DETEKCE SY CAN V RÁMCI NÁVŠTĚVY TĚHOTNÉ V ODINACI PLDD Jsou-li přítomni oba rodiče, dotazy jsou zaměřeny na následující oblasti: zdravotní stav: užívání léků, sledování u odborníků, užívání návykových látek (kouření, alkohol, další návykové látky) dosavadní těhotenská anamnéza nastávající matky pořadí gravidity/porodu sledovanost v těhotenství nemoci během těhotenství rizikovost těhotenství stresy a úrazy v rámci těhotenství termín porodu porod plánovaný v ZZ/mimo ZZ vážnější onemocnění v rodině a příbuzenstvu včetně psychických a psychiatrických onemocnění vzdělání zaměstnání bydlení, přítomnost dalších osob v domácnosti, přítomnost zvířat v domácnosti partnerský vztah: sezdanost/nesezdanost otec při porodu, dula při porodu ochota matky kojit ochota rodičů k očkování dítěte vybavení pro dítě pomoc širší rodiny připravenost na příchod potomka - očekávání a obavy Je-li přítomna pouze nastávající matka, lze dotazy zaměřit také na oblasti, které by před partnerem s největší pravděpodobností nesdělila: funkčnost původní rodiny a její ochota pomoci vzorce chování a fyzické násilí v původní rodině přítomnost domácího násilí v původní a nynější rodině
ANAMNÉZA ZAMĚŘENÁ NA DETEKCI SY CAN Sociální anamnéza - SA: Výskyt všech rizikových vlivů, které by mohly negativním způsobem ohrozit vývoj dítěte: otec (věk, vzdělání, zaměstnání, žije s rodinou) matka (věk, vzdělání, zaměstnání, žije s rodinou) ekonomický statut rodiny (nezaměstnanost v rodině, pobírání sociálních dávek) úplnost a složení rodiny (sezdanost rodičů, rozvod rodičů, nový partner v rodině, ostatní členové rodiny) vtah dítěte k členům rodiny (rodiče, prarodiče, noví partneři, vlastní a nevlastní sourozenci, kamarádi) bytové podmínky (dům nebo byt, domácí zvířata v bytě) kouření a užívání návykových látek v rodině pomoc a zázemí širší rodiny výchovné metody v rodině (typ výchovy, užívání tělesných či jiných trestů, jednotnost ve výchově) konflikty a domácí násilí v rodině
Osobní anamnéza - OA: Výskyt specifických či nespecifických rizikových faktorů a indikátorů sy CAN u dítěte: opakované úrazy a poranění růstová křivka - neprospívání, malý vzrůst, nadváha zvýšená dráždivost, nadměrně plačící kojenec perinatální riziko křeče a poruchy vědomí nejasné etiologie tiky, balbuties opožděný vývoj řeči enuréza, enkopréza psychické problémy, labilita, úzkostnost, noční děsy, afektivní záchvaty výchovné problémy, špatný prospěch ve škole, dys (dyslexie, dysgrafie apod.) psychiatrická onemocnění - ADHD, autismus dítě s postižením či chronickým onemocněním recid. IMC fluor vaginalis, pohlavně přenosné nemoci syndrom rizikového chování mladistvých (včetně kouření, užívání návykových látek, tetováže, piercing, sebepoškozování) Stresová anamnéza Stres. A: Výskyt stresu a rizik, které by mohly mít negativní vliv na psychosomatický vývoj dítěte: stresy a rizika v užší i širší rodině stresy a rizika ve škole stresy a rizika v kolektivu další stresové a rizikové události
VYŠETŘENÍ ZAMĚŘENÉ NA DETEKCI SY CAN Zvýšenou pozornost je třeba věnovat zejména v následujících případech: pozdní příchod zraněného k prvotnímu lékařskému ošetření (i za několik dní) popisovaný mechanismus vzniku poranění, který doprovodná osoba uvádí, neodpovídá klinickému nálezu, resp. psychomotorickému vývoji dítěte každá fraktura u dítěte mladšího 2 let je podezřelá z fyzického týrání, resp. ze zanedbávání péče, 15% - 20% týraných dětí utrpí frakturu zjištění opakujících se úrazů a fraktur, mnohdy na různých částech těla a v různých fázích hojení poranění/popálení/modřiny na typických místech, zejména opakované - znamená vždy fyzické násilí nález poranění/popálení na místech, která se běžně při vyšetřování dětí neodhalují, např. na chodidlech tvar poranění/modřin/popálení naznačuje předmět, kterým bylo způsobeno zlomeniny žeber spirální fraktury dlouhých kostí u dětí často vznikají kroucením, škubnutím a silným úderem opaření zadečku, rukou a zvláště nohou natržení uzdičky horního rtu při násilném krmení lžičkou poranění CNS u malých dětí vzniká úderem či nárazem hlavy na tvrdý předmět poranění nitrobřišních orgánů - je většinou přidruženým nálezem fyzicky týraného dítěte křeče a poruchy vědomí nejasné etiologie, neprospívání, psychické obtíže, tiky sebepoškozování pohlavně přenosné choroby gravidita mladistvých při podezření na sy CAN je třeba vždy vyloučit poranění genitálu při poranění genitálu je třeba vždy vyloučit sy CAN a naopak
RIZIKOVÉ FAKTORY NÁSILÍ Rizikové faktory násilí na úrovni společnosti: nízký životní standart rodiny socioekonomická nerovnost nebo nestabilita sociální a kulturní normy podporující nebo glorifikující násilí (např. tělesné tresty, obřízku apod.) existence dětské práce, dětské pornografie a dětské prostituce Rizikové faktory násilí na úrovni komunity: genderová a sociální nerovnost v komunitě nedostatečná nabídka služeb a podpory pro rodiny s malými dětmi a pro děti se speciálními potřebami vysoká nezaměstnanost znečištěné životní prostředí vysoká kriminalita snadná dostupnost alkoholu místo organizovaného zločinu v komunitě Rizikové faktory na úrovni rodiny: násilí v osobní anamnéze rodičů dítěte partnerské násilí v těhotenství matky dlouhodobý stres v rodině (nezaměstnanost, dlouhodobá nemoc člena rodiny, nedostatečné bydlení, vztahové problémy) sociální izolace rodiny nebo diskriminace rodiny nedostatečná podpora rodiny ze strany širší rodiny a komunity
Rizikové faktory na úrovni rodičů/pečovatelů: nízký věk a vzdělání rodičů domácí násilí obtížné těhotenství alkoholové nebo drogové závislosti nereálná vysoká očekávání a standardy kruté jednání psychiatrické onemocnění přítomnost jednoho z rodičů ve vězení nedostatečné rodičovské kompetence schvalování a užití tělesných trestů či dítě poškozujících praktik jako disciplinárních prostředků stres a nedostatek podpory Rizikové faktory na úrovni dítěte: dítě, nežádoucí pohlaví dítěte, neočekávaný temperament a spontaneita dítěte, vrozené anomálie dítě se speciálními potřebami perzistentně plačící dítě nebo dítě těžce ukonejšitelné dítě s příznaky psychické nemoci či odlišnosti výchovné problémy dítěte školní prospěch dítěte v rozporu s rodičovským očekáváním
INDIKÁTORY VŠECH FOREM INTERPERSONÁLNÍHO NÁSILÍ Indikátory tělesného násilí specifické tělesné indikátory hematomy (tvar, lokalizace, četnost a opakování, zda odpovídá s mechanismem vzniku) vytrhané vlasy (četné alopecie) stopy po kousnutí natržený boltec ušní opakované zlomeniny (spirálovitá zlomenina předloktí, mechanismus vzniku, spontánní zhojení) jizvy od bodových popálenin způsobená cigaretou popáleniny (tvar a lokalizace popáleniny) otřes mozku a míchy (diferenciální diagnostika syndrom třesení u malých dětí) mnohočetná vnitřní poranění (mechanismus vzniku) a vnitřní krvácení úrazy lebky, kostí kolem kloubů nespecifické behaviorální indikátory zvýšená úzkostnost a iracionální obavy neochota a rozladěnost před návratem domů útěky z domova a záškoláctví snížené sebehodnocení dítěte obtíže v sociální komunikaci až vyhýbavé chování náhle zhoršený školní prospěch konzumace tabáku, alkoholu či drog agresivní chování, výbuchy vzteku a impulzivní chování
Indikátory sexuálního násilí specifické tělesné indikátory přítomnost sexuálně přenosné choroby těhotenství nespecifické tělesné indikátory ragády, fisury, hematomy nebo otok v okolí poševního vchodu, anusu či úst změněný tonus análního sfinkteru porušený poševní hymen svědění pochvy, poševní výtok, poševní krvácení opakované záněty močové roury, často rezistentní na ATB bolestivá defekace enuréza, enkopréza bolesti břicha, hlavy potíže při sezení a chůzi nespecifické behaviorální indikátory excesivní masturbace opakované sexualizované hry a neobvyklé praktiky excesivní rozrušení noční děsy strach, rozvoj panické reakce ulpívající chování, obtíže s odloučením agresivní a provokativní chování prudké změny nálad a náhlé změny chování poruchy příjmu potravy záměrné sebepoškozování a sebevražedné chování neochota se svlékat, vrstvené oblečení, často při ukládání ke spánku promiskuitní chování regresivní chování (např. cucání palce, hra s panenkou apod.)
Indikátory citového násilí nespecifické tělesné indikátory poruchy příjmu potravy obezita častá kopřivka, vyrážky tiky, koktání enuréza nespecifické behaviorální indikátory lítostivost, plačtivost zvýšená úzkostnost a iracionální strach výbuchy hněvu, vzteku až agrese kruté chování pocity smutku, rozvoj apatie až depresivní symptomatologie obranné reakce zvládání stresu (např. popření, racionalizace, infantilizace) snížené sebehodnocení obtíže v sociální komunikaci Indikátory zanedbávání dítěte nespecifické tělesné indikátory neprospívání dítěte poruchy růstu a vývoje karenční příznaky hypovitaminóz a nedostatků hlavních živin a minerálů vši, svrab, opruzeniny špatná hygiena
nespecifické behaviorální indikátory opožděný nebo nerovnoměrný psychomotorický vývoj dítěte nedostatečné očkování nevhodné oblečení nedostatečná slovní zásoba, neznalost zdrobnělin, pouze holé věty nedostatečné sociální dovednosti pasivita, uzavřenost lhostejnost, citová plochost nedostatečná empatie nedostatek informací absence školní docházky žádné zájmy, koníčky nerespektování soukromí druhých osob náhradní emocionální vazby rozvoj syndromu rizikového chování mladistvých nesmiřitelnost, neúprosnost Další obecné nespecifické markery dětí ohrožených jakoukoli formou násilí vyšší úrazovost vyšší nemocnost opakované rozmanité stesky rozvoj syndromu rizikového chování mladistvých
NKC Na základě iniciativy Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v roce 2011 založeno Národní koordinační centrum prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti (NKC). Záštitu nad NKC převzala Fakultní nemocnice v Motole, jakožto člen mezinárodní sítě WHO Zdravých nemocnic. Aktivity NKC směřují k zavedení mezinárodních a regionálních strategií, doporučení a akčních plánů za účelem snížení mortality a morbidity dětí. NKC se dále podílí na edukační a vědeckovýzkumné činnosti. Struktura NKC: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN v Motole při Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF (CÚP): Činnost centra se zaměřuje na preventivní aktivity v oblasti úrazů a násilí v kontextu širokého věkového spektra. CÚP designuje školy v rámci programu Mezinárodní bezpečná škola. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN v Brně (KDCHOT): Aktivity jsou zaměřeny především na problematiku dětských traumat, na systém sběru úrazových dat a jejich analýzu využitelnou pro hodnocení efektivity a kvality zdravotní péče či preventivní činnosti. Ústav zdraví, dětí a mládeže 3. LF UK (ÚZDM): Činnost ústavu je orientována na problematiku veřejného zdraví a sociální pediatrii. Součástí ústavu je poradna pro studenty. NKC je úspěšným žadatelem o grant v rámci EHP a Norských fondů 2009 2014 programu CZ 11 Iniciativy v oblasti veřejného zdraví. Projekt s názvem Podpora činnosti národního, koordinačního centra prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti (CZ11-PDP2-004-2014) byl podpořen částkou ve výši 12 208 817 Kč. MZČR dále přispělo částkou ve výši 3 052 047 Kč. Finanční prostředky byly použity na rekonstrukci prostor NKC, výrobu mobilních a webových aplikací s preventivní tématikou a tisk metodických a edukačních materiálů pro širokou veřejnost.