 K zabránění vzniku rezistence mikroba, střídáme dezinfekční přípravky s různými aktivními látkami. 99 Malé plochy, jako jsou stolky, postranice apod. dezinfikujeme 3x denně otřením jednorázovou utěrkou, nebo postřikem. Po propuštění, či překladu pacienta z izolačního pokoje provedeme závěrečnou dekontaminaci a dezinfekci všech ploch, povrchů, předmětů, přístrojů v místnosti a odpadů umyvadel dezinfekčním roztokem deklarovaným pro MRSA. Provádí se otřením na vlhko, ponořením, nebo postřikem. 100 Je nutné dezinfikovat lůžko včetně matrace, polštáře i přikrývky. 101 Správné čištění a dezinfekce míst, kterých se personál a pacienti často dotýkají, má velký význam v prevenci přenosu infekce. V současné době lze k dekontaminaci velkých prostor a ke komplexní dezinfekci prostředí a těžce dostupných míst použít metodu aerosolové dezinfekce. 102 Užívá se jako doplněk následující po řádné dezinfekci prostor. Provádí se pomocí dezinfekčního přístroje např. Sanosil Halo a doporučeného dezinfekčního prostředku (Sanosil Super Ag), který je vícesložkový, má také antivirový účinek a je schopen ničit i biofilmy, na které jiné dezinfekční prostředky nestačí. Přístroj přeměňuje dezinfekční prostředek do ionizovaných částic, které vytvoří mlhový opar a jeho elektricky nabité částice zcela 98 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 20. 99 Vyhláška č. 306/2012 Sb. 100 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 20. 101 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 17. 102 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., VIII. Mezinárodní kongres prevence nozokomiálních nákaz, Nozokomiální nákazy, 2012, č. 1, s. 19. 38
vyplní prostor. Je nutné, aby byl při aerosolové dezinfekci dodržován postup doporučený výrobcem. Opětovný vstup na neobsazený pokoj je po provedené dezinfekci možný za 90 minut. 103 Následně se z kritických míst odeberou vzorky na mikrobiologické vyšetření. 104 7.3 Pohyb MRSA pozitivního pacienta mimo izolační pokoj Pokud je to možné, omezíme překlady, převozy a diagnostické výkony na minimum. V nutných případech předem informujeme vedoucího lékaře pracoviště, kam bude pacient převezen ke specializovanému vyšetření. Pokud je potřeba provést operační výkon, je nutno stanovit individuální preventivní režim, včetně profylaxe antibiotiky, je-li indikována. 105 Při převozu pacienta zajistíme, aby došlo k minimální kontaminaci prostředí. Oblékneme pacientovi čisté pyžamo, pokud má příznaky infekce dýchacích cest, nebo potvrzenou kolonizaci MRSA v dýchacích cestách, nasadíme ústenku. Vyšetření se zařazují pokud možno na konec programu a čekací dobu nutno zkrátit na minimum. Je-li třeba pacienta s MRSA transportovat sanitkou, převáží se samostatně a po převozu jsou plochy sanitního vozu dezinfikovány. U chodících pacientů určuje pohybový režim mimo izolační pokoj lékař. Může povolit pacientovi pohyb po oddělení za určitých podmínek, o kterých je pacient řádně poučen. Před odchodem z pokoje si řádně umyje a vydezinfikuje ruce, na chodbě se ničeho nedotýká, používá pouze vyčleněné WC a koupelnu, nesmí se stýkat s pacienty z jiných pokojů, a pokud má příznaky infekce dýchacích cest jako je rýma, kašel, bolest v krku, musí používat ústenku. 106 103 Srov. VOJENSKÁ NEMOCNICE BRNO, Manuál hygiena a epidemiologie: C08-09 Aerosolová dezinfekce, 2012. 104 Srov. MAĎAR, R., PODSTATOVÁ, H., ŘEHOŘOVÁ, J., Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, s. 145. 105 Srov. PODSTATOVÁ, R., MAĎAR, R., Doporučené postupy při výskytu MRSA, s. 14. 106 Srov. ČERVEŇÁKOVÁ, E., BLAŽEJOVÁ, A., Edukácia zdravotníckych pracovníkov v nových trendoch hygienického režimu jako prevencie nozokomiálnych ochorení, Nozokomiální nákazy, 2011, č. 3, s. 20. 39
7.3.1 Překlad MRSA pozitivního pacienta do jiného zdravotnického zařízení Překlad pacienta s MRSA musí být předem dohodnut. Informace o nálezu MRSA, včetně popisu manifestace infekce a způsobu léčby, lékař uvede do propouštěcí zprávy. Překlad pacienta s MRSA do jiného zařízení musí být omezen pouze na situace, kdy pro optimální léčbu základního onemocnění není jiné řešení. 107 7.3.2 Propuštění MRSA pozitivního pacienta Infikovaný, nebo kolonizovaný pacient MRSA by měl být ihned, pokud to umožňuje jeho zdravotní stav, propuštěn do domácího léčení, aby byl co nejrychleji eliminován potencionální zdroj infekce pro ostatní nemocné. Při ambulantních kontrolách je ovšem nutné dodržovat zásady bariérového ošetřování a personál musí provádět řádnou hygienu rukou. Praktický lékař zaznamená údaj o MRSA pozitivitě do dokumentace nemocného a je povinen o této skutečnosti informovat všechna ambulantní i lůžková zařízení, do kterých pacienta odesílá. 108 7.4 Psychologické hledisko péče o MRSA pozitivního pacienta,, Z ošetřovatelského hlediska hraje významnou roli psychika pacienta. Již fakt, že je izolován od ostatních pacientů, personál vstupuje do pokoje v empíru a ústence, nepůsobí na jeho psychiku dobře. Pro takového pacienta by měl mít veškerý personál dostatek času nejen na ošetření a vyšetření, ale i na srozumitelné a laskavé a je-li potřeba opakované vysvětlení dané situace. 109 107 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 108 Srov. BERGEROVÁ, T., HEDLOVÁ, D., JINDRÁK, V., aj., Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních <http://www.cls.cz/dokumenty/dp_mrsa.doc> 109 POUROVÁ, E., MARYŠKOVÁ, J., MRSA závažný problém, Diagnóza v ošetřovatelství, 2007, č. 5, s. 183. 40
8 CÍL PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl 1: Zjistit úroveň znalostí všeobecných sester v problematice ošetřovatelské péče u pacientů s MRSA. Očekávaný výsledek 1: Předpokládáme, že více než 50 % všeobecných sester umí definovat pojem MRSA. Očekávaný výsledek 2: Předpokládáme, že více než 25 % všeobecných sester deklaruje znalost o způsobu přenosu MRSA. Očekávaný výsledek 3: Předpokládáme, že více než 25 % všeobecných sester správně uvede pravidla bariérového režimu. Očekávaný výsledek 4: Předpokládáme, že více než 25 % všeobecných sester deklaruje znalost péče o pomůcky použité u MRSA pozitivního pacienta. Očekávaný výsledek 5: Předpokládáme, že více než 50 % všeobecných sester považuje dodržování bariérového režimu v prevenci a přenosu infekce za důležité. 41
9 METODIKA Předmětem bakalářské práce bylo zjistit a vyhodnotit znalosti všeobecných sester v problematice ošetřovatelské péče u pacientů s MRSA. Sběr dat proběhl formou anonymního dotazníku (viz příloha 3, s. 91), který byl distribuován v lednu 2014 ve Vojenské nemocnici Brno. Jako cílovou skupinu respondentů jsem zvolila všeobecné sestry pracující na lůžkových odděleních tohoto zařízení. Dotazník byl sestaven na základě informací získaných prostudováním literatury, kterou jsem současně použila při zpracování teoretické části bakalářské práce. Dotazník obsahuje 24 položek. První 4 položky zahrnují demografické údaje, jako jsou pracoviště, délka praxe, nejvyšší dosažené vzdělání. Položky 5, 6, 7, 8, 9 zjišťují teoretické znalosti o MRSA, význam zkratky, cestu přenosu, rizikové faktory pro výskyt MRSA a potřebná opatření k prevenci šíření MRSA. Z těchto znalostních položek se položka 5 vztahuje k očekávanému výsledku 1 a položka 7 se vztahuje k očekávanému výsledku 2. Položka 11 zjišťuje frekvenci výskytu MRSA na pracovišti. Položky 10, 12 jsou zaměřeny na teoretické znalosti o bariérovém režimu a položka 12 se současně vztahuje k očekávanému výsledku 3. Položky 13, 14, 15 zjišťují znalosti respondentů o správném způsobu izolace při výskytu MRSA. Položky 16, 17, 18 se zaměřují na znalosti respondentů o specifickém způsobu provádění ošetřovatelské péče u pacientů s MRSA. Z těchto položek se položka 17 vztahuje k očekávanému výsledku 4. Položka 19 je otevřená, respondenti uvádí 3 způsoby informování o přítomnosti MRSA na pracovišti. Položka 20 zjišťuje způsob edukace MRSA pozitivního pacienta a rodinných příslušníků na pracovišti. Položka 21 je věnována subjektivnímu zhodnocení dodržování bariérového režimu. Položka 22 zjišťuje, jaký význam přikládají respondenti dodržování bariérového režimu pro zabránění přenosu infekce, a vztahuje se současně k očekávanému výsledku 5. Položka 23 zjišťuje, jaký význam přikládají respondenti správnému mytí a dezinfekci rukou v prevenci a přenosu infekce. V otevřené položce 24 byl ponechán prostor pro vyjádření připomínek a námětů k tématu. Získaná data jsou uvedena v tabulkách v absolutní (n) a relativní (%) četnosti. 42
10 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V této kapitole jsou prezentovány výsledky průzkumného šetření, které proběhlo na lůžkových odděleních Vojenské nemocnice Brno. Z celkového počtu 130 dotazníků (100 %) bylo navráceno 115 (88,46 %), z toho řádně vyplněno 108 dotazníků (83,07 %). Výsledné hodnoty jsou znázorněny v tabulkách a grafech. Grafy znázorňují relativní četnost, a 108 dotazníků je považováno za 100 %. 43
Analýza položky č. 1: Uveďte, na kterém oddělení pracujete Tab. 5 Pracoviště Pracoviště Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Chirurgické oddělení 24 22,22 Chirurgická JIP 10 9,25 Interní oddělení 29 26,85 Interní JIP 11 10,19 Neurologické oddělení 9 8,33 Neurologická JIP 7 6,48 Oční oddělení 6 5,56 ORL oddělení 6 5,56 Psychiatrické oddělení 6 5,56 Celkem 108 100 5,56% 5,56% 5,56% Chirurgie 6,48% 8,33% 10,19 % 22,22 % 9,25 % 26,85 % Chirurgie JIP Interna Interna JIP Neurologie Neurologie JIP Oční ORL Psychiatrie Graf 1 Pracoviště Položka č. 1 zjišťuje, na jakém oddělení respondenti pracují. Nejvíce respondentů pracuje na interním oddělení a to 29 (26,85 %) a na chirurgickém oddělení 24 (22,22 %). Na interní JIP pracuje 11 dotázaných (10,19 %). Na chirurgické JIP pracuje 10 dotázaných (9,25 %). Dotázaných sester z neurologického oddělení bylo 9 (8,33 %), z neurologické JIP pak 7 respondentů (6,48 %). Vyrovnaný byl počet respondentů na očním oddělení, ORL oddělení, psychiatrickém oddělení a to 6 (5,56 %). 44
Analýza položky č. 2: Jaká je celková délka Vaší praxe (v celých letech) Tab. 6 Délka praxe Délka praxe Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 5 let 27 25,0 6 10 let 27 25,0 11 15 let 9 8,33 16 20 let 21 19,45 21 25 let 7 6,48 26 30 let 7 6,48 31 35 let 5 4,63 36 a více let 5 4,63 Celkem 108 100 4,63 % 4,63 % 6,48 % 6,48 % 19,45 % 8,33 % 25,0 % 25,0 % do 5 let 5-10 let 11-15 let 16-20 let 21-25 let 26-30 let 31-35 let 36 let a více Graf 2 Délka praxe Položka č. 2 zjišťuje, jakou mají respondenti délku praxe uvedenou v celých letech. Průměrná délka praxe dotázaných sester činí 14 let. Nejkratší doba praxe byla 1 rok a nejdelší doba praxe 40 let. Délku praxe jsem rozdělila do kategorií po 5 letech. Nejpočetnější skupinu tvoří respondenti s délkou praxe 0 5 let a 6 10 let ve shodném počtu 27 (25,0 %). Následuje skupina s délkou praxe 16 20 let, kterou tvoří 21 respondentů (19,45 %). Počet 9 dotázaných (8,33 %) udává délku praxe v rozmezí 11 15 let. Kategorie 21 25 let a 26 30 let uvádí stejný počet respondentů a to 7 (6,48 %). Nejméně respondentů obsahují kategorie s délkou praxe 31 35 let a 36 let a více a to se shodným počtem 5 (4,63 %). 45
Analýza položky č. 3: Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání Tab. 7 Vzdělání Vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) SZŠ - zdravotnický asistent 0 0 SZŠ všeobecná sestra 63 58,34 VOŠ všeobecná sestra 36 33,33 VŠ Bc. 8 7,41 VŠ Mgr. 1 0,92 Celkem 108 100 7,41 % 0,92 % 0 33,33 % 58,34 % SZŠ - zdravotnický asistent SZŠ všeobecná sestra VOŠ všeobecná sestra VŠ Bc. VŠ Mgr. Graf 3 Vzdělání V položce nejvyššího dosaženého vzdělání převažují absolventi středních zdravotnických škol a to v počtu 63 (58,34 %). Vyšší odbornou absolvovalo 36 (33,33 %) respondentů. Bakalářské studium absolvovalo 8 (7,41 %) dotázaných a pouze 1 respondent (0,92 %) uvedl studium magisterské. 46
Analýza položky č. 4: Uveďte, zda jste absolvoval/a specializační studium Tab. 8 Specializace Specializace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 46 42,59 Ne 62 57,41 Celkem 108 100 Tab. 9 Typ specializace Typ specializace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ošetřovatelská péče v neurologii 2 4,35 Organizace a řízení ve zdrav. 6 13,04 Instrumentování na op. sále 3 6,52 Oš. péče v chirurgických oborech 6 13,04 Oš. péče v interních oborech 2 4,35 Spec. výcvik v psychterapii 1 2,17 Oš. péče v dermatologii 1 2,17 ARIP/ IP 25 54,36 Celkem 46 100 54,36 % 4,35 % 13,04 % 6,52 % 13,04 % Neurologie Organizace a řízení INOPS Chir.obory Interní obory Psychoterapie 2,17 % 4,35 % 2,17 % Dermatologie ARIP (IP) Graf 4 Typ specializace V této položce bylo zjištěno, že téměř polovina dotázaných a to 46 (42,59 %) absolvovalo specializační studium. Nejčastější specializaci ARIP uvedlo 25 (54,36 %) dotázaných. Specializaci Organizace a řízení ve zdravotnictví a Ošetřovatelská péče v chirurgických oborech uvedlo 6 dotázaných (13,04 %). Instrumentování na operačním sále uvedli 3 dotázaní (6,52 %). Následuje Ošetřovatelská péče v neurologii a Ošetřovatelská péče v interních oborech se 2 respondenty (4,35 %). Speciální výcvik 47
v psychoterapii a Ošetřovatelskou péči v dermatologii absolvoval 1 (2,17 %), respondent. Analýza položky č. 5: Zkratka MRSA znamená a) Multirezistentní Streptococcus aureus b) Multirezistentní Staphylococcus aureus c) Methicilin rezistentní Streptococcus aureus d) Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus e) Jiné, uveďte Tab. 10 Zkratka MRSA Zkratka MRSA Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 8 7,41 b) 37 34,25 c) 1 0,93 d) 62 57,41 e) 0 0 Celkem 108 100 7,41 % 34,25 % 57,41 % a b c d 0,93 % Graf 5 Zkratka MRSA Správnou zkratku pro MRSA, což je možnost d) zvolilo nejvíce dotázaných a to 62 (57,41 %). 37 respondentů (34,25 %) uvedlo možnost b), 8 respondentů (7,41 %) označilo a). Odpověď c) uvedl 1 respondent (0,93 %). 48
Analýza položky č. 6: Označte tvrzení o MRSA, které považujete za správné a) MRSA je mikroorganismus vyskytující se pouze v zemích třetího světa b) MRSA je významný nozokomiální patogen se schopností rychle se šířit c) MRSA se řadí mezi enterobakterie, které po svém pomnožení vyvolávají průjmová onemocnění d) MRSA infekce je spojená s cestováním, lze jí předejít očkováním e) MRSA nepřežívá v zevním prostředí, proto nepředstavuje vysoké riziko Tab. 11 Tvrzení o MRSA Tvrzení o MRSA Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 0 0 b) 104 96,29 c) 3 2,78 d) 0 0 e) 1 0,93 Celkem 108 100 2,78 % 0,93 % 96,29 % b c e Graf 6 Tvrzení o MRSA Správné tvrzení o charakteristice MRSA možnost b) uvedlo 104 dotázaných (96,29 %). 3 respondenti (2,78 %) označili možnost c). 1 respondent (0,93 %) uvedl možnost e). 49
Analýza položky č. 7: Uveďte správné tvrzení o způsobu přenosu MRSA a) přenáší se fekálně-orální cestou b) je možný přenos vzduchem c) přenáší se pouze krví d) přenáší se na rukou personálu z pacienta na pacienta e) přenáší se prostřednictvím pomůcek (např. manžety tonometru, fonendoskop) Tab. 12 Způsob přenosu Způsob přenosu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 30 10,45 b) 81 28,22 c) 4 1,39 d) 89 31,01 e) 83 28,93 Celkem 287 100 28,93 % 10,45 % 31,01 % 28,22 % a b c d e 1,39 % Graf 7 Způsob přenosu 50
Tab. 13 Způsob přenosu 2 Způsob přenosu 2 Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 1 0,93 a), b), d), e) 15 13,89 a), b), e) 4 3,7 a), d) e) 8 7,41 a), e) 2 1,85 b) 7 6,48 b), c), d 3 2,78 b), d) 7 6,48 b), d), e) 41 37,95 b), e) 2 1,85 c) 1 0,93 c), d), e) 1 0,93 d) 6 5,56 d), e) 9 8,33 e) 1 0,93 Celkem 108 100 Správné tvrzení o způsobu přenosu MRSA byly možnosti b), d) a e), respondenti tedy mohli volit více možností. Z celkového počtu odpovědí 287, byla nejčastěji označena možnost d) a to 89 krát (31,01 %), Dále možnost e) 83 krát (28,93 %) a možnost b) 81 krát (28,22 %). Ve 30 případech (10,45 %) byla vybrána možnost a), možnost c) zvolili 4 respondenti (1,39 %). Všechny správné možnosti b), d), e) pak uvedlo 41 respondentů (37,95 %). Analýza položky č. 8: Uveďte, které faktory zvyšují riziko výskytu MRSA a) špatná životospráva, stres b) léky urychlující peristaltiku střev c) hospitalizace na jednotce intenzivní péče d) poruchy integrity kůže např. chirurgické rány a drény e) invazivní vstupy např. intravenózní a močová katetrizace 51
Tab. 14 Výskyt MRSA Výskyt MRSA Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 5 2,17 b) 1 0,44 c) 43 18,70 d) 105 45,65 e) 76 33,04 Celkem 230 100 2,17 %,0,43 % 33,04 % 18,70 % 45,65 % a b c d e Graf 8 Výskyt MRSA Položka č. 8 byla zaměřena na faktory, které zvyšují riziko výskytu MRSA. Respondenti mohli zvolit více odpovědí. Správné byly možnosti c), d), e). Z celkového počtu 230 odpovědí, byla nejčastěji označena možnost d) a to 105 krát (45,65 %), dále pak možnost e) 76 krát (33,04 %). 43 krát (18,70 %) označili respondenti možnost c), 5 krát (2,17 %) možnost a) a 1 krát (0,44 %) možnost b). Všechny správné odpovědi c), d), e) uvedlo 23 respondentů (21,29 %). 52
Analýza položky č. 9: Uveďte, která opatření využíváte k prevenci šíření MRSA na Vašem oddělení a) izolace pacienta, bariérový režim, dokonalá hygiena rukou b) nízkotučná dieta až do odeznění akutních příznaků onemocnění c) časté větrání místnosti d) fyzikální chlazení za současné kontinuální monitorace tělesné teploty e) žádná opatření nejsou nutná Tab. 15 Prevence MRSA Prevence MRSA Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 107 99,07 b) 0 0 c) 1 0,93 d) 0 0 e) 0 0 Celkem 108 100 0,93 % 99,07 % a c Graf 9 Prevence MRSA Správná odpověď pro opatření vedoucí k prevenci šíření MRSA byla možnost a), kterou zvolilo 107 respondentů (99,07 %). Pouze 1 respondent (0,93 %) označil možnost c). 53
Analýza položky č. 10: Uveďte správné tvrzení o bariérovém režimu a) soubor postupů, které slouží k ochraně personálu b) soubor lege artis postupů, které slouží k ochraně rodinných příslušníků c) soubor lege artis postupů, jež cíleně minimalizují riziko vzniku a šíření nozokomiálních nákaz d) soubor postupů, které vedou k prodloužení doby hospitalizace e) soubor postupů, které chrání zdravotnický personál před syndromem vyhoření Tab. 16 Bariérový režim Bariérový režim Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 5 4,63 b) 0 0 c) 103 95,37 d) 0 0 e) 0 0 Celkem 108 100 4,63 % 95,37 % a c Graf 10 Bariérový režim Správné tvrzení o bariérovém režimu možnost c), zvolilo 103 dotázaných (95,37 %). Odpověď a) uvedlo 5 respondentů (4,63 %). 54
Analýza položky č. 11: Uveďte, jak často se setkáváte s pacientem s pozitivním nálezem MRSA na Vašem pracovišti Tab. 17 Výskyt MRSA na pracovišti Výskyt MRSA na pracovišti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vůbec 17 15,74 1 2x za rok 41 37,96 3 4x za rok 26 24,08 5 6x za rok 16 14,81 7 8x za rok 2 1,85 9 a více x za rok 6 5,56 Celkem 108 100 1,85 % 5,56 % 24,08 % 14,81 % 15,74 % 37,96 % vůbec 1-2x za rok 3-4x za rok 5-6x za rok 7-8x za rok 9 a více x za rok Graf 11 Výskyt MRSA na pracovišti Položka č. 11 zjišťuje frekvenci výskytu MRSA na pracovišti dotázaných. Nejčastěji byl označen výskyt MRSA 1-2x za rok a to 41 respondenty (37,96 %). Frekvenci 3 4x za rok uvedlo 26 respondentů (24,08 %). 17 respondentů (15,74 %) se na svém pracovišti s MRSA nesetkává vůbec, naopak 6 dotázaných (5,56 %) odpovědělo, že se s MRSA setkává 9x a více za rok. Výskyt 7 8x za rok uvedli 2 respondenti (1,85 %). 55
Analýza položky č. 12: Uveďte, které opatření nepatří mezi pravidla bariérové péče a) vstup na pokoj pouze v ochranných pomůckách b) mytí a dezinfekce rukou personálu před a po manipulaci s pacientem c) úplný zákaz návštěv d) veškerý materiál a pomůcky na pokoji považujeme za infekční e) lůžkoviny a osobní prádlo ukládáme do nepropustných obalů, označujeme nápisem,,infekční Tab. 18 Pravidla bariérové péče Pravidla BP Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 0 0 b) 2 1,85 c) 98 90,74 d) 5 4,63 e) 3 2,78 Celkem 108 100 4,63 % 2,78 % 0 1,85 % 90,74 % a) b) c) d) e) Graf 12 Pravidla bariérové péče V položce č. 12 respondenti uvádí, které opatření nepatří mezi pravidla bariérové péče. Správnou odpověď c) uvedlo 98 (90,74 %) respondentů. Možnost d) uvedlo 5 respondentů (4,63 %), e) 3 respondenti (2,78 %) a b) označili 2 respondenti (1,85 %). 56
Analýza položky č. 13: Uveďte, v jakém případě je nutná izolace pacienta při výskytu MRSA a) pacient přišel do kontaktu s pacientem MRSA pozitivním b) pacient má MRSA v dýchacím ústrojí a vylučuje mikroba při kýchání a kašli c) pacient má MRSA pozitivitu v anamnéze, ale v současné době je negativní d) pacient je nosičem MRSA v zevním zvukovodu, je bez známek infekce vyvolané MRSA kmenem, ale má přechodnou respirační infekci e) pacient má MRSA v operační ráně Tab. 19 Izolace Izolace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 18 6,45 b) 101 36,20 c) 6 2,15 d) 59 21,15 e) 95 34,05 Celkem 279 100 6,45 % 34,05 % 21,15 % 36,2 % a b c d e 2,15 % Graf 13 Izolace V položce č. 13 měli respondenti uvést, kdy je nutná izolace pacienta při výskytu MRSA. Bylo možné zvolit více odpovědí. Správná odpověď byly možnosti b), d). Z celkového počtu 279 odpovědí, byla nejčastěji označena možnost b) a to 101 krát (36,20 %), dále pak možnost e) 95 krát (33,04 %). 59 krát (21,15 %) označili 57
respondenti možnost d), 18 krát (6,45 %) možnost a) a 6 krát (2,15 %) možnost c). Obě správné odpovědi b), d) uvedli pouze 4 respondenti (3,70 %). Analýza položky č. 14: Uveďte, zda je možné izolovat 2 MRSA pozitivní pacienty na jednom pokoji Tab. 20 Společná izolace pacientů Společná izolace pacientů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 85 78,70 Ne 18 16,67 Nevím 5 4,63 Celkem 108 100 4,63 % 16,67 % 78,70 % a b c Graf 14 Společná izolace pacientů Správnou odpověď ano uvedlo 85 (78,70 %) dotázaných. Ne uvedlo 18 dotázaných (16,67 %) a odpověď nevím zvolilo 5 (4,63 %) dotázaných. 85 respondentů, kteří odpověděli kladně, pokračovali následující otázkou. Respondenti, kteří odpověděli ne, nebo nevím, což činí 23 respondentů, přešli k otázce č. 16. 58
Analýza položky č. 15: Označte, který postup je správný v případě potencionální izolace 2 MRSA pozitivních pacientů současně a) je nutná přísná individualizace pomůcek a výměna ochranného oděvu ke každému pacientovi b) není nutná individualizace pomůcek, jsou společné pro více pacientů s MRSA infekcí, ochranný oděv je nutné měnit c) není nutná individualizace pomůcek, jsou společné pro více pacientů, ochranný oděv stačí jeden k oběma pacientům d) je nutná přísná individualizace pomůcek, ochranný oděv stačí jeden k oběma pacientům e) pacienty nelze izolovat společně Tab. 21 Podmínky společné izolace Podmínky společné izolace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 57 67,06 b) 2 2,35 c) 2 2,35 d) 24 28,24 e) 0 0 Celkem 85 100 28,24 % 2,35 % 2,35 % 67,06 % a b c d Graf 15 Podmínky společné izolace Položku č. 15 vyplňovali pouze respondenti, kteří odpověděli kladně na otázku v položce č. 14, což činí 85 (78,70 %) respondentů, je tedy zřejmé, že na otázku 59
neodpovídalo 23 respondentů (21,30 %), kteří v položce 14 odpověděli ne, nebo nevím. Správnou odpověď a) označilo 57 dotázaných (52,78 %). Druhou nejčastější odpovědí byla možnost d), kterou označilo 24 dotázaných (22,22 %). A shodný počet respondentů 2 (1,85 %) označili odpověď b), c). Analýza položky č. 16: Součástí ochranného oděvu doporučeného při péči o pacienty s lokalizací MRSA v dýchacích cestách jsou tyto pomůcky a) jednorázová zástěra z PVC, ústenka, brýle, nebo štít, rukavice b) textilní plášť, ústenka, čepice, rukavice c) jednorázový empír, čepice, ústenka, rukavice d) sterilní operační plášť, čepice, ústenka, sterilní rukavice e) jednorázový empír, ochranné brýle nebo štít, rukavice Tab. 22 Ochranný oděv Ochranný oděv Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 9 8,33 b) 8 7,41 c) 90 83,33 d) 1 0,93 e) 0 0 Celkem 108 100 0,93 % 8,33 % 7,41 % 83,33 % a b c d Graf 16 Ochranný oděv 60
Správnou odpovědí v položce č. 16, která se týká doporučeného oděvu při výskytu MRSA v dýchacích cestách, je c). Tuto možnost označila většina respondentů a to 90 (83,33 %). 9 dotázaných (8,33 %) uvedlo možnost a). 8 dotázaných (7,41 %) označilo b). Možnost d) pak označil 1 respondent (0,93 %). Analýza položky č. 17: Jak nakládáte s pomůckami použitými u MRSA pozitivního pacienta na Vašem pracovišti a) veškeré použité pomůcky ihned likvidujeme jako infekční odpad i přes to, že nejsou na jedno použití b) okamžitě po použití je odnášíme do čistící místnosti a nakládáme je do dezinfekčního prostředku s deklarovaným účinkem pro MRSA c) pomůcky odkládáme přímo na pokoji do uzavřené dekontaminační nádoby s dezinfekčním roztokem s deklarovaným účinkem pro MRSA d) pomůcky nedezinfikujeme, po zrušení bariérového režimu je likvidujeme jako infekční odpad e) postupujete-li jinak, uveďte Tab. 23 Manipulace s pomůckami Manipulace s pomůckami Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 4 3,70 b) 14 13,35 c) 88 81,10 d) 0 0 e) 2 1,85 Celkem 108 100 61
1,85 % 3,7 % 13,35 % 81,10 % a b c e Graf 17 Manipulace s pomůckami Položka č. 17 znázorňuje, jakým způsobem nakládají respondenti s použitými pomůckami u MRSA pozitivního pacienta. Za správnou je považována odpověď c), kterou uvedla většina respondentů a to 88 (81,10 %). Odpověď b) označilo 14 respondentů (13,35 %), a) označili 4 respondenti (3,70 %). Možnost e), kde mohli respondenti vyjádřit jiný způsob nakládání s použitými pomůckami u MRSA pozitivního pacienta, využili 2 respondenti (1,85 %). Shodně odpověděli, že pomůcky z pokoje neodnáší a dezinfikují je po zrušení bariérového režimu. Analýza položky č. 18: Za jakých okolností vynášíte pomůcky z izolačního pokoje a) vždy, když je odnášíme k dezinfekci do čistící místnosti b) při akutní potřebě použití u jiného pacienta c) pomůcky z izolačního pokoje vynášíme až po předchozí dezinfekci roztokem deklarovaným pro využití u MRSA d) pomůcky vynášíme pouze se souhlasem lékaře e) pomůcky vynášíme bez omezení 62
Tab. 24 Vynášení pomůcek Vynášení pomůcek Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 10 9,25 b) 1 0,93 c) 96 88,89 d) 1 0,93 e) 0 0 Celkem 108 100 0,93 % 9,25 % 0,93 % 88,89 % a b c d Graf 18 Vynášení pomůcek V položce č. 18 měli respondenti označit možnost, za jakých okolností vynáší pomůcky z izolačního pokoje. Správnou odpověď c) uvedlo 96 dotázaných (88,89 %). Možnost a) označilo 10 respondentů (9,25 %) a možnost b) a c) označil shodně 1 respondent (0,93 %). 63
Analýza položky č. 19: Uveďte alespoň 3 způsoby, kterými informujete zdravotnický personál podílející se na péči, ale také další osoby pohybující se na oddělení, o přítomnosti MRSA pozitivního pacienta Tab. 25 Způsob sdělení o přítomnosti MRSA na oddělení Způsob sdělení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Označení izolace 94 29,01 Záznam v dokumentaci 72 22,22 Ústně při předávání služby 51 15,74 Ústně veškerý personál 28 8,64 Označení štítků pacienta 15 4,63 Jiné 64 19,76 Celkem 324 100 Označení izolačního pokoje Záznam v dokumentaci 4,63 % 19,76 % 29,01 % Ústně při předávání služby 8,64 % 15,74 % 22,22 % Ústně informujeme veškerý personál přicházející na oddělení Označení štítků pacienta Jiné Graf 19 Způsob sdělení o přítomnosti MRSA na oddělení Položka č. 19 byla otevřená, bez nabídnutých možností. Dotázaní respondenti měli uvést 3 způsoby, kterými informují zdravotnický personál včetně ostatních osob pohybujících se na oddělení o přítomnosti MRSA pozitivního pacienta. Odpovědí bylo celkem 324 (100 %). Nejčastěji respondenti uvedli, že označují izolační pokoj nápisem, dle zvyklosti oddělení. Těchto odpovědí bylo 94 (29,01 %). Druhou nejčastější odpovědí bylo, že je označena dokumentace pacienta, odpovědí bylo 72 (22,22 %). 51 odpovědí (15,74 %) uvedlo, že se respondenti o přítomnosti MRSA na 64
oddělení informují ústně při předávání služby. 28 odpovědí (8,64 %) bylo, že ústně informují i ostatní personál přicházející na oddělení. 15 odpovědí (4, 63 %) uvedlo, že jsou označeny štítky pacienta. Všechny doposud uvedené odpovědi jsou považovány za správné. V kategorii jiné, je zahrnuto 64 odpovědí (19,74 %). Tyto odpovědi se vyskytovaly ojediněle. 7 respondentů (2,16 %) hlásí nežádoucí událost, což je také považováno za správné. Většina odpovědí z kategorie jiné se však nevztahovala k informování, ale spíše k zavedeným opatřením při výskytu MRSA. Např. 1 respondent (0,30 %) odpověděl, že používá ochranný jednorázový oděv. Další respondent (0,30 %) uvedl, že zavádí bariérový režim. 15 odpovědí (4,63 %) bylo nevím. Analýza položky č. 20: Edukujete MRSA pozitivní pacienty a rodinné příslušníky o bariérovém režimu a požadavcích na jejich chování a) edukujeme ústně pacienta, rodinné příslušníky ne b) edukujeme ústně pacienta i rodinné příslušníky c) pacienta ani rodinné příslušníky needukujeme d) edukujeme formou písemných materiálů pacienta e) edukujeme formou písemných materiálů pacienta i rodinné příslušníky f) edukujete-li jinou formou uveďte Tab. 26 Způsob edukace Způsob edukace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) a) 1 0,93 b) 94 87,03 c) 1 0,93 d) 0 0 e) 5 4,63 f) 7 6,48 Celkem 108 100 65
0,93 % 6,48 % 6,48 % 0,93 % 87,03 % a b e c f Graf 20 Způsob edukace Položka č. 20 zjišťuje, jakým způsobem jsou edukováni pacienti a rodinní příslušníci o bariérovém režimu a požadavcích na jejich chování s tím související. Respondenti mohli doplnit i jinou možnost. Za správné byly považovány odpovědi a), b), d) a e). Většina dotázaných, 94 (87,03 %), zvolila možnost b). 5 dotázaných (4,63 %) označilo možnost e). 1 respondent (0,93 %) volil možnost a). 7 respondentů (6,48 %) využilo možnosti e), kde správně odpověděli, že edukují pacienta i rodinné příslušníky ústně i formou písemných materiálů. 1 respondent (0,93 %) pak volil možnost c), že pacienty ani rodinné příslušníky needukují. Analýza položky č. 21: Subjektivně zhodnoťte, zda dodržujete zásady bariérového režimu Tab. 27 Subjektivní hodnocení dodržování bariérového režimu Subjektivní hodnocení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 83 76,85 Spíše ano 22 20,37 Spíše ne 2 1,85 Ne 1 0,93 Celkem 108 100 66
1,85 % 0,93 % 20,37 % 76,85 % a b c d Graf 21 Subjektivní hodnocení dodržování bariérového režimu V položce 21 měli respondenti uvést hodnocení, jak sami dodržují zásady bariérového režimu. Možnost určitě ano označila většina respondentů v počtu 83 (76,85 %). Odpověď spíše ano uvedlo 22 respondentů (20,37 %). Spíše ne označili 2 dotázaní (1,85 %). 1 respondent (0,93 %) označil možnost ne. Analýza položky č. 22: Domníváte se, že dodržování bariérového režimu je důležité pro zabránění přenosu infekce? Tab. 28 Důležitost dodržování bariérového režimu Důležitost dodržování BR Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 98 90,74 Spíše ano 8 7,41 Spíše ne 2 1,85 Ne 0 0 Celkem 108 100 67
1,85 % 0% 7,41 % 90,74 % určitě ano spíše ano spíše ne ne Graf 22 Důležitost dodržování bariérového režimu Položka č. 22 zjišťuje, zda se respondenti domnívají, že je dodržování bariérového režimu důležité pro zabránění přenosu infekce. 98 dotázaných (90,74 %) zvolilo možnost určitě ano. Možnost spíše ano uvedlo 8 dotázaných (7,41 %). Možnost spíše ne uvedli 2 dotázaní (1,85 %) a možnost ne neoznačil žádný respondent. Analýza položky č. 23: Uveďte na stupnici 1 5, jaký význam má správné mytí a dezinfekce rukou v prevenci a přenosu infekce Tab. 29 Význam správné hygieny rukou v prevenci přenosu infekce Význam hygieny rukou Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 0 0 2 0 0 3 2 1,85 4 10 9,26 5 96 88,89 Celkem 108 100 68