ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

Transkript

1 Speciálně pedagogické centrum pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o Jivenská 7, Praha 4, spcvadyreci@seznam.cz tel/fax: IČO: ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Prosíme vás o pravdivé a přesné vyplnění následujících údajů před prvním psychologickým bo speciálně pedagogickým vyšetřením. Tyto informace nám pomohou Vaše dítě lépe poznat a pomoci mu. Informace jsou důvěrné a jsou pouze pro potřebu našeho SPC. Nebudou sdělovány nikomu dalšímu. Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Bydliště: Škola: Třída, ročník: Jméno matky: Ročník narození: Zaměstnání (profese): Jméno otce: : Zaměstnání (profese): Ročník naro zení Žijí rodiče ve společné domácnosti? Žije vaše dítě s rodiči se střídavé péči (u rozvedených rodičů)? Telefon matka: E - mail : 1

2 Telefon otec: E - mail: Telefon ev. další pečující osoba: Současné osoby ve funkci rodičů (druh otec či matka, prarodiče, příbuzní pověření výchovou,...): jednoho z rodičů, vlastní Sourozenci dítěte (vlastní i vlastní): jméno, datum narození, škola, třída, popř. zda jsou v naší péči či v péči jiného odborníka: Jméno Rok narození Škola Osobní anamnéza vašeho dítěte: Dítě je narozeno z kolikátého těhotenství: Délka těhotenství: Komplikace v těhotenství: Komplikace při a po porodu (kříšení, klešťový porod, silná novorozecká žloutenka, vrozená vada, jiné ): Raný psychomotorický a řečový vývoj vašeho dítěte: Přibližný věk První krůčky Zdvojování slabik (mama, tata, baba) Ukazování a gestikulace První smysluplná slova Spojování slov (první věty) Závažnější moci vašeho dítěte: 2

3 Úrazy vašeho dítěte: Operace vašeho dítěte: Vidí vaše dítě dobře? Slyší dítě dobře? Má vaše dítě správnou výslovnost? Chodili jste někdy na logopedii kdy, proč? Rozumí vaše dítě jednoduchému sdělení? Rozumí vaše dítě složitějšímu sdělení? Dítě je: pravák levák vyhraněno Současný zdravotní stav (užívání léků) Vyšetření vašeho dítěte a následná péče u odborného lékaře (urolog, ortoped, psychiatr, klinický logoped, foniatr,apod.), jaký byl důvod: Užívá vaše dítě trvale léky? Které a proč? 3

4 Využívá vaše dítě korekční a jiné pomůcky? Jaké? Proč? Popište prosím stručně osobnost vašeho dítěte (temperament, charakter, zlozvyky, vlastnosti, ad.): Rodinná anamnéza: Závažná omocnění ve vaší rodině (matka, otec, sourozenci, prarodiče, ), jaká: Opožděný psychomotorický vývoj u členů vaší rodiny (matka, otec, sourozenci, prarodiče, ), v čem: Zdravotní komplikace (matka, otec, sourozenci, prarodiče, ), jaké: Řečové problémy (matka, otec, sourozenci, prarodiče, ), jaké: Psychické problémy (matka, otec, sourozenci, prarodiče, ), jaké: Školní anamnéza a současný stav: 4

5 Jaká školní zařízení vaše dítě navštěvovalo/navštěvuje: Typ zařízení Ano - Ne Od Do Délka zvykání Jesle MŠ ZŠ SŠ Proběhla u vašeho dítěte změna ZŠ/MŠ? Z jakého důvodu? Mělo vaše dítě odklad školní docházky? Opakovalo vaše dítě ročník? Pokud, který a z jakého důvodu? Chodí vaše dítě na speciálně pedagogické nápravy? Chodí vaše dítě na doučování (předmět? Aktuální prospěch vašeho dítěte: Matematika Čestina Cizí jazyk Bylo vaše dítě jste někdy v péči jiné pedagogicko-psychologické poradny bo speciálně pedagogického centra? Pokud, od kdy do kdy a z jakého důvodu: 5

6 Má vaše dítě individuální vzdělávací plán, plán pedagogické podpory, jiná podpůrná opatření (asistent pedagoga, pedagog. intervence, speciálně pedagogická péče)? Ve kterých předmětech? Jaké předměty vaše dítě zvládá s obtížemi? V čem obtíže spočívají? Jak byste popsal/a sociální začlenění vašeho dítěte ve třídě (vztahy s vrstevníky, učiteli, ad.)? Do školy se vaše dítě připravuje (vyberte jednu možnost): Zcela samo Samo s přezkoušením Vždy s některým s rodičů Nepřipravuje se Doba trvání přípravy Jak vaše dítě tráví volný čas (kroužky, aktivity)? S jakým problémem k nám přicházíte? Co potřebujete od SPC? Jaký je váš názor na tento problém? Souhlasím se zpracováním a uchováním veškerých mnou uvedených osobních údajů, které poskytuji Speciálně pedagogickému centru pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se zákom 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů. V d Podpis rodiče / zákonného zástupce.. Podpis pracovníka SPC:.. 6