Novinky: HIV a chronické hepatitidy Pavel Dlouhý Infekční oddělení a AIDS centrum Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
HIV statistika
AIDS centra
Doporučený postup
HIV / AIDS Zahájení léčby studie START Mezinárodní randomizovaná studie fáze IV 215 center v 35 zemích Randomized 1:1 ART-naivní dospělí s CD4+ > 500 / mm 3 (N = 4685) Ihned ART Odložení ART (dokud CD4+ neklesnou 350 / mm 3 ) Interim výsledky: závažné AIDS a non-aids události, n 41 86 Studie ukončena předčasně na základě dat z interim analýzy: Riziko závažných komplikací či smrti redukováno o 53% u ART ihned ClinicalTrials.gov. NCT00867048. NIH Press Release, May 27, 2015.
HIV / AIDS Zahájení léčby Léková toxicita Nežádoucí účinky Uchování terapie pro budoucnost Riziko vzniku rezistence účinnost, dlouhodobý potenciál, jednoduchost a bezpečnost současných režimů nebezpečí rezistence toxicita existence následných léčebných možností riziko nevratného poškození imunity riziko přenosu Odložená ART Časná ART
HIV / AIDS Kdy začít léčit IHNED - aktivně nabízeno všem HIV+ : lepší prognóza pacienta nižší riziko šíření infekce ALE: doživotní léčba nutná spolupráce a zájem pacienta
HIV / AIDS Čím začít léčit Dříve: 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + PI Nyní: více kombinací nově také inhibitory integrázy
HIV cyklus a léky
HIV / AIDS NRTI, NNRTI NRTI: tenofovir + emtricitabin (Truvada) abacavir + lamivudin (Kivexa, Triumeq) NNRTI: rilpivirin (Edurant, Eviplera) již ne efavirenz (Stocrin)
HIV / AIDS Inhibitory integrázy Účinek: brání integraci do provirové DNA v jádře hostitelské buňky Přípravky: raltegravir (Isentress) dolutegravir (Tivicay, Triumeq) elvitegravir (Stribild)
HIV / AIDS Moderní léčba Simplifikace: 1 x denně 1 tableta jídlo interakce bez NÚL
HIV / AIDS Moderní léčba Výsledky: imunologická restituce nejsou oportunní infekce Péče zaměřena: dlouhodobá toxicita civilizační choroby STD, HCV, HBV,
People (%) Cíle UNAIDS 90 90-90 100 80 60 40 Cíl 1: 90% HIV+ diagnostikováno Cíl 2: 90% z nich na ART Cíl 3: 90% z léčených s RNA supresí 36.9 90% million 33.2 81% million 29.5 73% million 26.9 million 20 0 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.
People (%) Cíle UNAIDS 90 90 90: realita 100 80 60 40 20 0 36.9 million 53% 41% Cíl 1: 13.4 millionu bez diagnózy Cíl 2: 14.9 millionu neléčeno 19.8 million 15.0 32% Cíl 3: 15.3 millionu nedosálo virové suprese million 11.6 million HIV+ Diagnóza Na ART Virová suprese* Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission. *HIV-1 RNA < 1000 copies/ml.
HIV / AIDS Problémy Pozdní diagnóza: CD4+ pod 100 záchyt díky oportunní infekci tbc, PCP, kryptokoková meningitida Infekce nepojištěných: cizinci s povinnou izolací ART ne imigranti
HIV / AIDS Postexpoziční profylaxe Zdravotníci: do 72 hodin, na 28 dnů trojkombinace Ostatní: poranění pohlavní styk stejné režimy
HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP
HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP
HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP Pravidelně: studie PROUD, UK, 1 rok Truvada 1 x 1 tbl. denně n = 544 3 HIV+ vers. 20 HIV+, 13 / 1 / rok bez vlivu na STD, NÚL
HIV / AIDS Preexpoziční profylaxe = PreP Jednorázově (on demand): studie IPERGAY, Francie, 9 měsíců Truvada 2-1-1 tbl. n = 400 2 HIV+ vers. 14 HIV+ více GIT NÚL
Virové hepatitidy Význam Pokroky: v diagnostice (přímý průkaz, genotypizace, mutace) v léčbě (virostatika u VHB a VHC) v epidemiologii (VHE)
Virové hepatitidy Výskyt VHB Hepatitis 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 A 322 132 128 1648 1104 862 264 284 348 673 B 361 307 307 306 247 244 192 154 133 105 C 844 1022 980 974 836 709 812 794 873 866 E 37 35 43 65 99 72 163 258 218 299 VHB: vakcinace zdravotníků, děti od 2001 pohlavním stykem, cizinci
Hepatitida B Perzistence kovalentní CCC vazby nemnoží se, nepoškozuje játra neinfekční ALE: reaktivace
Hepatitida B Reaktivace imunosupresivní léčbou chemoterapie biologická léčba (anti-tnf), zvl. s kortikoidy postupně, i s odstupem měsíců klesá titr anti-hbs objevuje se HBsAg stoupá HBV DNA
Hepatitida B Chronicita přechod do chronicity 2 6% častěji u imunodeficit (dialýza, cytostatika, imunosupresiva, HIV) přes 50% novorozenci od matky přes 90% (skrínink u těhotných žen, plošná vakcinace) HBsAg poz., HBeAg poz. či neg. fibróza cirhóza karcinom
Hepatitida B Léčba pegylovaný interferon 48 týdnů, cílem sérokonverze nízká účinnost antivirotika lamivudin (Zeffix) tenofovir (Viread) entecavir (Baraclude)
Chronická hepatitida B Důvody léčby fulminantní hepatitida (i po vysazení antivirotik!) jaterní cirhóza hepatocelulární karcinom je nákladově efektivnější než léčba komplikací pokročilé cirhózy zvyšuje kvalitu života
HCC (% per Yr) Chronická hepatitida B Riziko hepatocel. karcinomu 1.4 1.2 1.0 0.8 HBV DNA (copies/ml) < 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 1 million 7.0 6.0 5.0 4.0 Bez cirrhózy S cirhózou 0.6 3.0 0.4 2.0 0.2 1.0 0 0
Virové hepatitidy Výskyt VHC Hepatitis 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 A 322 132 128 1648 1104 862 264 284 348 673 B 361 307 307 306 247 244 192 154 133 105 C 844 1022 980 974 836 709 812 794 873 866 E 37 35 43 65 99 72 163 258 218 299 VHC: nitrožilní uživatelé drog ve statistice prvozáchyt
Hepatitida C Význam PCR pozitivita anti-hcv, odlišení: stav po VHC - PCR negativní chronická VHC - PCR pozitivní virová nálož - prognóza hodnocení průběhu léčby
Hepatitida C PCR a hodnocení léčby responder parciální responder non-responder relaps FU12, 24... SVR... setrvalá virologická odpověď
Hepatitida C Genotypy
Chronická hepatitida C Cíle léčby HVC potlačení virové replikace histologické zlepšení normalizace ALT snížení rizika hepatocelulárního karcinomu SVR = setrvalá virologická odpověď úplné vyléčení, eliminace viru
Chronická hepatitida C Léčebné režimy dříve pegylovaný interferon alfa-2a (Pegasys) 180 ug 1x týdně alfa-2b (PegIntron) 1,5ug/kg 1x týdně ribavirin 800 1200mg denně dle hmotnosti (Copegus, Rebetol) 48 týdnů, četné NÚL, nízká účinnost
Chronická hepatitida C Interferon-free režimy 1. generace (telaprevir, boceprevir) simeprevir (Olysio) sofosbuvir (Sovaldi) sofosbuvir + ledipasvir (Harvoni) daclatasvir (Daklinza) ombitasvir + paritaprevir + ritonavir (Viekirax), dasabuvir (Exviera)
Chronická hepatitida C Bez cirhózy, vč. relapsů a HIV
Chronická hepatitida C S cirhózou
Chronická hepatitida C Cena 500.000,- Kč
HIV Co nás čeká včasný záchyt HIV+ léčba ihned k omezení epidemie diskuse o PreP řešení komorbidit (STD, léková toxicita, interní onemocnění) PREVENCE u mládeže a v rizikových skupinách
Chronické hepatitidy Co nás čeká včasný záchyt dostupnost léčby nákladová efektivita řešení epidemie PREVENCE - drogová problematika vč. výměnných a substitučních programů
Děkuji za pozornost