OSOBNÍ A RODINNÁ ANAMNÉZA SVP ARCHA

Transkript

1 První kontakt dne: Garant: Iniciátor příchodu: klient sám zák. zástupce jiná org. jiná osoba OSPOD: Odborná pomoc: Důvod příchodu (vyberte dle převažujících problémů): rodinné problémy školní problémy psychické a osobnostní problémy závislosti asociální činnost Popište konkrétně zakázku: Pobyt v SVP: I. KLIENT Jméno a příjmení: narození: Adresa: telefon: Škola: třída: třídní: II. RODINA úplná neúplná v péči matky v péči otce 1. Matka: Jméno a příjmení: narození: Adresa: telefon: Vzdělání: Zaměstnání: vlastní rozvedená vdova znovu vdaná Poznámka (další děti, kontakty s nimi, ) 2. Otec: Jméno a příjmení: narození: Adresa: telefon: Vzdělání: Zaměstnání: vlastní rozvedený vdovec znovu ženatý Poznámka (další děti, kontakty s nimi, ) 3. Sourozenci: Počet: 1.sourozenec: Jméno a příjmení: vlastní nevlastní polovlastní 2.sourozenec: Jméno a příjmení: vlastní nevlastní polovlastní narození: narození: 4. Prarodiče, příbuzní (žijí ve společné domácnosti, podílejí se na výchově, vztah dítěte k nim, další): - 1 -

2 5. Nový partner vychovávajícího rodiče: (žijí ve společné domácnosti, podílejí se na výchově, vztah dítěte k nim, další): 6. Materiální vybavení rodiny (kde bydlí, pokojíček pro děti, fin. možnosti, ): III. 1. Porod Bylo dítě chtěné / nechtěné (popř. ze strany kterého z rodičů)? Průběh těhotenství (onemocnění, úrazy matky, významné události): Průběh porodu (v kolikátém měsíci, doba trvání porodu,poloha plodu, porodní váha a míra, přidušení dítěte, místo porodu): 2. Vývoj do 6 let Bylo dítě: klidné středně živé nadměrně živé Dítě odloučeno od matky, na jak dlouho? Bylo dítě kojeno, do kdy? Nemoci a úrazy dítěte, hospitalizace: V kolika měsících začalo dítě: sedět - chodit - říkat první slova - první větu Mělo dítě vady výslovnosti a přetrvávají nějaké obtíže? Pokud ano jaké, následná péče. Do kdy se dítě pomočovalo? -ve dne Ano Ne -v noci Navštěvovalo dítě školku, jak dlouho? Mělo dítě nějaké potíže v oblasti spánku, pomočování, zažívací potíže, aj? Jiné závažné události z tohoto období (odloučení dítěte od rodiny, události z okolního prostředí, aj): 4. Základní škola Kdy dítě nastoupilo do školy (odložená školní docházka, popř. z jakých důvodů)? - 2 -

3 Jaký má dítě vztah k učivu (které předměty ho baví / nebaví, učí se samo)? Prospěch dítěte je: výborný průměrný podprůměrný Jaký má dítě vztah k učiteli? Popište vztah ke spolužákům, má dítě ve třídě kamarády? Trpí dítě nějakými zdravotními potížemi (bolesti hlavy, chronický kašel, zažívací potíže, alergie)? Jiné závažné události z tohoto období: Projevy dítěte: agresivita impulzivnost drzost hyperaktivita nesoustředěnost plačtivost pasivita nesamostatnost nezájem úzkost Další: 5. Střední škola Jaký má dítě vztah k učivu (které předměty ho baví / nebaví, učí se samo)? Prospěch dítěte je: výborný průměrný podprůměrný Jaký má dítě vztah k učiteli? Popište vztah ke spolužákům, má dítě ve třídě kamarády? Trpí dítě nějakými zdravotními potížemi (bolesti hlavy, chronický kašel, zažívací potíže, alergie)? Jiné závažné události z tohoto období: odloučení od rodiny události z rodiny útěky krádeže peněz záškoláctví podvody lži Nastaly nějaké změny v chování dítěte doma nebo ve škole? IV. Volný čas 1. Zájmy (vývoj, zájmové kroužky, střídání): 2. Dovednosti: 3. Kamarádské vztahy (charakteristika kamarádů, účast v partách, vzor dítěte): - 3 -

4 4. Povinnosti, četnost: V. Vztahy v rodině (stručně popište) 1. dítě matka 2. dítě otec 3. dítě sourozenci 4. dítě - autorita VI. Významné události v rodině (rozvod rodičů, nový partner rodiče, úmrtí v rodině, stěhování, psychiatrická diagnóza v rodině): VII. Ostatní kázeňské přestupky drobné krádeže užívání drog užívání alkoholu fyzické násilí psychické násilí sex.násilí anorexie, bulimie sebevražedné tendence trestné činy snížené známky z chování Další: Charakteristické rysy povahy: D Á L E V Y P L N Í S V P : Chování: - doma - ve škole - v SVP Volní vlastnosti (např. účelnost jeho jednání, cílevědomost, ): - 4 -

5 Schopnost sebehodnocení (sebenáhled, posouzení situace vzhledem k věku, ): Profesní orientace: - 5 -