ZLOMENINY KRÈKU STEHENNÍ KOSTI U SENIORÙ T. KUÈERA, K. KARPAŠ SOUHRN Zlomeniny krčku stehenní kosti u seniorů představují medicínský, sociální a ekonomický problém. V předkládané práci je vyhodnocen soubor 411 pacientů, kterým byla v období 1. 1. 1996 až 31. 12. 2006. implantována endoprotéza kvůli zlomenině krčku stehenní kosti. V souboru bylo 71 % žen a 29 % mužů, byl patrný meziroční nárůst počtu pacientů, zejména v dekádě mezi 70 a 80 roky věku. V 91 % byla implantována totální, v 9 % cervikokapitální endoprotéza. Autoři se zaměřili na vyhodnocení komplikací léčby. 85 % pacientů bylo bez komplikací, v 11 % byly komplikace interního stavu, ve 4 % ortopedické komplikace (3 % luxací, 0,5 % povrchových infektů, 0,5 % aseptického uvolnění). 56 % pacientů bylo propuštěno do domácí péče, na Rehabilitační kliniku bylo přeloženo 24 % pacientů a 20 % pacientů bylo propuštěno do LDN. Diskutovány jsou možnosti konzervativní a operační léčby. V prevenci se zdůrazňuje nejen terapie osteoporózy, ale zejména nutnost komplexní péče o seniory, z hlediska léčby pak odpovědná indikace s vědomím možných rizik jak konzervativního, tak operačního postupu. Nezbytná je dobře fungující následná zdravotní a sociální péče. KLÍÈOVÁ SLOVA zlomeniny krčku stehenní kosti totální a cervikokapitální endoprotéza osteoporóza ABSTRACT Femoral neck fractures in seniors. Femoral neck fractures in seniors have their own medical, social and economic problems. We evaluated 411 patients (71 % women and 29 % men) who were treated of arthroplasty due to femoral neck fracture in period 1. 1. 1996 31. 12. 2006. We observed a rising number of patients each year, especially in the decade between 70 and 80 years of patient s age. 91 % patients were treated of a total hip arthroplasty, 9 % patients were treated of a hemiarthroplasty. We evaluated the complications of our treatment. 85 % patients were without any complications, 11 % patients had complications of their internal status, 4 % patients had the orthopaedics complications (3 % dislocations, 0.5 % superficial infections, 0.5 % aseptic loosenings). 56 % patients were discharged home, 24 % patients were discharged to the Department of Rehabilitation and 20 % patients had a sequential therapy in medical institutions. We discussed the conservative and operative possibilities of treatment. We emphasised not only the treatment of osteoporosis but especially the necessity of the comprehensive care of seniors. As for the treatment we emphasised the necessity of the responsible indication of both conservative and operative treatment, possible complications were kept in mind. Good working sequential medical and social care is essential. KEY WORDS femoral neck fractures total hip arthroplasty hemiarthroplasty osteoporosis ÚVOD Zlomeniny krčku stehenní kosti u seniorů jsou problém nejen medicínský, ale i sociální a ekonomický. V předkládané práci jsme shrnuli naše a literární poznatky a vyhodnotili jsme soubor pacientů, kterým byla implantována endoprotéza kyčelního kloubu pro zlomeninu krčku stehenní kosti na našem pracovišti. Zvláštní pozornost jsme věnovali rozboru komplikací. Zlomeniny krčku stehenní kosti postihovaly lidstvo od prehistorických dob, přičemž pro pacienta byly fatální spíše následné komplikace než sama zlomenina. Jako příklad lze uvést císaře Karla IV., který zemřel na bronchopneumonii, když byl upoután na lůžko po zlomenině krčku levé stehenní kosti [1]. Zlepšení diagnostiky a léčby zlomenin krčku femoru záviselo na rozvoji chirurgie, anestezie, a zásadách asepse, zlomové bylo zavedení rentgenu v roce 1895. V minulém století přinesl zásadní posun rozvoj osteosyntetických materiálů a endoprotetiky, od přelomu 60. a 70. let pak zavedení hemiartroplastiky a od konce 70. let také používání totální endoprotézy. V současné době spočívají aktuální otázky volby správné léčby pacientů se zlomeninou krčku femoru zejména ve vztahu k další kvalitě života těchto nemocných [2]. Především je to problematika indikace osteosyntézy nebo endoprotézy, otázka, jak postupovat u závažně interně nebo neurologicky nemocných, jak předcházet komplikacím včetně kognitivních poruch, zda je možná účinná prevence. Důraz je kladen na ná- 111
TAB. 1. ZHODNOCENÍ KOMPLIKACÍ PO IMPLANTACI ENDOPROTÉZY KYÈELNÍHO KLOUBU PRO ZLOMENINU KRÈKU STEHENNÍ KOSTI. bez komplikací 85 % interní komplikace (arytmie, srdeční nebo plicní insuficience, tromboembolická nemoc, bronchopneumonie atd) 11 % ortopedické komplikace 4 % luxace 3 % povrchový infekt 0,5 % aseptické uvolnění 0,5 % slednou péči, ať už ústavní nebo ambulantní, zdravotnickou či sociální. Graf 1. Vývoj počtu pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti léčených implantací endoprotézy na Ortopedické klinice LF UK a FN Hradec Králové. Graf 2. Věkové složení pacientů. Graf 3. Rozdělení pacientů podle ASA klasifikace. SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA Hodnotili jsme soubor nemocných starších 60 let, kterým byla implantována endoprotéza kyčelního kloubu pro akutní nepatologickou zlomeninu krčku stehenní kosti na naší klinice v období od 1. 1. 1996 do 31. 12. 2006. Zlomeniny jsme klasifikovali podle Gardena. Po příjmu pacienta na oddělení jsme provedli standardní předoperační vyšetření, navíc jsme odeslali moč na mikrobiologické vyšetření. Operovali jsme v nejbližším možném čase, tedy i v průběhu služeb. Operační výkon byl kryt profylaktickým podáváním antibiotika po dobu 24 hodin, antitrombotická prevence nízkomolekulárními hepariny trvala minimálně od předoperačního podání do 10. pooperačního dne. Používali jsme převážně cementované totální endoprotézy, u mladších nemocných hybridní, dále v malé míře cervikokapitální náhrady monoblok. Rehabilitace s vertikalizací pacientů je zahájena po rentgenologické kontrole 1. pooperační den. Pacienti byli propouštěni po odstranění stehů mezi 10. až 12. pooperačním dnem. V souboru nemocných jsme hodnotili trendy v jejich počtu, skladbu dle pohlaví, věkové rozložení, zdravotní stav a specifická rizika. Specifickými riziky pro implantaci endoprotéz rozumíme onemocnění pacientů, pro která bychom kontraindikovali nebo vážně zvažovali implantaci endoprotézy u koxartrózy. Byla to neurologická nemocnění (stavy po CMP, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc), demence, onemocnění dolních končetin, obezita, významným rizikem byly nezaléčené infekční fokusy. Hlavním cílem bylo hodnocení komplikací léčby. Sledovali jsme nutnost následné péče pro tyto nemocné. Potřebné údaje jsme získávali retrospektivně z chorobopisů, ambulantní a rentgenologické dokumentace. VÝSLEDKY Ve sledovaném období jsme operovali 411 pacientů, 71 % žen a 29 % mužů. Graf 1 ukazuje meziroční nárůst počtu pacientů, který je v souladu se světovým trendy [3] a odpovídá očekávanému stárnutí české populace. Graf 2 zobrazuje věkové složení našich pacientů. Z hlediska zdravotního stavu byly nejčastějšími komorbiditami arteriální hypertenze, diabetes 112
mellitus, ischemická choroba srdeční. Na grafu 3 je znázorněno rozdělení pacientů podle hodnocení ASA. Specifická rizika pro implantaci endoprotéz byla vyhodnocena v rámci výskytu komplikací. V 91 % jsme implantovali totální a v 9 % cervikokapitální endoprotézu. Výsledky léčby jsou znázorněny v tab. 1. Zpět do trvalého bydliště jsme propustili 56 % pacientů, na Rehabilitační kliniku jsme přeložili 24 % pacientů a 20 % pacientů bylo přeloženo na lůžka následné péče. DISKUSE Vzrůstající počet nemocných se zlomeninou proximálního femoru v našem souboru odpovídá celosvětovým trendům. Předpokládá se, že z 1,7 milionu těchto pacientů zaznamenaných v roce 1990 stoupne jejich počet v roce 2 050 na 6,3 milionu [3]. Také vzhledem ke stárnutí populace je největší podíl narůstajícího počtu u pacientů nad 70 let. Převaha žen je dávána do souvislosti s výskytem osteoporózy [4 6]. Na vyšetření a léčbu osteoporózy se obecně nepomýšlí ani u rizikových pacientů, jako jsou např. na traumatologických ambulancích pacienti ošetření se zlomeninami distálního předloktí, není také obvyklé, aby se pacienti se zlomeninami krčku femoru posílali na osteologické vyšetření. Nutno však poznamenat, že ačkoliv je vliv osteoporózy prokázaný, nelze ho přeceňovat. Stejně tak je patrná absence komplexní péče o seniory projevující se jejich sníženou tělesnou kondicí, malnutricí a častou polypragmazií. Je jasný vliv přidružených onemocnění a kognitivních poruch. Z hlediska léčby se v prvé řadě rozhodujeme o konzervativním nebo operačním postupu. U seniorů může být zvážena konzervativní léčba u zaklíněných nebo nedislokovaných zlomenin krčku, je zde však vyšší riziko sekundární dislokace, proto je často volena preventivní osteosyntéza. Paliativní konzervativní léčbu volíme u pacientů, u kterých nelze provést osteosyntézu ani implantaci endoprotézy. Rozhodování pro tento způsob léčby jsou velmi obtížná. Jsme si vědomi, že na jedné straně operační výkon zvyšuje šanci na přežití pacienta, na vyšší kvalitu života a na rychlejší ústup bolestí, na druhé straně však každá závažnější komplikace (selhání osteosyntézy, luxace nebo infekt endoprotézy, dekompenzace interního stavu, alterace kognitivních funkcí) tyto šance výrazně snižuje. V těchto případech se prodlužuje léčba, doba imobilizace pacientů, zvyšuje se riziko nozokomiálních infekcí, jsou nutné opakované operační výkony s tím, že konečným řešením je často resekce hlavice a krčku femoru. Výsledkem pak bývá vysoký výskyt dalších interních komplikací a snížení kognitivních funkcí. Paliativní konzervativní léčba u intrakapsulárních zlomenin proximálního femoru pak spočívá v analgezii, antitrombotické a antidekubitální prevenci s časnou mobilizací pacientů bez ohledu na osud zlomeniny. Pokud celkový stav pacienta dovolí operační řešení, ale je kontraindikována osteosyntéza nebo implantace endoprotézy, je možné provést resekci hlavice a krčku femoru a následně pacienta mobilizovat. Dnes je v možnostech interní medicíny většinu pacientů se zlomeninou krčku femoru připravit k operačnímu řešení, nicméně pro celkový úspěch léčby není nutná jen oběhová kompenzace pacienta, ale také stav jeho kognitivních funkcí, dosavadní soběstačnost a nezávislost a schopnost pooperační spolupráce zejména při rehabilitaci. Dále musíme zvážit i speciální rizika pro jednotlivé způsoby operační léčby. Volba léčby tedy záleží na širokém konsenzu mezi operatérem, pacientem, jeho nejbližšími příbuznými, internistou a anesteziologem. Hlavní, ale v praxi často předem těžko odhadnutelné kritérium, je budoucí kvalita pacientova života. Z hlediska operační léčby se často diskutuje volba mezi osteosyntézou a implantací endoprotézy [2,7 10]. Pro indikaci osteosyntézy je rozhodující vitalita hlavice femoru. O tom, zda je hlavice vitální, rozhoduje často empirie (zejména typ zlomeniny a časový odstup od úrazu), dále je možné vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí, teoreticky izotopy nebo arteriograficky a konečně peroperačně dril-testem navrtat hlavice a sledovat eventuální krvácení. Na naší klinice preferujeme implantaci endoprotézy. Podporují nás v tom také výsledky naší experimentální práce, kdy jsme u seniorů při implantaci endoprotézy odebírali kostní dřeň a vyšetřovali ji na buněčnou aktivitu osteoprogenitorových a kmenových mezenchymálních buněk. I přes dobré cévní zásobení je aktivita buněk velmi malá, a pravděpodobnost zhojení zlomeniny u seniorů tudíž klesá. Před implantací endoprotézy je nutné zvážit několik klíčových skutečností. Nejprve je to schopnost pacienta podstoupit závažný operační výkon. Dále je to stav kognitivních funkcí zejména ve vztahu k pooperační spolupráci a rehabilitaci; pacient musí po implantaci endoprotézy dodržovat správnou polohu operované končetiny a nastavený pooperační režim. V neposlední řadě je nutno zvážit speciální rizika pro implantaci endoprotéz. Z celkového zdravotního stavu to jsou zejména neurologická onemocnění stavy po CMP, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, které výrazně zvyšují riziko následné luxace endoprotézy. Dalším rizikem jsou nezaléčené infekční fokusy, možné septické uvolnění endoprotézy je pro seniora život ohrožující komplikací. Rizikoví jsou hlavně pacienti užívající kortikoidy a cytostatika. V úvahu také musíme vzít přítomná onemocnění dolních končetin bércové vředy, ischemickou chorobu dolních končetin a stavy po erysipelu. Pokud je rozhodnuto o implantaci endoprotézy a pacient je operace schopen, operujeme časně, také ve službách. Při nutnosti oběhové kompenzace pacienta, nebo nejsou-li splněny personální či materiální podmínky, je přijatelná doba operace do 24, výjimečně 48 h od úrazu; delší odstup výrazně zvyšuje riziko komplikací. Do 80 let věku preferujeme totální endoprotézu, nad 80 let spíše cervikokapitální náhradu, pokud není přítomna výrazná osteoporóza skeletu, dysplazie acetabula nebo výrazná artróza. Z hlediska vyhodnocení komplikací dominují interní onemocnění. Některé literární prameny udávají až 25 % inter- 113
ních komplikací [11]. Je to dáno zejména souběhem závažného úrazu se stresovou reakcí většinou u polymorbidního pacienta a akutním velkým operačním výkonem. V roce 2005 jsme referovali o 19% výskytu interních komplikací [12], jednalo se o srdeční a respirační insuficienci, arytmie, dekompenzaci diabetu, bronchopneumonii, tromboembolickou nemoc. Po rozboru těchto komplikací jsme jim věnovali zvýšenou pozornost a ve spolupráci s internisty se nám podařilo snížit jejich výskyt na dnešních 11 %. Zvláštní skupina komplikací je alterace kognitivních funkcí, podrobnější rozbor tohoto problému přesahuje rámec publikace, proto uvádíme pouze základní principy našeho přístupu. Výskyt kognitivních dysfunkcí a delirantních stavů zvyšuje mortalitu do 1 roku od operace [13,14]. Základními principy jsou rozpoznání rizikového pacienta pro vznik kognitivní dysfunkce (riziko stoupá s věkem, více u mužů, u onemocnění vedoucích k mozkové hypoxii, rizikové jsou některé léky z trvalé medikace a již přítomná demence), dále jsou to preventivní opatření (zamezení nebezpečným lékovým interakcím, opatrnost s benzodiazepiny, sledování bilance tekutin, iontogram, krevní obraz, zkrácení pobytu pacienta na JIP rytmus den/noc je narušen světlem a zvuky z monitorů časté návštěvy příbuzných a samozřejmě psychologická péče zdravotnického personálu). V případě vzniku kognitivní dysfunkce je nutný časný záchyt a léčba [15]. Je třeba si uvědomit, že častou příčinou je dekompenzace interního stavu, po které musíme pátrat. Při poruše chování pacienta volíme neincizivní neuroleptika. Z hlediska ortopedických komplikací se nejčastěji vyskytuje luxace endoprotézy, infekt a aseptické uvolnění. Luxace endoprotézy je z těchto komplikací nejčastější, udává se až v 10 % [16], v našem souboru ve 3 %. Důležitou prevencí je schopnost pacienta pooperační spolupráce v rehabilitaci, dodržování léčebného režimu a správné technické provedení operace. U pacientů s neurologickými onemocněními, u kterých se rozhodneme implantovat endoprotézu, volíme komponenty s vyšší vnitřní stabilitou. K luxacím v našem souboru nejčastěji došlo těsně po propuštění z nemocnice, pokud nebyl dodržen pooperační režim. Infekt je závažná komplikace, podle literatury se u těchto pacientů vyskytuje v 0,7 1,5 % [11], v našem souboru v 0,5 %, a to pouze jako povrchový infekt. Pacienti se zlomeninou krčku stehenní kosti jsou pro rozvoj infektu rizikovější, a to vzhledem k vyššímu věku, kvůli snížené odolnosti k infekcím; při akutním zákroku po úrazu nemají předem zaléčené infekční fokusy jako u plánované endoprotézy. Je nezbytné antibiotiky chráněné koagulum. Reimplantaci endoprotézy pro aseptické uvolnění jsme zaznamenali v 0,5 %, zahraniční studie udávají až 5 % [16]. Obvykle je tato komplikace spojována s vyšší aktivitou nemocných. Třebaže jsou výsledky v našem souboru ve srovnání s literárními údaji velmi dobré, jejich zhodnocení do značné míry závisí na další péči o nemocné po propuštění z nemocnice. Velká část pacientů nemá dobré sociální zázemí, přičemž časně po úrazu a operaci vyžaduje zvýšenou pozornost. O konečném výsledku rozhoduje dostupnost a kvalita následné, ev. domácí péče a dohled praktického lékaře, případné zajištění terénní rehabilitační sestry, potřebných sociálních služeb včetně vybavení kompenzačními a rehabilitačními pomůckami. Fungující rodinné zázemí a poučená rodina jsou nenahraditelné. ZÁVÌR Vzrůstající počet pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti vytváří tlak na zdravotnickou a sociální síť. Možnosti primární prevence jsou limitované, nelze je omezit pouze na diagnostiku a léčbu osteoporózy, které jsou nutné, ale jedná se o komplexní péči o seniory se zaměřením na jejich zdravotní stav, fyzickou kondici a duševní aktivity. Problémy jsou i v celospolečenském pohledu na stáří, dobré rodinné zázemí je nenahraditelné. Z hlediska léčby je nutná odpovědná indikace způsobu léčby s vědomím možných rizik jak konzervativního, tak operačního postupu na základě informovaného konsenzu nemocného a lékaře. Zabezpečení dobře fungující následné zdravotní a sociální péče je nezbytné. LITERATURA 1. Bartoníček J, Vlček E. Femoral neck fracture the cause of death of Emperor Charles IV. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121(6): 353 354. 2. Tidermark J. Quality of life and femoral neck fractures. Acta Orthop Scand Suppl 2003; 74: 1 42. 3. Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2: 285 289. 4. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et al. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332: 767 773. 5. Gardner MJ, Lorich DG, Lane JM. Osteoporotic femoral neck fractures: management and current controversies. Instr Course Lect 2004; 53: 427 439. 6. Harwood RH, Sahota O, Gaynor K et al. A randomized controlled comparison of different calcium and vitamin D supplementation regimens in elderly women after hip fracture. Age Ageing 2004; 33(1): 45 51. 7. Itadera E, Ichikawa N, Yamanaka N et al. Femoral neck fractures in older patients: indication for osteosynthesis. J Orthop Sci 2003; 8(2): 155 159. 8. Partanen J, Jalovaara P. Functional comparison between uncemented Austin-Moore hemiarthroplasty and osteosynthesis with three screws in displaced femoral neck fractures a matched-pair study of 168 patients. Int Orthop 2004; 28(1): 28 31. 9. Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, Sernbo I. Costs of internal fixation and arthroplasty for displaced femoral neck fractures: a randomized study of 68 patients. Acta Orthop Scand 2003; 74(3): 293 298. 10. Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Soderqvist A. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003; 85(3): 380 388. 114
11. Gerber CH, Strehle J, Ganz R. The treatment of fractures of the femoral neck. Clin Orthop 1993; 292: 77 86. 12. Karpaš K, Kučera T. Komplikace po endoprotézách kyčelního kloubu v úrazové indikaci. Lék Zpr 2005; 50(3 4): 73 81. 13. Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A et al. Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop 2004; 422: 195 200. 14. Mullen JO, Mullen NL. Hip fracture mortality. A prospective, multifactorial study to predict and minimize death risk. Clin Orthop 1992; 280: 214 222. 15. Šlapák J, Dítětová K, Weber P et al. Delirantní stavy u pacientů vyššího věku po implantaci totální náhrady kolenního či kyčelního kloubu. Čes Ger Rev 2006; 4(3): 172 177. 16. Lee BP, Berry DJ, Harmsen WS et al. Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral neck. Long term results. J Bone Jt Surg 1998; 80A: 70 75. doručeno do redakce 15. 9. 2007 přijato k publikování 2. 5. 2008 MUDR. TOMÁŠ KUÈERA DOC. MUDR. KAREL KARPAŠ, CSC. ORTOPEDICKÁ KLINIKA LF UK A FN HRADEC KRÁLOVÉ KUCERAT@TISCALI.CZ MUDR. TOMÁŠ KUÈERA Promoval na 1. lékařské fakultě UK v Praze v roce 1997. Složil dvě atestace z ortopedie v roce 2001 a 2006. V současnosti pracuje na Ortopedické klinice FN a LF UK v Hradci Králové. Přednášková a publikační činnost je zaměřena na endoprotetiku a dětskou ortopedii, pracuje na disertační práci na téma Nosiče kostní tkáně s využitím autologních mezenchymálních kmenových buněk. 115