ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK

Transkript

1 Speciálně pedagogické centrum pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o Jivenská 7, Praha 4 spcvadyreci@seznam.cz tel/fax: IČO: ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK Prosíme vás o pravdivé a přesné vyplnění následujících údajů před prvním psychologickým bo speciálně pedagogickým vyšetřením, bo pokud jste tento dotazník dosud vyplňovali. Tyto informace nám pomohou Vaše dítě lépe poznat a pomoci mu. Informace jsou důvěrné a jsou pouze pro potřebu našeho SPC. Nebudou sdělovány nikomu dalšímu. Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Ročník školní docházky: Povolání matky: Povolání otce: Žijí rodiče ve společné domácnosti? Žije vaše dítě s rodiči ve střídavé péči (u rozvedených rodičů)? 1

2 Sourozenci dítěte: jméno, datum narození, škola, třída, popř. zda jsou v naší péči či v péči jiného odborníka: Jméno Rok naroze ní Škola MŠ ZŠ SŠ VOŠ VŠ V péči našeho bo jiného SPC, PPP Důvod péče MŠ ZŠ SŠ VOŠ VŠ MŠ ZŠ SŠ VOŠ VŠ MŠ ZŠ SŠ VOŠ VŠ Osobní anamnéza vašeho dítěte: Komplikace v těhotenství: Komplikace při a po porodu (kříšení, klešťový porod, silná novor. žloutenka, vrozená vada, jiné ): Raný psychomotorický a řečový vývoj vašeho dítěte: Přibližný věk Lezení Sed První samostatné krůčky Zdvojování slabik (mama, tata, baba) Ukazování a gestikulace První smysluplná slova Spojování slov (první věty) 2

3 Bylo vaše dítě kojeno? Mělo vaše dítě problémy se žvýkáním, kousáním bo polykáním? Pokud, jaké?: Závažnější moci a úrazy vašeho dítěte: Vidí vaše dítě dobře? Slyší dítě dobře? Popište stručně řečové potíže vašeho dítěte (výslovnost, dysgramatismy, obtížné vybavování slov, ). Chodili jste někdy na logopedii kdy, z jakého důvodu? Rozumí vaše dítě jednoduchým pokynům (sedni si; jez; pojď; )? jen někdy Rozumí vaše dítě složitějšímu sdělení (Až si sedš, tak sněz kaši a pak si jdi vyčistit zuby)? jen někdy Dítě je: pravák levák vyhraněno 3

4 Má vaše dítě tyto obtíže: Enuréza (pomočování) Enkopréza (pokakávání) Problémy se spánkem Tiky Epilepsie Problémy s pozorností Problémy s pamětí Jiné (popište) Je vaše dítě aktuálně v péči některého z těchto odborníků?: Logoped Foniatr Psycholog Psychoterapeut Psychiatr Neurolog Jiný Důvod Užívá vaše dítě trvale léky? Které a proč? Využívá vaše dítě korekční, kompenzační a jiné pomůcky (zejména brýle, sluchadla, gromety, okluzory, ipad)? Jaké? Z jakého důvodu? 4

5 Popište prosím stručně osobnost vašeho dítěte (temperament, charakter, silné a slabé stránky): Rodinná anamnéza: Objevily se v širší rodině (otec, matka, sourozenci, tety, strýcové, prarodiče, ) tyto obtíže?: Mentální postižení Poruchy pozornosti Vady řeči Vady sluchu Specifické poruchy učení (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie, dysortografie) Psychické problémy Zvláštnosti v chování a prožívání Jiné Kdo Školní anamnéza a současný stav: Navštěvovalo vaše dítě: Od Do Délka zvykání Jesle X MŠ X ZŠ SŠ X X VOŠ X X 5

6 Proběhla u vašeho dítěte změna ZŠ/MŠ? Z jakého důvodu? Mělo vaše dítě odklad školní docházky? Opakovalo vaše dítě ročník? Pokud, který a z jakého důvodu? Chodí vaše dítě na speciálně pedagogické nápravy? an o Chodí vaše dítě na doučování? Ano jaký předmět? Aktuální prospěch vašeho dítěte (poslední vysvědčení): Matematika Čestina Cizí jazyk Bylo vaše dítě jste někdy v péči jiné pedagogicko-psychologické poradny bo speciálně pedagogického centra? Pokud, od kdy do kdy a z jakého důvodu? Jaké předměty vaše dítě zvládá s obtížemi? V čem obtíže spočívají? 6

7 Využívá vaše dítě ve škole podpůrná opatření (individuální vzdělávací plán, asistent, úlevy, )? Ve kterých předmětech? Jak byste popsal/a sociální začlenění vašeho dítěte ve kolektivu (vztahy s vrstevníky, učiteli, ad.)? Do školy se vaše dítě připravuje (vyberte jednu možnost): Zcela samo Samo s přezkoušením Vždy s některým s rodičů Nepřipravuje se Doba trvání přípravy Jak vaše dítě tráví volný čas (kroužky, aktivity)? S jakým problémem k nám přicházíte? Jaký je váš názor na tento problém? 7

8 Co byste od SPC potřebovali? Souhlasím se zpracováním a uchováním veškerých mnou uvedených osobních údajů, které poskytuji Speciálně pedagogickému centru pro děti a mládež s vadami řeči se zaměřením na augmentativní a alternativní komunikaci s.r.o. Osobní údaje budou zpracovány v souladu se zákom 101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů. V d: Vyplnil (podpis ): 8