Revize farmakoekonomické analýzy Jak solidní výsledky tato analýza poskytuje? MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s. pracovní den ČFES 20. listopadu 2008
Farmakoekonomie vždy porovnává náklady a přínosy léčebné intervence Náklady na zdravotní péči: Výsledky zdravotní péče: Lékařské výkony Léky Hospitalizace Lázně 1. Snížení TK, HbA1c 2. Prodloužení života 3. Vyšší kvalita života 4. Zdravý pac.=peníze 1. Revize jednotlivých položek na miskách vah 2. Revize samotného vážení výpočtů 3. Revize správnosti interpretace výsledků
Nový lék na trhu a jeho porovnání s již zavedeným lékem Není co řešit: Zamítnout! vyšší CENA Analyzovat, zda vyšší cena je vyvážena vyšší účinností nižší UŽITEK STARÝ LÉK vyšší UŽITEK Možno analyzovat, ale kdo bude chtít méně účinný lék? nižší CENA Není co řešit: Přijmout!
O kolik je NOVÝ LÉK dražší a o kolik více užitku přinese jakým pacientům? vyšší CENA zaplatit navíc 100 000 /rok života: NE Hranice ochoty platit? nižší cena STARÝ LÉK nižší účinnost 500 / rok života navíc: ANO vyšší UŽITEK ICER o kolik zaplatíme navíc za rok života získaný navíc oproti starému léku?
Revize výsledků zdravotní péče o které se FE studie opírá Odkud víme, že: 1. TK bude snížen o 10/4 mmhg? 2. Život bude prodloužen o 2 roky? 3. Život bude kvalitnější o 0,25 QALY? 4. Pacienti se uzdraví a půjdou vydělávat (a platit pojištění)? Tyto údaje jsou obsaženy v klinických studiích Nakolik jsou tato data důvěryhodná?
Informace o účinnosti léků K tomu nám napomůže: MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU je třeba zvážit
Medicína založená na Definice: EBM je nejlepší možné sloučení výsledků výzkumu (důkazy) s klinickými zkušenostmi a hodnotami pacienta EBM je pozorné, jasné a uvážlivé použití současných nejlepších důkazů (faktů) při rozhodování o léčbě konkrétního pacienta Více: www.cebm.net/ -Oxford, www.cebm.utoronto.ca/ -Toronto, www.cche.net -Alberta (centra EBM) důkazu: EBM Alternativy pro EBM - rozhodování se na základě: vyprávění příběhu názoru expertů ( Eminence based medicine ) minimalizace nákladů zásady, že vše nové je dobré Medicína založená na důkazu je o zvládání změn, nikoli o znalosti odpovědi na všechny otázky
Klinický výzkum typy studií RCT: Klinické randomizované kontrolované studie Ověřují účinnost a bezpečnost léčebných i preventivních režimů Zlatý standard odpovědi na terapeutické otázky Systematický přehled a metaanalýzy RCT kohortové studie studie případů a kontrol série kasuistik kasuistiky domněnky, nápady výzkum na zvířatech in vitro výzkum
RCT randomizovaná kontrolovaná studie Pacienti v běžné praxi Výběr do studie Náhodné rozdělení Lék A Lék B Dvojí zaslepení: Ani pacient, ani hodnotící lékař neví, jaký lék byl podán Vyřazení pacientů v průběhu studie Výsledky: Hladina enzymu B nižší o 20% 40% Nebo výsledky: Půl roku přežilo 67 pac. 55 pac.?
Zdroje systematické chyby v RCT, které je třeba prověřit cílová populace (počáteční stav) rozdělení do skupin Výběrový bias: systematické rozdíly v porovnávání skupin, které lze připsat neúplné randomizaci Performance bias: systematické rozdíly v poskytované péči vyjma hodnocené intervence Exclusion bias: systematické rozdíly při vyřazování ze studie intervenční skupina intervence a jiná péče období sledování kontrolní skupina placebo a jiná péče období sledování Detection bias: systematické rozdíly ve vyhodnocení následků následky následky
P a c i e n t P o p u l a c e P r o b l e m PICO - princip Klinickou studii a její případné využití pro vlastní praxi hodnotíme podle: I n t e r v e n c e C o n t r o l O u t c o m e s
Reálná klinická praxe: Nižší užitek a vyšší náklady než RCT ukazuje Menší přesnost při určování diagnózy: řada pacientů bude užívat lék, aniž by ve skutečnosti byl indikován Nižší účinnost léčby: Jiné věkové skupiny, přidružená onemocnění, lékové interakce, compliance pacientů Jiná péče o pacienty Lék bude užíván u jiných onemocnění, pro která byl zařazen mezi hrazené léky
Léková interakce ACE-inhibitory vs. spironolakton Randomizovaná klinická studie Kombinace zlepšuje prognózu snížení mortality (RR=0,7 [0,60-0,82]) snížení hospitalizací (RR=0,65 [0,54-0,77]) Při zvýšení rizika závažné hyperkalémie z 1 na 2 %.
Léková interakce ACE-inhibitory vs. spironolakton Podávání této kombinace v podmínkách běžné klinické praxe však vedlo (Kanada 1994-2001): ke zvýšení mortality z 0,3/1000 na 2/1000 ke zvýšení hospitalizací z 2,4/1000 na 11/1000
Průkaz nákladové efektivity kombinace spironolakton-ace-i Klinická studie: fl mortality o 30 % Reálná praxe: mortality z 0,3 na 2,0 pro K+ na 1000 pacientů Z toho vyplývá: 1. Výsledek péče může být v reálné praxi odlišný 2. Podporováním správné praxe je možno výrazně ovlivnit výsledek péče o pacienty
Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration Lék A je lepší Lék B je lepší Každá studie má rozdílný výsledek průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie. O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení?
Příklady pochybení FE studie Rozdílné dávkování léků, různá další terapie Nesrovnatelné populace pacientů klinická studie III. fáze verzus běžná klinická praxe pacienti předtím léčení 2 léky z téže skupiny verzus naivní pacienti aktivita onemocnění jiná, atd. Pro výpočet ceny QALY vybrán 1 ze 3 ukazatelů prezentovaných v klinické studii Statistická významnost nebyla stanovena Chyby ve výpočtech Opomíjení výsledků jiných klinických studií
Hodnocení kvality prací je též součástí HTA (VB) ve zkrácené formě
Návrh na jednoduchý algoritmus hodnocení FE studie Zpracováno na základě: Sechser T: Hodnocení farmakoekonomické studie, v: Základy farmakoekonomiky, ČFES 2007, str. 71-73 3 části dotazníku: 1. Údaje o klinickém přínosu terapeutické intervence oproti dosud užívané klinické praxi 2. Vyhodnocení zdrojů dat o nákladech na zdravotní péči 3. Vyhodnocení výpočtu a zhodnocení nejistoty výsledků
Údaje o klinickém přínosu terapeutické intervence oproti dosud užívané klinické praxi I. 1.1. O jaký typ klinické studie se FE studie opírá? Řádná metaanalýza, nebo RCT Studie popisující reálnou klinickou praxi (kohortová, studie případů a kontrol apod.) Dvě studie, z nichž každá popisuje jen jednu z obou porovnávaných intervencí Jiný zdroj Nejedná se o studii
Údaje o klinickém přínosu terapeutické intervence oproti dosud užívané klinické praxi II 1.2 Je klinická studie natolik validní, že lze její výsledky použít k modelaci pro ČR? Pro hodnocení použít princip PICO, zvážit časové a geografické hledisko. Ano, všechny potřebné údaje jsou v klinické studii obsaženy a metodika je validní S určitými obtížemi lze údaje použít či extrapolovat, metodika studie jeví drobné nedostatky Existují značné mezery v poskytnutých údajích či v metodice studie
Údaje o klinickém přínosu terapeutické intervence oproti dosud užívané klinické praxi III 1.3. Byly zveřejněny ještě jiné validní klinické studie či existují jiné dostupné zdroje informací? ano, jejich výsledky se v podstatě shodují s výsledky studie použité k FE analýze ano, jejich výsledky jsou různé, souhlasné i protichůdné ano, jejich výsledky jsou vesměs protichůdné proti studii použité k FE analýze ne, žádné jiné validní zdroje informací neexistují
Údaje o nákladech na terapeutickou intervenci I. 2.1 Lze získat údaje o přirozených nákladech z původní klinické studie (respektive ze studie popisující reálnou klinickou praxi)? Ano S určitými obtížemi lze tyto údaje použít či extrapolovat Existují značné mezery v poskytnutých údajích a/nebo existují problémy z hlediska validity dat
Údaje o nákladech na terapeutickou intervenci II. 2.2 Byly přirozené náklady řádně přepočteny na poměry v ČR? Ano S určitými obtížemi lze údaje použít či extrapolovat Existují značné problémy, přepočet nelze považovat za validní, nebo není zřejmé, jaký subjekt nese jaké náklady (pojišťovna, pacient, stát, atd.)
Farmakoekonomický výpočet 3.1 Způsob provedení FE výpočtu: S ICER, správně, transparentně Bez ICER, správně, transparentně (event. s nedůležitými nedostatky) Výpočet nebyl správně proveden, netransparentní 3.2 Byla vzata v úvahu nejistota při určování nákladů a výsledků terapie? Byla provedena validní analýza senzitivity a diskuse k jednotlivým důležitým bodům? Ano, dostatečně Částečně ano, lze si vytvořit určitý obraz o vlivu různých faktorů na výsledek Nedostatečné zhodnocení nejistoty při určování nákladů a výsledků terapie
Závěr Pochybení v FE studii existují na úrovní klinické studie na úrovni výpočtů na úrovni interpretace zahraničí čas Omylům lze (někdy) předejít řádným hodnocením studie Chybné kalkulace lze odhalit zpětně prospektivním sledováním (formuláře pro nové nákladné postupy) retrospektivním sledováním (databáze zdravotních pojišťoven)
Literatura www.farmakoekonomika.cz www.ispor.org